Thrombose und Thrombophlebitis

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Thrombose und Thrombophlebitis"

Tobias Kranz
vor 6 Jahren
Abrufe

Thrombose und Thrombophlebitis Kurt A. Jäger Chefarzt Klinik Angiologie Universitätsspital Basel kjaeger@uhbs.ch Bedeutung der venösen Thromboembolie (VTE) Hat die VTE ihren Schrecken verloren?

1 Thrombose und Thrombophlebitis Kurt A. Jäger Chefarzt Klinik Angiologie Universitätsspital Basel Bedeutung der venösen Thromboembolie (VTE) Hat die VTE ihren Schrecken verloren? Nicht diagnostiziert/behandelt: 70% LE, % fatale LE % PTS Nicht indiziert behandelt: schwere Blutung 1% / Jahr leichte Blutung 5 % / Jahr Unter korrekter AK in % fataler Verlauf: Reduktion um Faktor 100 Inzidenz unverändert 1.5/ 1000/ Jahr, altersabhängig Bikdeli B, Sem Thromb Haemost, 2011 Cohen AT, Thromb Haemost, 2007 Fallbericht 36 jährige Frau, Rückkehr von Städteflug (3 ¾ h) Schwellung li Bein, Spannungsschmerz, gerötet Fühlt sich völlig gesund, leistungsfähig Übergewichtig, Ovulationshemmer, Raucherin Umfangsdifferenz am Oberschenkel li +3 cm Druckschmerzhaft bis li Unterbauch Verdacht auf TVT Wie weiter? Weiteres Vorgehen? 1. Beginn LMWH s.c. plus oak 2. Klinischer Score plus D-Dimere plus Duplex 3. D-Dimere plus Duplex 4. Duplex Klinische Vortestwahrscheinlichkeit (PTP) Sensitivität und Spezifität der Klinik ungenügend Bildgebung notwendig Prävalenz der TVT bei Verdacht nur 20% Vorselektion wünschenswert Wells-Score und D-Dimere prospektiv validiert Auf Ultraschalluntersuchung kann in % verzichtet werden PTP nach Wells-Score Klinische Charakteristik Score Aktive Krebserkrankung 1 Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine 1 Bettruhe (>3 Tage), grosse Chirurgie (<12 Wochen) 1 Schmerz/Verhärtung entlang der tiefen Venen 1 Schwellung ganzes Bein 1 US-Schwellung >3 cm gegenüber Gegenseite 1 Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein 1 Kollateralvenen 1 Früher dokumentierte TVT 1 Alternative Diagnose ebenso wahrscheinlich wie TVT -2 Janssen KJM et al Thromb Haemost 2011 Wells PS, JAMA 2006 PTP 2-level: 0-1 = tief; >2 = hoch 3-level: 0 tief; 1-2 mittel; >3 hoch

2 PTP-Interpretation und D-Dimere Hoch sensitiver D-Dimer quantitativ 3-level PTP 2-level 50% 40% mittel 10% tief hoch 65% 35% Weniger sensitiver D-Dimer qualitativ Nicht hohe Wahrscheinlichkeit & negativer D-Dimer Test: Ausschluss VTE Nicht hohe Wahrscheinlichkeit & positiver D-Dimer Test: Bildgebung erforderlich Bounameaux H, Vascular Medicine 2010 Antikoagulation bis bildgebende Diagnostik Validierung des PTP-Scores PTP n= 886 2/3 stationäre Pat. Prävalenz TVT 29% Bestätigte TVT 5% tief 57% mittel 27% hoch 15% 50% In der Literatur geprüft: Weitere Prädiktoren Andere Grenzwerte, verschiedene Gewichtungen Computerisierung des Scores Intuitive Beurteilung nicht sig. schlechter 77% Yamaki T J Vasc Surg 2009 Wells-Score v.s. Grundversorgung Nachweis TVT van der Velde Ann Fam Med 2011 n= 1002 Pat. aus Hausarztpraxis, Prävalenz der TVT 14%: Wells Primary C. C Tief/hoch (%) 63/37 85/15 D-Dimer+ (%) Duplex (%) Monat VTE (n) zusätzliche D-Dimer Tests benötigt, um eine Duplex-Untersuchung zu ersparen Bildgebende Diagnostik ist unerlässlich: Bei hohem klinischen Verdacht Bei positivem D-Dimer Test Kompressions-Sonographie Phlebographie CT-V, MR-V Ultraschalldiagnostik Kompressions-Sonographie: B-Bild - Komprimierbarkeit an Referenzstellen: V. femoralis communis, V. poplitea (CUS) - Gesamte Gefässachse (CCUS) Duplex-Sonographie: B-Bild + Farb-Doppler - Morphologische und hämodynamische Beurteilung Posttest Inzidenz von TVT Innerhalb von 3 Monaten nach Ausschluss TVT: Phlebographie: 1.9 % * CUS: 1.3 % ** CCUS: 0.3 % *** Treffsicherheit Duplex Sehr hohe Sensitivität und Spezifität Zuverlässig für proximale und distale TVT Untersucherabhängigkeit * Hull R, Circulation 1981; ** Goodacre S et al BMC Medical Imaging 2005 ** Schellong SM, Thromb Haemost 2003

3 Validierung der vollständigen Kompressions-Sonographie (CCUs) Metaanalyse: 156 Studien identifiziert, davon 7 eingeschlossen, n=4731 Pat. 3 Mte. Beobachtung: 34 entwickelten VTE, davon 11 dist.tvt Bester Behandlungsplan? Ambulante Antikoagulation (LMWH plus oak), mindestens 3 Mte Zusätzlich Kompression Ambulante Antikoagulation (Rivaroxaban), Kompression Hospitalisation zur weiteren Betreuung Systemische Lyse Lokale Katheterlyse Chirurgische Thrombektomie Johnson S JAMA % (CI: ) Niedermolekulare Heparine bei Carcinom-Patienten Ca-Patienten haben 2-4 -fach höheres Rezidiv- und Blutungsrisiko Proinflammatorische Zytokine aktivieren Endothel / Tc Tissue factor aktiviert Gerinnungskaskade Heparine senken Mortalität, VTE-Risiko, Metastasierung Guidelines: LMWH volle therapeutische Dosis für 1 Monat 75% der initialen Dosis für weitere (2 bis) 5 Monate. AK erwägen solange Ca aktiv Neue Antikoagulanzien: Rivaroxaban Oraler Faktor-Xa-Hemmer (Bioverfügbarkeit 80 bis 100%) Schneller Wirkungseintritt nach 2 bis 4 Stunden Wirkung rasch reversibel (HWZ 9 h) ⅓ renale Elimination, ⅔ über die Leber metabolisiert Wenig Interaktionen (Ketokonazol, Ritonavir) Keine HIT Kein Monitoring Zur Prophylaxe VTE nach Hüft- und Kniegelenkersatz zugelassen 1 x 10 mg pro Tag; erste Dosis 6-10h postoperativ Piccioli A 2011 Cardiovascular Medicine CHEST % 3.5% 3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0.5% 0.0% Rivaroxaban zur Behandlung der TVT 2.1% 3.0% Rivaroxaban Enoxaparin/Vit K n=3449 mit akuter TVT n=1731 Rivaroxaban oral 3 Wochen 15 mg 2xtägl. dann 20 mg 1x tägl. n= 1718 Enoxaparin s.c. plus Vit K Rezidiv TE: 36 (2.1%) v.s. 51 (3.0%) HR 0.68 ( ) p<0.001 noninferiority Blutungen je 8.1 % N Engl J Med Dec 2010 Neue Wege neue Probleme Kontrolle der Compliance / drug adherence Verhalten in Spezialfällen (Erbrechen, Durchfall, Einnahme vergessen) Praktische Einführung und Ersatz der Quicksprechstunde Therapeutische Dosis: 20 mg/d Peak: ug/l Through: 32 ug/l INR und APTT sind nicht geeignet, die Plasma-Konzentration von Rivaroxaban zu überprüfen J Thromb Haemost 2011; 9: Therapeutischer Bereich

4 Dauer der AK nach TE Induzierte TVT Idiopathische TVT Risiko behoben Persistierendes Risiko Blutungsrisiko Rezidiv-TE Compliance ungen. Dauer der oralen Antikoagulation bei Thromboembolie (Monate) Thromboseart Induziert Idiopathisch Blutung - Blutung + Blutung - Blutung + Phlebitis Distale TVT 3 1 1/ /2 Proximale TVT 3* 1 1/2 3*- Dauer-AK 3 Rezidiv TVT 3* 1 1/2 Dauer-AK 3 TVT obere Extr. 3* 1 1/2 3*- Dauer-AK 3 TE 3 Mte. t ACCP Guidelines, CHEST 2008 LE 6* 3 12*- Dauer-AK 3 *DS-Kontrolle nach regulärer Dauer der oak. Bei ungenügender Rekanalisation (Residualer Thrombus mehr als 40% des Durchmessers) oak weitere 3 Monate und erneute DS-Kontrolle Adaptiert nach CHEST 2008 Bestimmen der oak-dauer basierend auf Residualthrombus im Ultraschall Cumulative Recurrent VTE Residualthrombus RVT: > 40% des Venendurchmessers Kein RVT, keine oak follow up (months) RVT, mit oak RVT, ohne oak Siragusa S, Blood 2008;112:511 Rezidivrate 1.3% 19.3% 27.2% p=.001 p=.001 P=.213 Wenn keine RVT, darf oak abgesetzt werden RVT zeigt pro-thrombotischen Status an, oak sollte weitergeführt werden Komplikationen und Spätfolgen Postthrombotisches Syndrom % entwickeln ein PTS, 5-10 % ein schweres PTS innerhalb von 5 Jahren Chronisch venöse Insuffizienz Chronische Schmerzen Ödem Induration der Haut Ekzemneigung Ulcus cruris Reduzierte Lebensqualität, Frühinvalidität Hohe Folgekosten Prävention: Kompressionstherapie Kahn SR, Thrombosis Research 2011 Wirkung der Kompressionstherapie Kompressions- Behandlung reduziert die Inzidenz des PTS um 50 % Thrombophlebitis Entzündungsreaktion und Thrombose in oberflächlichen Venen Varikophlebitis Thrombose in nicht varikös veränderter Vene Par effort? Vaskulitis? Malignom? Gerinnungsstörung? In >50% keine Ursache fassbar! Abklärung: Klinik und Duplex (analog TVT) Antikoagulation (für 3 Mte) bei Propagation ins tiefe System (TVT: 25%, LE 4% sympt., 33 % asympt.), oder bis 5 cm vor Mündung Antiphlogistisch, Interaktion mit AK beachten Brandjes M et al Lancet 1997 J Vasc Surg 2008;47: Decousus H et al (2010) Ann Int Med 152:

Symptomatische thromboembolische Komplikationen/ Tod (%) 7 6 5 4 3 2 1 0 Behandlung der OTP Patienten ohne TVT - Calisto-Studie N=3002; Fondaparinux 2.5 mg s.c. v.s. Plazebo, 45 Tage NNT 88 um 1 VTE zu verhindern: Kosteneffizient?

5 Symptomatische thromboembolische Komplikationen/ Tod (%) Behandlung der OTP Patienten ohne TVT - Calisto-Studie N=3002; Fondaparinux 2.5 mg s.c. v.s. Plazebo, 45 Tage NNT 88 um 1 VTE zu verhindern: Kosteneffizient? 0,9% n=13 Fondaparinux 2,5 mg RRR 85,2% (95% CI= 73,7 to 91,7) p<0,001 5,9% n=88 Placebo Decousus H, CALISTO N Engl J Med 2010; 363: Eindrücklicher Wandel in Diagnostik und Therapie der TVT in den vergangenen zwei Jahrzehnten

Ähnliche Dokumente

Venenthrombose. Daniel Staub Angiologie. Dimitrios Tsakiris Hämostasiologie

Venenthrombose. Daniel Staub Angiologie. Dimitrios Tsakiris Hämostasiologie Venenthrombose Daniel Staub Angiologie Dimitrios Tsakiris Hämostasiologie VTE Abklärung und Behandlung im Wandel der Zeit Früher Heute Diagnostik: Phlebographie Ultraschall Klinik unspezif. Wells + D-Dimere