Prüfbereich A Pflege Hauptkategorie II Grundlagen der Leistungserbringung (Pflege und Betreuung)

Prüffragenkatalog A Kapitel 3- Qualitätsmanagement Prüfbereich A Pflege Hauptkategorie II Grundlagen der Leistungserbringung (Pflege und Betreuung) Kapitel 3 Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung (Qualitätsmanagement) in stationären Pflegeeinrichtungen 3.1 Allgemeines zum Qualitätsmanagement (QM) 3.1.1 Es wird ein Qualitätsmanagementsystem angewandt (z.b. DIN EN ISO 9001-2015, EFQM o.a.- Verpflichtung zum QM gem. 113 SGB XI i.v.m. 11 Abs. 2 Ziff. 2 WTG). Systematik: 3.1.2 Es gibt ein einrichtungsübergreifendes zentrales QM des Trägers (zentrale Vorgaben). 3.1.3 Bei zentralem QM: Zentrale QM-Vorgaben werden einrichtungsbezogen angepasst. 3.1.4 Ein Einrichtungsorganigramm liegt vor. 3.1.5 Aus dem Organigramm ergeben sich Aufbau und Kompetenzstrukturen eindeutig und nachvollziehbar. 3.1.6 Eine konkrete Person ist als Qualitätsbeauftragte/r benannt/tätig. Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 3 Stand 08/2018 Seite 1 von 11

Prüffragenkatalog A Kapitel 3- Qualitätsmanagement 3.1.7 Der/Die Qualitätsbeauftragte/r hat ein festes Zeitkontingent bzw. einen Stellenanteil für die Aufgabe. Zeitkontingent: Std./Woche bzw. Stellenanteil/VK 3.1.8 Der/Die Qualitätsbeauftragte/r verfügt über eine fachspezifische Zusatzqualifikation. 3.1.9 Regelmäßige interne Audits finden statt und sind nachweislich protokolliert (Protokolle sind einsehbar). wird derzeit erworben Audits finden geplant statt im Rhythmus: Durchführung erfolgt durch: 3.1.10 Es tagen nachweislich regelmäßig Qualitätszirkel zu verschiedenen Themen (Protokolle o.ä. sind einsehbar) Rhythmus : Themenbeispiele zum Qualitätsmanagement/allgemein: Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 3 Stand 08/2018 Seite 2 von 11

Prüffragenkatalog A Kapitel 3- Qualitätsmanagement 3.2 Qualitätshandbuch/allgemein 3.2.1 Die Beschäftigten haben jederzeit Zugriff auf das Qualitätshandbuch der Einrichtung (Papierform od. elektronischer Zugriff). wird derzeit erstellt 3.2.2 Das Qualitätshandbuch ist klar und übersichtlich gegliedert (Inhaltsverzeichnis). 3.2.3 Den Beschäftigten sind die Inhalte des Qualitätshandbuches nachweislich bekannt (Unterschriftenliste o.ä.) zum Qualitätshandbuch/allgemein: 3.3 Angaben/Aussagen im Qualitätshandbuch zu Pflegeprozessen: 3.3.1 Die Einrichtung wendet das Strukturmodell bei der Pflegedokumentation an: Fragenkomplexe 3.3.2 und 3.3.3 entfallen (weiter bei Fragenkomplex 3.3.4) Bei sog. Mischformen sind die Fragenkomplexe 3.3.2 und 3.3.3 zu prüfen, ggf. mit entsprechenden Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 3 Stand 08/2018 Seite 3 von 11

Prüffragenkatalog A Kapitel 3- Qualitätsmanagement 3.3.2 Zu Pflegeanamnesen und Biografien 3.3.2.1 Regelungen zur Erstellung der Pflegeanamnese als Bestandteil des Einzugsmanagements (Verantwortlichkeit, Erstellungszeitraum nach Einzug, Gesprächsatmosphäre usw.). 3.3.2.2 Regelungen zum Verfahren, wenn einziehende Bewohner nicht mehr selbst an der Pflegeanamnese mitwirken können (Einbindung der Angehörigen, rechtl. Vertretungspersonen). 3.3.2.3 Regelungen zur Erhebung/ Erstellung einer Biografie (Art der Erhebung, ggf. Einbindung der Angehörigen, rechtl. Vertretungspersonen, wenn Bewohner nicht mehr auskunftsfähig sind, Berücksichtigung im weiteren Pflegeprozess, Hinweis auf Freiwilligkeit der Daten usw.). 3.3.3 Zu Pflegeplanungen 3.3.3.1 Das Qualitätshandbuch beschreibt/benennt das Pflegemodell, das Basis für die Pflegeplanung ist (Krohwinkel, Juchli, Prof. Dr. Böhm o.a.) Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 3 Stand 08/2018 Seite 4 von 11

Prüffragenkatalog A Kapitel 3- Qualitätsmanagement 3.3.3.2 Regelungen zur Erstellung von Pflegeplanungen (Verantwortlichkeit, Ziele der Pflegeplanung usw.) 3.3.3.3 Regelungen zur erstmaligen Erstellung einer Pflegeplanung (vorgegebene Zeiträume nach Einzug). Regelung: 3.3.3.4 Regelungen zur (regelmäßigen) Evaluation der Pflegeplanung. Regelung: 3.3.3.5 Regelungen zur aktiven Einbindung der Bewohner (und/oder ihrer Angehörigen, rechtl. Vertretungspersonen) in die Erstellung der Pflegeplanung. 3.3.3.6 Regelungen zur Berücksichtigung der Bewohnerbedürfnisse-und wünsche in der Pflegeplanung im Hinblick auf ihren kulturellen, religiösen und geschlechtlichen Hintergrund sowie aufgrund ihrer sexuellen Identität (z.b. besond. Waschrituale, Begehen von besond. Feiertagen o.ä.). Regelung: zu Pflegeplanungen: Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 3 Stand 08/2018 Seite 5 von 11

Prüffragenkatalog A Kapitel 3- Qualitätsmanagement 3.3.4 Zur Strukturierten Informationssammlung (SIS) 3.3.4.1 Regelungen zum Umgang mit der SIS (Verantwortlichkeit, Erstellungszeitraum nach Einzug, Gesprächsatmosphäre, Inhalte etc. usw.). 3.3.4.2 Regelungen zum Verfahren, wenn einziehende Bewohner nicht mehr selbst an der SIS mitwirken können (Einbindung der Angehörigen, rechtl. Vertretungspersonen). 3.3.4.3 Regelungen zur Berücksichtigung der Bewohnerbedürfnisse und wünsche bei der Erstellung der SIS im Hinblick auf ihren kulturellen, religiösen und geschlechtlichen Hintergrund sowie aufgrund ihrer sexuellen Identität (z.b. besond. Waschrituale, Begehen von besond. Feiertagen o.ä.). zur Strukturierten Informationssammlung (SIS): 3.3.5 Zu Pflegevisiten 3.3.5.1 Regelungen, durch wen Pflegevisiten durchgeführt werden (VPFK, WBL usw.). Durchführung durch: Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 3 Stand 08/2018 Seite 6 von 11

Prüffragenkatalog A Kapitel 3- Qualitätsmanagement 3.3.5.2 Das Qualitätshandbuch beschreibt/benennt Inhalte, Ziele und Umfang von Pflegevisiten (z.b. Zufriedenheitsermittlung mit pfleg. Versorgung, Umsetzung kultureller Bedürfnisse; Basisinhalte, modulare Visiten usw.). 3.3.5.3 Regelungen zum Planungs- und Durchführungsrhythmus von Pflegevisiten (z.b. fester Rhythmus, ggf. gestaffelt nach Pflegegraden). Regelung: 3.3.5.4 Regelungen zur Bearbeitung bei der Pflegevisite festgestellter und Überprüfung der Beseitigung (Termine, Verantwortlichkeiten usw.) 3.3.5.5 Regelungen zur aktiven Einbeziehung der Bewohner (und/oder ihrer Angehörigen, rechtl. Vertretungspersonen) in die Pflegevisite (Einladung usw.). 3.3.5.6 Regelungen zur Pflegevisite, die Bewohnerzufriedenheit bzgl. der Erfüllung der Bewohnerbedürfnisse und wünsche im Hinblick auf ihren kulturellen, religiösen und geschlechtlichen Hintergrund sowie aufgrund ihrer sexuellen Identität zu ermitteln. 3.3.5.7 Regelungen dazu, wo durchgeführte Pflegevisiten einsehbar sind (bei VPFK, Bewohner-Akte o.ä.; Stichprobesichtnahme) Regelung: Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 3 Stand 08/2018 Seite 7 von 11

Prüffragenkatalog A Kapitel 3- Qualitätsmanagement zu Pflegevisiten: 3.3.6 Zu Fallbesprechungen 3.3.6.1 Regelungen zu Anlässen, Zielen und Inhalten von Fallbesprechungen 3.3.6.2 Regelungen zur Durchführungsverantwortung (VPFK, WBL usw.). 3.3.6.3 Regelungen zum (möglichen) Teilnehmerkreis von Fallbesprechungen (Einbindung von Haus- und Fachärzten, Ernährungsberatung usw.) 3.3.6.4 Regelungen zur aktiven Einbeziehung der Bewohner (und/oder ihrer Angehörigen, rechtl. Vertretungspersonen) in eine Fallbesprechung (Einladung usw.). 3.3.6.5 Regelungen zur Nachverfolgung erörterter/vereinbarter Maßnahmen (Verantwortlichkeiten, Zielerreichung, Zeiträume usw.) Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 3 Stand 08/2018 Seite 8 von 11

Prüffragenkatalog A Kapitel 3- Qualitätsmanagement 3.3.6.6 Regelungen dazu, wo durchgeführte Fallbesprechungen einsehbar sind (Pflegedokumentation, bei VPFK, Bewohner-Akte o.ä.; Stichprobesichtnahme) zu Fallbesprechungen: 3.4 (Experten) Standards im Qualitätshandbuch 3.4.1 Das Qualitätshandbuch enthält Angaben zur Anwendung/Umsetzung der (Experten) Standards (in der jeweils aktuellen Fassung): 3.4.1.1 Dekubitusprophylaxe in der Pflege 3.4.1.2 Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen 3.4.1.3 Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen 3.4.1.4 Förderung der Harnkontinenz in der Pflege 3.4.1.5 Sturzprophylaxe in der Pflege 3.4.1.6 Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 3 Stand 08/2018 Seite 9 von 11

Prüffragenkatalog A Kapitel 3- Qualitätsmanagement 3.4.1.7 Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege 3.4.1.8 Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz (siehe Hinweis Fußnote 1 ) (Einrichtung nimmt nicht an modellhafter Implementierung teil) 3.4.2 Angaben zu weiteren Pflegestandards bzw. Maßnahmen, z.b.: 3.4.2.1 Umgang/Anwendung freiheitsentziehender Maßnahmen 3.4.2.2 Dehydrationsprophylaxe 3.4.2.3 Obstipationsprophylaxe 3.4.2.4 Thromboseprophylaxe 3.4.2.5 Vermeidung von Kontrakturen 3.4.2.6 MRSA in der stationären Pflege 3.4.2.7 Kultursensible Pflege Ggf. weitere (beispielhafte Aufzählung):: 1 Hinweis: Dieser Standard wird in 2018 zunächst in ausgewählten Einrichtungen implementiert (modellhafte Implementierung). Eine verpflichtende Anwendung/Umsetzung erfolgt daher erst zu einem späteren Zeitpunkt. Die Frage kann in Einrichtungen, die nicht an der modellhaften Implementierung teilnehmen, daher derzeit nicht beantwortet werden. Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 3 Stand 08/2018 Seite 10 von 11

Prüffragenkatalog A Kapitel 3- Qualitätsmanagement zu (Experten) Standards im Qualitätshandbuch: 3.5 Umsetzung von (Experten) Standards im Qualitätshandbuch 3.5.1 Regelungen zur geplanten und systematischen Einführung von (Experten)Standards. 3.5.2 Regelungen zur Information / Beratung der Bewohner (und/oder ihrer Angehörigen, rechtl. Vertretungspersonen) zu (Experten)Standards bzw. pflegerischen Risiken und empfohlenen/notwendigen Maßnahmen. zur Umsetzung von (Experten) Standards im Qualitätshandbuch Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 3 Stand 08/2018 Seite 11 von 11

Prüffragenkatalog A - Kapitel 4 Ärztliche und gesundheitliche Versorgung Prüfbereich A Pflege Hauptkategorie II Grundlagen der Leistungserbringung (Pflege und Betreuung) Kapitel 4 Ärztliche und gesundheitliche Versorgung 4.1 Ärztliche Versorgung 4.1.1 Die Einrichtung nimmt teil am Berliner Projekt/ Pflege mit dem Plus. 4.1.2 Bei Teilnahme am Berliner Projekt: Die Ärzte sind fest angestellt oder per schriftlicher Kooperationsvereinbarung tätig. fest angestellt Kooperation 4.1.3 Keine Teilnahme am Berliner Projekt: Die hausärztliche Versorgung aller Bewohner ist durch Hausbesuche durchführende Ärzte sichergestellt. 4.1.4 Die Einrichtung stellt die medizinische Versorgung durch Einbindung von Fachärzten sicher, insbesondere der Fachrichtungen: 4.1.4.1 Neurologie u. Psychiatrie 4.1.4.2 Zahnheilkunde 4.1.4.3 Chirurgie 4.1.4.4 Urologie Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 4 Stand 08/2018 Seite 1 von 3

Prüffragenkatalog A - Kapitel 4 Ärztliche und gesundheitliche Versorgung 4.1.4.5 Augenheilkunde 4.1.4.6 Dermatologie 4.1.4.7 HNO-Heilkunde 4.1.4.8. Gynäkologie 4.1.4.9 Die freie (Fach)Arztwahl aller Bewohner ist sichergestellt. 4.1.4.10 Die Einrichtung stellt im Rahmen ihres Handlungsrahmens sicher, dass (Fach)Ärzte regelmäßig und ggf. bei akutem Bedarf die Bewohner in der Einrichtung ärztlich betreuen (sofern fachlich möglich). 4.1.4.11 Die Einrichtung stellt die ggf. notwendige Begleitung zu Arztbesuchen durch Begleitpersonen sicher (Angehörige, Ehrenamtliche oder Beschäftigte). Weitere zur ärztlichen Versorgung: Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 4 Stand 08/2018 Seite 2 von 3

Prüffragenkatalog A - Kapitel 4 Ärztliche und gesundheitliche Versorgung 4.2 Gesundheitliche Versorgung 4.2.1 Die krankengymnastische Versorgung ist durch internes Fachpersonal oder ext. Dienstleister sichergestellt. 4.2.2 Die ergotherapeutische Versorgung ist durch internes Fachpersonal oder ext. Dienstleister sichergestellt. 4.2.3 Die logopädische Versorgung ist durch internes Fachpersonal oder ext. Dienstleister sichergestellt. 4.2.4 Die Einrichtung stellt eine angemessene fußpflegerische Versorgung sicher, ggf. durch Angebote externer Dienstleister. 4.2.5 Die Durchführung medizinischer Fußpflege nach ärztl. VO wird von der Einrichtung sichergestellt (wenn nicht durch Angehörige, gesetzl. Betreuer organisiert). zur gesundheitlichen Versorgung: Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 4 Stand 08/2018 Seite 3 von 3

Prüffragenkatalog - Kapitel 5 - Arzneimittel (Umgang mit Medikamenten) Prüfbereich A Pflege Hauptkategorie II Grundlagen der Leistungserbringung (Pflege und Betreuung) Kapitel 5 Arzneimittel (Umgang mit Medikamenten) 5.1 Grundlagen bei der Versorgung mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten 5.1.1 Für die Versorgung der Bewohner mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten (z.b. Verbandsmaterialien) wurde/n mit einer oder mehreren Apotheken ein von der zuständigen Behörde (LAGeSo) genehmigter Vertrag gem. 12 a Apothekengesetz (ApoG) geschlossen. (Sofern nicht bereits Bestandteil der Einrichtungsakte- Einsichtnahme und Anforderung einer Kopie). 5.1.2 Bei Versorgung durch mehrere Apotheken: Die Zuständigkeiten der einzelnen Vertragsapotheken sind eindeutig vertraglich geregelt (siehe Fußnote 1 ). Name/n der Vertragsapotheke(n): 1 Zur Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Versorgung ist eine Parallelversorgung mehrerer Apotheken nicht zulässig, es sei denn, den einzelnen Vertragsapotheken sind eindeutig bestimmte Teile der Einrichtung (Wohnbereiche, Etagen) zugeordnet. Ferner muss die Zuständigkeit bzgl. der Medikamentenüberwachung und Unterweisung der Beschäftigten der Einrichtung usw. eindeutig geregelt sein. Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 5 Stand 08/2018 Seite 1 von 10

Prüffragenkatalog - Kapitel 5 - Arzneimittel (Umgang mit Medikamenten) 5.1.3 Die Vertragsapotheke/n stellt/stellen eine kurzfristige Umsetzung von Medikamentenumstellungen bei Veränderung der ärztl. Verordnung sicher, ggf. durch einen Notdienst. Kurzdarstellung der Verfahrensregelung (ggf. unter ): 5.1.4 Durch die Vertragsapotheke/n erfolgt/en mind. 1 x jährlich die Prüfung der Vorräte der Arzneimittel und apothekenpflichtigen Medizinprodukte (Einsichtnahme in Prüfprotokolle). Letzte Überprüfung erfolgte am: 5.1.5 Von der/den Vertragsapotheken/n bei der letzten Überprüfung festgestellte wurden beseitigt. 5.1.6 Alle Pflegekräfte werden mind. 1x jährlich im Umgang mit Medikamenten unterwiesen/beraten (ggf. durch Vertragsapotheke/n; Einsichtnahme in Teilnahmelisten). (keine ) Letzte Unterweisung erfolgte am: zu den Grundlagen bei der Versorgung mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten: Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 5 Stand 08/2018 Seite 2 von 10

Prüffragenkatalog - Kapitel 5 - Arzneimittel (Umgang mit Medikamenten) 5.2. Bewohnerbezogene Aspekte bei der Versorgung mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten 5.2.1 Die Einrichtung stellt sicher, dass die freie Apothekenwahl der Bewohner durch den/die abgeschlossenen Versorgungsverträge nach 12a ApoG nicht eingeschränkt wird (z.b. durch ausdrücklichen Hinweis im WBVG-Vertrag o.ä.) 5.2.2 Die Bewohner können auf Wunsch und im Rahmen ihrer Fähigkeiten die Medikamentenversorgung selbst übernehmen (Beschaffung, Aufbewahrung, Stellen, Einnahme). 5.2.3 Das Einverständnis der Bewohner zur Versorgung mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten durch die Einrichtung liegt vor (ggf. im Rahmen des WBVG-Vertrages) und beinhaltet ausdrücklich die Zustimmung zur Beschaffung zur Aufbewahrung zum Stellen zur Gabe (Wahrung und Förderung von Selbstbestimmung, -ständigkeit und - verantwortung - Ziele des WTG, 1) Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 5 Stand 08/2018 Seite 3 von 10

Prüffragenkatalog - Kapitel 5 - Arzneimittel (Umgang mit Medikamenten) 5.2.4 Bei Stellung der Medikamente durch die Einrichtung: Die Stellung der Medikamente erfolgt ausschließlich durch Pflegefachkräfte der Einrichtung (Lieferung durch Apotheke i.f. von Blistern/Dispensern) 5.2.5 Bei Lieferung durch die Apotheke (Dispenser/Blister): Die korrekte Bewohnerzuordnung und Stellung der Medikamente wird nachweislich durch Pflegefachkräfte überprüft (Vollständige Bewohnerdaten wie Name, Vorname, Geburtsdatum: Kontrollkürzel auf Blister, in Listen o.ä.; Name, Farbe, Form, Stärke der Arzneimittel, ggf. auch Abbildungen von Tabletten als Muster stehen zum Abgleich zur Verfügung). 5.2.6 Die Stellung/Lieferung der Medikamente erfolgt in einem festen Rhythmus. Darstellung zum Rhythmus: 5.2.7 Es ist sichergestellt, dass der Eingang angeforderter Rezepte bzw. Medikamente überwacht wird, ggf. erfolgt eine Erinnerung (Stichprobesichtnahme) Darstellung zum Verfahren: 5.2.8 Notwendige Nachstellungen von Medikamenten erfolgen nur durch Pflegefachkräfte 5.2.9 Flüssige Medikamente werden erst unmittelbar vor Verabreichung gerichtet. Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 5 Stand 08/2018 Seite 4 von 10

Prüffragenkatalog - Kapitel 5 - Arzneimittel (Umgang mit Medikamenten) 5.2.10 Injektionen werden nur durch Pflegefachkräfte verabreicht. 5.2.11 Werden subkutane Injektionen auch durch Nicht- Pflegefachkräfte verabreicht, sind diese nachweislich ausdrücklich entsprechend qualifiziert worden und die Aufsicht durch Pflegefachkräfte ist sichergestellt. (ggf. Einsichtnahme in Nachweise). zu Bewohnerbezogene Aspekte bei der Versorgung mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten: 5.3 Aufbewahrung von Arznei- und Betäubungsmitteln (BtM) und apothekenpflichtigen Medizinprodukten (Fragen aus Kapitel 1 Begehung werden nicht erneut gestellt) 5.3.1. Die Schlüssel für die Medikamentenschränke (einschließlich BtM-Schrank/Fach/Tresor) befinden sich nur bei autorisierten Pflegefachkräften. 5.3.2 Arzneimittel und apothekenpflichtige Medizinprodukte werden in geeigneten Behältnissen bewohnerbezogen aufbewahrt und sind mit Bewohnernamen beschriftet (Stichprobenprüfung). 5.3.3 Flüssige Medikamente (Tropfen, Säfte, Mixturen, Salben, Augentropfen etc.) sind mit Anbruch- und/oder Verfallsdatum nach Anbruch versehen (Stichprobenprüfung). Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 5 Stand 08/2018 Seite 5 von 10

Prüffragenkatalog - Kapitel 5 - Arzneimittel (Umgang mit Medikamenten) 5.3.4 Arzneimittel und apothekenpflichtige Medizinprodukte werden regelmäßig auf ihre Haltbarkeit hin überprüft (ggf. Rückgabe an Apotheke; Stichprobenprüfung). 5.3.5 Apothekenpflichte Medizinprodukte wie Verbandsmaterialien, Kanülen, Kompressen etc., werden steril aufbewahrt (Medikamentenschrank, gesonderter Schrank o.ä.) 5.3.6 Die Einrichtung stellt sicher, dass ausschließlich kühlungspflichtige Arzneimittel dauerhaft in den Medikamentenkühlschränken aufbewahrt werden (keine Lebensmittel, Getränke, keine Arzneimittel, die nicht der Kühlung bedürfen). 5.3.7 Die Haltbarkeit der in den Medikamentenkühlschränken aufbewahrten Arzneimittel wird regelmäßig überprüft (Stichprobe). 5.3.8 Betäubungsmittelbücher/-listen sind vorhanden (entsprechend der gesetzl. Normen des BtmG und Richtlinien). 5.3.9 Die Entnahme von BtM wird nur mit dokumentenechtem Stift vermerkt. 5.3.10 Die Bestände stimmen mit den Büchern/Listen überein (Stichprobe für mind. 2 Bewohner, sofern BtM in Gebrauch). (keine BtM in Gebrauch) Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 5 Stand 08/2018 Seite 6 von 10

Prüffragenkatalog - Kapitel 5 - Arzneimittel (Umgang mit Medikamenten) 5.3.11 BtM verstorbener Bewohner werden nur kontrolliert weitergegeben (Umfang, Art und Herkunft weitergebener BtM sind eindeutig nachvollziehbar). - Es erfolgt keine Weitergabe, sondern Rückgabe an Arzt/Apotheker gegen Unterschrift- 16 BtmG zu Prüfung Medikamentenschränke/BtM-Aufbewahrung Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 5 Stand 08/2018 Seite 7 von 10

Prüffragenkatalog - Kapitel 5 - Arzneimittel (Umgang mit Medikamenten) 5.4 Prüfung Umgang mit Medikamenten anhand von Bewohnerdokumentation(en) Hinweis: Anmerkunge n Die nachfolgenden Prüffragen sind bei Prüfung dieses Prüfkapitels anhand von mindestens zwei Pflegedokumentationen einzubeziehen. Ist die Prüfung von Bewohnerdokumentationen (Prüfkapitel 8) Bestandteil der Prüfung sind sie nur im Prüfkapitel 8 zu beantworten. Bewohner (Bw) Nr. : Etage /Wohnbereich: männlich weiblich Geburtshr: Pflegegrad: 5.4.1 Das Einverständnis des Bewohners zur Versorgung mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten liegt vor und beinhaltet ausdrücklich die Zustimmung zur Beschaffung zur Aufbewahrung zum Stellen zur Gabe. 5.4.2 Die ärztl. Verordnungen (zur regulären Medikation) sind vollständig: a) Abzeichnung durch den Arzt/die Ärzte b) Ansetz- bzw. Absetzdaten c) Angaben zu Menge, Häufigkeit, Zeitpunkt der Gabe/Einnahme d) Angaben zur Darreichungsform Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 5 Stand 08/2018 Seite 8 von 10

Prüffragenkatalog - Kapitel 5 - Arzneimittel (Umgang mit Medikamenten) 5.4.3 Bei Generika: Der Wirkstoff entspricht der ärztl. Verordnung Sofern ärztlich nicht nur der Wirkstoff verordnet ist, sondern ein Präparat, ist ggf. die Abweichung eindeutig dokumentiert. (keine Generika) 5.4.4 Abgesetzte oder geänderte Medikamente sind in der Dokumentation erkennbar (nicht überschrieben oder unkenntlich gemacht). 5.4.5 Angaben für Bedarfsmedikamente sind vollständig: a) Ansetzdatum, b) Indikation, c) Darreichungsform, d) Einzel und Maximaldosis für 24 Std. 5.4.6 Die gestellten/verblisterten Medikamente entsprechen den ärztlichen Verordnungen (Abgleich mit der ärztl. Verordnung für mind. 2 Tage). (keine Bedarfsmedikamente verordnet) (keine ärztl. VO vorhanden) 5.4.7 Die Bedarfsmedikation ist vollständig vorhanden. (keine Bedarfsmedikamente verordnet) Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 5 Stand 08/2018 Seite 9 von 10

Prüffragenkatalog - Kapitel 5 - Arzneimittel (Umgang mit Medikamenten) 5.4.8 Zu Bedarfsmedikation, die längere Zeit nicht verabreicht wurde, wird/wurde der verordnende Arzt wegen einer evtl. Medikamentenabsetzung befragt. (keine Bedarfsmedikamente verordnet) (Bedarfsmedikamente werden verabreicht) 5.4.9 Tropfen werden augenscheinlich erst kurz vor Verabreichung gestellt. (keine Tropfen verordnet) 5.4.10 Die Gabe der verordneten Arzneimittel ist durchgängig dokumentiert (Durchführungsnachweise mind. des lfd. Monats bzw. des Vormonats einbeziehen). zu Prüfung Umgang mit Medikamenten anhand Bewohnerdokumentation: Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 5 Stand 08/2018 Seite 10 von 10

Prüffragenkatalog A - Kapitel 6 Freiheitsentziehende Maßnahmen Prüfbereich A Pflege Hauptkategorie II Grundlagen der Leistungserbringung (Pflege und Betreuung) Kapitel 6 Freiheitsentziehende Maßnahmen (FEM) 6.1 Allgemeine Grundlagen 6.1.1 Bewohner können die Einrichtung am Tage jederzeit verlassen/ betreten. (gilt nicht, wenn bewohnerbezogene gerichtl. Unterbringungsbeschlüsse vorliegen) 6.1.2 Für die Nacht gibt es besondere Regelungen (Nachtpförtner, Aufschaltung der Eingangsklingel in einen Wohnbereich o.ä.) 6.1.3 Die Einrichtung verfolgt nachweislich das Ziel, FEM zu vermeiden (konzeptionelle Hinterlegung, interne Prüfleitfäden o.ä.). 6.1.4 In der Einrichtung ist der Umgang /die Anwendung von FEM durch Standards geregelt. 6.1.5 Die Standards sehen vor, dass die Notwendigkeit von FEM regelmäßig nachweislich überprüft und evaluiert wird. Rhythmus der Überprüfung: Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 6 Stand 08/2018 Seite 1 von 7

Prüffragenkatalog A - Kapitel 6 Freiheitsentziehende Maßnahmen 6.1.6 Die Anwendung von FEM wird in der Pflegedokumentation vermerkt (z.b. Pflege- bzw. Maßnahmenplanung, Hinweis im Stammblatt o. ä.) 6.1.7 Allen Pflegekräften sind diese Standards bekannt (ggf. Unterschriftenliste einsehen) zu Allgemeine Grundlagen 6.2 Umgang mit Bewohnern mit kognitiven Beeinträchtigungen und ausgeprägten Lauftendenzen 6.2.1 In der Einrichtung werden kognitiv beeinträchtigte Bewohner mit (ausgeprägten) Lauftendenzen gepflegt und betreut. Anzahl: 6.2.2 Es gibt Verfahrensrichtlinien zum Umgang mit kognitiv beeinträchtigten Bewohnern mit (ausgeprägten) Lauftendenzen, die die Einrichtung verlassen möchten (kein Zurückhalten durch Festhalten, zum Bleiben überreden usw. ggf. muss das Verlassen möglich sein!). 6.2.3 Es gibt regelmäßig Fortbildungen zum Umgang mit kognitiv beeinträchtigten Bewohnern mit (ausgeprägten) Lauftendenzen. Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 6 Stand 08/2018 Seite 2 von 7

Prüffragenkatalog A - Kapitel 6 Freiheitsentziehende Maßnahmen 6.2.4 Es gibt Vorrichtungen, die das Personal alarmieren, wenn kognitiv beeinträchtigte Bewohner mit (ausgeprägten) Lauftendenzen die Einrichtung verlassen möchten (z.b. Alarmmatten o.ä.). 6.2.5 Es gibt Verfahrensrichtlinien, wenn Bewohner gesucht werden müssen (Sucheinleitung, Alarmierung der Polizei, Information der Angehörigen o.ä.). 6.2.6 Sedierende Medikamente (Schlafmittel/Psychopharmaka) werden nur bei eindeutiger ärztlicher Diagnose und eindeutiger Verordnung verabreicht. (keine entsprechenden Medikamente verordnet) 6.2.7 Sollen kognitiv beeinträchtigte Bewohner mit (ausgeprägten) Lauftendenzen durch Trickschlösser, Zahlencodes oder verschlossene Zugangstüren/-tore am unbeaufsichtigten Verlassen der Einrichtung gehindert werden, liegen entsprechende richterliche Genehmigungen bzw. gerichtliche Stellungnahmen (Bewertung, dass keine FEM gesehen wird o. ä.) vor. (Stichproben-Einsichtnahme) (keine entsprechenden Vorrichtungen vorhanden) zum Umgang mit Bewohnern mit kognitiven Beeinträchtigungen und ausgeprägten Lauftendenzen: Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 6 Stand 08/2018 Seite 3 von 7

Prüffragenkatalog A - Kapitel 6 Freiheitsentziehende Maßnahmen 6.3 Bewohnerbezogene Aspekte zum Umgang mit FEM 6.3.1 Einwilligungsfähige Bewohner 6.3.1.1 Persönliche Einwilligungen in freiheitsbeschränkende/freiheitsentziehende Maßnahmen liegen vor und sind einsehbar. 6.3.1.2 Die persönlichen Einwilligungen der Bewohner enthalten genaue Angaben zu Art, Umfang und Dauer der bewegungseinschränkenden Maßnahmen (für Bewohner muss das Ausmaß der Maßnahme vor Einwilligung deutlich erkennbar sein). 6.3.1.3 Persönliche Einwilligungen werden regelmäßig aktualisiert (Empfehlung: höchstens 1 Jahr alt). Rhythmus der Aktualisierung: 6.3.1.4 Die Einwilligungsfähigkeit wird regelmäßig überprüft (z.b. durch ärztl. Angabe in der Pflegedokumentation; Empfehlung: Feststellung höchstens 1 Jahr alt). Rhythmus der Überprüfung: Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 6 Stand 08/2018 Seite 4 von 7

Prüffragenkatalog A - Kapitel 6 Freiheitsentziehende Maßnahmen 6.3.2 Nicht - einwilligungsfähige Bewohner mit Fortbewegungswillen bzw. mit körperl. Fortbewegungsfähigkeit (Anwendung von Bettgittern, Beckengurte, o.ä.) 6.3.2.1 Für die Anwendung von FEM liegen richterliche Beschlüsse vor und sind einsehbar (Stichprobe) Hinweis: Ein richterl. Beschluss ist auch erforderlich, wenn gesetzl. Betreuer/ Bevollmächtigte vorab in eine FEM eingewilligt haben. 6.3.2.2 Es werden nur die FEM angewandt, die in den richterlichen Beschlüssen genehmigt wurden (Art, zeitl. Umfang usw. - Stichprobe) 6.3.2.3 Auch bei richterlich genehmigten FEM werden deren Anwendung auf ein Minimum begrenzt und Alternativen geprüft. Verfahren: 6.3.3 Nicht - einwilligungsfähige Bewohner ohne Fortbewegungswillen bzw. ohne körperl. Fortbewegungsfähigkeit (z.b. Wachkoma, nur unwillkürliche Bewegungen möglich, o.ä.) 6.3.3.1 Der fehlende Fortbewegungswille ist durch die (Bezugs)Pflegefachkräfte dokumentiert (Pflege/Maßnahmeplanung, SIS o.ä.). 6.3.3.2 Die fehlende körperliche Fortbewegungsfähigkeit ist ärztlich bestätigt/bescheinigt. Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 6 Stand 08/2018 Seite 5 von 7

Prüffragenkatalog A - Kapitel 6 Freiheitsentziehende Maßnahmen 6.3.3.3 Die ärztl. Bescheinigung zur fehlenden körperl. Fortbewegungsfähigkeit wird regelmäßig aktualisiert (idr 1 x jährlich) Hinweis: Wenn ärztlich ausgeschlossen werden kann, dass eine wesentliche Änderung des Gesundheitszustandes eintritt, sodass sie Auswirkungen auf die Fortbewegungsfähigkeit haben könnte, kann auf eine jährliche Aktualisierung verzichtet werden. Diese ärztl. Feststellung muss eindeutig dokumentiert sein. (Ärztl. Feststellung, dass keine Änderung d. Gesundheitszustandes mehr möglich ist, liegt vor) 6.3.3.4 In der Pflegedokumentation ist eindeutig dokumentiert, dass bewegungseinschränkende Maßnahmen aus bloßen Schutzzwecken angewendet werden (müssen) und keine FEM darstellen. 6.4 Vorübergehende Anordnung von FEM als Schutzmaßnahme 6.4.1 Die vorübergehende Anordnung einer FEM als Schutzmaßnahme (z.b. bei Selbstgefährdung) wird nur von der VPFK/WBL getroffen und dokumentiert (Grund, Art, Dauer). (Hinweis: Eine Information des Betreuers bzw. Bevollmächtigten ist unabdingbar!) (bisher keine vorübergehenden Anordnungen getroffen) 6.4.2 Die Anwendung einer FEM aufgrund vorübergehender Anordnung erfolgt nur ausnahmsweise (einmalig) und zeitlich eng begrenzt (ggf. Stichprobenprüfung). (bisher keine vorübergehenden Anordnungen getroffen) Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 6 Stand 08/2018 Seite 6 von 7

Prüffragenkatalog A - Kapitel 6 Freiheitsentziehende Maßnahmen 6.4.3 Wird eine vorübergehende Anordnung einer FEM als Schutzmaßnahme wiederholt erforderlich, wird/wurde eine richterliche Genehmigung der FEM beantragt (ggf. Stichprobenprüfung) (bisher keine vorübergehenden Anordnungen getroffen) zu FEM als Schutzmaßnahme: Prüffragenkatalog Hauptkategorie II Kapitel 6 Stand 08/2018 Seite 7 von 7