Das kleine. Kompendium.... rund um die Analyse des vegetativen Nervensystems und der Herzfrequenzvariabilität

Das kleine Kompendium... rund um die Analyse des vegetativen Nervensystems und der Herzfrequenzvariabilität

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Inhaltsverzeichnis 4 Vorwort 6 Das vegetative Nervensystem - ein Regulationssystem 17 Messung des vegetativen Nervensystems mit der Herzfrequenzvariabilität 24 Auswertung der Messergebnisse 24 Darstellungsoptionen 26 Parameter der Herzfrequenzvariabilität 30 Parameter des vegetativen Nervensystems 48 Praktische Vorgehensweise zur Beurteilung der VNS Analyse 50 Erkennen von technischen Artefakten und Rhythmusstörungen 54 Messbeispiele für nicht auswertbare Messungen 57 Messbeispiele für auswertbare Messungen 66 Die VNS Analyse in unterschiedlichen Fachgebieten 70 Die VNS Analyse in der praktischen Anwendung 82 Fallbeispiele 98 Therapieoptionen 101 Marketingmaterialien 102 FAQ 106 Qualitätsversprechen 107 Team der Commit GmbH

Das VNS Analyse Kompendium Es ist jetzt 7 Jahre her seitdem das erste Kompendium rund um das vegetative Nervensystem erschienen ist. Diese dritte Auflage beschreibt die HRV Diagnostik und die VNS Analyse auf dem Stand von Juni 2018. Die VNS Analyse wurde ständig weiterentwickelt und das letzte große Update hat dem VNS Analyse Anwender viele praktische Vorteile in der Anwendung und eine Optimierung der visuellen Darstellung gebracht. Mit der VNS Analyse IHHT, der VNS Analyse Langzeit und dem Orthostasetest haben wir drei neue Module für die VNS Analyse integriert, mit denen wir die Wünsche vieler Therapeuten erfüllen konnten. Das VNS als Homöostaseregulator (Selbstregulation) wird in allen Fachbüchern der Physiologie beschrieben. Das Wissen um ein Regulationssystem, das alle nicht willentlich beeinflussbaren Organe und Organsysteme steuert und reguliert, ist in den letzten Jahren sehr langsam aber stetig gewachsen, aber bei vielen immer noch im Nebel verschwunden. Aus der vegetativen Dystonie sind die somatoformen Störungen bzw. das psychosomatische Beschwerdebild entstanden. Was bleibt ist der altbekannte Satz: Wer keine konkrete Diagnose stellen kann, kann auch nichts Konkretes tun! Erschreckend ist für mich, dass die somatoformen Störungen mittlerweile schon auf Platz 5 der psychischen Erkrankungen zu finden sind und eine Verbindung zum vegetativen Nervensystem so gut wie nicht hergestellt wird. Jeder VNS Analyse Anwender weiß, dass Regulationsstörungen im VNS Vorboten sind für organische Störungen und Krankheiten. Die Mehrheit der Therapeuten sonnen sich aber weiterhin in Ignoranz, obwohl sie wissen, dass ohne das Sympathomimetikum/lytikum und Parasympathomimetikum/lytikum die tägliche Arzneimitteltherapie gar nicht möglich wäre. Vielleicht haben Sympathikus und Parasympathikus ja doch etwas mit dem Vegetativum zu tun! Aufgrund der Ignoranz zum Thema VNS und der Bedeutung des VNS für die Gesundheit haben wir uns entschlossen, einen Verein zu gründen, der diese Ignoranz langsam aber sicher aufweicht. Die Internationale Gesellschaft für autonome Funktionsdiagnostik und Regulationsmedizin kurz IGAF hat das Ziel, Aufklärungsarbeit zu leisten, um die HRV Diagnostik zum Wohle von vielen Millionen Menschen immer bekannter zu machen. Ich hoffe, wir gewinnen jedes Jahr viele neue Mitglieder hinzu, damit der Mythos der vegetativen Dystonie aus dem Bereich der Hypochondrie verschwindet und Platz macht für die Regulationsstörung des vegetativen Nervensystems. Aus dem altbekannten Satz wird dann ein neuer Satz: Wer eine konkrete Diagnose stellen kann, kann auch etwas Konkretes tun! Ich freue mich jedes Jahr aufs Neue, wenn immer mehr neue Anwender den Stamm von über 1.000 VNS Analyse Anwendern kontinuierlich vergrößern. Auch die von den Therapeuten berichteten Erfolge in der Behandlung von Regulationsstörungen lassen mich hoffnungsvoll in die Zukunft blicken. Das Thema Regulation und die Entstehung chronischer Erkrankungen sind ein wichtiges Thema dieses Kompendiums. Auswertungshilfen bei schwer zu interpretierenden Messergebnissen, die Erkennung von Rhythmusstörungen, Fallbeispiele und Praxistipps runden dieses Kompendium ebenso ab wie Therapieoptionen für die Behandlung von Regulationsstörungen. Michael Gorsolke Geschäftsführer, Commit GmbH 2. Vorsitzender IGAF 4

Vorwort VNS Analyse aus universitärer Sicht Die Herzfrequenzvariabilität misst die Kurz-, Mittel- und Langzeitschwankungen der Herzfrequenz und ist als allgemeiner Marker der Funktionalität kardiovaskulärer Regelkreise anzusehen. Sie bietet die einzigartige Möglichkeit auf einfache und schnelle Art und Weise Einblick in die Regulationstätigkeit des vegetativen/autonomen Nervensystems zu erhalten, welches mit den beiden funktionellen Armen des Sympathikus und Parasympathikus die menschlichen Vitalfunktionen wie Blutdruck und Herzschlag koordiniert. Im klinischen Bereich ist die HRV bereits seit den 1990er Jahren vor allem in der Kardiologie und der Diabetologie etabliert. Neben der Risikodiagnostik und Gesundheitsprognostik hat sich die HRVAnalyse in den letzten Jahren auch für die allgemeine Stressdiagnostik in präventiven Settings und die Trainings- und Belastungssteuerung im Sport als wertvolles Hilfsmittel erwiesen. Hier kommt der HRV zu Gute, dass sie eine Art allgemeine Adaptations- und Regulationsfähigkeit einer Person widerspiegelt und damit als entscheidende Ressource für die psychophysische Stressbewältigung anzusehen ist. Den zahlreichen vielversprechenden wissenschaftlichen Studien im universitären Bereich steht allerdings die Tatsache gegenüber, dass die HRV als Marker des autonomen Nervensystems im Bereich von niedergelassenen Allgemeinmedizinern, Internisten, Diabetologen, Kardiologen und Neurologen bisher eher selten als diagnostische Größe genutzt wird. Hier gilt es zukünftig die wissenschaftlich gut belegbaren Potentiale der Diagnose vom sympathisch-parasympathischen Wechselspiel für die tägliche Anwendung in der präventiven und therapeutischen Praxis stärker zu nutzen. Denn die HRV-Analyse bietet dem niedergelassenen Arzt die Möglichkeit, sich anbahnende funktionell-regulative Störungen frühzeitig zu erkennen, chronische Stressauswirkungen auf den Organismus zu diagnostizieren und individuelle Bewältigungsprozesse im Rahmen von Krankheitsverläufen besser zu beurteilen. Als Additivum in der Patientenanamnese kann die HRV-Analyse damit einen wertvollen Beitrag für die Gesamteinschätzung durch den Therapeuten liefern. Sie bietet nicht zuletzt auch die Möglichkeit, die Patienten für ihre Körperregulation zu sensibilisieren, auf ihre eigenen Ressourcen aufmerksam zu machen und den Therapieprozess individueller auf die Patienten zuzuschneiden. Dies sollte zukünftig im Rahmen der Therapiekontrolle und der Compliance-Erhöhung verstärkt Berücksichtigung finden. Unsere jahrelange Erfahrung im Bereich der sportbezogenen, präventiven und therapeutischen Anwendung der HRV-Analyse sowie des Wissenstransfers im Rahmen von fachwissenschaftlichen und interdisziplinären Workshops und Symposien belegt ganz klar die systemisch-funktionelle Bedeutung des vegetativen Nervensystems und der Aktivitäten von Sympathikus und Parasympathikus für die Risikostratifizierung, Gesundheitsprognose und tagtägliche Stressbewältigung. Wir können die HRV Analyse als ergänzendes Diagnostikum für den Bereich der niedergelassenen Ärzte aus den genannten Gründen ausdrücklich empfehlen und ich kann es deshalb nur begrüßen, wenn dieses Kompendium dafür sorgt, dass der Bekanntheitsgrad dieser einmaligen Diagnostik eine breitere Basis erhält. Mit freundlichen Grüßen Prof. Dr. Olaf Hoos wiss. Leiter Sportzentrum, Julius-Maximilians- Universität Würzburg 5

Das vegetative Nervensystem - ein Regulationssystem Das vegetative Nervensystem ist die übergeordnete Schaltzentrale des Körpers, welche sämtliche Funktionen der Organe und Organsysteme steuert und reguliert, die willentlich nicht zu beeinflussen sind. Der periphere Teil des vegetativen Nervensystems besteht im Wesentlichen aus dem Sympathikus und dem Parasympathikus. Der Sympathikus entspringt dem Brustmark und den oberen drei Segmenten des Lendenmarks und wird deshalb auch thorakolumbales System genannt. Der Parasympathikus entspringt dem Hirnstamm und dem Sakralmark und wird deshalb auch kraniosakrales System genannt. Im Lehrbuch Physiologie des Menschen von Schmidt und Lang wird das vegetative Nervensystem folgendermaßen beschrieben: Vegetative Systeme kontrollieren und koordinieren diejenigen Funktionen, die das innere Milieu des Körpers an die externen und internen Belastungen, denen der Organismus ausgesetzt ist, anpassen. Der ursprüngliche Sinn dieser Anpassung bzw. Regulation des vegetativen Nervensystems geht einige Jahrtausende, bis in die Steinzeit zurück. Damals stellte der Säbelzahntiger für die Menschen eine vitale Bedrohung dar. Die Aufgabe des vegetativen Nervensystems bestand darin, in Situationen der vitalen Bedrohung den Körper in Bruchteilen einer Sekunde auf Kampf und Flucht einzustellen. Die Aktivität des parasympathischen Systems, welches für Regeneration und Erholung zuständig ist, wurde bis aufs Minimum heruntergefahren und die Aktivität des sympathischen Systems, zuständig für Kampf und Flucht, wurde entsprechend hochgefahren. Energiereserven wurden mobilisiert und aktiviert, körperliche Leistungsfähigkeit und höchste Aufmerksamkeit waren erforderlich und überlebensnotwendig. Das Herz schlug schneller, der Blutdruck wurde erhöht, die Muskeln wurden angespannt, die Pupillen erweiterten sich, Glukose wurde freigesetzt, die Gerinnungsfähigkeit des Blutes wurde für einen schnellen Wundverschluss erhöht, die Bronchien erweiterten sich usw.. Im Gegenzug fuhr der Parasympathikus seine Aktivität herunter und mit ihm diejenigen Körperfunktionen, die in einer Kampf- und Fluchtsituation nicht benötigt werden, wie z.b. das Verdauungssystem, das Immunsystem oder die Geschlechtsorgane. Regenerations- und Aufbauprozesse wurden in dieser Situation nicht benötigt und somit in Ihrer Funktion gedrosselt. 6

Das vegetative Nervensystem - ein Regulationssystem In diesen Kampf- oder Fluchtsituationen, die in der Regel lediglich für Sekunden oder ein paar Minuten gegeben waren, rief der Mensch Höchstleistungen seines Körpers ab und rannte buchstäblich um sein Leben bzw. führte einen Kampf um Leben und Tod. Die bereitgestellte Energie wurde in nur kürzester Zeit abgerufen und verbraucht. Nachdem die Gefahr durch den Säbelzahntiger gebannt war, wurde der Sympathikus in seiner Aktivität gedrosselt und der Parasympathikus entsprechend heraufgefahren. Der Fokus war nun auf den Aufbau körpereigener Reserven sowie auf Heilungs- und Regenerationsprozesse ausgerichtet. Das vegetative Nervensystem war somit in Balance und ausgeglichen. Vitale Bedrohungen, wie wir sie von vor vielen Tausend Jahren kennen, gibt es in dem heutigen Zeitalter so nicht mehr. Jedoch beschäftigt die Menschen ein viel schwerwiegenderes Problem: Stress! Die WHO hat Stress zu dem größten Gesundheitsrisiko des 21. Jahrhunderts erklärt. Dieser Stress wird von Menschen unterschiedlich wahrgenommen. Er ist meistens psycho-emotionaler Natur und wird mit Situationen in Verbindung gebracht, die als überfordernd, unangenehm oder anstrengend empfunden werden. Diese können der immer steigende Leistungsdruck auf der Arbeit sein, Konflikte in der Familie oder mit dem Lebenspartner, Streit mit den Nachbarn, Arbeitslosigkeit, Armut aber auch gesundheitliche Beschwerden. Häufig handelt es sich dabei jedoch auch um Kleinigkeiten, die den Betroffenen in eine negative Gefühlslage versetzen: Die Fliege am Frühstückstisch, die "falsch herum" hängende Toilettenpapierrolle, die Socken neben der Wäschetruhe, das Stückchen Butter, das nicht richtig angeschnitten ist, die laute Musik aus der Nachbarwohnung, die verspätete Bahn, oder die alltägliche Verkehrslage auf unseren Straßen (siehe die kleine Stresslektüre). All diese beschriebenen Situationen erleben die meisten Menschen als unangenehm oder stressig. Das entscheidende Problem ist jedoch nicht der Stress selbst, sondern dass das vegetative Nervensystem diesen Stress mit der vitalen Bedrohung von vor über Tausend Jahren gleichgesetzt. Die Konsequenz ist, dass der Körper auf eine Kampf- oder Fluchtsituation vorbereitet wird, obwohl keine vitalen Bedrohungen vorhanden sind. Der Sympathikotonus erhöht sich und der Parasympathikotonus reduziert sich. Evolution ist ein ständiger Anpassungsprozess zwischen Mensch und Umwelt", sagt Erich Seifritz, Direktor der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich. Aber derzeit verändert sich die Umwelt so rasant, dass unsere evolutionäre Entwicklung keine Chance hat mitzuhalten. 7

Das vegetative Nervensystem - ein Regulationssystem Die Regulation bzw. Anpassung des vegetativen Nervensystems mit der Erhöhung der sympathischen und der Reduktion der parasympathischen Aktivität hielt den Menschen vor Urzeiten mit den nachfolgenden Regulationsmechanismen am Leben. - Der Blutdruck wurde erhöht, um die Muskulatur schnellstmöglich mit Energie zu versorgen. - Die Blutgerinnung wurde erhöht, um bei Verletzungen Wunden schnellstmöglich schließen zu können. - Der Glukosestoffwechsel wurde erhöht, da Zucker zur Energieversorgung der Muskulatur benötigt wurde. - Der Muskeltonus wurde erhöht und die Muskeln angespannt, da diese für Kampf oder Flucht benötigt wurden. - Die Geschlechtsorgane wurden in ihrer Aktivität heruntergefahren, da an Fortpflanzung in dieser Situation nicht zu denken war. - Das Verdauungssystem wurde heruntergefahren, die Verdauungsorgane wurden weniger durchblutet, da der Fokus auf der Versorgung der für die Flucht benötigten Organe lag. Alle diese Vorgänge im Körper sicherten den Menschen vor Tausenden von Jahren das Überleben. Wie Erich Seifritz jedoch gesagt hat, hat sich unsere Umwelt so rasant verändert, dass unsere evolutionäre Entwicklung nicht mithalten konnte. Das heißt, der menschliche Organismus funktioniert noch wie zu Urzeiten und das obwohl die Umwelt sich völlig verändert hat. Genau hier liegt das entscheidende Problem: die Regulation der obersten Steuerzentrale, des vegetativen Nervensystems ist gestört. Regulation ist die ständige und situationsbedingte Anpassung aller Organe und Organsysteme durch das vegetative Nervensystem. Das bedeutet, dass der Organismus mit allen Organen und Organsystemen 24 Stunden am Tag unter permanentem Einfluss des vegetativen Nervensystems steht und je nach Situation entsprechend angepasst wird. Wenn diese Regulation gestört ist, wird der Organismus bei Stresssituationen (wie z.b. im Stau stehen) auf Kampf oder Flucht vorbereitet, obwohl die entsprechende Organregulation für diese Situation nicht notwendig ist.! Regulation ist die ständige und situationsbedingte Anpassung aller Organe und Organsysteme durch das vegetative Nervensystem. 8

Das vegetative Nervensystem - ein Regulationssystem Die Bedeutung des vegetativen Nervensystems in der Entstehung chronischer Erkrankungen Das vegetative Nervensystem ist das wichtigste Regulations-und Steuerungsorgan für alle Organe und neurophysiologischen Systeme im menschlichen Organismus. Neben den peripheren Anteilen Sympathikus, Parasympathikus und Darmnervensystem sind eine Fülle von vegetativen Neuronen im Zentralnervensystem, im Hypothalamus und im Hirnstamm lokalisiert. Dieses Netzwerk übt eine präzise Kontrolle der Körperfunktionen aus und sorgt dafür, dass hochentwickelte biologische Systeme extrem anpassungs- und leistungsfähig sind. Die Bedeutung dieses Systems wird offensichtlich, wenn die Regulation unter krankhaften Bedingungen oder bei Überbeanspruchung versagt. Leider wird das vegetative Nervensystem in der konventionellen Medizin nicht berücksichtigt, da im Allgemeinen nur Symptome aber keine Ursachen behandelt werden. Die VNS Analyse ermöglicht eine präzise Statusbeurteilung des VNS und erkennt sich anbahnende Störungen lange bevor eine klinische Symptomatik entsteht. Betrachtet man den Aufbau und die Funktion des VNS wird deutlich, dass alle relevanten chronischen Erkrankungen Folgen einer fortgesetzten Überbeanspruchung und Verletzung der vegetativen Strukturen sind. Wenn das physiologische Wechselspiel zwischen Sympathikus und Parasympathikus zugunsten eines permanenten Sympathikotonus verschoben ist, wird aus der sinnvollen kurzfristigen sympathikotonen Adaptation eine pathologische chronische Maladaptation, die je nach genetischer und epigenetischer Konstellation zu einer chronischen Krankheit führt. Was bedeutet fortgesetzter Sympathikotonus im Einzelnen? Ein fortgesetzter Sympathikotonus führt am Herzen zum Beispiel zu einer Erhöhung von Blutdruck und Herzfrequenz sowie einer Schädigung der Baroreflexintegration, ein für das Überleben des Herzmuskels essentieller vagusvermittelter Regelkreis, deren Schädigung zum plötzlichen Herztod führen kann. Die Folgen eines langjährigen Hypertonus sind ebenfalls hinlänglich bekannt. Es ist inzwischen auch bekannt, dass ein dauernder Sympathikusreiz nicht nur über Vasokonstriktion Gefäße schädigt, sondern über chronische Inflammation Arteriosklerose und Durchblutungsstörungen bedingt. 9

Das vegetative Nervensystem - ein Regulationssystem Bei Diabetikern kommt es über eine Schädigung peripherer efferenter Neurone zur diabetischen Neuropathie. Der Sympathikotonus lässt über die Gluconeogenese den Blutzuckerspiegel ansteigen und außerdem wird direkt die Insulinsekretion gestört. Eine Hemmung der Pyruvatdehydrogenase blockiert die Fettverbrennnung und beschleunigt so den Teufelskreis diabetogener Stoffwechselstörungen. Die Dilatation der Arterien des Schwellkörpers im Penis erfolgt durch Aktivierung postganglionärer parasympathischer Neurone im Becken, so dass auch hier offensichtlich ist, dass eine erektile Dysfunktion durch vagale Inaktivität mitbedingt ist. Gleiches gilt übrigens für die Durchblutung des weiblichen Genitals. Sympathische Innervation erhöht physiologischerweise den Muskeltonus, um im Bedarfsfall Kraft und Ausdauer zu generieren. Ohne parasympathische Gegenregulation in der Erholungsphase sind Muskelspannungsstörungen und chronische Schmerzen die Folge. Der sympathische Dauertonus stimuliert die Bildung inflammatorischer Zytokine und schädigt nicht nur Herz und Gefäße sondern beeinträchtigt auch die Funktion des Immunsystems. Cortisonfreisetzung führt initial zur Unterdrückung der Immunabwehr, langfristig jedoch zur Schwächung desselben und zu chronischer Infektneigung und Immundysregulation. Die Freisetzung von Interferon-Gamma aktiviert Makrophagen ohne dass ein Antigen vorhanden ist. Es entstehen freie Sauerstoff- und Stickstoffradikale und die Funktion der Th2 Lymphozyten wird blockiert, wodurch die Immuntoleranz beeinträchtigt wird. Neuroendokrin führt diese Stressreaktion zur Blockade der Serotonin- und Melatoninsynthese. Stattdessen wird vermehrt Kynurenin gebildet, welches nicht nur neurotoxische Metaboliten hervorbringt, sondern inzwischen auch als kardiovaskulärer Risikomarker identifiziert ist. Zusammenfassend kann man feststellen, dass die Schädigung des VNS maßgeblich an der Entstehung der wichtigsten chronischen Erkrankungen beteiligt ist und damit das Erkennen einer Dysregulation durch die VNS Analyse absolute Priorität in der Diagnostik haben sollte. Die Folgen der Missachtung dieses Systems durch die konventionelle Medizin kann man täglich in der Praxis erleben und in der Statistik der permanenten Zunahme chronischer Erkrankungen ablesen. 10

Das vegetative Nervensystem - ein Regulationssystem Das vegetative Nervensystem ist die übergeordnete Regulationszentrale für alle Organe und Organsysteme, die willentlich nicht steuerbar sind. Wenn alle Vitalfunktionen vom vegetativen Nervensystem gesteuert und reguliert werden, dann ist der Zustand des vegetativen Nervensystems der wichtigste diagnostische Parameter für die ganzheitliche Beurteilung eines Individuums. Blutgefäße Herz-Kreislaufsystem Stoffwechsel Sinnesorgane Atmung Vegetatives Nervensystem Sympathikus Parasympathikus Magen-Darm Hormonsystem Muskeln und Bindegewebe Geschlechtsorgane Immunsystem 11

Das vegetative Nervensystem - ein Regulationssystem Sympathikusaktivität im Überblick Flucht oder Angriff / Fight or Flight Augen - Pupillen weit Bauchspeicheldrüse - Insulinproduktion sinkt - Pankreassaftproduktion sinkt Blase - Sphinktertonus erhöht - Wandmuskeltonus sinkt Bronchien - erweitert Fettgewebe - Triglycerid-Abbau - Fettsäurefreisetzung Galle - Erschlaffung Gefäße - Konstriktion (Verengung) Genitalien - Hemmung der Durchblutung, Ejakulation Gerinnungsfähigkeit des Blutes - Erhöhung (Verblutungsgefahr bei Verletzungen) Haut-/Schleimhaut - Durchblutung sinkt Herz - Frequenz erhöht - Kraft erhöht - Blutdruck erhöht - Koronargefäße erweitert Leber - Glykogen-Abbau - Glukose-Freisetzung Magen-Darm - Peristaltik sinkt - Sphinktertonus erhöht - Durchblutung sinkt Muskeltonus - erhöht Nebennierenrinde - Adrenalinsekretion erhöht Nierengefäße - Konstriktion Schilddrüse - Sekretion erhöht Schweiß - Produktion erhöht Skelettmuskulatur - erhöhte Durchblutung - Glykogenabbau erhöht Stoffwechsel - Steigerung und Energieabbau - Bereitstellung von Glukose und Fettsäuren Speichel - wenig bis zäh ZNS - Antrieb erhöht - Aufmerksamkeit erhöht 12

Das vegetative Nervensystem - ein Regulationssystem Parasympathikusaktivität im Überblick Ruhe und Erholung / Rest and digest Augen - Pupillen eng Bauchspeicheldrüse - Insulinproduktion erhöht - Pankreassaftproduktion erhöht Blase - Sphinktertonus sinkt - Wandmuskeltonus erhöht Bronchien - Konstriktion (Engstellung) Galle - Konstriktion (Engstellung) Gefäße - Dilatation (Weitstellung) Genitalien - Gefäßerweiterung, Erektion Gerinnungsfähigkeit des Blutes - Abschwächung (Verdünnung) Haut-/Schleimhaut - Durchblutung erhöht Herz - Frequenz sinkt - Kraft sinkt - Blutdruck sinkt - Koronargefäße verengt Immunsystem - Stärkung Magen-Darm - Peristaltik erhöht - Sphinktertonus sinkt - Durchblutung erhöht Muskeltonus - Entspannung Nebennierenrinde - Adrenalinsekretion sinkt Nierengefäße - Dilatation (Weitstellung) Schilddrüse - Sekretion sinkt Schweiß - verminderte Schweißsekretion Stoffwechsel - Energieaufbau und Energieeinsparung - Verminderung Zuckerausschüttung und Fettsäuren Speichel - erhöhte Produktion ZNS -Antrieb sinkt -Aufmerksamkeit sinkt 13

Das vegetative Nervensystem - ein Regulationssystem Die Regulation des vegetativen Nervensystems ist die Grundvoraussetzung für das Funktionieren aller Organe. Die Regulation ist zeitlich immer der Funktion vorgeschaltet. Das bedeutet, dass einer organischen Funktionsstörung immer eine Regulationsstörung des vegetativen Nervensystems vorausgeht. Nur durch die Regulation des vegetativen Nervensystems wird die Anpassungsfähigkeit der Organe und Organsysteme an die unterschiedlichen Lebenssituationen gewährleistet. Eine dauerhafte Einschränkung der Regulation geht, wie in großen Studien belegt wurde, mit einer geringeren Lebenserwartung einher. Kernaussagen zur Regulation des vegetativen Nervensystems - Die Regulation kommt vor der Funktion - Ohne Regulation keine Funktion - Physiologische Regulation schafft physiologische Funktion - Regulationsstörungen führen zu Funktionsstörungen Eine Regulationsstörung des vegetativen Nervensystems mit einem hyperaktiven Sympathikus und einem hypoaktiven Parasympathikus kann zu pathologischen Organfunktionen und letztendlich zu den daraus resultierenden Erkrankungen führen: Blutdruck Blutgerinnung Glukosestoffwechsel Muskeltonus Geschlechtsorgane Immunsystem Verdauungssystem Hypertonus Durchblutungsstörungen Diabetes Typ 2 Chronische Schmerzen erektile Dysfunktion / Infertilität Erhöhte Infektanfälligkeit / Allergien Reizdarm, Verdauungsprobleme 14

Das vegetative Nervensystem - ein Regulationssystem Eine Vielzahl der heutigen Volkserkrankungen sind die Folge von Stress und einer Regulationsstörung des vegetativen Nervensystems, welches den Organismus dauerhaft im Kampf- und Fluchtmodus mit zu viel sympathischer und eingeschränkter parasympathischer Aktivität reguliert. Bei einer dauerhaften und unerkannten Regulationsstörung ist es eine Frage der Zeit, bis es zu organischen Funktionsstörungen, zu Krankheiten und schlussendlich zu chronischen Erkrankungen kommt. Wie alles beginnt Auslöser Dauerstress Auswirkungen auf den Körper Regulationsstörung Vegetatives Nervensystem Funktionsstörung der Organe und Organsysteme Krankheiten Zusätzlicher Stress Chronische Erkrankungen 15

Das vegetative Nervensystem - ein Regulationssystem Die rechtzeitige Erkennung einer Regulationsstörung des vegetativen Nervensystems ist die Lehrbuch Primärprävention. Bei einer erfolgreichen Therapie und der Wiederherstellung der vegetativen Balance, besteht die Möglichkeit, sich anbahnende Erkrankungen im Keim zu ersticken. Beispiel 1: Keine Erkennung der Regulationsstörung im vegetativen Nervensystem Beispiel 2: Erkennung der Regulationsstörung im vegetativen Nervensystem Situation: 2015: Patient klagt über erhöhte Stressfaktoren, bedingt durch erhöhten Leistungsdruck auf der Arbeit. Situation: 2015: Patient klagt über erhöhte Stressfaktoren, bedingt durch erhöhten Leistungsdruck auf der Arbeit. Regulation: 2016: Die Regulationsstörung wird nicht erkannt. Regulation: 2016: Die Regulationsstörung wird erkannt und erfolgreich therapiert. Funktion: 2017: Der erhöhte Blutdruck wird diagnostiziert und behandelt. Funktion: 2017: Der Blutdruck ist normal.! Regulationsstörungen lassen sich frühzeitig mit der Messung des vegetativen Nervensystems erkennen. 16

Messung des vegetativen Nervensystems mit der Herzfrequenzvariabilität Die Herzfrequenzvariabilität (HRV) ist eine mathematische Analyse der Schlag-zu-Schlag-Variabilität normaler Herzschläge bzw. der R-R-Abstände im EKG. Diese Fluktuationen der Herzfrequenz zeigen die Wechsel in der autonomen kardialen Regulation, da der Sinusknoten im Vorhof des Herzens permanent durch sympathische und parasympathische Impulse moduliert wird. Über die HRV lässt sich somit der Funktionszustand von Sympathikus und Parasympathikus bestimmen und bietet somit die Möglichkeit, das vegetative Nervensystem (VNS) zu messen. In der Praxis wird die Methodik zur Erhöhung der Patientencompliance nicht als HRV sondern als VNS Analyse - die Analyse des vegetativen Nervensystems bezeichnet. Historie Die Geschichte der VNS Analyse beginnt bereits im 3. Jahrhundert nach Christus. Der chinesische Arzt Wang Shu-he berichtete erstmals über die Variabilität des Herzschlages: Wenn der Herzschlag so regelmäßig wie das Klopfen des Spechts oder das Tröpfeln des Regens auf dem Dach wird, wird der Patient innerhalb von vier Tagen sterben 1925 - Der Wissenschaftler v. Hering prophezeite Die weise Benutzung des vegetativen Systems wird einmal den Hauptteil der ärztlichen Kunst ausmachen. 1927 - Winterberg und Wenkelbach beschreiben die respiratorische Sinusarrhythmie 1965 - Hon und Lee beschreiben Veränderungen der RR-Intervalle beim fetal distress 1972 - Hinkel et al. zeigen erhöhtes Herztodrisiko bei reduzierter respiratorischer Sinusarrhythmie 1978 - Wolf et al. beschreiben Zusammenhang zwischen HRV und Infarktmortalität 1981 - Akselrod et al.: Die HRV ist bedeutsam als nichtinvasive, quantitative Kenngröße der Funktionalität kardiovaskulärer Regelkreise. 1990 - Die HRV Analyse findet Eingang in die klinische Kardiologie und Diabetologie 2000 - Die HRV Analyse wird Bestandteil der Risikostratifikation für den plötzlichen Herztod 2007 - Die Commit GmbH wird gegründet und die VNS Analyse entwickelt. 2008 - Die HRV Analyse wird in die Leitlinie der deutschen Arbeits- und Umweltmedizin aufgenommen 2010 - Die HRV Analyse wird in das Programm für Nationale Versorgungsleitlinien im Bereich Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter aufgenommen 2011 - Die VNS Analyse wird in das Curriculum spezielle Schmerzmedizin und Psychosomatik der MH Hannover aufgenommen 2016 - Die internationale Gesellschaft für autonome Funktionsdiagnostik und Regulationsmedizin - kurz IGAF wird gegründet. 17

Messung des vegetativen Nervensystems mit der Herzfrequenzvariabilität Die Herzfrequenzvariabilität ist seit Jahren eine evidenzbasierte Methode zur Messung des vegetativen Nervensystems. In der Wissenschaft spielt die VNS Analyse eine immer größere Rolle, so dass auch die Anzahl der publizierten Studien zu diesem Thema in den letzten Jahrzehnten exponentiell gewachsen ist. Im Jahr 2013 ergab die Pubmed-Suche (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) für "Heart Rate Variability" ca. 15.000 Ergebnisse. Im Jahr 2018 sind bereits fast 23.000 Ergebnisse zu finden. Jährlich werden somit mehr als 1.000 wissenschaftliche Publikationen zu diesem Thema veröffentlicht. 1200 Papers referring to HRV 1000 800 600 400 200 0 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Year Unter https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed sind Studien aus allen Fachbereichen zu finden. Suchergebnisse für: heart rate variability + Stand: 01.04.2018 - high blood pressure: 3.992 - Stress 2.828 - infarctio 1.378 - pregnancy 1.354 - diabetes 1.455 - rehabilitation 1.019 - depression 1.030 - prevention 1.000 - pain 1.131 - sleep disorder 691 - gynecology 556 - cancer 332 - etc. 18

Messung des vegetativen Nervensystems mit der Herzfrequenzvariabilität Physiologische Grundlagen Die technische Voraussetzung für die Aufzeichnung der Herzfrequenzvariabilität war die Entwicklung von Langzeit-EKG-Rekordern in den sechziger Jahren. Bis in die neunziger Jahre wurde die Herzfrequenzvariabilität aus der 24-Stunden-Messung extrahiert. Erst mit dem rasanten Fortschritt der Informationstechnologie gegen Ende des 20. Jahrhunderts kamen Systeme zur Kurzzeitmessung auf den Markt. Gleichzeitig wurden neue, komplexere Parameter zur Bestimmung der HRV erarbeitet. Kurzzeitmessungen erfassen einen Zeitraum von 1 bis 15 Minuten, Langzeitmessungen werden über 24 Stunden und länger aufgezeichnet. Die wissenschaftlichen Studien der vergangenen 20 Jahre und die modernen Parameter haben gezeigt, dass zur Erfassung einer signifikanten autonomen Regulationsstörung Kurzzeitmessungen ausreichen (Nunan D, Sandercock GR, Brodie DA: A Quantitative Systematic Review of Normal Values for Short-Term Heart Rate Variability in Healthy Adults Pacing Clin Electrophysiol. 2010 Nov; 33(11):1407 17. ). Die Kurzzeitanalyse ist im niedergelassenen Bereich mittlerweile die Methode der Wahl und am besten für die tägliche Diagnostik, Risikoprognose und Therapiekontrolle geeignet. Die vagal modulierte Baroreflex- Steuerung dient der permanenten Aufrechterhaltung eines adäquaten (mittleren) arteriellen Blutdrucks zur Versorgung aller Organsysteme. Die im Aortenbogen und Carotissinus gelegenen Rezeptoren haben eine sehr hohe Empfindlichkeit und reagieren auf minimale Druckveränderungen. Bei körperlicher Anstrengung oder Sport kommt es zu einer Verschiebung der Empfindlichkeitsschwelle, um dem höheren Sauerstoffbedarf gerecht zu werden. Die Signale der Barorezeptoren erreichen den Nucleus tractus solitarii (NTS) im Hirnstamm. Von dort aus gelangen die Signale zum Nucleus ambiguus, zur rostroventrolateralen und caudo-ventrolateralen Medulla oblongata von denen jeweils exzitatorische und inhibitorische Impulse an das Herz und die Gefäße gesendet werden, um den arteriellen Blutdruck und die Herzfrequenz zu steuern. Eine durch permanente Sympathikusstimulation veränderte Schwelle hat daher einen wesentlichen Anteil an der Entwicklung eines Hypertonus. 19

Messung des vegetativen Nervensystems mit der Herzfrequenzvariabilität Die Abhängigkeit der Herzfrequenz von der Atmung wird als respiratorische Sinusarrhythmie (RSA) bezeichnet, d.h. während der Inspiration steigt die Herzfrequenz und während der Exspiration sinkt die Frequenz. Auch die RSA wird durch die wechselnde Aktivität des Nervus vagus vermittelt. Aufgrund einer inspiratorischen vagalen Inhibition ergeben sich Fluktuationen der Herzfrequenz mit derselben Frequenz wie die Atmung. Die inspiratorische Inhibition wird primär durch den Einfluss des medullären respiratorischen auf das medulläre kardiovaskuläre Zentrum verursacht. Zusätzlich sind periphere Reflexe aufgrund hämodynamischer Veränderungen und thorakaler Dehnungsrezeptoren verantwortlich. Je besser die Funktion des Parasympathikus ist, desto variabler gestaltet sich die Modulation am Sinusknoten und damit die Herzfrequenzvariabilität. Insbesondere der zentrale Einfluss, zum Beispiel bei inadäquater Stressverarbeitung, verdeutlicht eindrucksvoll, dass die Herzfrequenzvariabilität nicht nur ein Marker für die autonome Regulation des Herzens ist, sondern ein Ausdruck für die Fähigkeit des Organismus auch psychisch adäquat in einer komplexen Umwelt zu reagieren. Die Dominanz des Nervus Vagus in der Variabilität der Herzfrequenz konnte bereits in den siebziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts bewiesen werden. Durch pharmakologische Parasympathikusblockade konnte die Variabilität weitgehend aufgehoben werden (Shields R: Heart rate variability with deep breathing as a clinical test of cardiovagal function. Cleveland Clinic Journal of Medicine, Vol. 76 Suppl.2 (2009) 37 40). Aufgrund der Interaktion von Atmung und Baroreflexsteuerung wurden eine Reihe von Parametern entwickelt mit denen die kardial autonome Regulation vor allem bei kardialer autonomer diabetischer Neuropathie (KADN) gezeigt werden konnte. Insbesondere ist die kontrollierte Atmung mit einer Frequenz von 6 Atemzyklen pro Minute ein sensitiver und wertvoller Marker für die Integrität des Vagotonus am Herzen (Vaschillo E, Lehrer P, Rishe N, Konstantinov M: Heart rate variability biofeedback as a method for assessing baroreflex function: a preliminary study of resonance in the cardiovascular system. Applied Psychophysiology and Biofeedback (2002), 27, 1 27.). Je besser die Variabilität unter diesem Verfahren ist, desto besser ist die Regulationsfähigkeit des vegetativen Nervensystems. Patienten mit KADN zeigen keine Reaktion, währenddessen gesunde Probanden mit nur stressbedingter Störung der autonomen Regulation eine signifikante Verbesserung ihrer HRV unter Atmung zeigen. 20

Messung des vegetativen Nervensystems mit der Herzfrequenzvariabilität Methodik Grundlage der Messung der Herzfrequenzvariabilität ist die Aufzeichnung eines technisch einwandfreien Elektrokardiogramms, bei dem die Intervalle zwischen den einzelnen R-Zacken sauber und störungsfrei erfasst und verarbeitet werden können. Um dies zu gewährleisten, muss das Signal über einen Brustgurt oder eine EKG Ableitung mit einer Messgenauigkeit von 1-3 Millisekunden registriert werden. Ein stabiler Sinusrhythmus ist für die Messung zwingend erforderlich. Technische Artefakte und/oder Rhythmusstörungen müssen herausgefiltert werden. Die Sequenz der Intervalle kann mit verschiedenen mathematisch-statistischen Methoden analysiert werden. Man unterscheidet hierbei Zeitbereichsparameter, Frequenzbereichsparameter (Spektralanalyse) und die nichtlinearen Parameter. Die weltweit gültigen Standards der Messmethoden, der physiologischen Interpretation und der klinischen Anwendung wurden 1996 von einer Task Force nordamerikanischer und europäischer Wissenschaftler erarbeitet (Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology Circulation: Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Circulation 1996; 93: 1043 1065). Für die klinische Anwendung in der therapeutischen Praxis haben sich die Zeitbereichsparameter sowie der nichtlineare Parameter Alpha 1 als praktikabelste und robusteste Lösung etabliert (siehe White Paper Commit GmbH zur wissenschaftlichen Qualitätssicherung).! Eine EKG-genaue Ableitung mit einer Messgenauigkeit von 1-3 Millisekunden muss gewährleistet sein. 21

Messung des vegetativen Nervensystems mit der Herzfrequenzvariabilität Praktische Bedeutung Ein weitverbreiteter Irrglaube ist, dass ein gleichmäßiger Herzschlag ein Zeichen von Gesundheit ist und dass der Puls sich nur bei körperlicher Aktivität verändert. Mit einem ungleichmäßigen Herzschlag wird häufig eine Herzrhythmusstörung assoziiert. Doch gerade der ungleichmäßige, oder vielmehr der variable Herzschlag, ist ein Zeichen von Gesundheit und ein Ausdruck für die Regulations- bzw. Anpassungsfähigkeit des vegetativen Nervensystems. Schon Charles Darwin hat die Wichtigkeit der Anpassungsfähigkeit erkannt und sagte: Es ist weder die stärkste noch die intelligenteste Spezies die überlebt, sondern diejenige, die in der Lage ist, sich an wechselnde Situationen bestmöglich anzupassen. It is not the strongest nor most intelligent species that survives, but the one most adaptable to change. Charles Darwin Der Sinusknoten des Herzens unterliegt der Regulation des vegetativen Nervensystems. Der Sympathikus steigert mit seinen Transmittern Adrenalin und Noradrenalin die Herzfrequenz und der Parasympathikus reduziert mit seinem Transmitter Acetylcholin die Herzfrequenz. Durch die Messung dieser physiologischen Schwankungen am Herzen kann das vegetative Nervensystem gemessen und die sympathische und parasympathische Aktivität bestimmt werden. Die Herzfrequenzvariabilität zeigt auf, ob das vegetative Nervensystem in der Lage ist, sich auf innere sowie äußere Reize einzustellen und den Herzschlag adäquat zu regulieren, d.h. situationsbedingt anzupassen. Ein anschauliches Beispiel hierfür ist die Atmung. Im Ruhezustand sollte sich die Herzfrequenz bei der Inspiration erhöhen und bei der Exspiration verringern. Diese atemabhängige Variabilität wird als respiratorische Sinusarrhythmie (RSA) bezeichnet. In der Praxis ist die Kurzzeitmessung in Ruhe (sitzend oder liegend) die Methode der Wahl um die vegetative Regulationsfähigkeit zu überprüfen. Bestenfalls sollte die Anpassung an die Ruhesituation dahingehend stattfinden, dass der Sympathikus in seiner Aktivität reduziert und der Parasympathikus in seiner Aktivität gesteigert wird. Dadurch dass die Herzfrequenzvariabilität vorwiegend über die parasympathische Aktivität moduliert wird, sollte diese bei einer guten Regulationsfähigkeit in Ruhe deutlich ausgeprägt sein. Der Parasympathikus als ausgleichendes System reduziert zwar den Puls und senkt den Blutdruck, die Signalübertragung der Vagusimpulse am If-Kanal des Sinusknotens und die damit verbundene Änderung der Herzfrequenz funktioniert beim Parasympathikus jedoch elektrophysiologisch schneller als die intrazelluläre Signaltransduktion beim Sympathikus. Folgerichtig bewirkt der Parasympathikus schnellere Herzfrequenzänderungen als der Sympathikus. Da in Ruhe die Aktivität des Parasympathikus dominieren sollte, ist die Herzfrequenzvariabilität in einer Ruhesituation am größten. 22

Messung des vegetativen Nervensystems mit der Herzfrequenzvariabilität Praktische Durchführung Bei der Analyse des vegetativen Nervensystems handelt es sich um eine delegierbare Leistung. Durch die intuitive Bedienung der VNS Analyse, kann die Messung auf Anhieb durchgeführt werden. Ausschlusskriterien - Herzschrittmacher - Vorhofflimmern - Höhergradige Herzrhythmusstörungen -> ein stabiler Sinusrhythmus ist erforderlich. Bei der Kurzzeitmessung in der Praxis sollten gewisse Standardbedingungen geschaffen werden. - Der Patient sollte vor der Messung ca. 10 Minuten ruhen. - Dem Patienten wird der Brustgurt auf Höhe des Brustbeines angelegt. Ein stetiger Hautkontakt muss gewährleistet sein. Entkleiden ist dafür jedoch nicht notwendig. - Die Messung wird im Ruhezustand durchgeführt, in der Regel in sitzender Position. - Während der Aufzeichnung wird der Patient allein gelassen. - Der Patient sollte versuchen während der Messung zu entspannen, nicht zu sprechen oder sich übermäßig zu bewegen. - Die Übertragung der Signale erfolgt per Bluetooth an das ipad. - Die Messdauer beträgt 520 RR-Intervalle und variiert je nach Ruhepuls zwischen 5 und 10 Minuten. - Die Messung wird automatisch beendet und die Messergebnisse gesichert. - Die Messergebnisse stehen unmittelbar zur Auswertung zur Verfügung. Praxistipp: Es sollte immer eine zweite Messung unter getakteter Atmung durchgeführt werden. Durch die getaktete Atmung wird der Parasympathikus stimuliert. Dieser sollte seine Aktivität bei einer guten Regulationsfähigkeit erhöhen. Durch den Vergleich der beiden Messungen erhalten Sie einen Eindruck der vorhandenen parasympathischen Reserven und können eine Regulationsstarre ausschließen. 23

Auswertung der Messergebnisse Darstellungsoptionen Die grafische Visualisierung der VNS Analyse ist zweigeteilt. Zum einen gibt es die Darstellung der Herzfrequenzvariabilität, zum anderen die Darstellung der Parameter des vegetativen Nervensystems. In der Gesamtansicht wird die Herzfrequenzvariabilität in drei unterschiedlichen Grafiken visualisiert. Es wird in Rhythmogramm, Histogramm und Streudiagramm unterschieden. Die Diagramme haben die gleiche Aussagekraft, werden grafisch lediglich anders dargestellt. Die Parameter des vegetativen Nervensystems werden für den Therapeuten in der Therapeutenansicht mit 5 Parametern (Abb. 1 und 2) sowie für den Patienten in einer vereinfachten Patientenansicht mit 3 Parametern (siehe Folgeseite) visualisiert. 1. Therapeutenansicht - gute Regulation 2. Therapeutenansicht - schlechte Regulation 24

Auswertung der Messergebnisse Darstellungsoptionen Die Patientenansicht bietet neben den drei Hauptparametern im Ausdruck bzw. der Maildatei zusätzlich noch einen erläuternden Text für eine erhöhte Patientencompliance. 1. Patientennansicht - gute Regulation 2. Patientennansicht - schlechte Regulation! Überdurchschnittliche Patientencompliance durch die verständliche grafische Visualisierung. 25

Auswertung der Messergebnisse Herzfrequenzvariabilität - Rhythmogramm - Histogramm - Streudiagramm 26

Auswertung der Messergebnisse Herzfrequenzvariabilität - Rhythmogramm Im Rhythmogramm werden auf der X-Achse die Anzahl der gemessenen RR-Intervalle und auf der Y-Achse der zeitliche Abstand zwischen den einzelnen Herzschlägen (RR Abstand) in Millisekunden dargestellt. Jeder einzelne Zeitabstand von Herzschlag zu Herzschlag in Millisekunden (RR-Intervall) wird im Rhythmogramm punktuell aufgetragen und mit dem darauffolgenden Abstand mit einer Linie verbunden. Je geringer der Puls, desto größer wird der Abstand von einer R-Zacke zur nächsten und somit werden diese Punkte eher im oberen Bereich des Rhythmogramms visualisiert. Je höher der Puls, desto kleiner wird der Abstand von einer R-Zacke zur nächsten und somit werden diese Punkte eher im unteren Bereich des Rhythmogramms visualisiert Insgesamt werden 520 RR-Intervalle aufgezeichnet, so dass die oben gezeigte Grafik entsteht. Je unterschiedlicher die einzelnen RR-Intervalle während der Messung sind, desto variabler oder zackiger wird das Rhythmogramm und desto besser ist die Herzfrequenzvariabilität. In der nachfolgenden Grafik sind so gut wie keine Unterschiede in den einzelnen RR Abständen vorhanden. Das Rhythmogramm ähnelt einer Linie. Je flacher das Rhythmogramm ist, desto schlechter ist die Herzfrequenzvariabilität. Merke: Es ist nicht der Puls, der aufgezeichnet wird, sondern die Abstände zwischen den Herzschlägen. Die Werte im Rhythmogramm verschieben sich nach oben bei einem niedrigen Puls (lange Abstände zwischen den Herzschlägen) und nach unten bei einem hohen Puls (kurze Abstände zwischen den Herzschlägen). 27

Auswertung der Messergebnisse Herzfrequenzvariabilität - Histogramm Das Histogramm ist eine weitere Darstellungsform der aufgezeichneten Herzfrequenzvariabilität. Es handelt sich um eine prozentuale Verteilungskurve der gemessenen RR-Intervalle. Im Histogramm werden die gemessenen RR-Intervalle auf der X-Achse in feste Zeitbereiche unterteilt, z. B. 850 msec - 900 msec, 900 msec - 950 msec usw. Die prozentuale Häufigkeit der gemessenen RR-Intervalle in einem Zeitbereich wird auf der Y-Achse aufgetragen und in der Höhe des Balkens sichtbar. Bei dem folgenden Beispiel liegen 27 % der gemessenen RR-Intervalle zwischen 850 und 900 Millisekunden, 35 % zwischen 900 und 950 Millisekunden, 13 % zwischen 950 und 1.000 Millisekunden usw. Die Grafik sollte bestenfalls einer Gaußschen Normalverteilung ähneln. Umso mehr Balken in der Breite vorhanden sind, desto größer ist die Herzfrequenzvariabilität. Bei dem unten abgebildeten Histogramm sind die gemessenen RR-Intervalle fast identisch. Die Grafik zeigt somit lediglich zwei Balken. In diesem Beispiel liegen 90 % der gemessenen RR-Intervalle im Zeitbereich zwischen 700 und 750 Millisekunden und 10 % zwischen 650 und 700 Millisekunden. Die wenigen Balken im Histogramm sprechen für eine eingeschränkte Herzfrequenzvariabilität. Merke: Die Balken im Histogramm verschieben sich nach rechts in die Bradykardie bei einem niedrigen Puls (lange Abstände zwischen den Herzschlägen) und nach links in die Tachykardie bei einem hohen Puls (kurze Abstände zwischen den Herzschlägen). 28

Auswertung der Messergebnisse Herzfrequenzvariabilität - Streudiagramm Das Streudiagramm, oder auch Pointcaré Plot, ist ebenfalls eine weitere Darstellung der Herzfrequenzvariabilität. Ein Punkt im Koordinatensystem ergibt sich aus zwei aufeinander folgenden RR-Intervallen. Der erste Wert (RR-Intervall1) wird auf der X-Achse und der zweite (RR-Intervall2) auf der Y-Achse aufgetragen. Somit ergibt sich aus zwei Werten ein Punkt im Streudiagramm. Der nächste Punkt ergibt sich aus RR-Intervall2 und RR-Intervall3, der nächste aus RR-Intervall3 und RR-Intervall4 usw. RR2 RR1 Das linke Streudiagramm zeigt eine große Streuwolke. Je größer die Streuwolke ist, desto besser ist die Herzfrequenzvariabilität. Das rechte Streudiagramm zeigt eine eine kleine Streuwolke. Je verdichteter und kleiner die Streuwolke ist, desto eingeschränkter ist die Herzfrequenzvariabilität. Bestenfalls solle die Streuwolke die Form einer Ellipse aufweisen. Merke: Die Werte im Streudiagramm verschieben sich nach rechts oben bei einem niedrigen Puls (lange Abstände zwischen den Herzschlägen) und nach links unten bei einem hohen Puls (kurze Abstände zwischen den Herzschlägen). 29

Auswertung der Messergebnisse Vegetatives Nervensystem - Herzfrequenz - SI, Stressindex - RMSSD, Root Mean Square of Successive Differences - SDNN, Standard Deviation Normal to Normal - Alpha 1 30

Auswertung der Messergebnisse Parameter des vegetativen Nervensystems Die Basis für die Berechnung der Parameter des vegetativen Nervensystems bildet die Herzfrequenzvariabilität mit dem Rhythmogramm, dem Histogramm und dem Streudiagramm. Die Auswertung der vegetativen Parameter erfolgt vollautomatisch und steht sofort nach Beendigung der Messung zur Verfügung. Patientennansicht - gute Regulation Patientennansicht - schlechte Regulation Alle Parameter sollten bestenfalls im grünen Normbereich liegen. Die Werte über den Balken sind die gemessenen IST-Werte während der Messung. Die Ampelfarben im Hintergrund erleichtern die Auswertung für den Therapeuten. Die Klassifizierung von Normbereichen erfolgt bei der VNS Analyse evidenzbasiert auf Studienbasis der letzten 20 Jahre. Ausgehend von einer Meta-Analyse zur Normwerterstellung bei gesunden Erwachsenen mittleren Alters mit mehr als 20.000 Personen werden dabei zusätzlich weitere Referenz-, Reliabilitäts- und Verteilungsdaten, Befunde zur Altersabhängigkeit und zur evidenzbasierten klinischen Bedeutung von absoluten und relativen Risiko-Cut-Off-Werten der Hauptparameter bei unterschiedlichen kardiovaskulären Erkrankungen, Lebensstilfaktoren und körperlicher Leistungsfähigkeit einbezogen, so dass die Normwerte für ein breites Anwendungsfeld herangezogen werden können. Zusätzlich beinhaltet die VNS Analyse studienbasierte Normwerte von Kindern und Jugendlichen. Die hinterlegten Normwerte beinhalten Altersgruppen von 10-80-jährigen. Die Altersanpassung erfolgt automatisch anhand des eingegebenen Geburtsdatums. 31

Auswertung der Messergebnisse Parameter des vegetativen Nervensystems - HF HF steht für Herzfrequenz und gibt die mittlere Herzfrequenz in Schlägen pro Minute an. Die Herzfrequenz sagt generell erst einmal nichts darüber aus, ob die vegetative Regulation gut oder schlecht ist. Tendenziell kann man sagen, dass eine erhöhte Herzfrequenz mehr Sympathikusaktivität bedeutet. Dies muss aber nicht zwingend so sein. Dies liegt an der intrinsischen Frequenz des Sinusknotens, die zwischen 80-120 Schlägen pro Minute liegt. Wenn eine Person eine intrinsische Frequenz des Sinusknotens von 120 hat, im Durchschnitt aber eine Herzfrequenz von 90, muss der Parasympathikus die Herzfrequenz von 120 auf 90 Schläge, also um 30 Schläge pro Minute reduzieren. Dort liegt die Herzfrequenz außerhalb der Norm, dennoch ist der Parasympathikus ausreichend aktiv. D.h. Menschen mit einem höheren Puls können durchaus eine gute parasympathische Aktivität aufweisen. Es gibt auch Menschen, die einen sehr niedrigen Puls haben und dennoch kaum parasympathischen Einfluss. Das können zum einen Sportler sein, die ein gut trainiertes Herz haben und zum anderen Patienten, die Medikamente, z. B. Betablocker einnehmen. 32

Auswertung der Messergebnisse Parameter des vegetativen Nervensystems - SI SI steht für Stressindex. Er ist ein Marker für die sympathische Aktivität im vegetativen Nervensystem. Der Stressindex ist ein reiner Indexwert und hat somit keine Maßeinheit. Die Zahlenwerte des SI zeigen den Stressindex an. Der SI wird über eine Flächenberechnung des Histogramms ermittelt. Je größer die Fläche der Balken im Histogramm (große Herzfrequenzvariabilität), desto geringer ist der SI. Je kleiner die Fläche der Balken im Histogramm (wenig Herzfrequenzvariabilität), desto höher ist der SI. 33

Auswertung der Messergebnisse Parameter des vegetativen Nervensystems - RMSSD RMSSD steht für Root Mean Square of Successive Differences, die Quadratwurzel des Mittelwerts der quadrierten Differenzen benachbarter RR-Intervalle. Er ist der Marker der parasympathischen Aktivität. Grundlage für die Berechnung des RMSSD ist das Rhythmogramm. Die Maßeinheit für den RMSSD wird in Millisekunden angegeben. Je größer die Variabilität von einem zum nächsten Herzschlag ist, desto höher ist der RMSSD. Wenn eine geringe Variabilität von einem zum nächsten Herzschlag vorliegt, ist der RMSSD entsprechend niedrig. 34

Auswertung der Messergebnisse Parameter des vegetativen Nervensystems - RMSSD Berechnet wird der Parasympathikus über die Abstände von einem zum nächsten Herzschlag. Nur die direkt aufeinander folgenden RR-Intervalle dienen als Berechnungsgrundlage, da nur der Parasympathikus in der Lage ist, schnelle Veränderungen im Signal herbeizuführen, da dieser ektrophysiologisch schneller reagiert als der Sympathikus. Verlangsamung des Herzschlages innerhalb eines Schlages um 337 Millisekunden 1.166 ms 829 ms Aber auch die Herzfrequenzerhöhung erfolgt in Ruhe in erster Linie über den Parasympathikus, der buchstäblich seine Bremsfunktion reduziert und somit das Herz schneller schlagen lässt. Merke: Der Parasympathikus ist für die schnellen Wechsel von einem zum nächsten Herzschlag verantwortlich. 35

Auswertung der Messergebnisse Parameter des vegetativen Nervensystems Mit einem Fingertipp kann in der VNS Analyse zwischen der Patienten- und der Therapeutenansicht gewechselt werden. In der Therapeutenansicht erscheinen zwei weitere Parameter. Der Alpha 1 sowie der SDNN. Therapeutenansicht - gute Regulation Therapeutenansicht - schlechte Regulation 36

Auswertung der Messergebnisse Parameter des vegetativen Nervensystems - SDNN SDNN steht für Standard Deviation Normal to Normal, die Standardabweichung von normal zu normal. Er ist ein Marker für die Gesamtvariabilität und primär vom Parasympathikus geprägt, enthält aber auch Einflüsse des Sympathikus. Grundlage für die Berechnung des SDNN ist das Rhythmogramm. Die Maßeinheit für den SDDN wird in Millisekunden angegeben. Der SDNN gibt die Variabilität in der gesamten Messung an. Anders als beim RMSSD, wird nicht die Abweichung von einem zum nächsten Schlag gemessen, sondern die Abweichung aller Werte relativ zum vorhandenen Mittelwert. Je größer die Variabilität der gesamten Messung ist, desto höher ist der SDNN. Wenn eine geringe Variabilität in der Messung vorliegt, ist der SDNN entsprechend niedrig. 37

Auswertung der Messergebnisse Parameter des vegetativen Nervensystems - SDNN Zur Verdeutlichung der Unterschiede zum RMSSD schauen Sie sich bitte folgenden Grafiken an. a) b) c) d) Alle vier HRV Kurven sehen auf einen Blick komplett unterschiedlich aus und haben auch unterschiedliche RMSSD-Werte. Bei Abb. (a) der RMSSD am größten, aufgrund der sehr großen Schlag zu Schlag Variabilität. Bei Abb. (b) ist der RMSSD am geringsten, da nahezu keine Schlag zu Schlag Variabilität vorliegt. Alle vier HRV Kurven haben jedoch nahezu einen identischen SDNN-Wert, da fast die gleiche Standardabweichung zum relativen Mittelwert vorliegt. Der SDNN dient daher als zusätzlicher Kontrollparameter für den RMSSD. Es kann kontrolliert werden, ob die Messung auswertbar ist oder ob es sich um eine fehlerhafte Messung, Herzrhythmusstörungen oder wie im Fall b) um einen Herzschrittmacher handelt. Erklärung für den Patienten: Was sagt der SDNN? Der SDNN liefert einen Überblick der Gesamtvariabilität während der Messung. Er ist eine Art Zusammenfassung der Regulations- bzw. Anpassungsfähigkeit des vegetativen Nervensystems. Niedrige werte sprechen für eine eingeschränkte Regulation und hohe Werte für eine intakte Regulation. 38

Auswertung der Messergebnisse Parameter des vegetativen Nervensystems - Alpha 1 Der Alpha 1 Wert oder auch DFA1 (detrended fluctuation analysis) ist ein Risikoparameter und sogenannter nicht linearer Parameter. Er spiegelt im Gegensatz zu den anderen Parametern nicht die Quantität sondern die Qualität der Herzfrequenzvariabilität wider. Grundlage für die Berechnung des Alpha 1 ist das Rhythmogramm. Der Alpha 1 beschreibt den Zusammenhangs- oder Ähnlichkeitsgrad der Herzfrequenzvariabilität und kennzeichnet die systemische Interaktion, das Zusammenspiel der einzelnen Regelsysteme. Er sollte als zusätzlicher Parameter in die Bewertung der gesamten vegetativen Regulationsfähigkeit mit einfließen. Jedes System ist ein aus mehreren Einzelteilen bestehendes Ganzes. Damit ein System reibungslos und erfolgreich funktionieren kann, müssen die Einzelteile miteinander in Verbindung stehen, zusammenarbeiten und kommunizieren. Die praktische Bedeutung des Alpha 1 Wertes ist gut am Beispiel des Fußballs zu erklären. In diesem System (Mannschaft) gibt es Spieler im Angriff und in der Abwehr. Der Angriff (Sympathikus) und die Abwehr (Parasympathikus) müssen nicht nur ihre eigentliche Aufgabe beherrschen (Tore schießen - Tore verhindern), sondern sie müssen sich auch untereinander kennen. Sie müssen wissen, was die Eigenarten und Besonderheiten der Mitspieler sind, welche Verbindungen bestehen für das schnelle Umschalten von Abwehr über das Mittelfeld zum Angriff. Die Kommunikation untereinander und das Verständnis füreinander muss gewährleistet sein, damit diese Mannschaft (System) erfolgreich sein kann. Nicht nur die Quantität (Anzahl der Schüsse aufs Tor, abgewehrte Schüsse, prozentualer Ballbesitz usw.) ist hier ausschlaggebend für Sieg oder Niederlage. Hier ist auch in hohem Maße die Qualität des Zusammenspiels verantwortlich für den Erfolg. Auch eine Weltauswahl mit den besten Spielern ist keine Erfolgsgarantie gegen eine gut eingespielte Mannschaft. Wenn ein System, wie das vegetative Nervensystem, in seiner Komplexität optimal zusammenarbeitet, haben Sie einen Alpha 1 Wert, der um die 1,0 liegt. Parasympathikus (Abwehr) Sympathikus (Angriff) Sympathikus und Parasympathikus arbeiten somit bestmöglich miteinander für eine physiologische Regulation des gesamten Organismus. 39

Auswertung der Messergebnisse Parameter des vegetativen Nervensystems - Alpha 1 Der Alpha 1 misst nicht die Quantität der HRV, also ob wir eine große oder kleine Variabilität haben, sondern die Qualität bzw. die Struktur im Signal. Über mathematische Algorithmen, die von der Harvard University entwickelt wurden, werden diese Strukturen des HRV-Signals ausgewertet. Sie beruhen auf der fraktalen Geometrie und der Chaostheorie. Die sogenannten Fraktale sind sich selbst wiederholende Formen, die eine Selbstähnlichkeit aufweisen. Diese sind beispielsweise bekannt vom Bronchialbaum. Die neben stehende Grafik zeigt, dass beim Heranzoomen an die kleinen Verästelungen eine Selbstähnlichkeit zu erkennen ist. Das Kleine sieht aus wie das Große und umgekehrt. Diese sich selbst wiederholenden Signale repräsentieren eine Struktur bzw. eine Stabilität und somit eine gute Zusammenarbeit der Systeme. Zufällige Signale, die keinerlei Selbstähnlichkeit aufweisen repräsentieren Chaos bzw. Flexibilität der Systeme. Bei einem optimal funktionierenden System sollte das Verhältnis zwischen Struktur und Chaos ausgeglichen sein, so dass der Alpha 1 Wert um die 1,0 liegt. Wenn die Struktur dem Chaos überwiegt steigt der Alpha 1 Wert und wenn das Chaos überwiegen sollte, sinkt der Alpha 1 Wert. Vor allem niedrige Werte (<0,7) sprechen für eine schlechte Prognose und weisen darauf hin, dass eine zusätzliche diagnostische Risikoabklärung (z.b. kardiologisch, onkologisch) sinnvoll ist. Hohe Alpha 1 Werte (>1,6) deuten auf kompensatorische Prozesse im Organismus hin, deren Entwicklung durch regelmäßige VNS Analysen kontrolliert und beobachtet werden sollte. 40

Auswertung der Messergebnisse Parameter des vegetativen Nervensystems - Alpha 1 In folgendem Beispiel weist das HRV-Signal ein gesundes Verhältnis von Struktur und Chaos auf. Ein großer Anteil an Struktur ist vorhanden aber auch Teile, die eine Zufälligkeit aufweisen. Daher ist der Alpha 1 Wert bei dieser Messung nahezu optimal im grünen Bereich bei 1,2. vereinfacht gesagt: Die einzelnen Regelsysteme können stabil zusammenarbeiten, aber auch von einander losgelöst, flexibel arbeiten, wenn es die Situation erfordert. Praktisches Beispiel, Fußball: Die Fußballmannschaft ist perfekt eingespielt und weist ein hervorragendes Passspiel auf. Die Flexibilität bzw. Genialität einzelner Spieler ist zusätzlich gegeben, um sich beim Spiel 1 gegen 1 durchzusetzen und ein Tor zu erzielen. Eine gut eingespielte Mannschaft mit guten Einzelspielern wird mit hoher Wahrscheinlichkeit das Spiel gewinnen. Praktisches Beispiel, Soldat: Der Soldat muss im Gleichschritt marschieren. Marschieren bedeutet in diesem Fall Stabilität der Regelsysteme. Wenn jedoch ein Hindernis auftaucht, muss der Soldat den Gleichschritt verlassen, um dem Hindernis auszuweichen und nicht zu stolpern. Die Flexibilität ist also situativ gefordert um optimal zu funktionieren. 41

Auswertung der Messergebnisse Parameter des vegetativen Nervensystems - Alpha 1 In folgendem Beispiel besteht das HRV-Signal aus überwiegend sich selbst wiederholenden Signalen. Der Anteil an Struktur überwiegt deutlich dem Anteil des Chaos. Daher ist der Alpha 1 Wert bei dieser Messung erhöht mit einem Wert von 1,7. Bei dieser Messung kann man mit bloßem Auge erkennen, dass das Signal sehr gleichförmig, also stabil und sich selbst ähnelnd ist. In diesem Fall handelt es sich um eine Messung während einer vorgegeben Taktatmung. Die Taktatmung führt dazu, dass sich mehrere Systeme synchronisieren und in Kohärenz treten. Die Atmung, der Herzschlag und der Blutdruck arbeiten synchron. Während der Atemtaktvorgabe ist eine Erhöhung des Alpha 1 Wertes physiologisch und gewollt, da so aufgezeigt werden kann, dass die Systeme in Kohärenz treten können, wenn es erforderlich ist. Man nennt dieses Phänomen Herzkohärenz. Die folgenden Grafiken zeigen eine Ruhemessung. Sollte der Alpha 1 wie hier unter normalen Messbedingungen, ohne Atemtaktvorgabe, erhöht sein, ist dies ein Zeichen für Kompensationsprozesse und kein optimales Zusammenarbeiten der Regelsysteme. 42

Auswertung der Messergebnisse Parameter des vegetativen Nervensystems - Alpha 1 vereinfacht gesagt: Die einzelnen Regelsysteme arbeiten sehr stabil zusammen aber können nicht mehr so flexibel, situationsbedingt reagieren. Es finden kompensatorische Prozesse statt um vitale Funktionen aufrecht zu erhalten. Praktisches Beispiel, Fußball: Die Fußballmannschaft ist perfekt eingespielt und weist ein hervorragendes Passspiel auf. Die Flexibilität bzw. Genialität einzelner Spieler ist jedoch nicht gegeben, so dass der gewünschte Torerfolg ausbleibt. Ein Unentschieden wäre das beste zu erzielende Ergebnis. Praktisches Beispiel, Soldat: Der Soldat muss im Gleichschritt marschieren. Marschieren bedeutet in diesem Fall Stabilität der Regelsysteme. Wenn jedoch ein Hindernis auftaucht, fehlt dem Soldaten die Flexibilität den Gleichschritt zu verlassen, um dem Hindernis auszuweichen. Er stolpert und stürzt. Merke: Unter Taktatmung ist ein erhöhter Alpha 1 Wert nicht pathologisch! 43

Auswertung der Messergebnisse Parameter des vegetativen Nervensystems - Alpha 1 In folgendem Beispiel besteht das HRV-Signal aus überwiegend zufälligen Signalen und so gut wie keinerlei Struktur. Daher ist der Alpha 1 Wert bei dieser Messung erniedrigt mit einem Wert von 0,1. In diesem Fall handelt es sich um eine Messung mit Herzrhythmusstörungen. Die Herzrhythmusstörungen folgen keinerlei Struktur sondern sind vollkommen zufällig. Der erniedrigte Alpha 1 zeigt in diesem Beispiel an, dass das Signal äußerst chaotisch ist und es sinnvoll wäre ein EKG zu schreiben. Wie in diesem Beispiel kann der erniedrigte Alpha 1 durch Herzrhythmusstörungen bedingt sein. Ist der Alpha 1 bei artefaktfreien HRV Messungen (Grafiken unten) erniedrigt, zeigt er an, dass die Interaktion der Regelsysteme keinerlei Struktur und Stabilität mehr aufweist und die Regulation des Organismus chaotisch abläuft. Dies spricht in Verbindung mit einem erhöhten Sympathikus und einem erniedrigten Parasympathikus für ein erhöhtes Risiko. Eine kardiologische Ablärung wäre empfehlenswert. 44

Auswertung der Messergebnisse Parameter des vegetativen Nervensystems - Alpha 1 vereinfacht gesagt: Die einzelnen Regelsysteme können nicht mehr zusammenarbeiten. Das Risiko ist erhöht. Praktisches Beispiel, Fußball: Die Fußballmannschaft kann nicht zusammenspielen, jeder Ball geht verloren, Positionen werden nicht eingehalten, alle Spieler laufen chaotisch über den Platz. Das Spiel geht definitiv verloren. Praktisches Beispiel, Soldat: Der Soldat muss im Gleichschritt marschieren. Das Chaos bedeutet jedoch, dass der Soldat weder in der Lage ist zu Marschieren noch normal zu gehen. 45

Auswertung der Messergebnisse Parameter des vegetativen Nervensystems - Alpha 1 Zusammenfassung: Der Alpha 1 ist ein nicht-linearer Parameter und gibt die Interaktion der einzelnen Regelsysteme und somit die Qualität der Regulation an. Er sollte als zusätzlicher Parameter in die Bewertung der gesamten vegetativen Regulationsfähigkeit mit einfließen. Als aussagekräftiger Risikoparameter wird der Alpha 1 Wert auch auf Intensivstationen genutzt, um mögliche Risiken schneller erkennen zu können ( z. B. Sepsis, MODS). In der Regel kommt es beim Alpha 1 erst zu einem Anstieg des Wertes. Der Körper kompensiert mit dem Versuch alle wichtigen Funktionen aufrecht zu erhalten. Erst danach kommt es zu einem Absinken, welches auf ein erhöhtes Mortalitätsrisiko hindeuten kann. Optimales Verhältnis von Struktur und Chaos Vermehrte Struktur -> Kompensationsprozesse Absolutes Chaos und keinerlei Struktur 46

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Auswertung der Messergebnisse Praktische Vorgehensweise zur Beurteilung der VNS Analyse Für eine valide und aussagekräftige Auswertung der VNS Analyse ist ein stabiler Sinusrhythmus zwingend erforderlich. Technisch bedingte Artefakte und/oder Rhythmusstörungen verfälschen das Ergebnis. Höhergradige Herzrhythmusstörungen, Vorhofflimmern und ein permanent eingreifender Herzschrittmacher sind Ausschlusskriterien für die VNS Analyse. Vor der Bewertung der vegetativen Parameter ist zwingend eine Überprüfung des Rhythmogramms, Histogramms und Streudiagramms auf die Reinheit des Signals erforderlich. Abb. 1 zeigt eine Messung mit vereinzelten technischen Artefakten, die das Ergebnis verfälschen. Diese sind im Rhythmogramm durch die Peaks nach oben, im Histogramm am Balken über 1450ms und im Streudiagramm durch die Punkte außerhalb der eigentlichen Streuwolke auszumachen. Nach aktivierter Korrektur werden die Artefakte herausgefiltert und das Messergebnis ist auswertbar (Abb. 2). 1. 2.! Ausschlusskriterien: Höhergradige Herzrhythmusstörungen, Vorhofflimmern, permanent eingreifender Herzschrittmacher 48

Auswertung der Messergebnisse Praktische Vorgehensweise zur Beurteilung der VNS Analyse In Abb. 3 sind vereinzelte Extrasystolen und technische Artefakte vorhanden, die das Ergebnis verfälschen. Diese sind im Rhythmogramm durch die Peaks nach oben und unten sowie im Streudiagramm durch die Punkte außerhalb der eigentlichen elliptischen Streuwolke auszumachen. Nach aktivierter Korrektur werden die Extrasystolen und technischen Artefakte herausgefiltert und das Messergebnis ist auswertbar (Abb. 4.). 3. 4. Aufgrund von Artefakten und/oder Rhythmusstörungen werden der SDNN und der RMSSD künstlich erhöht. Artefakte und/oder Rhythmusstörungen stellen für das System eine Variabilität dar, die eigentlich nur durch den Parasympathikus erfolgen kann. Somit werden die Parameter SDNN, SI und RMSSD positiv verfälscht. Der Alpha 1 wird durch Artefakte und Rhythmusstörungen in der Regel nach unten abfallen, aufgrund der Zufälligkeit der Signale. Ein niedriger Alpha 1 Wert kann im Zweifelsfall auf Rhythmusstörungen oder Artefakte hinweisen! 49

Auswertung der Messergebnisse Erkennen von technischen Artefakten und Rhythmusstörungen Im Rhythmogramm deuten auffällige Ausreißer nach oben oder unten auf Rhythmusstörungen oder technische Artefakte hin. 50

Auswertung der Messergebnisse Erkennen von technischen Artefakten und Rhythmusstörungen Im Histogramm sollte bestenfalls annähernd eine Gaußverteilung erkennbar sein. Einzelne Balken links oder rechts mit Abstand zu den anderen deuten auf technische Artefakte und/oder Rhythmusstörungen hin. 51

Auswertung der Messergebnisse Erkennen von technischen Artefakten und Rhythmusstörungen Das Streudiagramm sollte bestenfalls einer Ellipse ähneln. Einzelne Punkte außerhalb der Ellipse deuten auf Rhythmusstörungen und/oder technische Artefakte hin. 52

Auswertung der Messergebnisse Erkennen von technischen Artefakten und Rhythmusstörungen Die in die VNS Analyse integrierte validierte Korrekturfunktion filtert automatisch vereinzelte Extrasystolen und technische Artefakte heraus. Um Anwendern die größtmögliche Sicherheit bei der Auswertung der VNS Analysen zu geben, wird die Korrektur automatisch aktiviert mit drei unterschiedlichen Hinweisen: 1. Korrekturmeldung: Die Messung enthält auffällige Werte. Sie können die Korrektur jederzeit deaktivieren. Hierbei wird es sich höchstwahrscheinlich um vereinzelte Extrasystolen oder technische Artefakte handeln. Deaktivieren Sie die Korrektur und schauen Sie sich an, was genau herausgefiltert worden ist. 2. Korrekturmeldung: Die detektierte Fehlerrate liegt bei über 10%. Bitte prüfen Sie den Sitz des Gurtes bzw. schreiben Sie ein EKG. Hierbei handelt es sich entweder um höhergradige Herzrhythmusstörungen oder viele technische Artefakte, die durch einen falschen Sitz des Gurtes, zu wenig Feuchtigkeit am Gurt oder durch ein technisches Problem des Gurtes selbst entstanden sind. Deaktivieren Sie die Korrektur und schauen Sie sich an, was genau herausgefiltert worden ist. Die vegetativen Parameter sollten nicht bewertet werden! 3. Korrekturmeldung: Der Wert des RMSSD ist ungewöhnlich hoch. Bitte prüfen Sie den Sitz des Gurtes bzw. schreiben Sie ein EKG. Hierbei handelt es sich entweder um höhergradige Herzrhythmusstörungen, ein Vorhofflimmern oder viele technische Artefakte, die durch einen falschen Sitz des Gurtes, zu wenig Feuchtigkeit am Gurt oder durch ein technisches Problem des Gurtes selbst entstanden sind. Die vegetativen Parameter sollten nicht bewertet werden! Wichtig! Sollte die Messung trotz aktivierter Korrektur immer noch Auffälligkeiten im Rhythmogramm, Histogramm oder Streudiagramm aufweisen, dürfen die vegetativen Hauptparameter nicht verwertet werden.! Nutzen Sie bei Fragen zur Auswertung die kostenfreie und direkt in die VNS Analyse integrierte Supportfunktion 53

Auswertung der Messergebnisse Messbeispiele für nicht auswertbare Messungen Unten stehende Abbildungen zeigen Beispiele für ein Vorhofflimmern. Die Messungen sind nicht auswertbar. tachykardes Vorhofflimern normokardes Vorhofflimern Im Rhythmogramm ist ein wildes zackiges Signal zu erkennen, das Histogramm zeigt keine Verteilung nach Gauß und im Streudiagramm ist keine Ellipse erkennbar. Messung ist nicht auswertbar! Im Rhythmogramm ist ein wildes zackiges Signal zu erkennen, das Histogramm zeigt keine Verteilung nach Gauß mit Balken die das komplette Diagramm in der Breite abdecken und im Streudiagramm ist keine Ellipse erkennbar. Messung ist nicht auswertbar! 54

Auswertung der Messergebnisse Messbeispiele für nicht auswertbare Messungen Unten stehende Abbildungen zeigen Beispiele für Herzrhythmusstörungen. Die Messungen sind nicht auswertbar. Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungen Im Rhythmogramm sind Peaks nach oben und unten erkennbar, das Histogramm zeigt eine merkwürdige Verteilungskurve und im Streudiagramm sind neben der eigentlichen kleinen Ellipse, drei weitere Streuwolken zu erkennen. Messung ist nicht auswertbar! Im Rhythmogramm sind Peaks nach oben erkennbar, das Histogramm zeigt keine Verteilung nach Gauß mit Balken die das komplette Diagramm in der Breite abdecken und im Streudiagramm ist keine Ellipse erkennbar. Messung ist nicht auswertbar! 55

Auswertung der Messergebnisse Messbeispiele für nicht auswertbare Messungen Unten stehende Abbildungen zeigen Beispiele für technische Artefakte. Die Messungen sind nicht auswertbar. technische Artefakte technische Artefakte (Kabelbruch) Im Rhythmogramm sind Ausreißer nach oben und unten erkennbar, das Histogramm zeigt eine merkwürdige Verteilungskurve und im Streudiagramm sind neben der eigentlichen Ellipse, fünf weitere kleine Streuwolken zu erkennen. Messung ist nicht auswertbar! Im Rhythmogramm sind extreme Peaks nach oben erkennbar, das Histogramm zeigt eine zu breite Verteilung mit Balken die das komplette Diagramm in der Breite abdecken und im Streudiagramm ist keine Ellipse erkennbar. Messung ist nicht auswertbar! 56

Auswertung der Messergebnisse Messbeispiele für auswertbare Messungen mit benötigter Korrektur Unten stehende Abbildungen zeigen Beispiele für vereinzelte Extrasystolen. Die Messung ist mit aktivierter Korrektur auswertbar. vereinzelte Extrasystolen (vor Korrektur) vereinzelte Extrasystolen (nach Korrektur) Im Rhythmogramm ist ein Ausreißer zu erkennen, im Histogramm sind Balken zwischen 550ms und 600ms sowie zwischen 800ms und 850 ms erkennbar, im Streudiagramm sind neben der eigentlichen Ellipse, fünf weitere kleine Punkte zu erkennen. Nach aktivierter Korrektur, wurde der Ausreißer herausgefiltert, so dass ein sauberes HRV Signal entsteht. Messung ist nun auswertbar! Messung ist nicht auswertbar! 57

Auswertung der Messergebnisse Messbeispiele für auswertbare Messungen mit benötigter Korrektur Unten stehende Abbildungen zeigen Beispiele für vereinzelte Extrasystolen. Die Messung ist mit aktivierter Korrektur auswertbar. vereinzelte Extrasystolen (vor Korrektur) vereinzelte Extrasystolen (nach Korrektur) Im Rhythmogramm sind mehrere Ausreißer zu erkennen, im Histogramm sind Balken zwischen 650ms und 750ms sowie zwischen 900ms und 1000 ms erkennbar, im Streudiagramm sind neben der eigentlichen Ellipse, mehrere weitere kleine Punkte zu erkennen. Nach aktivierter Korrektur, wurden die Ausreißer herausgefiltert, so dass ein sauberes HRV Signal entsteht. Messung ist nun auswertbar! Messung ist nicht auswertbar! 58

Auswertung der Messergebnisse Messbeispiele für auswertbare Messungen mit benötigter Korrektur Unten stehende Abbildungen zeigen Beispiele für vereinzelte Extrasystolen. Die Messung ist mit aktivierter Korrektur auswertbar. vereinzelte Extrasystolen (vor Korrektur) vereinzelte Extrasystolen (nach Korrektur) Im Rhythmogramm sind mehrere Ausreißer nach oben zu erkennen, im Histogramm sind Balken zwischen 1150ms und 14000ms erkennbar, im Streudiagramm sind neben der eigentlichen Ellipse, mehrere weitere kleine Punkte zu erkennen. Nach aktivierter Korrektur, wurden die Ausreißer herausgefiltert, so dass ein sauberes HRV Signal entsteht. Messung ist nun auswertbar! Messung ist nicht auswertbar! 59

Auswertung der Messergebnisse Messbeispiele für auswertbare Messungen mit benötigter Korrektur Unten stehende Abbildungen zeigen Beispiele für vereinzelte Extrasystolen. Die Messung ist mit aktivierter Korrektur auswertbar. vereinzelte Extrasystolen (vor Korrektur) vereinzelte Extrasystolen (nach Korrektur) Im Rhythmogramm ist ein Ausreißer relativ am Anfang der Messung zu erkennen, im Histogramm sind Balken zwischen 650ms und 700ms sowie zwischen 1050ms und 1100 ms erkennbar, im Streudiagramm sind neben der eigentlichen Ellipse, mehrere weitere kleine Punkte zu erkennen. Nach aktivierter Korrektur, wurde der Ausreißer herausgefiltert, so dass ein sauberes HRV Signal entsteht. Messung ist nun auswertbar! Messung ist nicht auswertbar! 60

Auswertung der Messergebnisse Messbeispiele für auswertbare Messungen Unten stehende Abbildungen zeigen Beispiele für VNS Analysen mit einer guten vegetativen Regulation. Gute Regulationsfähigkeit Gute Regulationsfähigkeit männlich, 38 Jahre weiblich, 47 Jahre Im Rhythmogramm erkennt man eine ausgeprägte Variabilität. Im Histogramm sind 7 Balken und eine breite Verteilung zu sehen. Das Streudiagramm weist eine große elliptische Streuwolke auf. Alle VNS Parameter sind im grünen Bereich. Im Rhythmogramm erkennt man eine deutliche Variabilität. Im Histogramm ist eine breite Verteilung zu erkennen. Das Streudiagramm weist eine große elliptische Streuwolke auf. Alle VNS Parameter im grünen Bereich. 61

Auswertung der Messergebnisse Messbeispiele für auswertbare Messungen Unten stehende Abbildungen zeigen Beispiele für VNS Analysen mit einer sehr guten vegetativen Regulation. Sehr gute Regulationsfähigkeit Sehr gute Regulationsfähigkeit männlich, 29 Jahre Im Rhythmogramm erkennt man eine stark ausgeprägte Variabilität. Im Histogramm sind 12 Balken und eine sehr breite Verteilung zu sehen. Das Streudiagramm weist eine sehr große elliptische Streuwolke auf. Alle VNS Parameter sind im grünen Bereich. Parasympathikus sehr dominant. männlich, 45 Jahre, Leistungssportler (entspr. Normwerte eingestellt) Im Rhythmogramm erkennt man eine sehr deutliche Variabilität. Im Histogramm sind 12 Balken und eine sehr breite Verteilung zu sehen. Das Streudiagramm weist eine sehr große elliptische Streuwolke auf. Alle VNS Parameter außer SI im grünen Bereich. Da es sich um einen Leistungssportler handelt, ist dies in Ordnung, da er angibt leistungsfähig zu sein. Falls der Patient jedoch über Müdigkeit und Erschöpfung klagen sollte, könnte eine geringfügig ausgeprägte Sympathiukusschwäche vorliegen. 62

Auswertung der Messergebnisse Messbeispiele für auswertbare Messungen Unten stehende Abbildungen zeigen Beispiele für VNS Analysen mit einer eingeschränkten vegetativen Regulation. eingeschränkte Regulationsfähigkeit eingeschränkte Regulationsfähigkeit weiblich, 53 Jahre Im Rhythmogramm erkennt man eine eingeschränkte Variabilität. Im Histogramm sind lediglich 4 Balken zu sehen. Das Streudiagramm weist eine kleine elliptische Streuwolke auf. Dysbalance von SI und RMSSD. Alpha 1 und SDNN im gelben Bereich. Durch den niedrigen Alpha 1 Wert ist die Regulationsfähigkeit der Patientin stärker eingeschränkt und das Risiko höher, als es Sympathikus und Parasympathikus vermuten lassen. weiblich, 28 Jahre Im Rhythmogramm erkennt man eine eingeschränkte Variabilität. Im Histogramm sind lediglich 5 Balken zu sehen. Das Streudiagramm weist eine kleine elliptische Streuwolke auf. Dysbalance von SI und RMSSD. SDNN im gelben, Alpha 1 jedoch noch im grünen Bereich. 63

Auswertung der Messergebnisse Messbeispiele für auswertbare Messungen Unten stehende Abbildungen zeigen Beispiele für VNS Analysen mit einer schlechten vegetativen Regulation. schlechte Regulationsfähigkeit schlechte Regulationsfähigkeit männlich, 66 Jahre Im Rhythmogramm erkennt man eine eingeschränkte Variabilität. Im Histogramm sind lediglich 3 Balken zu sehen. Das Streudiagramm weist eine kleine elliptische Streuwolke auf. Deutliche Dysbalance von SI und RMSSD. Alpha 1 im grünen, SDNN noch knapp im gelben Bereich. männlich, 58 Jahre Im Rhythmogramm erkennt man eine eingeschränkte Variabilität. Im Histogramm sind lediglich 4 Balken zu sehen. Das Streudiagramm weist eine kleine elliptische Streuwolke auf. Deutliche Dysbalance von SI und RMSSD. Alpha 1 im grünen, SDNN im unteren gelben Bereich. 64

Auswertung der Messergebnisse Messbeispiele für auswertbare Messungen Unten stehende Abbildungen zeigen Beispiele für VNS Analysen mit einer sehr schlechten vegetativen Regulation. sehr schlechte Regulationsfähigkeit sehr schlechte Regulationsfähigkeit männlich, 75 Jahre männlich, 59 Jahre Im Rhythmogramm erkennt man fast keine Variabilität. Im Histogramm sind lediglich 2 Balken zu sehen. Das Streudiagramm weist eine sehr kleine elliptische Streuwolke auf. Deutliche Dysbalance von SI und RMSSD, im roten Bereich. Alpha 1 im unteren gelben, SDNN im roten Bereich. Im Rhythmogramm erkennt man fast keine Variabilität. Im Histogramm sind lediglich 3 Balken zu sehen. Das Streudiagramm weist eine sehr kleine elliptische Streuwolke auf. Deutliche Dysbalance von SI und RMSSD, im roten Bereich. Alpha 1 im grünen, SDNN im roten Bereich. 65

VNS Analyse in unterschiedlichen Fachgebieten Wer kommt für eine VNS Analyse infrage? Allgemeinmedizin / Innere Medizin - Stresssymptome - chronische Erkrankungen - Burn Out - Check -up - Prävention - Schmerzpatienten - Krebspatienten - Schlafstörungen - Therapiekontrolle Kardiologie - Stresssymptome - Risikostratifizierung - Hypertonie - KHK - Herzinsuffizienz - Therapiekontrolle Gynäkologie - Stresssymptome - Prämenstruelles Syndrom - Früherkennung einer Risikoschwangerschaft - Kinderwunsch - Krebspatienten - Schlafstörungen - Depression - Prävention - Hormonelle Migräne - Klimakterische Beschwerden - Therapiekontrolle 66

VNS Analyse in unterschiedlichen Fachgebieten Wer kommt für eine VNS Analyse infrage? Orthopädie und Sportmedizin - Stresssymptome - Rheumatoide Arthritis - Fibromyalgie - Chronische Schmerzen - Osteoporose - Trainingssteuerung - Leistungsdiagnostik - Leistungskontrolle - Therapiekontrolle HNO - Stresssymptome - Tinnitus - Hörsturz - Häufige Infekte - Schwindel - Therapiekontrolle Arbeitsmedizin - Stresssymptome - Stressbelastung am Arbeitsplatz - Prävention - Chronische Erkrankungen - Risikostratifizierung - Therapiekontrolle Psychosomatik - Alle Patienten - Stresssymptome - Therapiekontrolle 67

VNS Analyse in unterschiedlichen Fachgebieten Wer kommt für eine VNS Analyse infrage? Dermatologie - Stresssymptome - Neurodermitis - Psoriasis - Therapiekontrolle Onkologie - Stresssymptome - Vor, während und nach Chemotherapie - Therapiekontrolle Gastroenterologie - Stresssymptome - Reizdarm - Therapiekontrolle Zahnheilkunde - Parodontose - CMD - Zahnstörfelder - Therapiekontrolle Physiotherapie und Osteopathie - Stresssymptome - Schmerzen - Therapiekontrolle 68

VNS Analyse in unterschiedlichen Fachgebieten Wer kommt für eine VNS Analyse infrage? Neurologie, Psychiatrie und Psychologie - Stresssymptome - Depressionen - Autonome diabetische Neuropathie - Schlafstörungen - Migräne - Prävention - Therapiekontrolle Pneumologie - Stresssymptome - COPD - Asthma - Therapiekontrolle Physikalische Medizin und Rehabilitation - Stresssymptome - Therapiekontrolle Merke: Das vegetative Nervensystem steuert alle Organe und Organsysteme, die willentlich nicht beeinflusst werden können. Daher kommt die VNS Analyse in jeder Fachrichtung zum Einsatz. Grundsätzlich macht es Sinn, jeden Patienten zu messen. 69

VNS Analyse in der praktischen Anwendung Durchführung von Messungen Achten Sie bitte auf gewisse Standardbedingungen, ähnlich wie beim Blutdruckmessen. 10 Minuten Ruhe vor der Messung sollten eingehalten werden. Der Patient sollte sich während der Messung entspannt hinsetzen (alternativ liegen) und sich bestenfalls nicht viel bewegen, nicht lesen, nicht sprechen etc. feuchten Sie die Kontaktflächen (rechts und links) des Brustgurtes mit Elektrodenkontaktspray an Achtung! Die Elektroden des Gurtes sind außen am gummierten Bereich, nicht mittig. Die Reichweite des Gurtes beträgt maximal 10 Meter. legen Sie dem Patienten den Brustgurt um, etwa auf Höhe des Brustbeines auf nackter Haut, bei Frauen unterhalb des BHs - der Patient muss sich dafür nicht entkleiden. Öffnen Sie das Programm VNS Analyse. gehen Sie auf das + Zeichen um einen neuen Patienten anzulegen. füllen Sie die grün umrandeten Pflichtfelder aus und tippen anschließend auf fertig. Die Standardmessung ist im Einstellungsfenster bereits vorausgewählt (die Standardeinstellung der Messdauer beträgt 520 RR-Intervalle). Tippen Sie auf Weiter. Wenn der Herzschlag registriert wird, tippen Sie oben rechts auf Start. aktivieren Sie das Augensymbol oben rechts um die HRV Aufzeichnung auszublenden oder drehen das ipad zur Seite, so dass der Patient die Aufzeichnung nicht sieht. sagen Sie dem Patienten, dass Sie in etwa 7 Minuten wieder kommen und er sitzen bleiben soll. die Messung endet automatisch nach 520 RR-Intervallen und wird mit Datum und Uhrzeit gespeichert. Bitte prüfen Sie die HRV Parameter auf Auffälligkeiten. Bewerten Sie die VNS Parameter nur, wenn keine Auffälligkeiten in den HRV Parametern zu erkennen sind bzw. nur, wenn Auffälligkeiten adäquat herausgefiltert wurden. 70

VNS Analyse in der praktischen Anwendung Durchführung von Messungen Wann und warum sollte zusätzlich eine Messung unter getakteter Atmung durchgeführt werden? Wir empfehlen grundsätzlich eine zweite Messung unter getakteter Atmung durchzuführen. > der in den Leitlinien empfohlene Atemtakt von 6 Zyklen pro Minute ermöglicht die größte Stimulation des Parasympathikus > die Reserven des Parasympathikus können sichtbar gemacht werden > es kann festgestellt werden, ob der Patient noch regulationsfähig ist oder ob bereits eine Regulationsstarre vorliegt Durchführung einer Atemmessung / kardiovagales Biofeedback: die Atemmessung wird unmittelbar nach der ersten Messung durchgeführt die Atemmessung sollte im Sitzen in aufrechter Position durchgeführt werden erklären Sie dem Patienten, dass er eine Taktatmung vorgegeben bekommt, die seinen Entspannungsnerv stimuliert stellen Sie im Einstellungsfenster Atemvorgabe ein und tippen auf Weiter (die Standardeinstellung der Messdauer bei Atemvorgabe liegt bei 130 RR-Intervallen) leiten Sie Ihren Patienten an, wie er ein- und ausatmen soll und lassen Sie ihn den Rhythmus ein paar Mal atmen fragen Sie ihn, ob er damit zurecht kommt und ändern Sie die Atemvorgabe notfalls auf einen anderen Rhythmus (bspw. 8 Zyklen pro Minute, bei COPD häufig erforderlich) sagen Sie Ihrem Patienten, dass er nun über ca. 2 Minuten dieser Atmung folgen soll starten Sie die Messung mit Tipp auf Start aktivieren Sie das Augensymbol oben rechts um die HRV Aufzeichnung auszublenden, damit der Patient sich voll auf die Atemvorgabe konzentrieren kann und verlassen den Raum nach Beendigung wird die erste Messung mit der Atemmessung verglichen und im Gespräch ausgewertet 71

VNS Analyse in der praktischen Anwendung Durchführung von Messungen Messung unter Atemtaktung - kardiovagales Biofeedback Die sogenannte respiratorische Sinusarrhythmie beschreibt die atemabhängigen Schwankungen der Herzfrequenz (Frequenzerhöhung bei Inspiration, Frequenzverlangsamung bei Exspiration). Wenn das kardiovaskuläre System rhythmisch durch getaktete Atmung mit einer Frequenz von sechs Atemzyklen pro Minute stimuliert wird, kommt es zu einem deutlichen Anstieg in der Herzfrequenzfluktuation und zu einer Verbesserung der autonomen Regulation. Die Durchführung dieser kontrollierten Atmung wird auch als kardiorespiratorisches oder kardiovagales Biofeedback bezeichnet. Mithilfe dieser Methode kann man innerhalb weniger Minuten feststellen, ob sich die autonome Regulation durch vorhandene parasympathische Reserven sofort verbessern lässt oder ob eine nachhaltigere Regulationsstörung vorliegt, die weiterer Diagnostik und Therapie bedarf. Das in der VNS Analyse integrierte kardiovagale Biofeedback kann sowohl diagnostisch als auch therapeutisch genutzt werden. Wenn die Erstmessung eine Regulationsstörung (erhöhter Sympathikus, erniedrigter Parasympathikus) aufweist, sollte direkt im Anschluss eine zweite Messung mit getakteter Atmung durchgeführt werden, um die parasympathischen Reserven und den Grad der Regulationsfähigkeit sichtbar zu machen. Aber auch bei Messungen, die ein gutes Ergebnis aufweisen lohnt es sich eine zweite Messung unter Atemtaktung durchzuführen, um die noch vorhandenen Reserven und die Möglichkeit der Therapie durch Entspannungsverfahren zu kontrollieren. Die parasympathischen Reserven sind von Mensch zu Mensch unterschiedlich ausgeprägt. Die Messung unter Atemtaktung ermöglicht Ihnen daher einen noch spezifischeren Einblick in die vegetative Regulation Ihrer Patienten. Die VNS Analyse gibt dem Patienten über ein optisches und/oder ein akustisches Signal die Ein- und Ausatemphase vor. 72

VNS Analyse in der praktischen Anwendung Durchführung von Messungen Messung unter Atemtaktung - kardiovagales Biofeedback Nach Beendigung der zweiten Messung unter Atemvorgabe, wird diese mit der ersten verglichen. Die Erstmessung zeigt einen erhöhten Sympathikus und einen erniedrigten Parasympathikus. Die Zweitmessung wurde unter Taktatmung durchgeführt und zeigt eine deutliche Verbesserung der vegetativen Regulation. Durch die einfache Visualisierung versteht der Patient warum die Atemtherapie wichtig ist und welche Effekte damit zu erzielen sind. In diesem Fall empfiehlt es sich, die Atemtherapie mit dem Vagusvit Atemtrainer zu beginnen um die vegetative Regulationsfähigkeit und Stressresilienz nachhaltig zu trainieren. 73

VNS Analyse in der praktischen Anwendung Durchführung von Messungen Wann und warum sollte zusätzlich eine Messung unter getakteter Atmung durchgeführt werden? Atemmessung durchführen! - Parasympathische Reserven sichtbar machen. - Ausschließen einer Regulationsstarre. Atemmessung durchführen! - Parasympathische Reserven sichtbar machen. - Ausschließen einer Regulationsstarre. - Überprüfen, ob Alpha 1 ansteigt. Atemmessung durchführen! - Ausschließen einer Regulationsstarre. - Überprüfen, ob Alpha 1 ansteigt. Atemmessung durchführen! - Parasympathische Reserven sichtbar machen. - Ausschließen einer Regulationsstarre. 74

VNS Analyse in der praktischen Anwendung Durchführung von Messungen Wann und warum sollte ein Orthostasetest durchgeführt werden? Der Orthostasetest kommt bei auffällig hohen parasympathischen Werten und Befindlichkeitsstörungen des Patienten in Richtung Erschöpfung und Energielosigkeit zum Einsatz. Um diese Patienten besser einschätzen zu können, sollte der Orthostasetest bzw. Lagewechseltest durchgeführt werden. > Es stellt sich die Frage, ob es sich um eine Regulationsstörung mit einem hyperaktiven Parasympathikus und einem geschwächten Sympathikus handelt. > Im Gegensatz zur Taktatmung, mit der man das Anschalten des Parasympathikus kontrollieren kann, wird durch den Lagewechsel ein Stressreiz ausgeübt, mit dem man das Abschalten des Parasympathikus kontrollieren kann. Durchführung eines Orthostasetests: Der erste Teil der Messung findet in liegender Position statt. Es folgt ein Signal bei dem der Patient aufsteht. Der restliche Teil der Messung findet im Stehen statt. Bitten Sie den Patienten sich hinzulegen. Erklären Sie ihm, dass er beim Ertönen des akustischen Signals aufstehen und bis zum Ende der Messung stehen bleiben soll. Wählen Sie im Einstellungsfenster Orthostase aus und tippen auf Weiter. Starten Sie die Messung mit Tipp auf Start 130 RR Intervalle werden nun im Liegen aufgezeichnet. Danach erfolgt ein akustisches Signal, sowie der Hinweis: "Jetzt aufstehen". Der Patient sollte sich nun hinstellen. Danach werden noch 210 RR-Intervalle im Stehen gemessen. Bitte bleiben Sie während der gesamten Messung anwesend. Im Vergleich sollte ein deutlicher Unterschied zwischen der liegenden und stehenden Position erkennbar sein. Die Herzfrequenz (HF) und der Stressindex (SI, roter Balken) sollten steigen, wohingegen der Parasympathikus (RMSSD, blauer Balken) sinken sollte. 75

VNS Analyse in der praktischen Anwendung Durchführung von Messungen Wann und warum sollte ein Orthostasetest durchgeführt werden? Orthostasetest durchführen! - Wenn Patient sich energielos fühlt. - Kontrolle ob adäquate Stressreaktion erfolgt. Orthostasetest durchführen! - Kontrolle ob adäquate Stressreaktion erfolgt. - Parasympathisches Übertraining beim Sportler vermeiden. Orthostasetest durchführen! - Nur wenn der Patient sich energielos fühlt. - Kontrolle ob adäquate Stressreaktion erfolgt. 76

VNS Analyse in der praktischen Anwendung Durchführung von Messungen Wann und warum sollte eine Langzeitmessung durchgeführt werden? Eine Langzeitmessung mit Darstellung der parasympathischen Aktivität kommt grundsätzlich dann zum Einsatz, wenn eine noch detailliertere Therapiekontrolle erfolgen soll. Das Zusatzmodul der Langzeitmessung ermöglicht zeitlich unbegrenzte Messungen durchzuführen. Neben der Darstellung der Herzfrequenzvariabilität wird die parasympathische Aktivität in Echtzeit als blaue Linie visualisiert. Mit der speziellen Marker- und Notizfunktion können individuelle Marker vor, aber auch während der Messung angelegt und gesetzt werden. > Die Wirkung von therapeutischen Interventionen auf das vegetative Nervensystem kann für eine noch detailliertere Therapiekontrolle während der Messung in Echtzeit sichtbar gemacht werden. > Egal ob während einer Gesprächstherapie, Akupunkturbehandlung, Neuraltherapie, Infusion oder manuellen Therapie die parasympathische Aktivität in Echtzeit liefert Ihnen Informationen zum gewünschten Therapieerfolg. Durchführung einer Langzeitmessung: die Langzeitmessung sollte je nach Therapie im Sitzen oder liegen erfolgen. erklären Sie dem Patienten, dass Sie während der Therapie das vegetative Nervensystem und die parasympathische Aktivität in Echtzeit messen, um eine noch genauere Therapiekontrolle zu erhalten. Wählen Sie im Einstellungsfenster Langzeit aus. Wählen Sie zudem noch die Position aus und stellen die Messdauer auf Manuell". Somit entscheiden Sie wann die Messung beendet wird. Aktivieren Sie das Feld Manuelle Marker und tippen auf Weiter. 77

VNS Analyse in der praktischen Anwendung Durchführung von Messungen Durchführung einer Langzeitmessung: Über das + Zeichen können Sie neue Marker anlegen und beliebig benennen. Die Farbe und der Name der Marker kann frei gewählt werden. Marker können vor aber auch währen der Messung neu angelegt werden. Starten Sie die Messung mit Tipp auf Start und beginnen die entsprechende Therapie. Neben der Darstellung der Herzfrequenzvariabilität wird die parasympathische Aktivität in Echtzeit als blaue Linie visualisiert. Tippen Sie oben auf den Marker, wenn Sie eine Intervention festhalten möchten. Der Marker wird automatisch in die Messung gesetzt und gespeichert. 78

VNS Analyse in der praktischen Anwendung Durchführung von Messungen Durchführung einer Langzeitmessung: Während der Messung können beliebig viele Marker gesetzt werden. Es steht Ihnen auch ein spezieller Notizmarker zur Verfügung, mit dem Sie individuelle Anmerkungen zu der Messung hinzufügen können. Auch die Marker können zusätzlich mit Notizen versehen werden. Nach Messungsende werden die Marker und Notizen gespeichert, so dass die Ergebnisbesprechung mit dem Patienten jederzeit möglich ist. Längere Messungen können jederzeit durch Vorund Zurückscrollen detailliert betrachtet werden. Durch Antippen der Marker werden deren Bezeichnungen und ggf. Notizen sichtbar. Langzeit-Messung im Video anschauen: http://vnsanalyse.de/produkte/vns-analyse-langzeit.html 79

VNS Analyse in der praktischen Anwendung Durchführung von Messungen Wann und warum sollte eine IHT Messung durchgeführt werden? Eine Messung während des Intervall-Hypoxie-Trainings wird grundsätzlich empfohlen, da das Vegetativum unmittelbar und variabel auf die Hypoxie reagiert. > Die Intensität der Therapie sowie die Dauer der hypoxischen und normoxischen/hyperoxischen Intervalle sollte an die VNS-Regulation angepasst werden. > Somit kann ein zu starkes Absinken des Parasympathikus vermieden und gleichzeitig die Patientensicherheit erhöht werden. Durchführung einer Messung während des Hypoxie-Trainings: die Messung während des Hypoxie-Trainings erfolgt in einer entspannten Situation, am besten im Liegen. Erklären Sie dem Patienten, dass Sie während des Hypoxie-Trainings das vegetative Nervensystem und die parasympathische Aktivität in Echtzeit messen, um das Training bestmöglich an die VNS Regulation anzupassen. Wählen Sie im Einstellungsfenster IHT aus. Stellen Sie die Dauer der hypoxischen Phase, der hyperoxischen/normoxischen Phase, sowie die Anzahl der Zyklen analog zu Ihrem Hypoxie-Trainingsgerät ein und tippen auf Weiter. 80

VNS Analyse in der praktischen Anwendung Durchführung von Messungen Durchführung einer Messung während des Hypoxie-Trainings: Neben der Darstellung der Herzfrequenzvariabilität wird die parasympathische Aktivität in Echtzeit als blaue Linie visualisiert. Die jeweiligen Intervalle von Hypoxie und Normoxie/Hyperoxie werden in der Grauschattierung differenziert dargestellt. Der Verlauf der parasympathischen Aktivität in Echtzeit ist ein Marker für die Entspannung und sollte in Verbindung mit der vorherigen Baseline- Messung (blaue gestrichelte Linie) für die richtige Einstellung der IHT Sitzung verwendet werden. Um die vegetative Modulation unter Hypoxie und Normoxie/Hyperoxie differenzieren zu können, werden zum Ende einer Therapiesitzung die Hauptparameter der VNS Analyse im Vergleich dargestellt. 81

Fallbeispiele Auf den nachfolgenden Seiten finden Sie diverse Fallbeispiele aus verschiedenen Fachbereichen. Wir möchten Sie ausdrücklich darauf hinweisen, dass die VNS Analyse nur ein Teil einer ganzheitlichen Betrachtungsweise des Patienten ist. Die Beurteilung der Messergebnisse sollte immer individuell für den Patienten erfolgen unter Einbeziehung der Lebensstilfaktoren (Rauchen, Trinken, Stress, Armut etc.) sowie der Risikofaktoren und Medikamenteneinnahme. Regelmäßige Kontrollen werden gerade bei schlechten Messergebnissen mit einem hyperaktiven Sympathikus und einem hypoaktiven Parasympathikus empfohlen. 82

Fallbeispiele Verschiedene Ursachen bilden sich uniform in der Kurzzeitmessung ab. Die VNS Analyse erfasst die Schwere der Entgleisung des vegetativen Nervensystems, erlaubt jedoch keine Diagnose. Stress Bluthochdruck Burnout Multiple Sklerose Tumor Diabetes 83

Fallbeispiele Reale Beispiele aus der Praxis Unten stehende Abbildungen zeigen die Messungen von einem männlichen, 52-jährigen Patienten. Der Patient klagt über eine hohe Stressbelastung ist aber ansonsten beschwerdefrei und fühlt sich gesund. Ruhemessung im Sitzen Messung mit Atemvorgabe 6/min Die erste Messung zeigt einen erhöhten Sympathikus und einen erniedrigten Parasympathikus. Anhand dieser einen Messung kann man jedoch nicht genau beurteilen, wie manifest die Regulationsstörung ist und welche Reserven der Parasympathikus aufweist. Die zweite Messung wurde direkt im Anschluss durchgeführt. Während der Messung hat der Patient einen Atemtakt von 6 Atemzügen pro Minute eingehalten. Es ist zu erkennen, dass die sympathische Aktivität (rot) sich reduziert und die parasympathische Aktivität (blau) sich erhöht. Der Alpha 1 wird durch die Atemtaktung in der Regel erhöht, da sich durch die Taktatmung, der Herzschlag, die Atmung und der Blutdruck synchronisieren. Die Systeme arbeiten korreliert, also eng zusammen. Ein erhöhter Alpha 1 bei der Atemmessung ist daher nicht pathologisch. Er zeigt an, dass die Systeme stabil zusammen arbeiten können. Dies wird bei der Taktatmung provoziert. Die Messung verbessert sich gegenüber der ersten Messung deutlich und zeigt auf, dass die Atmung eine Therapieoption darstellt. Dennoch sollten weitere Therapien erfolgen, da der Parasympathikus noch nicht im grünen Bereich liegt. 84

Fallbeispiele Reale Beispiele aus der Praxis Unten stehende Abbildungen zeigen die Messungen von einem männlichen, 60-jährigen Patienten. Der Patient hat Übergewicht und einen unbehandelten Hypertonus mit 153/ 92. Ruhemessung im Sitzen Messung mit Atemvorgabe 6/min Die erste Messung zeigt einen deutlich erhöhten Sympathikus und einen erniedrigten Parasympathikus auf. Anhand dieser einen Messung kann man jedoch nicht genau beurteilen, wie manifest die Regulationsstörung ist und welche Reserven der Parasympathikus aufweist. Die zweite Messung wurde direkt im Anschluss durchgeführt. Während der Messung hat der Patient einen Atemtakt von 6 Atemzügen pro Minute eingehalten. Bestenfalls sollte man erkennen, dass die sympathische Aktivität (rot) sich reduziert und die parasympathische Aktivität (blau) sich erhöht. Der Alpha 1 wird durch die Atemtaktung in der Regel erhöht, da sich durch die Taktatmung, der Herzschlag, die Atmung und der Blutdruck synchronisieren. Die Systeme arbeiten korreliert, also eng zusammen. Ein erhöhter Alpha 1 bei der Atemmessung ist daher nicht pathologisch. Er zeigt an, dass die Systeme stabil zusammen arbeiten können. Dies wird bei der Taktatmung provoziert. Die Messung verbessert sich gegenüber der ersten Messung kaum. Sympathikus und Parasympathikus liegen weiterhin deutlich im roten Bereich. Da sich die vegetative Regulation allein durch die Atmung nicht verbessern lässt sollten weitere Untersuchungen erfolgen und nach Einstellung des Blutdrucks eine Nachkontrolle erfolgen. 85

Fallbeispiele Reale Beispiele aus der Praxis Unten stehende Abbildung zeigt die Messung von einem männlichen, 73-jährigen Patienten. Der Patient klagt über Energielosigkeit und über eine stark eingeschränkte Leistungsfähigkeit. Der Patient steht aufgrund eines hohen Blutdrucks unter der Medikation von Betablocker. Ruhemessung im Sitzen Bei sehr hohen Werten des Parasympathikus sollte man sich immer noch einmal die HRV Parameter anschauen, um sicher zu stellen, dass keine Rhythmusstörungen oder Artefakte vorhanden sind. In diesem Fall ist die Messung auswertbar. Bei solchen Messwerten, vor allem bei erniedrigtem Sympathikus und erhöhtem Parasympathikus, sollte man immer das subjektive Befinden des Patienten erfragen. Aufgrund der Einnahme des Betablockers und des Klagens über die Energielosigkeit, empfiehlt es sich, die Dosierung des Medikamentes zu überprüfen. Wichtig bei solchen Werten ist, das subjektive Befinden des Patienten zu erfragen. Sollte sich der Patient nicht gut fühlen, dauerhaft müde sein und keine Leistung erbringen können, kann es sich um eine Sympathikusschwäche handeln. Es empfiehlt sich in diesem Fall eine weitere Messung mit Lagewechsel (Orthostasetest) durchzuführen, um zu prüfen, ob ein "Abschalten" des Parasympathikus möglich ist. Zusätzlich kann ein Blutbild gemacht werden, um die Stresshormone zu bestimmen. 86

Fallbeispiele Reale Beispiele aus der Praxis Unten stehende Abbildung zeigt die Messung von einer weiblichen, 33-jährigen Patientin. Die Patientin treibt regelmäßig Sport (3-4 /Woche Joggen). Sie ist leistungsfähig und hat keine Beschwerden. Ruhemessung im Sitzen Bei sehr hohen Werten des Parasympathikus sollte man sich immer noch einmal die HRV Parameter anschauen, um sicher zu stellen, dass keine Rhythmusstörungen oder Artefakte vorhanden sind. In diesem Fall ist die Messung auswertbar. Bei solchen Messwerten, vor allem bei erniedrigtem Sympathikus und erhöhtem Parasympathikus, sollte man immer das subjektive Befinden des Patienten erfragen. Aufgrund des Sports und des positiven Befindens, kann man der Patientin zu ihren überdurchschnittlichen Werten gratulieren. Wichtig bei solchen Werten ist, das subjektive Befinden des Patienten zu erfragen. Sollte sich der Patient nicht gut fühlen, dauerhaft müde sein und keine Leistung erbringen können, kann es sich um eine Sympathikusschwäche handeln. Dann empfiehlt sich eine weitere Messung mit Lagewechsel (Orthostasetest) durchzuführen, um zu prüfen, ob ein "Abschalten" des Parasympathikus möglich ist. Zusätzlich kann ein Blutbild gemacht werden, um die Stresshormone zu bestimmen. 87

Fallbeispiele Reale Beispiele aus der Praxis Unten stehende Abbildung zeigt die Messung von einem männlichen, 38-jährigen Patienten. Der Patient klagt über extreme berufliche Belastungen, er fühlt sich häufig energielos und klagt über eine starke Müdigkeit. Ruhemessung im Sitzen Bei sehr hohen Werten des Parasympathikus sollte man sich immer noch einmal die HRV Parameter anschauen, um sicher zu stellen, dass keine Rhythmusstörungen oder Artefakte vorhanden sind. In diesem Fall ist die Messung auswertbar. Bei solchen Messwerten, vor allem bei erniedrigtem Sympathikus und erhöhtem Parasympathikus, sollte man immer das subjektive Befinden des Patienten erfragen. Aufgrund der hohen beruflichen Belastung und der Energielosigkeit sind diese Messergebnisse eher negativ zu bewerten. Es sollte eine Atemmessung erfolgen, um zu prüfen, ob der Alpha 1 Wert ansteigt. Zusätzlich empfiehlt es sich einen Orthostasetest durchzuführen, um das "Abschalten" des Parasympathikus zu kontrollieren. Zusätzlich kann ein Blutbild gemacht werden, um die Stresshormone zu bestimmen. 88

Fallbeispiele Reale Beispiele aus der Praxis Unten stehende Abbildungen zeigen die Messungen von einem männlichen, 82-jährigen Patienten. Der Patient hat einen gut eingestellten Blutdruck mit Valsartan und Amlodipin. Der Patient klagt jedoch über undefinierbare Schmerzen. Ruhemessung im Sitzen Messung mit Atemvorgabe 6/min Die erste Messung zeigt einen erhöhten Puls, der Sympathikus ist deutlich erhöht und der Parasympathikus deutlich erniedrigt. Der SDNN ist ebenso erniedrigt und der Alpha 1 erhöht. Die vegetative Regulation ist stark eingeschränkt und der Alpha 1 deutet bereits auf Kompensationsprozesse hin. Eine zweite Messung unter Atemtaktung sollte durchgeführt werden um die parasympathischen Reserven sichtbar zu machen. Die zweite Messung unter Atemtaktung verbessert sich nur unwesentlich. Der Stressindex reduziert sich zwar, aber der Parasympathikus bleibt im roten Bereich. Der Alpha 1 reduziert sich in diesem Fall auch, obwohl durch die Atemtaktung eigentlich eine Steigerung des Alpha 1 erfolgen sollte, da durch die Atemtaktung die Atmung, der Herzschlag und der Blutdruck synchron arbeiten. Dies ist hier nicht mehr der Fall und deutet auf eine ausgeprägtere Regulationsstörung hin. Es sollten weitere Untersuchungen erfolgen und Therapien, die den Parasympathikus erhöhen in Erwägung gezogen werden. Merke: Bei der Kontrollmessung unter der Atemtaktung ist der wichtigste Parameter der Parasympathikus! 89

Fallbeispiele Reale Beispiele aus der Praxis Unten stehende Abbildungen zeigen die Messungen von einer weiblichen, 21-jährigen Patientin. Im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung wurde die VNS Analyse bei der Patientin durchgeführt. Sie hat keinerlei Beschwerden. Ruhemessung im Sitzen Messung mit Atemvorgabe 6/min Die erste Messung zeigt einen sehr aktiven Parasympathikus. Der Patientin geht es sehr gut, daher ist der niedrige Sympathikus nicht negativ zu bewerten. Jedoch zeigt der Alpha 1 eher eine chaotische Regulation an. Um eine genauere Risikobewertung durchzuführen, erfolgt eine zweite Messung unter Atemtaktung. Hier kann man sehr deutlich die atemabhängige Variabilität im Rhythmogramm erkennen. Es sind hier überdurchschnittlich gute vegetative Reserven vorhanden. Der RMSSD und der SDNN steigen weit über den grünen Bereich hinaus. Der Alpha 1 Wert steigt auch in den grünen Bereich und zeigt auf, dass Herzschlag, Atmung und Blutdruck in Kohärenz treten können. Aufgrund des positiven Befindens, kann man der Patientin zu ihren überdurchschnittlichen Werten gratulieren. Merke: Bei der Kontrollmessung unter der Atemtaktung kann über einen Anstieg des Alpha 1 Wertes überprüft werden, ob die Systeme noch zu einer adäquaten Zusammenarbeit in der Lage sind! Unter der Atemtaktung ist ein Ansteigen des SDDN und des RMSSD über den grünen Bereich nicht pathologisch. Der SI kann unter Atemtaktung auch weit unter den grünen Normbereich fallen, da die Normwerte auf eine normale Ruhemessung ausgelegt sind. 90

Fallbeispiele Reale Beispiele aus der Praxis Unten stehende Abbildungen zeigen die Messungen von einer weiblichen, 59-jährigen Patientin. Die Patientin raucht und ist beruflich sowie privat stark gestresst. Ruhemessung im Sitzen Messung mit Atemvorgabe 6/min Die erste Messung zeigt einen erhöhten Sympathikus und einen geschwächten Parasympathikus. Der SDNN ist ebenso erniedrigt, der Alpha 1 ist jedoch noch im grünen Bereich. Die vegetative Regulation ist eingeschränkt. Eine zweite Messung unter Atemtaktung sollte durchgeführt werden um die parasympathischen Reserven sichtbar zu machen. Die zweite Messung unter Atemtaktung verbessert sich nicht. Die sympathische Aktivität reduziert sich zwar minimal, der SDNN steigt auch minimal aber der Parasympathikus reduziert sich sogar ein wenig. Der Alpha 1 erhöht sich etwas, da durch die Atemtaktung die Atmung, der Herzschlag und der Blutdruck synchron arbeiten - eine Kommunikation der Systeme ist demnach noch möglich. Es sollte erfragt werden, ob die Patientin den 6er Rhythmus problemlos atmen konnte. Falls dieser Rhythmus als stressig empfunden wurde, kann die Messung unter Vorgabe eines anderen Taktes wiederholt werden. Es sollten weitere Untersuchungen erfolgen und Therapien, die den Parasympathikus erhöhen in Erwägung gezogen werden, da keine ausreichenden Reserven mehr vorhanden sind. Merke: Bei der Kontrollmessung unter der Atemtaktung ist der wichtigste Parameter der Parasympathikus! 91

Fallbeispiele Reale Beispiele aus der Praxis Unten stehende Abbildungen zeigen die Messungen von einer weiblichen, 32-jährigen Patientin. Die Patientin klagt über absolute Erschöpfung, geringe Belastbarkeit, Schlafstörungen. Diagnostiziert wurde das Chronische Fatigue Syndrom (CFS). Ruhemessung im Sitzen in 2016 Ruhemessung im Sitzen in 2018 Bei sehr hohen Werten des Parasympathikus sollte man sich immer noch einmal die HRV Parameter anschauen, um sicher zu stellen, dass keine Rhythmusstörungen oder Artefakte vorhanden sind. In diesem Fall sind die Messungen auswertbar. Es ist eine extrem hohe Variabilität zu erkennen. Bei solchen Messwerten, vor allem bei erniedrigtem Sympathikus und erhöhtem Parasympathikus, sollte man immer das subjektive Befinden des Patienten erfragen. Da die Patientin hier über die absolute Erschöpfung berichtet, sind diese Messungen eher negativ zu bewerten. Die hohe parasympathische Aktivität lässt keine Leistungsfähigkeit der Patientin zu. Zusätzlich kann ein Blutbild gemacht werden, um die Stresshormone zu bestimmen. 92

Fallbeispiele Reale Beispiele aus der Praxis Unten stehende Abbildung zeigt die Messung von einem männlichen, 62-jährigen Patienten. Im Rahmen eines Check-ups wurde die VNS Analyse durchgeführt. Ruhemessung im Sitzen in Bei sehr hohen Werten des Parasympathikus sollte man sich immer noch einmal die HRV Parameter anschauen, um sicher zu stellen, dass keine Rhythmusstörungen oder Artefakte vorhanden sind. In diesem Fall ist die Messung nicht auswertbar, da Auffälligkeiten in den HRV Parametern zu erkennen sind. Nach Schreibung eines EKGs wurden ventrikuläre Extrasystolen diagnostiziert. 93

Fallbeispiele Reale Beispiele aus der Praxis Unten stehende Abbildung zeigt den Orthostasetest von einem männlichen, 31-jährigen Patienten. Da der Patient sich etwas eingeschränkt in seiner Leistungsfähigkeit fühlt, wurde ein Orthostasetest durchgeführt, um zu überprüfen, ob ein adäquates Abschalten des Parasympathikus möglich ist. Orthostasetest Beim Vergleich der stehenden und der liegenden Phase wird deutlich, dass eine adäquate Stressregulation noch möglich ist. Man sieht, wie sich die Variabilität von der liegenden zur stehenden Phase verändert und reduziert wird. Der Ruhepuls, der Alpha 1 und der Sympathikus erhöhen sich, der SDNN und der Parasympathikus werden reduziert. 94

Fallbeispiele Reale Beispiele aus der Praxis Unten stehende Abbildungen zeigen die Messungen von einem männlichen, 55-jährigen Patienten. Der Patient ist stark übergewichtig und hat extremen beruflichen Stress. Ruhemessung im Sitzen Messung mit Atemvorgabe 6/min Die erste Messung zeigt einen erhöhten Puls, der Sympathikus ist deutlich erhöht und der Parasympathikus deutlich erniedrigt. Der SDNN ist ebenso erniedrigt, der Alpha 1 jedoch noch im grünen Bereich. Die vegetative Regulation ist stark eingeschränkt. Eine zweite Messung unter Atemtaktung sollte durchgeführt werden um die parasympathischen Reserven sichtbar zu machen. Die zweite Messung unter Atemtaktung verbessert sich nur unwesentlich. Die sympathische Aktivität reduziert sich zwar, aber der Parasympathikus bleibt im roten Bereich. Der Alpha 1 erhöht sich in diesem Fall auch, welches ein positives Zeichen ist, da eine Kommunikation der Systeme noch möglich ist. Es sollten weitere Untersuchungen erfolgen und Therapien, die den Parasympathikus erhöhen in Erwägung gezogen werden. Merke: Bei der Kontrollmessung unter der Atemtaktung ist der wichtigste Parameter der Parasympathikus! 95

Fallbeispiele Reale Beispiele aus der Praxis Unten stehende Abbildungen zeigen die Messungen von einem männlichen, 43-jährigen Patienten. Der Patient klagt über eine hohe Stressbelastung im Beruf, wie auch im privaten Umfeld. Es bestehe momentan keine Zeit für sportliche Aktivitäten. Ruhemessung im Sitzen Messung mit Atemvorgabe 6/min Die erste Messung zeigt einen Sympathikus, der noch im grünen Bereich ist aber einen erniedrigten Parasympathikus. Anhand dieser einen Messung kann man jedoch nicht genau beurteilen, wie manifest die Regulationsstörung ist und welche Reserven der Parasympathikus aufweist. Die zweite Messung wurde direkt im Anschluss durchgeführt. Während der Messung hat der Patient einen Atemtakt von 6 Atemzügen pro Minute eingehalten. Man kann erkennen, dass die sympathische Aktivität sich reduziert und die parasympathische Aktivität sich deutlich erhöht. Die Messung verbessert sich gegenüber der ersten Messung deutlich und zeigt auf, dass die Atmung allein eine Therapieoption darstellen könnte. 96

Fallbeispiele Reale Beispiele aus der Praxis Unten stehende Abbildungen zeigen die Messungen von einem 10-jährigen Jungen. Der Patient besucht die 5. Klasse und musste die Schule aufgrund zu hoher Anforderungen bereits wechseln. Der Junge berichtet über Schlafstörungen und Energielosigkeit. Ruhemessung im Sitzen Messung mit Atemvorgabe 6/min Die erste Messung zeigt einen Sympathikus, der noch im grünen Bereich ist aber einen erniedrigten Parasympathikus. Anhand dieser einen Messung kann man jedoch nicht genau beurteilen, wie manifest die Regulationsstörung ist und welche Reserven der Parasympathikus aufweist. Die zweite Messung unter Atemtaktung zeigt eine Reduktion der sympathischen Aktivität und eine leichte Erhöhung der parasympathischen Aktivität, sowie des SDNN. Der Alpha 1 wird durch die Atemtaktung auch erhöht, da sich durch die Taktatmung, der Herzschlag, die Atmung und der Blutdruck synchronisieren. Die Messung verbessert sich gegenüber der ersten Messung aber nur ein wenig und zeigt auf, dass die hohe schulische Belastung und der fehlende Ausgleich bereits negative Auswirkungen auf den jungen Organismus haben. Merke: Die hinterlegten Normwerte ändern sich altersabhängig. Für einen 10-jährigen ist der RMSSD mit 38,5 kein guter Wert. 97

Therapiemöglichkeiten bei vegetativen Regulationsstörungen Es gibt viele Möglichkeiten, eine vegetative Dysbalance zu therapieren, da die Therapiewirksamkeit mit der VNS Analyse jederzeit überprüft und kontrolliert werden kann. Das therapeutische Ziel bei einer Regulationsstörung sollte die Wiederherstellung der vegetativen Balance sein. Sämtliche Therapien können in der Wirkung auf das vegetative Nervensystem überprüft, und wenn notwendig verändert werden. Der Patient selbst Ernährung Regulationsmedizin Regulationsmedizin Schulmedizin Sport/Bewegung Mikronährstoffanalyse Akupunktur Biofeedback Psychopharmaka Progressive Muskelentspannung Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente TCM Craniosakral Therapie Schmerzmittel Gesunde Ernährung ausreichend Wasser trinken Homöopathie Funktionelle Medizin www.ifms-hannover.de Betablocker Achtsamkeitstraining Omega 3 Fettsäuren San Omega Laserakupunktur Neuraltherapie If-Kanal Blocker kardiovagales Biofeedback (Vagusvit ) Kalium Parasympathomimetisch Sauerstofftherapien Infusionstherapien (Vagusvit ) Diuretika Konfliktlösungen kein Fastfood Aminosäureprofil Psychotherapie Hormontherapie Autogenes Training - Yoga, Meditation usw. Magnesium sympatholytisch Entgiftung Hypoxie-Training (MITOVIT ) ACE Hemmer Kürzer treten Coenzym Q10 Oxyvenierung Osteopathie Antiphlogistika 98

Therapiemöglichkeiten bei vegetativen Regulationsstörungen Mit den Vagusvit Therapien bieten wir Ihnen effiziente und nachhaltige Therapieformen, um über eine Stärkung des Parasympathikus die vegetative Balance wiederherzustellen. Die Vagusvit Infusion Der Vagusvit Atemtrainer Die Vagusvit Infusion ist hilfreich bei allen Beschwerdebildern, die mit einer Störung des vegetativen Nervensystems und mit einem geschwächten Parasympathikus einhergehen. Die Behandlung wird über einen Zeitraum von 3-5 Wochen, 2-3 mal pro Woche empfohlen. Inhaltsstoffe Cholinchlorid 125 mg, Procain-HCI 30 mg, L-Glutathion 600 mg, N-Acetyl-L-Cystein 300 mg, Magnesium-L-Aspartat-Dihydrat 1484 mg, Kaliumchlorid 15 mg, Taurin 1000 mg Bestellen Sie die Vagusvit Infusionen bei der Viktoria Apotheke Saarbrücken mit der Artikelnummer 08165435 für 24,90 inkl. MwSt! Vagusvit ist eine Smartphone App, die es Ihren Patienten auf einfache Weise ermöglicht, einen gesunden, den Vagus stimulierenden Rhythmus zu atmen. Die intuitive und verständliche Bedienung ermöglicht Patienten jeden Alters ein tägliches Vagustraining. Das Vagusvit Atemtraining stärkt den Vagus und die gesamte Regulationstätigkeit durch das vegetative Nervensystem und ist daher eine sinnvolle und gesundheitsfördernde Maßnahme. Laden auch Sie sich die Vagusvit App im App Store oder Google Play Store herunter! Bestellmöglichkeit Viktoria Apotheke Saarbrücken Bahnhofstrasse 95-97 D-66111 Saarbrücken Telefon +49 681-91 00 55 026 Telefax +49 681-91 00 55 029 versand@internet-apotheke.de www.internet-apotheke.de/therapeuten 99

Therapiemöglichkeiten bei vegetativen Regulationsstörungen Das MITOVIT Hypoxie-Training simuliert das im Profisport angewandte Höhentraining - dies jedoch einfach und entspannt in einer Ruhesituation. mitovit HYPOXIC TRAINING coming 2018! Wenn Sie Interesse an dem Hypoxie-Trainingsgerät haben, lassen Sie es uns einfach wissen. Wir informieren Sie gern. 100

Unser Marketingmaterial im Überblick Faltblatt, DIN lang 6 Seiten 100 Stück: 10,00 Faltblatt, DIN lang 6 Seiten kostenlos Basisinformation, DIN A4, 16 Seiten 1 Stück: 1,19 Flyer, DIN A5 zweiseitig, individualisiert 1.000 Stück: 357,00 Erklärungshilfe, DIN A4, zweiseitig 10 Stück: 2,50 erhältlich als Flyer, DIN A4, zweiseitig, 100 Stück: 10,00 oder als Poster, DIN A2, einseitig, 1 Stück: 3,57 Stresslektüre DIN A4, 92 Seiten 1 Stück: 9,95 Tresenaufsteller DIN A4 1 Stück: 10,00 Alle Preise inkl. 19% MwSt. 101

FAQ... Häufig gestellte Fragen Was bedeutet HRV? HRV kommt aus dem englischen und bedeutet Heart Rate Variability. Es gibt mehrere deutsche Entsprechungen wie Herzratenvariabilität, Herzfrequenzvariabilität und Herzrhythmusvariabilität. Bei der HRV Messung oder auch VNS Analyse, werden die Zeitabstände von Herzschlag zu Herzschlag (RRIntervalle) in Millisekunden gemessen. Was bedeutet VNS? VNS ist die Abkürzung für vegetatives Nervensystem. Durch die HRV Analyse ist es möglich den Funktionszustand des vegetativen Nervensystems, von Sympathikus und Parasympathikus zu messen. Deswegen wird die HRV Analyse auch als VNS Analyse bezeichnet. Welche Aussagekraft hat eine HRV / VNS Analyse als Kurzzeitmessung? Die Kurzzeitmessung ist genauso aussagekräftig wie eine Langzeitmessung. Die Daten sind validiert und korrelieren mit denen aus der Langzeitmessung. Dies wurde in vielen Studien bestätigt. Seit August 2011 ist die Kurzzeitmessung Bestandteil der nationalen Versorgungsleitlinien im Bereich Diabetes. Der Unterschied ist, dass die Kurzzeitmessung (5-10 Minuten) viel einfacher, schneller und praktikabler ist als die Langzeitmessung. Zu beachten ist auch, dass bei einer Langzeitmessung (z.b. 24 Stunden) der Patient sehr genau Buch führen muss, wann er was getan hat. Zusätzlich kommt es bei der Langzeitmessung gehäuft zu Artefakten, welche manuell herausgefiltert werden müssen. Die Auswertung dauert demnach viel länger. Jedoch gilt zu beachten, dass durch die VNS Analyse die Regulation des vegetativen Nervensystems gemessen wird. Regulation bedeutet, dass das vegetative Nervensystem den Körper an jede wechselnde Situation anpassen muss. Daher sind Schwankungen von Sympathikus und Parasympathikus nicht auszuschließen, weil sie völlig physiologisch sind. In der Praxis sollte daher auf gewisse Standardbedingungen geachtet werden. Der Patient sollte sich, ähnlich wie beim Blutdruckmessen, vorher 10 Minuten ausruhen. Während der Messung sollte er sitzen / liegen und sich bestenfalls nicht viel bewegen. Der Patient sollte während der Messung alleine gelassen werden. Wenn diese Standardbedingungen eingehalten werden, ist die VNS Analyse sehr aussagekräftig, weil der Körper in ruhender Position den Parasympathikus aktivieren sollte. Je gesünder ein Organismus ist, desto größer sind die Schwankungen von Messung zu Messung, da der Körper sehr gut regulieren kann und sich demnach schnell anderen Bedingungen anpassen kann. Wenn sich jemand in einer Regulationsstarre befindet, wird die VNS Analyse dies morgens, mittags, abends und auch unter wechselnden Bedingungen bestätigen. Um zu kontrollieren wie manifest die Regulationsstörung ist, kann durch die integrierte Atemtaktung in der VNS Analyse schnell gezeigt werden, ob und in welchem Maße parasympathische Reserven vorhanden sind. 102

FAQ... Häufig gestellte Fragen Welche Parameter sind für den täglichen Praxiseinsatz wichtig und relevant? Die vegetative Regulationsfähigkeit wird mit der sympathischen und parasympathischen Aktivität bestimmt. Somit sind Sympathikus und Parasympathikus demnach die wichtigsten Parameter in der Praxis. In der VNS Analyse sind folgende Informationen/Werte enthalten: Rhytmogramm, Streudiagramm, Histogramm, Stressindex (sympathischer Index), RMSSD (Parasympathikus), Herzfrequenz, der SDNN (Standardabweichung) und der Alpha 1 Wert, der die Qualität der Regulation angibt. Mehr an Informationen, Formeln und Grafiken kann schnell zu viel sein und die Therapeuten und Patienten verwirren. Die Spektralanalyse bietet aus Sicht unserer wissenschaftlichen Berater im Praxisalltag weder einen zusätzlichen Nutzen, noch liefert sie weiterführende Informationen. Alle wichtigen und für die Praxis relevanten Parameter sind in der VNS Analyse integriert. Was ist die Hauptaussage der HRV Messung / VNS Analyse? Wie kann das vegetative Nervensystem (VNS) in Ruhe Reize verarbeiten und beantworten? Ist die Regulation sehr gut, gut, eingeschränkt, sehr eingeschränkt oder liegt eine Regulationsstarre vor? Ein weiterer sehr wichtiger Punkt ist die Therapiekontrolle. Wie wirkt sich eine Therapie (egal welche) auf das VNS aus? Können spezielle Diagnosen mit der VNS Analyse gestellt werden? Nein. Es kann nur die Regulationsfähigkeit des VNS beurteilt werden. Bei massiven Regulationsstörungen sollten weiterführende differentialdiagnostische Untersuchungen durchgeführt werden. In welchem Organsystem sich eine schlechte Regulation als erstes bemerkbar macht ist sehr individuell. Ist die VNS Analyse reproduzierbar? Ja. Die Messung wird im Ruhezustand durchgeführt. Sie sollten um die VNS Analyse als Therapiekontrolle einzusetzen Standardbedingungen schaffen (ähnlich wie beim Blutdruckmessen). Sie können somit immer erkennen, ob jemand gut oder schlecht regulieren kann. Die Grundregulation verändert sich auch tageszeitabhängig nicht so stark, dass Sie vormittags eine sehr gute und abends eine sehr eingeschränkte Regulation haben. Leichte Schwankungen sind jedoch völlig normal, da es sich um eine Messung der Regulation handelt und nicht um einen starren Parameter. Regulation bedeutet, auf die ständigen Reize zu reagieren. Was bedeutet Regulation? Definition: Regulation ist die ständige und situationsbedingte Anpassung aller Körperfunktionen durch das vegetative Nervensystem (VNS). Sekündlich muss sich unser Körper auf unterschiedlichste Reize, ob aus unserer Umwelt oder dem Körperinneren, einstellen und entsprechend sinnvoll reagieren. Ob essen, laufen, kurzer Sprint, diskutieren, schlafen, Brief schreiben usw.. In jeder Minute des Tages passt sich das VNS eines Menschen an die unterschiedlichen Bedingungen an und somit findet eine ständige Regulation der verschiedensten Systeme statt. 103

FAQ... Häufig gestellte Fragen Wie sollten die Messbedingungen sein? Die zu messende Person sollte sich vorab ein wenig ausgeruht haben (wie in etwa beim Blutdruckmessen). Die Messung findet im Sitzen und im Ruhezustand statt, da heutzutage die hauptsächliche Frage ist: Kann der Parasympathikus seine Funktion in einer ruhigen Situation erfüllen, oder ist der Sympathikus überaktiv? Es werden keine Stressfaktoren erzeugt. Die zu messende Person sollte sich nicht viel bewegen und bestenfalls nicht sprechen, einfach entspannt sitzen. Während der 5-10 minütigen HRV Messung kann der Patient alleine gelassen werden. Wie lange dauert eine VNS Analyse? Die VNS Analyse zeichnet 520 Herzschläge auf. Die Messdauer schwankt daher abhängig vom Puls der zu messenden Person. Bei einem Puls von 100 dauert die Messung knapp 5 Minuten und bei einem Puls von 50 knapp 10 Minuten. Durchschnittlich dauert sie 7 Minuten. Wie genau misst das VNS Analyse System? Die Messauflösung beträgt 1ms (1000hz). Über einen Brustgurt werden die RR Abstände per Funk an das ipad gesendet. Dort werden die Daten gespeichert und automatisch ausgewertet. Wie weit dürfen Empfänger und Brustgurt voneinander entfernt sein? Die Reichweite beträgt in etwa 5 10 Meter. Daher sollte das ipad in der Regel im gleichen Raum sein wie der Patient. Durch den geringen Platzbedarf durch das ipad stellt dies in der Regel kein Problem dar. Wie oft sollte eine VNS Analyse durchgeführt werden? Das hängt von der Fragestellung und der Ausgangsmessung ab. 1~2 Messungen pro Jahr zur Prophylaxe sind sehr zu empfehlen um frühzeitig ein Entgleisen feststellen zu können. Als Therapiekontrolle öfters um die Sicherheit zu haben, die richtige und wirkungsvolle Therapie einzusetzen. Es kann sinnvoll sein bis zu drei Messungen und mehr pro Monat zu machen. Zum Beispiel 1. Messung für Ausgangswert, 2. Messung mit Atemtherapie, 3. Messung nach 30 Tagen durchgeführter Atemtherapie. Wie interpretiere ich Messwerte mit einer sehr eingeschränkten Regulation wenn keine Symptome oder Beschwerden vorhanden sind? Sehr oft liegen hier Stress / Dauerstress bzw. Konflikte vor. Ob Beziehungsstress, Familienstreit, dauerhafte Probleme mit den Kindern oder Eltern, Druck bei der Arbeit oder auch Arbeitslosigkeit. Hier gilt es die Ursachen weiter abzuklären und dem Patienten zu erklären was dieser Stress für Auswirkungen im Körper hat und was das auf Dauer bedeutet! Eine längerfristige sehr eingeschränkte Regulation ist die Basis späterer Erkrankungen! Daher ist die VNS Analyse die ideale Präventionsmaßnahme. Es sollte jedoch auch immer die Familienanamnese berücksichtigt werden um eventuelle Dispositionen zu einer kardiologischen Erkrankung auszuschließen. Ansonsten kann auch ein Belastungs-EKG durchgeführt werden, um weitere andere Grunderkrankungen ausschließen zu können. 104

FAQ... Häufig gestellte Fragen Gibt es Ausschlusskriterien für eine HRV Messung / VNS Analyse? Ja. Patienten mit Vorhofflimmern / absoluter Arrhythmie brauchen nicht gemessen werden, da die Grundlage der HRV Auswertung ein stabiler Sinusrhythmus ist. Bei diesen Patienten würde die Auswertung positiv verfälscht. Häufig entdeckt man aber auch erst durch die VNS Analyse eine Herzrhythmusstörung, da diese in der Aufzeichnung sehr auffällig ist. Patienten mit einem ständig regulierendem Herzschrittmacher brauchen nicht gemessen werden. Der Herzschrittmacher nimmt in diesem Fall die Tätigkeit des vegetativen Nervensystems auf und somit können keine Rückschlüsse auf die Regulation des VNS gezogen werden. 105

Unser Qualitätsversprechen Wir garantieren unseren Kunden die größtmögliche Sicherheit im Hinblick auf Qualität und Wissenschaft. Datenerhebung Eine exakte Detektion der RR-Intervalle mit hoher Messgenauigkeit (ca. 1-2ms) ist Grundvoraussetzung für die valide HRV-Analyse unterschiedlichster Adressatengruppen. Die VNS Analyse nutzt eine EKG-genaue Brustwandableitung, welche anerkannten Goldstandard besitzt. Datenverarbeitung & Parameter Für die Kurzzeitmessung haben sich die robusten und in angewandten Settings gut reproduzierbaren Zeitbereichsparameter etabliert. Im Sinne einer einfachen Handhab- und optimalen Interpretierbarkeit der HRV Analyse für Therapeuten und Patienten, reduziert sich die VNS Analyse auf die Kenngrößen, die die entscheidende Information zur Regulationsfähigkeit des Vegetativums widerspiegeln, nicht redundant sind und sich in Studien als die besten Prognosegrößen herausgestellt haben. Klassifizierung von Normwerten Die Normwerte der VNS Analyse sind evidenzbasiert und beruhen im Sinne einer weitreichenden Interpretierbarkeit auf einer internationalen Datenbasis der letzten 20 Jahre und umfassen mehr als 20.000 Probanden einer gesunden Population. Befunde zur Altersabhängigkeit, die Bedeutung absoluter und relativer Risiko-Cut-Off-Werte, sowie Lebensstilfaktoren und körperliche Leistungsfähigkeit wurden für die Normwerterstellung zusätzlich mit einbezogen. Die VNS Analyse enthält Normwerte im Altersbereich von 10-80 Jahren. Wissenschaftliche Hintergründe Die Analyse der HRV ist eine evidenzbasierte Methode der Quantifizierung der Funktionalität kardiovaskulärer und psychophysiologischer Regelkreise sowie der vegetativen Regulationsfähigkeit und liefert damit sehr gute Möglichkeiten zur Risikostratifizierung, Gesundheitsprognostik und Interventionskontrolle. Qualitätssicherung & Validierung Zur Qualitätssicherung der VNS Analyse wird die VNS Analyse Software regelmäßig mit der wissenschaftlichen Referenzsoftware Kubios HRV abgeglichen. Eine Analyse von mehr als 150 Probanden beider Geschlechter aus unterschiedlichen klinisch-therapeutischen Bereichen (Alter: 20-80 Jahre, Herzfrequenzbereich: 40-120 S/min) zeigt für alle Anwendungsfelder eine hochsignifikante Übereinstimmung der Hauptparameter Herzfrequenz (Hf ), SDNN, RMSSD und Alpha 1 ( > 99,6 %). Korrekturfunktion Für die zuverlässige Berechnung von HRV-Parametern sind artefaktfreie Rohdaten notwendig. Die VNS Analyse bietet eine zuverlässige, robuste und automatische Korrekturfunktion mit Hinweisen auf mögliche Artefakte, um einer fälschlichen Interpretation der Messwerte vorzubeugen. Bei einer Artefaktrate von mehr als 10% liefert die VNS Analyse automatisch einen Hinweis, die Messung zu wiederholen oder ein EKG zu schreiben um potenzielle Herzrhythmusstörungen abzuklären. Kardiovagales Biofeedback Neben einer Ruhemessung ist eine integrierte Messung unter einer Atemrhythmusvorgabe (Test der respiratorischen Sinusarrhythmie, RSA) empfehlenswert, da so unter standardisierten Bedingungen, die Mobilisation parasympathischer Reserven sichtbar gemacht werden kann. Die VNS Analyse bietet neben dem leitliniengerechten Atemrhythmus von 6 Atemzyklen pro Minute noch weitere Rhythmen an, um auf die Bedürfnisse des Patienten einzugehen. 106

Ihr Team der Commit GmbH Die COMMIT GmbH ist ein innovatives Familienunternehmen und wurde 2007 gegründet. Sie hat sich auf die Regulationsmedizin spezialisiert und bietet mit der VNS Analyse eine Messung des vegetativen Nervensystems und der Herzfrequenzvariabilität (HRV) sowie mit der Vagusvit und MITOVIT Produktreihe einfache und schnelle Möglichkeiten zur Balancierung des vegetativen Nervensystems an. Produkte anzubieten, die höchste wissenschaftliche Ansprüche erfüllen, eine intuitive Anwendung in der therapeutischen Praxis ermöglichen, zur größten Patientencompliance führen und zudem einen kundenorientierten Service zu leisten dafür steht die COMMIT. MICHAEL GORSOLKE Gründer und Geschäftsführer FLORIAN GORSOLKE Geschäftsführer, Vertrieb Nord- und Ostdeutschland BENEDIKT GORSOLKE Leitung Vertrieb und Marketing, Vertrieb Westdeutschland ROSI GORSOLKE Buchhaltung, Innendienst SONJA GORSOLKE Kundenbetreuung Innendienst SUSANNE SCHERLIES Vertrieb Süddeutschland! Kontaktieren Sie uns! Wir freuen uns auf Ihren Anruf! 107