KAPITEL 3 Die Leistungen 1. Welche Leistungen werden zurückerstattet? 936. Die Kranken- und Invalidenversicherung beteiligt sich an folgenden Kosten: - gewöhnliche Behandlung durch den Arzt (Zahnarzt und Paramediziner); - spezialisierte Behandlung in Pflegeinstituten; - Medikamente; - Krankenhausaufenthalte; - Prothesen und künstliche Körperglieder; 937. Die Liste der durch die Versicherung zurückerstatteten Leistungen ist Gegenstand einer durch K. E. festgelegten Nomenklatur. Für jede große Rubrik der Nomenklatur besteht innerhalb des LIKIV ein technischer Rat, der sich aus Spe zialisten in der betroffenen Materie zusammensetzt, und sein Gutachten abgibt über die Abänderungen der Nomenkla tur. Die Nomenklatur kann Bedingungen für die Rückerstat tung auferlegen, z. B. Qualitätsnormen, therapeutische Indikationen, besondere Prozeduren. 938. Parallel oder zusätzlich zur Krankenversicherung haben die Gemeinschaften und Regionen sowie die ÖSHZ gewisse Kompetenzen im Bereich der Gesundheit oder der Pflege von Personen. Die flämische Gemeinschaft hat eine neue Pflegeversicherung eingeführt, die zusätzliche Leistungen im Bereich der Pflege älterer Personen bezahlt. Im Rahmen der 6. Staatsreform erhielten die Gemeinschaften die Kompetenz für bestimmte Bereiche der Krankenversicherung, vor allem: - Unterstützung bei den alltäglichen Aufgaben in Pflegeheimen; - bestimmte Rubriken der funktionellen Rehabilitation; - Mobilitätshilfen, die in die Rubrik der Orthopädiemechaniker fallen. Im Verlauf dieses Kapitels befinden sich einige Angaben über die Art, wie diese Sektoren im Rahmen der Krankenversicherung funktionieren und die gültig bleibt, solange die Gemeinschaften sie nicht verändern. 2. Welche Tarife können die Pflegeleistenden anwenden? 939. Der Tarif, den die Pflegeleistenden anwenden dürfen, wird im Allgemeinen zwischen den Krankenkassen und den Vertre tern der medizinischen Berufe verhandelt. Dieser Tarif darf nicht überschritten werden durch diejenigen, die zu diesem Abkommen gehören. Die Pflegeleistenden können sich weigern, den Abkommen zuzugehören und freie Tarife anwenden; ihre Leistungen werden grundsätzlich zurückerstattet. Die Gesetzgebung 325
beinhaltet jedoch eine bestimmte Anzahl von Mechanismen, die dazu anregen, sich den Abkommen anzupas sen. In der Tat wendet die große Mehrheit der Pflegeleis tenden die Abkommen an. 940. Sollte dieser Mechanismus scheitern, hat die Regierung das Recht, im Rahmen der wirtschaftlichen Gesetzgebung, ver pflichtende Tarife aufzuerlegen, die sogar unabhängig von der Rückerstattung der Versicherung sind. Diese Möglichkeit wird in Wirklichkeit nur selten genutzt, sie wird aber ge le gentlich aufgeführt, um die Vertreter der medizinischen Berufe dazu zu bewegen, ein Abkommen zu unterzeichnen und die Pflegeleistenden, dieses anzuwenden. 941. Die Nomenklatur präzisiert den relativen Wert jeder Leis tung. Der Rückerstattungstarif wird durch die Multiplika tion dieses relativen Wertes mit einer Richtzahl errech net. Die Bestimmung dieser Richtzahl ist der eigentliche Gegen stand der Verhandlung zwischen den Krankenkassen und den Pflegeempfängern. In Wirklichkeit hat die Verhandlung jedoch einen breiteren Gegenstand. So beinhalten die Abkommen oft Abänderungsvor schläge der Gesetzgebung, insbesondere der Nomenklatur. Insofern sie das Abkommen als solches nicht ablehnt, res pek tiert die politische Macht im Allgemeinen den Willen der Partner, auch wenn sie juristisch nicht durch diese Vorschläge gebunden ist. 942. Als Ausnahme des Vorangegangenen legt ein Königlicher Erlass den Rückerstattungstarif der Medikamente fest. Der Preis für einen Tag Krankenhausaufenthalt wird für jedes Krankenhaus durch das Ministerium der öffentlichen Gesund heit festgelegt. 3. Welchen Teil zahlt die Versicherung? A. PRINZIP 943. Die Versicherung erstattet einen Teil des so festgelegten Tarifes zurück; im Allgemeinen muss der Patient selbst einen persönlichen Teil tragen, der von der Art der Leistung abhängt. Diesen persönlichen Anteil nennt man geläufiger weise Selbstkostenbeitrag, da es sich theore tisch nicht um eine Begrenzung der Versicherungsinterven tion handelt, sondern um eine Maßnahme der Verantwortlich keit des Patienten, die die medizinische Überversorgung bremsen soll. Diese theoretische Darstellungsweise entspricht aber kaum der Realität, da die Selbstkosten auch rückversichert werden können, vor allem im Rahmen von zusätzlichen kollektiven Versicherungssystemen. Im Laufe der letzten Jahre haben sich solche Systeme entwickelt, entweder im Rahmen von sektoriellen oder betrieblichen Abkommen oder im Rahmen der Krankenkassen. Für Personen, die solche Zusatzsysteme nicht in Anspruch nehmen können, könnten die Selbstkosten den Zugang zur Pflege erschweren, vor allem für Personen mit schwachem Einkommen oder für schwer Kranke. Der Erhalt der erhöhten Intervention und der zu berechnende Höchstbetrag sind aktuelle Antworten auf dieses Problem. 326 Handbuch der Sozialgesetzgebung CSC 2016
B. DIE ERHÖHTE INTERVENTION DER VERSICHERUNG Koord. G., Art. 37 19; KE 15.1.2014, gültig 1.1.2014 944. Als Ausnahme zum Vorangesagten bezahlen die Personen mit einem schwachen Einkommen keine Selbstbeteiligung. Dieses System, das manchmal als erhöhte Intervention der Versicherung bezeichnet wird, vereinheitlicht ab dem 1.1.2014 die Systeme des Bezugs der erhöhten Intervention und das OMNIO-Statut, die selbst das vorherige VIPO-Statut ersetzten, eine Bezeichnung, die heute noch manchmal benutzt wird. Um dieses System nutzen zu können, darf das Haushaltseinkommen eine bestimmte Schwelle nicht überschreiten. Diese Schwelle wird um einen Zuschlag pro Person zu Lasten erhöht (siehe grüne Seiten am Ende dieses Handbuches). Sie wird aufgrund des steuerbaren Bruttoeinkommens berechnet. 945. In bestimmten Fällen, wo man davon ausgehen kann, dass die Einkommensgrenze nicht erreicht wird, gewährt die Krankenkasse die erhöhte Intervention automatisch. Einerseits handelt es sich um die Nutznießer bestimmter Sozialzulagen: - das soziale Integrationseinkommen oder eine gleichwertige Sozialhilfe während mindestens drei ununterbrochenen Monaten; - die Einkommensgarantie für Senioren; - eine Entschädigung für eine behinderte Person. Andererseits handelt es sich um die behinderten Kinder, Waisen oder als ausländische Minderjährige ohne Begleitung Eingetragene. III 946. In den anderen Situationen wird die erhöhte Intervention auf Antrag gewährt und nach der Einkommensprüfung durch die Krankenkasse. Der Antrag muss durch ein Haushaltsmitglied gestellt werden. Die Prüfung muss grundsätzlich belegen, dass die Einkommensgrenze während des vorherigen Kalenderjahres nicht erreicht wurde. Man basiert sich aber auf die Elemente, die zum Zeitpunkt des Antrages bekannt sind in der Praxis die Situation des Vormonats, wenn ein Haushaltsmitglied: - pensioniert ist; - eine Invalidenentschädigung bezieht oder sich seit mindestens einem Jahr in Arbeitsunfähigkeit befindet oder in einer ähnlichen Situation im Statut der Beamten oder der Soldaten, oder als behinderte Person eingetragen ist; - seit mindestens einem Jahr vollarbeitslos ist. - Witwe oder Witwer ist; - alleinerziehend ist. 947. Die erhöhte Intervention wird dem Versicherten und seinen Personen zu Lasten gewährt, sowie seinem Ehepartner, gesetzlichen Mitbewohner oder faktischen Partner. 327
C. DIE MAXIMALE GESUNDHEITSRECHNUNG (MAGER) 948. Es bestehen drei MAGER-Techniken: 1. MAGER für bestimmte Kategorien von Sozialleistungsempfängern. Die Krankenkasse erstattet 100 % sobald der Gesamtbetrag der Selbstkostenbeteiligungen 450 Euro erreicht. Betroffen von diesem System sind die Haushalte, in denen mindestens eines der Mitglieder: - Nutznießer der erhöhten Intervention (VIPO) ist - Bezieher von Behindertenentschädigungen ist (außer der Integrationsentschädigung, wenn der Betroffene effektiv von der Senkung aufgrund des Einkommens des Partners profitiert). NB: Die Arbeitslosen (außer die über 50-Jährigen) profitieren nicht vom MAGER Sozialleistungsempfänger. Je nach ihrem Einkommen kommen sie in den Genuss von einer der beiden anderen Techniken. 2. MAGER für bescheidene Einkommen. Die gleiche Technik (Rückerstattung zu 100 % sobald die Gesamtsumme der Selbstbeteiligungen eine gewisse Schwelle erreicht) für Haushalte mit niedrigem Einkommen. Die Schwelle hängt vom Einkommen ab. Der gleiche Vorteil wird ohne Betrachtung des Einkommens gewährt zugunsten eines Kindes unter 19 Jahren (= bis 18 Jahre), das 650 Euro zahlen musste. 3. MAGER für die anderen Haushalte. Die Selbstkostenbeteiligungen überhalb einer gewissen Schwelle werden je nach Einkommen zurückerstattet (siehe grüne Seiten ). 949. Die MAGER trägt den Selbstbeteiligungen bei den meisten Leistungen, die von der Versicherung abgedeckt sind, Rechnung. Jedoch: - bei den Medikamenten wird nur Rechnung getragen:. den Medikamenten der Kategorien A, B oder C:. der Pauschale für Medikamente im Falle der Hospitalisierung. - der Hospitalisierung in der Psychiatrie wird nicht mehr Rechnung getragen ab dem 366. Tag; - den Unterbringungskosten in Pflegeeinrichtungen oder in beschützten Wohnstätten wird nicht mehr Rechnung getragen. Die MAGER trägt der Selbstbeteiligung bei offiziellen und effektiv bezahlten Tarifen Rechnung. Nicht berücksichtigt werden daher: - nicht zurückzuerstattende Leistungen (sind nicht in der Nomenklatur verzeichnet); - durch nicht konventionierte Ärzte berechnete Zusätze; - Zusätze für Einzel- oder Zweibettzimmer - Schwarzgeld - nicht bezahlte / erhaltene Selbstbeteiligung D. MODALITÄTEN DER RÜCKERSTATTUNG 950. Grundsätzlich zahlt der Patient dem Pflegeleistenden die Kosten seiner Leistung und 328 Handbuch der Sozialgesetzgebung CSC 2016
lässt sich einen Teil dieses Be trages von seiner Krankenkasse zurückerstatten. Bestimmte Leistungen werden jedoch direkt von der Krankenkasse an den Pflegeleistenden zurückerstattet; dieser verlangt nur den Selbstkostenpreis vom Patienten (System des Drittzahlers). Dieses System wird allgemein angewandt bei Krankenhausauf enthalten und bei den Medikamen ten. Es ist verboten für eine bestimmte Anzahl medizinischer oder zahnärztlicher Leistungen, außer für Versicherte, die bestimmten benach teiligten sozialen Kategorien angehören (Minimexbezieher, Behinderte, Langzeitarbeitslose (alleinstehend oder Haushaltsvorstand) (s. KE 10.10.1986). 951. Die meisten Leistungen werden entsprechend der Handlung zu rückerstattet. Um die Multiplikation unnötiger Handlungen zu vermeiden, werden bestimmte Leistungen in ein Paket pauschaler Pflege gruppiert. Dies ist z.b. der Fall für die Krankenpflege und die paramedizinische Pflege älterer abhängiger Personen in den Altersheimen durch Heimpflegerinnen, usw. III 329