Erwartungen der Kostenträger an die externe Qualitätssicherung 23. Münchener Konferenz für Qualitätssicherung Geburtshilfe - Neonatologie - operative Gynäkologie am 24/25.11.2005 Jürgen Malzahn Folie 1
Gliederung 1. Internes Qualitätsmanagement 2. Verbesserung der Versorgung durch Intervention im geschützten Raum 3. Öffentlicher Vergleich 4. Zumessung von Entgelten 5. Versorgungssteuerung Aus einem Foliensatz von Herrn Dr. V. Mohr Folie 2
Internes Qualitätsmanagement Erwartung GKV Auf dieser Basis der externen QS sollen Krankenhäuser die Möglichkeit haben zu sehen, wo sie stehen Basierend auf den Ergebnissen könne Krankenhäuser die eigenen Ergebnisse gegenüber Referenzwerten erkennen und ggf. in der Folge Ansätze für Optimierungspotentiale erhalten Intensität dieses Prozesses ist für die Kostenträger naturgemäß wenig transparent... Aber die langjährige Beteiligung (auch als die Verfahren noch freiwillig waren) sprechen für die generelle Akzeptanz der Anwender Folie 3
Gliederung Internes Qualitätsmanagement Verbesserung der Versorgung durch Intervention im geschützten Raum Öffentlicher Vergleich Zumessung von Entgelten Versorgungssteuerung Copyright: Dr. V. Mohr, BQS ggmbh Folie 4
Verbesserung der Versorgung durch Intervention im geschützten Raum Erwartung GKV Mittel dazu -> der Strukturierte Dialog! Erfolg des Strukturierten Dialogs ist für GKV von entscheidender Bedeutung, weil dadurch Erfolge der externen QS auch für die Kassen sichtbar wird Was heißt Erfolg? Abstrakt: Wenn in einem Indikator eine größere Anzahl der Krankenhäuser den Referenzwert nicht erreicht, muss dies im nächsten Jahr besser werden... Folie 5
Verbesserung der Versorgung durch Intervention im geschützten Raum Hier haben die Kostenträger allerdings kritische Fragen: Indikator: Antenatale Kortikosteroidtherapie 2003: Die Gesamtrate für die Durchführung lag bei 59%, der Referenzwert bei 95% (Quelle: BQS Report 2003). 2004: Die Gesamtrate für die Durchführung lag bei 62%, der Referenzwert bei 95% (Quelle: BQS Report 2004). Indikator: Anteil Brust-OPs mit postoperativem Präparatröntgen 2003: Die Gesamtrate für die Durchführung lag bei 36%, der Referenzwert bei 95% (Quelle: BQS Report 2003). 2004: Die Gesamtrate für die Durchführung lag bei 57%, der Referenzwert bei 95% (Quelle: BQS Report 2004). Folie 6
Verbesserung der Versorgung durch Intervention im geschützten Raum Aus Sicht der GKV besteht hier Optimierungsbedarf: Dies ist unabhängig davon zu sehen ob: Dokumentationsfehler vorliegen Widersprüche mit Leitlinien vorliegen Fehler in der Interpretation von Ausfüllhinweisen die Ursache sind Aktivitäten, die ein drittes Jahr das massive Unterschreiten der Benchmarks verhindern werden erwartet Folie 7
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Öffentlicher Vergleich Ca. 28% der Krankenhäuser haben im gesetzlichen Qualitätsbericht von der Möglichkeit Gebrauch gemacht, ausgewählte BQS Daten zu veröffentlichen Veröffentlichung von krankenhausbezogenen Ergebnisparametern ist zukunftsweisend Aber nicht alle Daten eigenen sich dazu (ausreichende Risikoadjustierung, Aussagekraft etc.) Erwartung GKV: Ziel sind Minimaldatensets für viele Leistungsbereiche pro Krankenhaus, die sich zur Vergleichbarkeit von Krankenhäusern durch Patienten, Einweiser und Kassen eignen - Wird hier nicht entschlossen und schnell gehandelt, werden die Verfahren nach 137 SGB V rechts überholt... Folie 9
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Zumessung von Entgelten Schon die alte Bundespflegesatzverordnung mit den Fallpauschalen und Sonderentgelten hat dazu geführt, dass in Deutschland besonders viele Herzkatheder durchgeführt werden Dies ist grds. ein Anzeichen dafür, dass bei mehr als kostendeckender Vergütung die Anzahl an erbrachten Leistungen steigt. Wird eine Leistung weniger als kostendeckend vergütet, besteht die Gefahr, dass die Leistungen weniger als erforderlich erbracht werden. Welchen Beitrag kann die Qualitätssicherung perspektivisch leisten? Folie 11
Zumessung von Entgelten These: Ergebnisqualität sollte vorsichtig als dritte Anreizdimension im G-DRG System verankert werden: Diagnosen Prozeduren Ergebnisqualität Probleme bei der Definition und zeitlichen Messung von Ergebnisqualität! Der beste Weg zur Zielerreichung ist die Einbindung von Ergebnisqualität in das DRG-System! Ob BQS-Verfahren mit Routinedaten verbunden werden könnten bzw. müssten, wäre anhand von Modellprojekten zu überprüfen Folie 12
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Versorgungssteuerung Wer steuert wen wohin oder was wird unter dem Begriff verstanden? Bezogen auf den Einzelfall können Patienten und einweisende Ärzte insbesondere bei elektiven Indikationen ein Krankenhaus auf Basis von Qualitätsinformationen auswählen Auf vertraglicher Ebene sind valide und vergleichbare Qualitätsinformationen eine wichtige Grundlage für Versorgungsverträge These: Die wettbewerblichen Aspekte im Gesundheitswesen werden zunehmen. Neben ökonomischen Größen müssen auch Qualitätsaspekte eine wichtige Rolle in Vertragsverhandlungen spielen - dazu müssen die bestehenden Instrumente entsprechend weiterentwickelt werden Folie 14
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! http://www.krankenhaus-aok.de/ Krankenhäuser Folie 15