Ziele und Wege der Qualitätsverantwortung in einem dem Menschen dienenden Krankenhaus

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Transkript:

Qualitätsbericht 2006 nach 137 SGB V der Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz Ziele und Wege der Qualitätsverantwortung in einem dem Menschen dienenden Krankenhaus

Inhaltsverzeichnis: Einleitung...6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...7 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses...7 A-3 Standort(nummer)...7 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers...7 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus...7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses...8 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie...9 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses...9 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 9 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses...12 - Räumlichkeiten...12 - Ausstattung der Patientenzimmer...12 - Verpflegung...13 - Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses...13 - Persönliche Betreuung...14 - Sonstige nicht-medizinische Serviceangebote...14 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses...16 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)...16 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses...16 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen...17 B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...17 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...17 - B-1.2 Innere Medizin...17 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...17 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...17 B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung...17 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD...18 B-1.7 Prozeduren nach OPS...18 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...17 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...17 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...19 B-1.11 Apparative Ausstattung...19 B-1.12 Personelle Ausstattung...20 B-1.12.1 Ärzte...20 B-1.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen)...20 B-1.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung)...20 B-1.12.2 Pflegepersonal...20 B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal...21 - B-1.12 Sonstiges spezielles therapeutisches Personal...21 B-2 Klinik für Rheumatologie (0109)...23 B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...23 B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...23 - B-2.2 Innere Medizin...23 B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...23 B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...23 B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung...24 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD...24 B-2.7 Prozeduren nach OPS...24 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...25 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...25 Seite 2 von 78

B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...25 B-2.11 Apparative Ausstattung...25 B-2.12 Personelle Ausstattung...26 B-2.12.1 Ärzte...26 B-2.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen)...26 B-2.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung)...26 B-2.12.2 Pflegepersonal...26 B-2.12.3 Spezielles therapeutisches Personal...27 - B-2.12 Sonstiges spezielles therapeutisches Personal...28 B-3 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie (1500)...29 B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...29 B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...29 - B-3.2 Chirurgie...29 - B-3.2 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie...29 - B-3.2 Allgemeine Chirurgie...29 - B-3.2 HNO...29 - B-3.2 HNO Allgemein...29 B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...30 B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...30 B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung...30 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD...30 B-3.7 Prozeduren nach OPS...30 B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...31 B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...31 B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...31 B-3.11 Apparative Ausstattung...32 B-3.12 Personelle Ausstattung...32 B-3.12.1 Ärzte...32 B-3.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen)...32 B-3.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung)...32 - B-3.12 Sonstige Fachexpertisen (Zusatzweiterbildung)...32 B-3.12.2 Pflegepersonal...33 B-3.12.3 Spezielles therapeutisches Personal...33 - B-3.12 Sonstiges spezielles therapeutisches Personal...34 B-4 Klinik für Urologie (2200)...35 B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...35 B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...35 - B-4.2 Urologie...35 B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...36 B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...36 B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung...36 B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD...36 B-4.7 Prozeduren nach OPS...36 B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...37 B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...37 B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...37 B-4.11 Apparative Ausstattung...37 B-4.12 Personelle Ausstattung...38 B-4.12.1 Ärzte...38 B-4.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen)...38 B-4.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung)...38 - B-4.12 Sonstige Fachexpertisen (Zusatzweiterbildung)...38 B-4.12.2 Pflegepersonal...39 B-4.12.3 Spezielles therapeutisches Personal...39 - B-4.12 Sonstiges spezielles therapeutisches Personal...40 B-5 Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie (2300)...41 Seite 3 von 78

B-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...41 B-5.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...42 - B-5.2 Chirurgie...42 - B-5.2 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie...42 - B-5.2 Allgemeine Chirurgie...42 - B-5.2 Orthopädie...42 B-5.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...43 B-5.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...43 - B-5.4 Räumlichkeiten...43 B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung...43 B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD...43 B-5.7 Prozeduren nach OPS...43 B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...44 B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...44 B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...44 B-5.11 Apparative Ausstattung...44 B-5.12 Personelle Ausstattung...45 B-5.12.1 Ärzte...45 B-5.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen)...45 - B-5.12 Sonstige Fachexpertisen (Qualifikationen)...45 B-5.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung)...46 B-5.12.2 Pflegepersonal...46 B-5.12.3 Spezielles therapeutisches Personal...46 - B-5.12 Sonstiges spezielles therapeutisches Personal...47 B-6 Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie (3600)...48 B-6.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...48 B-6.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...48 B-6.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...48 B-6.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...48 B-6.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung...48 B-6.6 Hauptdiagnosen nach ICD...48 B-6.7 Prozeduren nach OPS...48 B-6.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...48 B-6.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...48 B-6.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...48 B-6.11 Apparative Ausstattung...48 B-6.12 Personelle Ausstattung...49 B-6.12.1 Ärzte...49 B-6.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen)...49 B-6.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung)...49 B-6.12.2 Pflegepersonal...50 B-6.12.3 Spezielles therapeutisches Personal...50 - B-6.12 Sonstiges spezielles therapeutisches Personal...51 C Qualitätssicherung...52 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)...52 C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate...52 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren...53 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...58 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V V...58 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...58 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V...58 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)...59 Seite 4 von 78

D Qualitätsmanagement...60 D-1 Qualitätspolitik...63 D-2 Qualitätsziele...67 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...69 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...70 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...74 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements...77 Weitergehende Informationen...69 Seite 5 von 78

Gesetzlicher Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2006 Einleitung Im September 1991 gründeten die Evangelisch-methodistische Kirche in Deutschland und ihre Diakoniewerke die Bethanien Krankenhaus Chemnitz gemeinnützige GmbH mit dem erklärten Ziel: die evangelisch-methodistische Krankenhausarbeit in Sachsen aussichtsreich fortzusetzen. Der Evangelisch-methodistische Diakoniewerk e. V. (gegründet am 30. November 1990) brachte seine Krankenhäuser in Leipzig, Plauen und Chemnitz in die neu gegründete Gesellschaft ein. Am 16. Oktober 1992 konnte das Städtische Krankenhaus an der Leninstraße in Chemnitz in die Bethanien Krankenhaus Chemnitz ggmbh übernommen und mit dem Krankenhaus Bethanien zusammengeführt werden. Seitdem tragen die Kliniken in Chemnitz den Namen Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz. Die Bethanien Krankenhaus Chemnitz gemeinnützige GmbH hat folgende Gesellschafter: Evangelisch-methodistische Kirche in Deutschland, Körperschaft des öffentlichen Rechts, Frankfurt am Main Diakoniewerk Bethanien e. V., Frankfurt am Main Schwesternheim Bethanien, rechtsfähiger Verein nach altem hamburgischen Recht, Hamburg Evangelisch-methodistisches Diakoniewerk Bethanien e. V., Chemnitz Diakoniewerk Martha-Maria e. V., Nürnberg Diakoniewerk Bethesda ggmbh, Wuppertal Die Mitgliedschaft im Diakonischen Werk der Evangelisch-Lutherischen Landeskirche Sachsens e.v. ermöglicht die enge Verknüpfung unserer Arbeit mit weiteren diakonischen Trägern. Die Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz haben folgende medizinische Versorgungsschwerpunkte: Urologie Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Allgemein- und Viszeralchirurgie Innere Medizin Rheumatologie Darmzentrum zertifiziert durch die Deutsche Krebsgesellschaft Notfallambulanz Das Krankenhaus unterhält vielfältige Beziehungen zu anderen medizinischen Einrichtungen, um eine optimale medizinische Versorgung zu gewährleisten. Die Kooperation mit anderen Krankenhäusern, niedergelassenen Ärzten und sozialen Einrichtungen wird ständig entwickelt und ausgebaut. Die Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz nehmen gesellschaftliche Verantwortung bei der Ausbildung von Jugendlichen wahr. Wir bilden an unserer Ausbildungseinrichtung Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen sowie Altenpfleger/-innen aus. In den nicht medizinischen Bereichen bieten wir Ausbildungsplätze in Service-, Versorgungs- und Verwaltungsberufen an. Seite 6 von 78

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz Hausanschrift: Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz Zeisigwaldstr. 101 09130 Chemnitz Telefon / Fax Telefon: 0371/430-0 Internet E-Mail: Homepage: info@bethanien-sachsen.de http://www.bethanien-sachsen.de/ A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: 261400197 A-3 Standort(nummer) Standort(nummer): 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Bethanien Krankenhaus Chemnitz gemeinnützige GmbH Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Das Krankenhaus ist kein akademisches Lehrkrankenhaus. Seite 7 von 78

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Seite 8 von 78

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Eine regionale Versorgungsverpflichtung trifft bei unserer Einrichtung nicht zu. A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses VS06 Tumorzentrum Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind: 0100 - Klinik für Innere Medizin 1500 - Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 3600 - Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Im Darmzentrum Zeisigwaldkliniken Bethanien, zertifiziert durch die Deutsche Krebsgesellschaft e.v., erfolgt eine umfassende leitliniengerechte Versorgung von Darmkrebspatienten auf dem aktuellen Stand der medizinischen Möglichkeiten. Dem Patienten können dabei in einem ganzheitlichen Konzept auf der Grundlage einer strukturierten sektorübergreifenden interdisziplinären Zusammenarbeit alle notwendigen Versorgungsmöglichkeiten von der Früherkennung über die Therapie bis hin zur Nachsorge angeboten werden. A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses MP04 Atemgymnastik Das Leistungsspektrum unserer Physiotherapie beinhaltet die Atemgymnastik und wird auf ärztliche Anforderung durchgeführt. MP06 Basale Stimulation Das Leistungsspektrum unserer Physiotherapie beinhaltet die Basale Stimulation und wird auf ärztliche Anforderung durchgeführt. MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Beratung und Hilfe bei sozialen Problemen während des Krankenhausaufenthaltes sowie bei der Weiterbetreuung danach wird durch unsere hausinternen Sozialarbeiter in Verbindung mit dem "Pflegenetz Chemnitz" angeboten. MP09 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Sterbebegleitung / Trauerbegleitung ermöglicht unsere Krankenhausseelsorge. Ein Hospiz- und Palliativdienst wird angeboten, das "Pflegenetz Chemnitz" kann eingebunden werden. Für das Pflegepersonal finden im Rahmen des Fortbildungsangebots mehrmals im Jahr entsprechende Veranstaltungen statt. MP11 Bewegungstherapie Das Leistungsspektrum unserer Physiotherapie beinhaltet die Bewegungstherapie und wird auf ärztliche Anforderung durchgeführt. Seite 9 von 78

MP12 Bobath-Therapie Das Leistungsspektrum unserer Physiotherapie beinhaltet die Bobath-Therapie und wird auf ärztliche Anforderung durchgeführt. MP13 Diabetiker-Schulung Diabetikerschulungen werden durch qualifizierte Mitarbeiter/-innen durchgeführt. MP14 Diät- und Ernährungsberatung Unsere Diätassistenten beraten unsere Patienten auf Anforderung in allen Kliniken. MP15 Entlassungsmanagement Die Strukturen, Abläufe und Verantwortlichkeiten für das gesamte Entlassungsmanagement sind in Verfahrensanweisungen geregelt. Die Überleitung in andere Pflegeeinrichtungen ist in Zusammenarbeit mit dem "Pflegenetz Chemnitz" strukturiert und patientenorientiert geregelt. MP16 Ergotherapie Die Mitarbeiter unserer Abt. Ergotherapie werden auf Anforderung in allen Kliniken tätig. MP17 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Bezugspflege/Bereichspflege wird auf allen Pflegestationen praktiziert. MP21 Kinästhetik Das Leistungsspektrum unserer Physiotherapie beinhaltet die Kinästhetik und wird auf ärztliche Anforderung durchgeführt. MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Es besteht eine innerklinische Inkontinenzberatung sowie eine Inkontinenzsprechstunde für die Bevölkerung. Diese Beratung und Sprechstunde wird durch erfahrene Ärzte und Mitarbeiter durchgeführt. MP24 Lymphdrainage Das Leistungsspektrum unserer Physiotherapie beinhaltet die Lymphdrainage und wird auf ärztliche Anforderung durchgeführt. MP25 Massage Das Leistungsspektrum unserer Physiotherapie beinhaltet die Massage und wird auf ärztliche Anforderung durchgeführt. MP26 Medizinische Fußpflege Bei Bedarf einer medizinischen Fußpflege sichert eine Podologin die podologische Betreuung unserer Patienten in allen Kliniken. MP31 Physikalische Therapie Gemeinsam mit dem ärztlichen Dienst wird der Behandlungsplan für die physikalische Therapie für die Patienten abgestimmt und durch die Physiotherapeuten umgesetzt. Seite 10 von 78

MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik Gemeinsam mit dem ärztlichen Dienst wird der Behandlungsplan für die Physiotherapie für die Patienten abgestimmt und durch die Physiotherapeuten umgesetzt. MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Bei Bedarf werden Psychologen, Psychoonkologen und Psychotherapeuten konsiliarisch für unsere Patienten tätig. MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung Unserer Physiotherapie bietet die Rücken- und Haltungsschulung auf ärztliche Anforderung und allgemein in allen Kliniken an. Die Rückenschule kann auch durch unsere Mitarbeiter genutzt werden und wird auch aktiv angeboten. MP37 Schmerztherapie/ -management Die Mitarbeiter/-innen des innerklinischen Schmerzdienstes und einer Schmerztherapie- Praxis arbeiten nach evidenzbasierten Leitlinien und Regelungen. Sie werden auf Anforderung in allen Kliniken tätig und übernehmen die Betreuung von Schmerzpatienten sowie die Durchführung spezieller Verfahren einer adäquaten Schmerztherapie. MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Beratungen zur Sturzprophylaxe werden abhängig vom Krankheitsbild in allen Kliniken durchgeführt. MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot In allen Kliniken finden Pflegevisiten durch die Pflegedirektion statt. MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Eine Logopädin sichert die Betreuung unserer Patienten auf diesem Gebiet. Sie wird auf ärztliche Anforderung in allen Kliniken tätig. MP45 Stomatherapie und -beratung Der Stomatherapeut begleitet und überwacht die Anlage und Pflege von Stomata. Er berät Patienten und Angehörige beim Umgang mit dem Stoma. MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Die Versorgung mit Hilfsmitteln erfolgt in Kooperation mit verschiedenen Sanitätshäusern und Rehabilitations-Firmen. Auf dem Krankenhausgelände existiert eine orthopädietechnische Sprechstunde. MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen Das Leistungsspektrum unserer Physiotherapie beinhaltet ebenso Wärme- und Kälteanwendungen. MP49 Wirbelsäulengymnastik Das Leistungsspektrum unserer Physiotherapie beinhaltet auch die Wirbelsäulengymnastik. Seite 11 von 78

MP51 Wundmanagement Bei der Betreuung von Patienten mit unterschiedlichsten Wunden wird in allen Kliniken eine einheitliche Leitlinie zur Wundbehandlung angewendet. Der Verlauf der Wundbehandlung und -heilung wird begleitet, überwacht und protokolliert. Ein speziell als Wundmanager ausgebildeter Mitarbeiter berät das Behandlungsteam und leitet Patienten und Angehörige bei der Wundversorgung an. MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Es besteht eine Kooperation mit der Kontakt- und Informationsstelle für Selbsthilfe, Stadtmission Chemnitz e.v. (KISS), diese koordiniert die Zusammenarbeit mit speziellen Selbsthilfegruppen. MP00 Klinisches Ethikkomitee In unserem Haus arbeitet ein hierarchie- und bereichsübergreifend zusammengesetztes Klinisches Ethikkomitee mit externer Unterstützung. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Räumlichkeiten SA01 Aufenthaltsräume SA02 Ein-Bett-Zimmer SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA08 Teeküche für Patienten SA09 Unterbringung Begleitperson SA10 Zwei-Bett-Zimmer SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer SA13 Elektrisch verstellbare Betten Elektrisch verstellbare Betten werden nach Bedarf in allen Kliniken bereit gestellt. SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer SA16 Kühlschrank SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Seite 12 von 78

Verpflegung SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Ein Essenplan mit dem Angebot der Mahlzeiten hängt in jedem Patientenzimmer aus. Durch unser Schöpfsystem ist eine individuelle Essenzusammenstellung möglich. In unserer hauseigenen Küche werden für Patienten mit persönlichen oder religiösen Einschränkungen bei der Auswahl der Speisen individuelle Zubereitungen angeboten. SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Mineralwasser, Tee und Kaffee werden kostenlos für alle Patienten angeboten. Ausstattung/ Besondere Serviceangebote des Krankenhauses SA22 Bibliothek Auf jeder Station ist eine kleine Bibliothek vorhanden, zu der die Patienten jederzeit freien Zugang haben. SA23 Cafeteria Eine zentral gelegene Cafeteria steht allen Patienten und Besuchern zur Verfügung. SA26 Friseursalon Auf Anfrage steht wöchentlich ein Friseur den Patienten zur Verfügung. SA27 Internetzugang Auf Anfrage wird unseren Patienten ein Internetzugang ermöglicht. SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten In der zentral gelegenen Cafeteria besteht die Möglichkeit, Artikel des täglichen Bedarfs und Hygieneartikel einzukaufen. SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) In unserer zentral gelegenen Kapelle werden verschiedene kirchliche Veranstaltungen wie Mittagsgebete, Wochenschlussandachten, Krankenhausgottesdienste angeboten. Auch außerhalb dieser Veranstaltungen lädt die von einem Künstler konzipierte Gestaltung des Raumes zu persönliche Zeiten der Besinnung ein. SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Ein krankenhauseigener Parkplatz am Krankenhauseingang steht Patienten und Besuchern zur Verfügung. Patienten, die zu Untersuchungen ins Krankenhaus kommen, parken kostenlos. Seite 13 von 78

SA31 Kulturelle Angebote In der Reihe "Musik in Bethanien" werden den Patienten, Besuchern und Mitarbeitern Veranstaltungen dieser Konzertreihe kostenlos angeboten. Weiterhin finden diverse Veranstaltungen im Jahres- und Kirchenjahreskreis sowie Veranstaltungen mit Informations- und Fortbildungscharakter statt. SA33 Parkanlage Das Krankenhaus befindet sich im Zeisigwald, bietet somit einen parkähnlichen Charakter mit Möglichkeiten von Spaziergängen und zur Entspannung. SA34 Rauchfreies Krankenhaus In allen Gebäuden des Krankenhauses gilt ein generelles Rauchverbot. Im Freigelände stehen speziell gekennzeichnete Raucherinseln zur Verfügung. SA38 Wäscheservice Wäschepakte mit Bademantel, Handtücher usw. werden auf Wunsch und ggf. Entgelt zur Verfügung gestellt. Persönliche Betreuung SA39 Besuchsdienst/"Grüne Damen" Unsere Grünen Damen besuchen Patienten, führen Gespräche mit ihnen und begleiten Sie auf Spaziergängen. SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Grüne Damen nehmen die Patienten in der Zentralen Aufnahme in Empfang, unterstützen diese bei den Formalitäten und begleiten sie auf die Station. SA41 Dolmetscherdienste Für Patienten aus anderen Sprachräumen stehen Dolmetscher innerhalb der Mitarbeiter und externe Dolmetscherdienste zur Verfügung. Patienteninformationen liegen in englischer und russischer Sprache vor. SA42 Seelsorge Evangelische und katholische Seelsorger sind in unserem Haus tätig. Bei Bedarf können jederzeit Seelsorger anderer Religionen und Glaubensgemeinschaften vermittelt werden. Sonstige nicht-medizinische Serviceangebote SA00 Patienteninformationen Am zentralen Informationspunkt erhalten Patienten und Besucher 24 Stunden, sieben Tage die Woche Informationen. Patienteninformationen werden auch über den Krankenhaus-Patientenfernsehkanal übertragen. Eine Informationsbroschüre mit wissenswerten Details Seite 14 von 78

über das Krankenhaus und den Aufenthalt steht allen Interessierten zur Verfügung, unsere Patienten erhalten diese Broschüre bei der Aufnahme. SA00 Abschiedsraum In unserem Krankenhaus haben Angehörige von Verstorbenen die Möglichkeit, in einem eigens für diesen Zweck gestalteten Raum Abschied zu nehmen. Unsere Krankenhausseelsorger bieten eine Aussegnungsfeier an, wenn die Angehörigen dies wünschen. Seite 15 von 78

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses In unserem Krankenhaus werden wissenschaftlich Studien zu folgenden Themen durchgeführt: Studie zum Nierenzellkarzinom CZOL 44 6 EDE 15 Arzneimittelstudien Phase 3 b Qualitätssicherungsstudie Magenkarzinom (Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg) Qualitätssicherungsstudie Rektumkarzinom (Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg) Qualitätssicherungsstudie Papillotomie (DGVS) Lehraufträge bestehen für folgende Einrichtungen: Technische Universität Chemnitz Fachgebiet Orthopädie Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Fachgebiet Orthopädie Humboldt-Universtität Berlin Fachgebiet Urologie Für verschiedene Bereiche unserer Fort- und Weiterbildungen wie z.b. Hygiene, Arbeitssicherheit, Konfliktbewältigung u.a., werden professionelle externe Firmen beauftragt. Zahlreiche interne Fort- und Weiterbildungen werden unseren Mitarbeitern angeboten. Orientierung dazu bietet ein innerbetrieblicher Fortbildungsplan. In unserer Evangelischen Berufsfachschule werden Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen sowie Altenpfleger/-innen ausgebildet. Der Unterricht erfolgt entsprechend dem aktuellen Lehrplan des Sächsischen Staatsministeriums für Kultus nach Lernfeldern. Unterstützung im Fachunterricht wird durch ärztliche und nichtärztliche Dozenten geleistet. Weitere Informationen dazu unter http://www.bethanien-sachsen.de/chemnitz/chemnitz_krankenpflegeschule.html In nicht medizinischen Bereichen bieten wir Ausbildungsplätze in Service-, Versorgungsund Verwaltungsberufen an. Auch hier orientiert sich die Ausbildung an den aktuellsten Lehrgrundlagen. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres) Anzahl Betten: 350 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Stationäre Patienten: 11239 Ambulante Patienten: - Fallzählweise: 18269 (ohne ambulante Operationen und ohne ambulante Physiotherapie-Behandlungen) Seite 16 von 78

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Klinik für Innere Medizin (0100) B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Klinik für Innere Medizin Abteilungsart: Hauptabteilung Hausanschrift Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz Klinik für Innere Medizin Zeisigwaldstr. 101 09130 Chemnitz Telefon Fax: 0371/430-1404 Internet E-Mail: Homepage: info@bethanien-sachsen.de http://www.bethanien-sachsen.de/ B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI03 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse In Kooperation mit dem Förderkreis für Herz- und Kreislaufhilfe e.v. München wird eine Herzsportgruppe vermittelt. MP 00 Diabetikerschulung Diabetikerschulungen werden durch qualifizierte Mitarbeiter/-innen in der Klinik für Innere Medizin durchgeführt. B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1714 Seite 17 von 78

B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD-10 Nummer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung I50 111 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz) J18 108 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger I10 61 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache K85 49 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse E11 47 Alterszucker (=Typ 2 Diabetes mellitus, nicht von Anfang an mit Insulinabhängigkeit) K52 46 Sonstige Magen-Darm Entzündungen ohne infektiöse Ursache I63 44 Schlaganfall aufgrund eines Hirngefäßverschlusses K83 40 Sonstige Krankheiten der Gallenwege (z.b. Entzündung, Verschluss) E86 38 Flüssigkeitsmangel B-1.7 Prozeduren nach OPS K70 32 Krankheit der Leber durch Alkohol (z.b. Fettleber oder Leberentzündung) OPS- 301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 1-632 389 Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes 1-440 340 Entnahme einer Gewebeprobe des oberen Verdauungstrakts, der Gallengänge oder der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung 1-650 247 Dickdarmspiegelung 1-444 151 Entnahme einer Gewebeprobe des unteren Verdauungstraktes (z.b. des Dickdarmes) bei einer Spiegelung 5-513 146 Operationen an den Gallengängen mit einem Endoskop, eingeführt über den oberen Verdauungstrakt 8-831 89 Legen, Wechsel oder Entfernung eines Katheters in Venen, die direkt zum Herzen führen 8-800 82 Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen oder Konzentraten von Blutgerinnungsplättchen 1-642 81 Spiegelung der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüsengänge entgegen der normalen Flussrichtung 3-200 76 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 1-640 68 Spiegelung der Gallenwege B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Sprechstunde Angebotene Leistungen: Wir bieten an unserem Krankenhaus eine Sprechstunde für ambulante Koloskopien an. Seite 18 von 78

B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS- 301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 1-650 27 Dickdarmspiegelung 1-640 5 Spiegelung der Gallenwege 1-642 5 Spiegelung der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüsengänge 5-429 5 Sonstige Operationen an der Speiseröhre (z.b. Operation von Speiseröhrenkrampfadern, Ballonaufdehnung der Speiseröhre) 1-632 5 Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes 5-513 5 Operationen an den Gallengängen mit einem Endoskop, eingeführt über den oberen Verdauungstrakt B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. Es liegt keine BG-Zulassung vor. B-1.11 Apparative Ausstattung AA01 Angiographiegerät AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA12 Endoskopie AA19 Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Im Mehrstufen-Konzept der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) wurden unsere untersuchenden Ärzte, die die Diagnostik mit diesen Geräten in unserem Krankenhaus durchführen, in den Stufen 2 und 3 eingestuft (höchste Qualitätsstufe). AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) AA00 Knochendichtemessung Knochendichtemessgerät (Densitometer) Seite 19 von 78

B-1.12 Personelle Ausstattung B-1.12.1 Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) davon Fachkräfte (außer Belegärzte) Anzahl Vollkräfte 10 Kommentar/ Ergänzung 5 In unserer Klinik für Innere Medizin wurden 2006 in der ärztlichen Fort- und Weiterbildung je ärztlichen Mitarbeiter durchschnittlich 81 Fortbildungspunkte erzielt (gesetzlich geforderte Punktzahl: 50). Tabelle B-1.12 Klinik für Innere Medizin: Anzahl Ärzte B-1.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ23 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie B-1.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) B-1.12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte Pflegekräfte insgesamt Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Ergänzung 36,5 Anzahl der Pflegekräfte für die Innere und Rheumatologische Klinik gesamt 33,0 Tabelle B-1.12 Klinik für Innere Medizin: Anzahl Pflegekräfte 0 Seite 20 von 78

B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal SP01 Altenpfleger SP04 Diätassistenten Unsere Diätassistenten stehen auf Anforderung den Patienten in der Klinik für Innere Medizin zur Verfügung. SP05 Ergotherapeuten Die Mitarbeiter unserer Abt. Ergotherapie werden auf ärztliche Anforderung bei den Patienten der Klinik für Innere Medizin tätig. SP14 Logopäden Eine Logopädin sichert die Betreuung unserer Patienten auf diesem Gebiet. Sie wird auf Anforderung in der Klinik für Innere Medizin tätig. SP21 Physiotherapeuten Die Mitarbeiter unserer Abt. Physiotherapie betreuen unsere Patienten auf ärztliche Anforderung in der Klinik für Innere Medizin. SP22 Podologen Bei Bedarf einer medizinischen Fußpflege sichert eine Podologin die podologische Betreuung unserer Patienten in allen Kliniken. SP23 Psychologen Die psychologische Betreuung unserer Patienten der Klinik für Innere Medizin erfolgt in Kooperation mit externen Psychologen. SP24 Psychotherapeuten In Kooperation mit externen Psychotherapeuten erfolgt auf ärztliche Anforderung die Betreuung unserer Patienten in der Klinik für Innere Medizin. SP25 Sozialarbeiter Unsere Mitarbeiter des Sozialdienstes beraten und betreuen in Zusammenarbeit mit dem "Pflegenetz Chemnitz" unsere Patienten in der Klinik für Innere Medizin.. SP27 Stomatherapeuten Der Stomatherapeut begleitet und überwacht die Anlage und Pflege von Stomata. Er berät Patienten und Angehörige beim Umgang mit dem Stoma. SP28 Wundmanager Bei der Betreuung von Patienten mit unterschiedlichsten Wunden wird in allen Kliniken eine einheitliche Leitlinie zur Wundbehandlung angewendet. Der Verlauf der Wundbehandlung und -heilung wird begleitet, überwacht und protokolliert. Ein speziell als Wundmanager ausgebildeter Mitarbeiter berät das Behandlungsteam und leitet Patienten und Angehörige bei der Wundversorgung an. Sonstiges spezielles therapeutisches Personal Seite 21 von 78

SP00 Schmerztherapie/-management Die Mitarbeiter/-innen des innerklinischen Schmerzdienstes und einer Schmerztherapie- Praxis arbeiten nach evidenzbasierten Leitlinien und Regelungen. Sie werden auf Anforderung in der Klink für Innere Medizin tätig und übernehmen die Betreuung von Schmerzpatienten sowie die Durchführung spezieller Verfahren einer adäquaten Schmerztherapie.. Seite 22 von 78

B-2 Klinik für Rheumatologie (0109) B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Klinik für Rheumatologie Abteilungsart: Hauptabteilung Hausanschrift Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz Klinik für Rheumatologie Zeisigwaldstr. 101 09130 Chemnitz Telefon Fax: 0371/430-1604 Internet E-Mail: Homepage: info@bethanien-sachsen.de http://www.bethanien-sachsen.de/ B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI03 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI27 Spezialsprechstunde Wir bieten die ambulante Behandlung und Betreuung von Patienten mit Krankheitsbildern des gesamten rheumatologischen Formenkreises in unseren Rheumaambulanzen an. B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung MP00 Sportgruppe Im Krankenhaus unterstützen wir die Bechterew Sportgruppe sowie eine Rücken- und Haltungsschule. B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung SA00 Schulungen und Aufklärungen In der Klinik für Rheumatologie finden umfangreiche Schulungen und Aufklärungen für Patienten und Angehörige statt. Seite 23 von 78

SA00 Selbsthilfegruppen Über den Sozialdienst erhalten Patienten Informationen und Kontaktdaten zu Selbsthilfegruppen. Dazu besteht eine Kooperation mit der Kontakt- und Informationsstelle für Selbsthilfe, Stadtmission Chemnitz e.v. (KISS), diese koordiniert die Zusammenarbeit mit speziellen Selbsthilfegruppen. B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1023 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD-10 Nummer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung M05 265 Im Blut nachweisbare chronische Gelenkentzündung an mehreren Gelenken M35 114 Sonstige Krankheiten mit Systembeteiligung des Bindegewebes M06 107 Sonstige chronische Gelenkentzündungen an mehreren Gelenken M45 92 chronische Entzündung an der Wirbelsäule M32 88 undifferenzierte systemische Autoimmunkrankheit L40 68 Schuppenflechte M34 53 Systemische Skelrose M46 40 sonstige entzündliche Erkrankungen der Wirbelsäule M31 22 Sonstige nekrotische Gefäßerkrankungen M13 18 Sonstige Gelenkentzündungen B-2.7 Prozeduren nach OPS OPS- 301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 8-547 330 Andere Therapie bzgl. des Immunsystems 8-012 114 Applikation von Medikamenten gemäß Liste 1 des Prozedurenkatalogs 3-705 42 Bildgebendes Verfahren mittels radioaktiver Strahlung (=Szintigraphie) des Muskel-Skelettsystems 8-983 39 Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung 1-424 19 Entnahme einer Gewebeprobe aus dem Knochemark 3-800 19 Kernspintomographie des Schädels ohne Kontrastmittel 3-820 19 Kernspintomographie des Schädels mit Kontrastmittel 3-805 18 Kernspintomographie des Beckens 3-202 17 Computertomographie des Brustkorbs ohne Kontrastmittel 3-802 15 Kernspintomographie von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel Seite 24 von 78

B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Allgemeine Rheuma-Ambulanz Angebotene Leistungen: Behandlung und Betreuung von Patienten mit Krankheitsbildern des gesamten rheumatologischen Formenkreises. Art der Ambulanz: Ermächtigungssprechstunde Sprechstunde - ausgeführt durch Chefarzt Dr. Hrdlicka Angebotene Leistungen: Behandlung und Betreuung von Patienten mit Krankheitsbildern des gesamten rheumatologischen Formenkreises. Art der Ambulanz: Ermächtigungssprechstunde Ambulanz nach 311 SGB V - ausgeführt durch Professor Dr. Schröder Angebotene Leistungen: Behandlung und Betreuung von Patienten mit Krankheitsbildern des gesamten rheumatologischen Formenkreises. Art der Ambulanz: Sprechstunde nach 311 SGB V B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Es wurden keine ambulante Operationen nach 115b SGB V durchgeführt. B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. Es liegt keine BG-Zulassung vor. B-2.11 Apparative Ausstattung AA01 Angiographiegerät AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA12 Endoskopie AA19 Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Im Mehrstufen-Konzept der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) wurden unsere untersuchenden Ärzte, die die Diagnostik mit diesen Geräten in unserem Krankenhaus durchführen, in den Stufen 2 und 3 eingestuft (höchste Qualitätsstufe). AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) AA00 Knochendichtemessung Knochendichtemessgerät (Densitormeter) Seite 25 von 78

B-2.12 Personelle Ausstattung B-2.12.1 Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) davon Fachkräfte (außer Belegärzte) Anzahl Vollkräfte Tabelle B-2.12 Klinik für Rheumatologie: Anzahl Ärzte 6 Kommentar/ Ergänzung 4 In unserer Klinik für Rheumatologie wurden 2006 in der ärztlichen Fort- und Weiterbildung je ärztlichen Mitarbeiter durchschnittlich 111 Fortbildungspunkte erzielt (gesetzlich geforderte Punktzahl: 50). B-2.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ29 Innere Medizin und SP Nephrologie AQ31 Innere Medizin und SP Rheumatologie B-2.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) ZF24 Manuelle Medizin / Chirotherapie ZF32 Physikalische Therapie und Balneotherapie Pyhsikalische Therapie, Balneotherapie und Ergotherapie B-2.12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte Pflegekräfte insgesamt Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Anzahl Vollkräfte Kommentar/ Ergänzung 36,5 Anzahl der Pflegekräfte für die Innere und Rheumatologische Klinik gesamt 33,0 Tabelle B-2.12 Klinik für Rheumatologie: Anzahl Pflegekräfte 0 Seite 26 von 78

B-2.12.3 Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten Unsere Diätassistenten stehen auf Anforderung den Patienten in der Klinik für Rheumatologie zur Verfügung. SP05 Ergotherapeuten Die Mitarbeiter unserer Abt. Ergotherapie werden auf ärztliche Anforderung bei den Patienten in der Klinik für Rheumatologie tätig. SP14 Logopäden Eine Logopädin sichert die Betreuung unserer Patienten auf diesem Gebiet. Sie wird auf Anforderung in der Klinik für Rheumatologie tätig. SP21 Physiotherapeuten Die Mitarbeiter unserer Abt. Physiotherapie betreuen unsere Patienten auf ärztliche Anforderung in der Klinik für Rheumatologie. SP22 Podologen Bei Bedarf einer medizinischen Fußpflege sichert eine Podologin die podologische Betreuung unserer Patienten in allen Kliniken. SP23 Psychologen Die psychologische Betreuung unserer Patienten der Klinik für Rheumatologie erfolgt in Kooperation mit externen Psychologen. SP24 Psychotherapeuten In Kooperation mit externen Psychotherapeuten erfolgt auf ärztliche Anforderung die Betreuung unserer Patienten in der Klinik für Rheumatologie. SP25 Sozialarbeiter Unsere Mitarbeiter des Sozialdienstes beraten und betreuen in Zusammenarbeit mit dem "Pflegenetz Chemnitz" unsere Patienten in der Klinik für Rheumatologie. SP27 Stomatherapeuten Der Stomatherapeut begleitet und überwacht die Anlage und Pflege von Stomata. Er berät Patienten und Angehörige beim Umgang mit dem Stoma. SP28 Wundmanager Bei der Betreuung von Patienten mit unterschiedlichsten Wunden wird in allen Kliniken eine einheitliche Leitlinie zur Wundbehandlung angewendet. Der Verlauf der Wundbehandlung und -heilung wird begleitet, überwacht und protokolliert. Ein speziell als Wundmanager ausgebildeter Mitarbeiter berät das Behandlungsteam und leitet Patienten und Angehörige bei der Wundversorgung an. Seite 27 von 78

Sonstiges spezielles therapeutisches Personal SP00 Schmerztherapie/-management Die Mitarbeiter/-innen des innerklinischen Schmerzdienstes und einer Schmerztherapie- Praxis arbeiten nach evidenzbasierten Leitlinien und Regelungen. Sie werden auf Anforderung in der Klinik für Rheumatologie tätig und übernehmen die Betreuung von Schmerzpatienten sowie die Durchführung spezieller Verfahren einer adäquaten Schmerztherapie.. Seite 28 von 78

B-3 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie (1500) B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Abteilungsart: Hauptabteilung Hausanschrift Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Zeisigwaldstr. 101 09130 Chemnitz Telefon Fax: 0371/430-1304 Internet E-Mail: Homepage: info@bethanien-sachsen.de http://www.bethanien-sachsen.de/ B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Chirurgie Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie VC18 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) VC21 Endokrine Chirurgie VC22 Magen-Darm-Chirurgie VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie VC24 Tumorchirurgie Allgemeine Chirurgie VC55 Minimal-invasive laparoskopische Operationen VC56 Minimal-invasive endoskopische Operationen VC57 Plastisch rekonstruktive Eingriffe HNO VH18 Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich VH20 Interdisziplinäre Tumornachsorge HNO Allgemein VH23 Spezialsprechstunde In Kooperation mit externen HNO- Ärzten werden in der HNO-ärztlichen Spezialsprechstunde Patienten mit Erkrankungen der Schilddrüse vor und nach der Operation durch spezielle Diagnostik- und Behandlungsleistungen betreut. Seite 29 von 78

B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung MP00 onkologische Sprechstunden Bei notwendiger Chemotherapie erfolgt in Kooperation mit einer Gemeinschaftspraxis für Innere Medizin, Hämatologie und internistische Onkologie eine Überprüfung und Anpassung der Therapie. Dazu wird wöchentlich eine onkologische Sprechstunde in unserem Krankenhaus angeboten. B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1936 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD-10 Nummer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung K80 240 Gallensteinleiden K40 230 Leistenbruch C18 94 Dickdarmkrebs C20 77 Akute Blinddarmentzündung K57 73 Krankheit des Darmes mit sackförmigen Ausstülpungen der Darmwand E04 67 Mastdarmkrebs K35 64 Sonstige Vergrößerung der Schilddrüse, ohne Überfunktion der Schilddrüse (z.b. wegen Jodmangel) I83 59 Krampfadern an den Beinen D12 54 Gutartige Neubildung des Dickdarms, des Mastdarms, des Afterkanals oder des Afters K56 54 Hämorrhoiden (=knotenförmige Erweiterung bzw. Zellvermehrung des Mastdarmschwellkörpers) B-3.7 Prozeduren nach OPS OPS- 301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 1-650 343 Dickdarmspiegelung 5-511 264 Gallenblasenentfernung 8-831 264 Legen, Wechsel oder Entfernung eines Katheters in Venen, die direkt zum Herzen führen 5-530 233 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich austreten 5-469 132 Sonstige Operationen am Darm (z.b. Lösen von Verwachsungen, Aufdehnung von Darmabschnitten) 1-632 103 Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes Seite 30 von 78

OPS- 301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 5-455 89 Teilweise Entfernung des Dickdarmes 5-069 86 Andere Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen 5-470 82 Blinddarmentfernung 5-452 72 Entfernen oder Zerstören von erkranktem Gewebe des Dickdarmes B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulantes Zentrum Angebotene Leistungen: In unserem interdisziplinären Ambulanten Zentrum bieten wir fachärztliche Leistungen auf dem Gebiet der Allgemein- und Viszeralchirurgie sowie die medizinisch-pflegerische Vorund Nachsorge an. B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS- 301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 1-650 98 Dickdarmspiegelung 5-530 28 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich austreten 5-534 5 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Bereich des Bauchnabels austreten 5-787 5 Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial 5-399 5 Sonstige Operationen an Blutgefäßen (z.b. Einführung eines Katheters in ein Blutgefäß, Implantation von venösen Katheterverweilsystemen zur Chemotherapie/ Schmerztherapie) 5-531 5 Verschluss einer Schenkelhernie (Weichteilbruch unterhalb der Leiste) 5-897 5 Ausschneidung einer sog. Steißbeinfistel (=Sinus pilonidalis) 5-392 5 Anlegen einer Gefäßverbindung zwischen Pulsader und Vene (z.b. als Vorbereitung für eine Blutwäsche) 5-402 5 Regionale Lymphadenektomie (Ausräumung mehrerer Lymphknoten einer Region) als selbständiger Eingriff 5-894 5 Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. Es liegt keine BG-Zulassung vor. Seite 31 von 78

B-3.11 Apparative Ausstattung AA01 Angiographiegerät AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA12 Endoskopie AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Im Mehrstufen-Konzept der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) wurden unsere untersuchenden Ärzte, die die Diagnostik mit diesen Geräten in unserem Krankenhaus durchführen, in den Stufen 2 und 3 eingestuft (höchste Qualitätsstufe). AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) B-3.12 Personelle Ausstattung B-3.12.1 Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) davon Fachkräfte (außer Belegärzte) Anzahl Vollkräfte 10 Kommentar/ Ergänzung 8 In unserer Klinik Allgemein- und Viszeralchirurgie wurden 2006 in der ärztlichen Fort- und Weiterbildung je ärztlichen Mitarbeiter durchschnittlich 68 Fortbildungspunkte erzielt (gesetzlich geforderte Punktzahl: 50). Tabelle B-3.12 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie: Anzahl Ärzte B-3.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ06 Allgemeine Chirurgie AQ13 Viszeralchirurgie B-3.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) ZF15 Intensivmedizin Sonstige Fachexpertisen (Zusatzweiterbildung) ZF00 Gastroenterologie Seite 32 von 78

B-3.12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte Pflegekräfte insgesamt Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Anzahl Vollkräfte 20,4 17,8 0 Kommentar/ Ergänzung Tabelle B-3.12 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie: Anzahl Pflegekräfte B-3.12.3 Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten Unsere Diätassistenten stehen auf Anforderung den Patienten in der Klinik für Allgemeinund Viszeralchirurgie zur Verfügung.. SP05 Ergotherapeuten Die Mitarbeiter unserer Abt. Ergotherapie werden auf ärztliche Anforderung bei den Patienten in der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie tätig. SP14 Logopäden Eine Logopädin sichert die Betreuung unserer Patienten auf diesem Gebiet. Sie wird auf Anforderung in der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie tätig. SP21 Physiotherapeuten Die Mitarbeiter unserer Abt. Physiotherapie betreuen unsere Patienten auf ärztliche Anforderung in der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie. SP22 Podologen Bei Bedarf einer medizinischen Fußpflege sichert eine Podologin die podologische Betreuung unserer Patienten in allen Kliniken. Seite 33 von 78

SP23 Psychologen In Kooperation mit einer psychoonkologischen Praxis werden insbesondere im Darmzentrum unsere Tumor-Patienten betreut. Bei Bedarf werden externe Psychologen auf ärztliche Anforderung auf Konsiliarbasis für unsere Patienten tätig. SP24 Psychotherapeuten In Kooperation mit einer psychoonkologischen Praxis werden insbesondere im Darmzentrum unsere Tumor-Patienten betreut. Der HADS-D (Hospital Anxiety and Depression Scale - Deutsche Version) Fragebogen wird im Darmzentrum als Screeningverfahren für Angst und Depressivität bei Erwachsenen eingesetzt. Abhängig vom Ergebnis wird der Psychoonkologe in die Betreuung der Patienten eingebunden. SP25 Sozialarbeiter Unsere Mitarbeiter des Sozialdienstes beraten und betreuen in Zusammenarbeit mit dem "Pflegenetz Chemnitz" unsere Patienten in der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie. SP27 Stomatherapeuten Der Stomatherapeut begleitet und überwacht die Anlage und Pflege von Stomata. Er berät Patienten und Angehörige beim Umgang mit dem Stoma. SP28 Wundmanager Bei der Betreuung von Patienten mit unterschiedlichsten Wunden wird in allen Kliniken eine einheitliche Leitlinie zur Wundbehandlung angewendet. Der Verlauf der Wundbehandlung und -heilung wird begleitet, überwacht und protokolliert. Ein speziell als Wundmanager ausgebildeter Mitarbeiter berät das Behandlungsteam und leitet Patienten und Angehörige bei der Wundversorgung an. Sonstiges spezielles therapeutisches Personal SP00 Schmerztherapie/-management Die Mitarbeiter/-innen des innerklinischen Schmerzdienstes und einer Schmerztherapie- Praxis arbeiten nach evidenzbasierten Leitlinien und Regelungen. Sie werden auf Anforderung in der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie tätig und übernehmen die Betreuung von Schmerzpatienten sowie die Durchführung spezieller Verfahren einer adäquaten Schmerztherapie. Seite 34 von 78

B-4 Klinik für Urologie (2200) B-4.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Klinik für Urologie Abteilungsart: Hauptabteilung Hausanschrift Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz Klinik für Urologie Zeisigwaldstr. 101 09130 Chemnitz Telefon Fax: 0371/430-1704 Internet E-Mail: Homepage: info@bethanien-sachsen.de http://www.bethanien-sachsen.de/ B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Urologie VU02 Diagnostik und Therapie der Niereninsuffizienz VU03 Diagnostik und Therapie der Urolithiasis VU04 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Niere und des Ureters VU05 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Harnsystems VU06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane VU07 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Urogenitalsystems VU09 Neuro-Urologie VU10 Plastisch rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase VU11 Minimal-invasive laparoskopische Operationen VU12 Minimal-invasive endoskopische Operationen VU13 Tumorchirurgie VU14 Spezialsprechstunde In unserer Inkontinenzsprechstunde bieten wir Beratung und Behandlung für betroffene Menschen mit Problemen bei der Steuerung des Harnabgangs an. In der Sprechstunde für ambulantes Operieren werden alle im Vorfeld einer Operation erforderlichen Aufklärungen und Untersuchungen für ambulante urologische Eingriffe durchgeführt. Seite 35 von 78

B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung MP 00 Inkontinenztraining / Inkontinenzberatung Es besteht eine innerklinische Inkontinenzberatung sowie eine Inkontinenzsprechstunde für die Bevölkerung. Diese Beratung und Sprechstunde wird durch erfahrene Ärzte und Mitarbeiter durchgeführt. B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3707 B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD-10 Nummer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung C67 624 Harnblasenkrebs N13 607 Krankheit mit Harnverhalt oder Harnrücklauf in den Harnleiter N40 421 Vergrößerung (gutartig) der Vorsteherdrüse N20 319 Nieren- oder Harnleitersteine C61 284 Bösartige Neubildung der Prostata C64 118 Nierenkrebs, ausgenommen Nierenbecken N39 103 Sonstige Krankheiten des Harnsystems (z.b. Harnwegsinfektion, unfreiwilliger Harnverlust) N35 91 Harnröhrenverengung C62 77 Hodenkrebs D40 74 Geschwulst der männlichen Genitalorgane, bei denen unklar ist, ob sie gut- oder bösartig sind B-4.7 Prozeduren nach OPS OPS- 301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 1-661 1310 Spiegelung der Harnröhre und der Harnblase 8-137 858 Einlegen, Wechsel oder Entfernung einer Harnleiterschiene (=Plastikröhrchen, das mit zwei "Pigtails" (J-Form) in der Blase und dem Nierenbecken gehalten wird) 5-573 711 Entfernen oder Zerstören von (erkranktem) Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre 8-132 680 Maßnahmen an der Harnblase (z.b. Spülung) 8-110 675 Zertrümmerung von Steinen in den Harnorganen mit Stoßwellen von außen 5-601 327 Entfernen oder Zerstören von Gewebe der Vorsteherdrüse mit Zugang durch die Harnröhre Seite 36 von 78

OPS- 301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 1-464 273 Transrektale Biopsie der Vorsteherdrüse 3-05c 239 Endosonographie der männlichen Geschlechtsorgane 3-225 191 Computertomographie des Bauchraums mit Kontrastmittel 8-800 174 Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen oder Konzentraten von Blutgerinnungsplättchen B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulantes Zentrum Angebotene Leistungen: In unserem interdisziplinären Ambulanten Zentrum bieten wir fachärztliche Leistungen auf dem Gebiet der Urologie sowie die medizinisch-pflegerische Vor- und Nachsorge an. B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS- 301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 5-640 36 Operationen an der Vorhaut des Penis (z.b. Beschneidung) 5-611 16 Operation eines Wasserbruchs des Hodens 5-624 9 Befestigung des Hodens im Hodensack 5-573 5 Einschneiden, Entfernen oder Zerstören von (erkranktem) Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre 5-631 5 Entfernung von Gewebe im Bereich des Nebenhodens 5-636 5 Unterbindung des Samenleiters 1-661 5 Spiegelung der Harnröhre und der Harnblase 5-612 5 Entfernung von erkranktem Hodensackgewebe 5-634 5 Wiederherstellung des Samenleiters 5-582 5 Entfernung von (erkranktem) Gewebe der Harnröhre B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. Es liegt keine BG-Zulassung vor. B-4.11 Apparative Ausstattung AA01 Angiographiegerät AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA12 Endoskopie Seite 37 von 78

AA 21 Lithotripter AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Im Mehrstufen-Konzept der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) wurden unsere untersuchenden Ärzte, die die Diagnostik mit diesen Geräten in unserem Krankenhaus durchführen, in den Stufen 2 und 3 eingestuft (höchste Qualitätsstufe). AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung AA00 Röntgenarbeitsplatz Uromat AA00 Zystoskopie AA00 videourodynamischer Messplatz B-4.12 Personelle Ausstattung B-4.12.1 Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) davon Fachkräfte (außer Belegärzte) Anzahl Vollkräfte 14 Tabelle B-4.12 Klinik für Urologie: Anzahl Ärzte Kommentar/ Ergänzung 9 In unserer Klinik für Urologie wurden 2006 in der ärztlichen Fort- und Weiterbildung je ärztlichen Mitarbeiter durchschnittlich 86 Fortbildungspunkte erzielt (gesetzlich geforderte Punktzahl: 50). B-4.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ60 Urologie B-4.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) ZF18 Kinder-Nephrologie ZF28 Notfallmedizin Fachkunde Rettungsdienst ZF38 Röntgendiagnostik Fachkunde nach Röntgenverordnung Sonstige Fachexpertisen (Zusatzweiterbildung) ZF00 Spezielle chirurgische Urologie Seite 38 von 78

B-4.12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte Pflegekräfte insgesamt Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Anzahl Vollkräfte 43,2 39,0 Tabelle B-4.12 Klinik für Urologie: Anzahl Pflegekräfte 0 Kommentar/ Ergänzung B-4.12.3 Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten Unsere Diätassistenten stehen auf Anforderung den Patienten in der Klinik für Urologie zur Verfügung.. SP05 Ergotherapeuten Die Mitarbeiter unserer Abt. Ergotherapie werden auf ärztliche Anforderung bei den Patienten in der Klinik für Urologie tätig. SP14 Logopäden Eine Logopädin sichert die Betreuung unserer Patienten auf diesem Gebiet. Sie wird auf Anforderung in der Klinik für Urologie tätig. SP21 Physiotherapeuten Die Mitarbeiter unserer Abt. Physiotherapie betreuen unsere Patienten auf ärztliche Anforderung in der Klinik für Urologie. SP22 Podologen Bei Bedarf einer medizinischen Fußpflege sichert eine Podologin die podologische Betreuung unserer Patienten in allen Kliniken. SP23 Psychologen Die psychologische Betreuung unserer Patienten der Klink für Urologie erfolgt in Kooperation mit externen Psychologen. Seite 39 von 78

SP24 Psychotherapeuten In Kooperation mit externen Psychotherapeuten erfolgt auf ärztliche Anforderung die Betreuung unserer Patienten in der Klink für Urologie. SP25 Sozialarbeiter Unsere Mitarbeiter des Sozialdienstes beraten und betreuen in Zusammenarbeit mit dem "Pflegenetz Chemnitz" unsere Patienten in der Klinik für Urologie. SP27 Stomatherapeuten Der Stomatherapeut begleitet und überwacht die Anlage und Pflege von Stomata. Er berät Patienten und Angehörige beim Umgang mit dem Stoma. SP28 Wundmanager Bei der Betreuung von Patienten mit unterschiedlichsten Wunden wird in allen Kliniken eine einheitliche Leitlinie zur Wundbehandlung angewendet. Der Verlauf der Wundbehandlung und -heilung wird begleitet, überwacht und protokolliert. Ein speziell als Wundmanager ausgebildeter Mitarbeiter berät das Behandlungsteam und leitet Patienten und Angehörige bei der Wundversorgung an. Sonstiges spezielles therapeutisches Personal SP00 Schmerztherapie/-management Die Mitarbeiter/-innen des innerklinischen Schmerzdienstes und einer Schmerztherapie- Praxis arbeiten nach evidenzbasierten Leitlinien und Regelungen. Sie werden auf Anforderung in der Klinik für Urologie tätig und übernehmen die Betreuung von Schmerzpatienten sowie die Durchführung spezieller Verfahren einer adäquaten Schmerztherapie. SP00 Inkontinenzberatung Es besteht eine innerklinische Inkontinenzberatung, die eine erfahrene, ausgebildete Mitarbeiterin durchführt. Zusätzlich bieten wir eine Inkontinenzsprechstunde unter spezialisierter ärztlicher Leitung für Patienten und Bevölkerung an. Ein videourodynamischer Messplatz steht zur Verfügung. Seite 40 von 78

B-5 Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie (2300) B-5.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Abteilungsart: Hauptabteilung Hausanschrift Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Zeisigwaldstr. 101 09130 Chemnitz Telefon Fax: 0371/430-1504 Internet E-Mail: Homepage: info@bethanien-sachsen.de http://www.bethanien-sachsen.de/ Seite 41 von 78

B-5.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Chirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie VC26 Metall-/ Fremdkörperentfernungen VC27 Bandrekonstruktionen/ Plastiken VC28 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren VC30 Septische Knochenchirurgie VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Allgemeine Chirurgie VC56 Minimal-invasive endoskopische Operationen Orthopädie VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane VO12 Kinderorthopädie VO13 Spezialsprechstunde Wir bieten in unserem Krankenhaus eine orthopädietechnische Sprechstunde an. Seite 42 von 78

B-5.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Räumlichkeiten SA05 Mutter-Kind-Zimmer B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2859 B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD-10 Nummer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung M16 427 Chronischer Hüftgelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (=Arthrose) M17 328 Chronischer Kniegelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (=Arthrose) S72 189 Oberschenkelbruch M54 138 Rückenschmerzen S82 128 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes M23 98 Knochenbruch des Unterarmes S06 93 Binnenschädigung des Kniegelenkes (v.a. Meniskusschäden) M20 86 Verletzungen innerhalb des Schädels (v.a. Gehirnerschütterung) S52 77 Knochenbruch im Bereich der Schulter oder des Oberarmes B-5.7 Prozeduren nach OPS M51 130 Sonstige Bandscheibenschäden (v.a. im Lendenwirbelsäulenbereich) OPS- 301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 5-820 485 Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Hüftgelenk 5-822 321 Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Kniegelenk 5-810 230 Kniegelenksspiegelung 5-788 178 Operationen an den Mittelfußknochen oder den Zehengliedern 5-812 175 endoskopische Operation am Gelenkknorpel 5-790 148 Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie Verbindung des Bruches zur Körperoberfläche (=geschlossene Reposition) oder einer Lösung der Knochenenden von Röhrenknochen mittels Knochenstabilisierungsmaterial (z.b. Drähte, Schrauben, Platten, ext. Fixateur) Seite 43 von 78

OPS- 301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 8-980 141 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) 3-802 99 Kernspintomographie von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel 3-203 90 Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel 5-794 86 Stellungskorrektur eines mehrteiligen Knochenbruches ohne intakte Weichteilbedeckung (=offene Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mittels Knochenstabilisierungsmaterial (z.b. Drähte, Schrauben, Platten, externer Fixateur) B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulantes Zentrum Angebotene Leistungen: In unserem interdisziplinären Ambulanten Zentrum bieten wir fachärztliche Leistungen auf dem Gebiet der Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie sowie die medizinischpflegerische Vor- und Nachsorge an. B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS- 301 Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung 5-810 96 Gelenkendoskopie 5-787 57 Metallentfernung nach Knochenbruch 5-788 31 Operationen an den Mittelfußknochen oder den Zehengliedern 5-812 24 endoskopische Operation am Gelenkknorpel 5-056 16 Operation mit Auflösung von Nervenzellen oder Druckentlastung von Nerven (z.b. bei chronischen Schmerzen) 5-841 13 Operationen an Bändern der Hand 5-851 6 Durchtrennung von Muskel, Sehne und/oder Bindegewebshaut B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist vorhanden. Der D-Arzt wird bei Bedarf in allen Abteilungen unseres Krankenhauses tätig. Es liegt keine BG-Zulassung vor. B-5.11 Apparative Ausstattung AA01 Angiographiegerät AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) Seite 44 von 78

AA08 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA12 Endoskopie AA21 Lithotripter (ESWL) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA24 OP-Navigationsgerät AA25 Oszillographie AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Im Mehrstufen-Konzept der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) wurden unsere untersuchenden Ärzte, die die Diagnostik mit diesen Geräten in unserem Krankenhaus durchführen, in den Stufen 2 und 3 eingestuft (höchste Qualitätsstufe). AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) AA00 Knochendichtemessung Knochendichtemessgerät (Densitometer) B-5.12 Personelle Ausstattung B-5.12.1 Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) davon Fachkräfte (außer Belegärzte) Anzahl Vollkräfte 14 Kommentar/ Ergänzung 9 In unserer Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie wurden 2006 in der ärztlichen Fort- und Weiterbildung je ärztlichen Mitarbeiter durchschnittlich 119 Fortbildungspunkte erzielt (gesetzlich geforderte Punktzahl: 50). Tabelle B-5.12 Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Anzahl Ärzte B-5.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie Sonstige Fachexpertisen (Qualifikationen) AQ00 Orthopädie Seite 45 von 78

B-5.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) ZF18 Kinder-Nephrologie ZF23 Magnetresonanztomographie ZF41 Spezielle Orthopädische Chirurgie ZF44 Sportmedizin B-5.12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte Pflegekräfte insgesamt Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Anzahl Vollkräfte 44,9 40,9 0 Kommentar/ Ergänzung Tabelle B-5.12 Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Anzahl Pflegekräfte B-5.12.3 Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistenten Unsere Diätassistenten stehen auf Anforderung den Patienten in der Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie zur Verfügung.. SP05 Ergotherapeuten Die Mitarbeiter unserer Abt. Ergotherapie werden auf ärztliche Anforderung bei den Patienten in der Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie tätig. SP14 Logopäden Eine Logopädin sichert die Betreuung unserer Patienten auf diesem Gebiet. Sie wird auf Anforderung in der Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie tätig. SP21 Physiotherapeuten Die Mitarbeiter unserer Abt. Physiotherapie betreuen unsere Patienten auf ärztliche Anforderung in der Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie. Seite 46 von 78

SP22 Podologen Bei Bedarf einer medizinischen Fußpflege sichert eine Podologin die podologische Betreuung unserer Patienten in allen Kliniken. SP23 Psychologen Die psychologische Betreuung unserer Patienten der Klink für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie erfolgt in Kooperation mit externen Psychologen. SP24 Psychotherapeuten In Kooperation mit externen Psychotherapeuten erfolgt auf ärztliche Anforderung die Betreuung unserer Patienten in der Klink für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie. SP25 Sozialarbeiter Unsere Mitarbeiter des Sozialdienstes beraten und betreuen in Zusammenarbeit mit dem "Pflegenetz Chemnitz" unsere Patienten in der Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie. SP27 Stomatherapeuten Der Stomatherapeut begleitet und überwacht die Anlage und Pflege von Stomata. Er berät Patienten und Angehörige beim Umgang mit dem Stoma. SP28 Wundmanager Bei der Betreuung von Patienten mit unterschiedlichsten Wunden wird in allen Kliniken eine einheitliche Leitlinie zur Wundbehandlung angewendet. Der Verlauf der Wundbehandlung und -heilung wird begleitet, überwacht und protokolliert. Ein speziell als Wundmanager ausgebildeter Mitarbeiter berät das Behandlungsteam und leitet Patienten und Angehörige bei der Wundversorgung an. Sonstiges spezielles therapeutisches Personal SP00 Schmerztherapie/-management Die Mitarbeiter/-innen des innerklinischen Schmerzdienstes und einer Schmerztherapie- Praxis arbeiten nach evidenzbasierten Leitlinien und Regelungen. Sie werden auf Anforderung in der Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungstherapie tätig und ü- bernehmen die Betreuung von Schmerzpatienten sowie die Durchführung spezieller Verfahren einer adäquaten Schmerztherapie. SP00 Orthopädietechnische Beratung Kommentar / Erläuterungen In einer speziellen Sprechstunde werden unsere Patienten von erfahrenen Orthopädie- Technikern beraten. Seite 47 von 78

B-6 Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie (3600) B-6.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Hausanschrift Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Zeisigwaldstr. 101 09130 Chemnitz Telefon Fax: 0371/430-1204 Internet E-Mail: Homepage: info@bethanien-sachsen.de http://www.bethanien-sachsen.de/ B-6.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Intensivstation Auf der interdisziplinären Intensivstation werden Patienten aller Kliniken des Krankenhauses intensivmedizinisch betreut. B-6.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 B-6.6 Hauptdiagnosen nach ICD Es wurden keine Diagnosen nach ICD-10 erstellt. B-6.7 Prozeduren nach OPS Es wurden keine Prozeduren nach OPS angewandt. B-6.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungsmöglichkeiten werden nicht angeboten. B-6.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Es wurden keine ambulante Operationen nach 115b SGB V durchgeführt. B-6.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ein Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung ist nicht vorhanden. Es liegt keine BG-Zulassung vor. B-6.11 Apparative Ausstattung AA01 Angiographiegerät AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA07 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) Seite 48 von 78

AA08 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA12 Endoskopie AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA21 Lithotripter (ESWL) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Im Mehrstufen-Konzept der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) wurden unsere untersuchenden Ärzte, die die Diagnostik mit diesen Geräten in unserem Krankenhaus durchführen, in den Stufen 2 und 3 eingestuft (höchste Qualitätsstufe). AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) AA00 PICCO = modernes, invasives, computergestütztes Herz-Kreislauf-Monitoring B-6.12 Personelle Ausstattung B-6.12.1 Ärzte Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) davon Fachkräfte (außer Belegärzte) Belegärzte (nach 121 SGB V) Anzahl Vollkräfte 12,8 Kommentar/ Ergänzung 7,8 In unserer Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie wurden 2006 in der ärztlichen Fort- und Weiterbildung je ärztlichen Mitarbeiter durchschnittlich 96 Fortbildungspunkte erzielt (gesetzlich geforderte Punktzahl: 50). 0 Tabelle B-6.12 Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie: Anzahl Ärzte B-6.12.1 Ärzte (Fachexpertise Qualifikationen) AQ01 Anästhesiologie AQ02 Anatomie B-6.12.1 Ärzte (Fachexpertise Zusatzweiterbildung) ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF02 Akupunktur ZF15 Intensivmedizin ZF28 Notfallmedizin Seite 49 von 78

B-6.12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte Pflegekräfte insgesamt Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit entsprechender Fachweiterbildung) Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Anzahl Vollkräfte 28,8 28,8 10,8 Kommentar/ Ergänzung Tabelle B-6.12 Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie: Anzahl Pflegekräfte B-6.12.3 Spezielles therapeutisches Personal SP21 Physiotherapeuten Die Mitarbeiter unserer Abt. Physiotherapie betreuen unsere Patienten auf der Intensivstation auf ärztliche Anforderung. SP23 Psychologen Die psychologische Betreuung unserer Patienten erfolgt in Kooperation mit externen Psychologen. SP24 Psychotherapeuten In Kooperation mit externen Psychotherapeuten erfolgt auf ärztliche Anforderung die Betreuung unserer Patienten. SP25 Sozialarbeiter Unsere Mitarbeiter des Sozialdienstes beraten und betreuen unsere Patienten in Zusammenarbeit mit dem "Pflegenetz Chemnitz". SP27 Stomatherapeuten Der Stomatherapeut berät auf Anforderung Patienten und Angehörige bei Umgang mit dem Stoma. SP28 Wundmanager Bei der Betreuung von Patienten mit unterschiedlichsten Wunden wird in eine einheitliche Leitlinie zur Wundbehandlung angewendet. Der Verlauf der Wundbehandlung und - heilung wird protokolliert. Ein speziell als Wundmanager ausgebildeter Mitarbeiter berät das Behandlungsteam und leitet Patienten und Angehörige bei der Wundversorgung an. Seite 50 von 78

Sonstiges spezielles therapeutisches Personal SP00 Schmerztherapie/-management Die Mitarbeiter/-innen des innerklinischen Schmerzdienstes und einer Schmerztherapie- Praxis arbeiten nach anerkannten evidenzbasierten Leitlinien und Regelungen. Sie werden auf ärztliche Anforderung tätig und übernehmen die Betreuung von Problemfällen sowie die Durchführung spezieller Verfahren einer adäquaten Schmerztherapie. SP00 Notfallteam Unser Notfallteam, bestehend aus einem Facharzt für Anästhesie und einer speziell ausgebildeten Pflegekraft, kommt bei Anruf einer im ganzen Klinikum bekannten Ruf-Nr. bei lebensbedrohlichen Zuständen aller Art innerhalb von 2 Minuten zum Einsatz. Seite 51 von 78

C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate Ambulant erworbene Pneumonie 127 100% Cholezystektomie 261 100% Gynäkologische Operationen < 20 100% Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel 439 99,1% 87 100% Hüftgelenknahe Femurfraktur 155 100% Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel 319 100% 26 100% Mammachirurgie < 20 100% Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate Gesamt 1444 99,7% Tabelle c-1.1: Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Seite 52 von 78

C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Kommentar / Erläuterung Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase Erhebung eines histologischen Befundes Gallenblase Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Endoprothesenluxation Leistungsbereich und Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog 8 59,7% - 94,9% 8 96,1% - 99,6% 8 0,2% - 5,6% Vertrauensbereich Ergebnis Einheit 81,8 % 98,5 % Zähler / Nenner 18 / 22 100 257 / 261 1,6 % aus Datenschutzgründen keine Angabe Referenzbereich bundesweit = 100% <= 1,5% 8 0 0 Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt. 8 0 0 Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt. 8 0% - 0,8% 0,9 % aus Datenschutzgründen keine Angabe <= 5% Seite 53 von 78

Kommentar / Erläuterung Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Postoperative Wundinfektion Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Reinterventionen wegen Komplikation Postoperatives Präparatröntgen Hormonrezeptoranalyse Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie Leistungsbereich und Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog 8 0,2% - 2,3% 8 1,6% - 5,0% 8 0,3% - 0,5% 8 1,9% - 6,5% Vertrauensbereich Ergebnis Einheit Zähler / Nenner Referenzbereich bundesweit 0,9 % aus Datenschutzgründen keine Angabe <= 3% 3,0 % 13 / 439 <= 9% 0,6 % aus Datenschutzgründen keine Angabe <= 2% 3,8 % 12 / 319 <= 6% 8 0 0 Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt. 8 0 0 Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt. 8 0 0 Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt. 8 0 0 Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt. Seite 54 von 78

C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Leistungsbereich und Qualitäts-indikator Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukturierten Dialog Ambulant erworbene Pneumonie / Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie Ambulant erworbene Pneumonie / Antimikrobielle Therapie Ambulant erworbene Pneumonie / Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie:Alle Patienten Antimikrobielle Therapie: Ausschluss von Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien: Alle Patienten, die regulär entlassen wurden 0 0 0 Seite 55 von 78

C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Leistungsbereich und Qualitätsindikator Ambulant erworbene Pneumonie / Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie Ambulant erworbene Pneumonie / Antimikrobielle Therapie Ambulant erworbene Pneumonie / Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien Ambulant erworbene Pneumonie / Klinische Stabilitätskriterien Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie:Alle Patienten Antimikrobielle Therapie: Ausschluss von Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien: Alle Patienten, die regulär entlassen wurden Klinische Stabilitätskriterien: Alle Patienten, die regulär entlassen wurden und vollständig gemessenen Stabilitätskriterien Bewertung durch Strukt. Dialog 8 27,9% - 45,2% 8 80,9% - 93,1% 8 9,9% - 25,2% 8 71,3% - 99,9% Kennzahlbezeichnung Vertrauens- bereich Ergebnis Einheit 36,2 % 46 / 127 88,0 % 44 / 125 16,5 % 17 / 103 Zähler / Nenner Referenzbereich bundesweit 100% >= 78,3% 100% 94,1 % 16 / 17 >=95% Seite 56 von 78

C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Leistungsbereich und Qualitäts-indikator Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukturierten Dialog Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Gallenblasenentfernung Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase Erhebung eines histologischen 0 Befundes Reinterventionsrate 0 Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Endoprothesenluxation 0 Postoperative Wundinfektion 0 Reinterventionen wegen Komplikation 0 Postoperative Wundinfektion 0 Reinterventionen wegen Komplikation 0 Postoperatives Präparatröntgen 0 Hormonrezeptoranalyse 0 Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie 0 0 0 0 0 Legende: Bewertung durch strukturierten Dialog 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist Seite 57 von 78

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Koronare Herzkrankheit (KHK) Wir nehmen am DMP-Programm koronare Herzkrankheiten teil. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Wir beteiligen uns an der Nosokomialen Infektionsüberwachung Modul postoperative Wundinfektionen. Dazu werden von definierten Operationen vorgegebene Werte erfasst und von einem externen Hygieneinstitut ausgewertet. Ziel ist, die Rate von Wundinfektionen zu senken und Vergleiche mit anderen Einrichtungen zu erstellen. In unserem Krankenhaus werden folgende Indikator-Operationen erfasst: Quelle: Beratungszentrum für Hygiene, Freiburg, 02.02.2007 Nephrektomie Zeitraum: 01.04.2004 31.12.2006 ausgewertete Operationen: 276 Ergebnis: unauffällige Wundinfektionsrate Hüftendoprothese Zeitraum: 01.01.2005 31.12.2006 ausgewertete Operationen: 832 Ergebnis: unauffällige Wundinfektionsrate C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas Mindestmenge (vorgegeben) Erbrachte Menge (imberichtsjahr 2006) 10 1 Knie-TEP 50 319 Tabelle C-5: Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Ausnahmeregelung 1 1 Weitere Angaben unter C-6. Seite 58 von 78

C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Leistungsbereich: Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas Ausnahmetatbestand Es wurde ein 1933 geborener, adipöser Patient mit unklaren, uncharakteristischen Oberbauchbeschwerden zur weiteren Diagnostik eingewiesen. Nachdem bildgebende Verfahren keine eindeutige Klärung des Befundes brachten, erfolgte der Entschluss zur explorativen Laparatomie. Der intraoperative Befund machte die Erweiterung des Eingriffs bis hin zur linksseitigen Pankreasresektion notwendig. Ergänzende Maßnahmen der Qualitätssicherung Es sind keine weiteren Maßnahmen notwendig gewesen. Tabelle C-6: Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung für Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas) Seite 59 von 78

D Qualitätsmanagement Immer in guten Händen! Seite 60 von 78

Qualitätsmanagement Im Leitbild des Trägers, der Bethanien Krankenhaus Chemnitz ggmbh, das auch für die Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz verbindlichen Charakter hat, werden die inhaltlichen Anliegen und Zielsetzungen unserer Arbeit verdeutlicht. In unserem Leitbild kommt zum Ausdruck, dass wir unsere Arbeit auf der Grundlage des christlichen Glaubens gestalten, uns aber zugleich bewusst als eine Dienstgemeinschaft aus christlichen und nicht christlichen Mitarbeiter/-innen verstehen. Grundsätze, die im christlichen Glauben verankert sind, prägen den Führungsstil und den Umgang miteinander. Die Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz, ihre medizinischen Abteilungen und die Evangelische Berufsfachschule sind seit 2003 und 2006 nach KTQ zertifiziert. Vor diesem Hintergrund wurde ein Qualitätsdenken entwickelt, das sich an unserem Leitbild orientiert und nach den Grundsätzen der KTQ richtet. Grundlage unserer Qualitätsmanagement-Aktivitäten Grundlage all unserer Qualitätsmanagementaktivitäten bilden Humanität und Ethik. Unsere Qualitätsbestrebungen orientieren sich an den Prinzipien des Umfassenden Qualitätsmanagements (TQM = Total Quality Management) Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Umfassend Führungskräfte Unternehmensleitung/Geschäftsführung Qualität der Arbeit, der Prozesse Qualität Qualität der Produkte und Dienstleistungen Qualität des gesamten Unternehmens Zielgerichtet, systematisch, koordiniert Management Vorbildliche Führung Unternehmerisches Denken und Handeln und der Wertorientierten Unternehmensführung (TVM =Total Value Management) mit den Schwerpunkten Verantwortung und Führung Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Prozessorientierung Wirtschaftlichkeit Zielorientierung und Flexibilität Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Seite 61 von 78

Unser Qualitätsmanagement ist ein Instrument der Organisationsentwicklung, das auf die Mitwirkung aller Mitarbeiter gestützt die Qualität in den Mittelpunkt unserer Bemühungen stellt. Dazu werden drei Qualitätsbereiche, die als Teile insgesamt der Qualitätsmessung dienen, betrachtet: Strukturqualität bezieht sich auf die bauliche und medizinisch-technische Ausstattung, die Therapiearten und das Personal unseres Krankenhauses. Prozessqualität beschreibt die Arbeitsprozesse in unserem Krankenhaus. Ergebnisqualität befasst sich unter anderem mit den Ergebnissen der Therapie, aber auch mit Patienten- und Mitarbeiterorientierung. Durch diese Betrachtungsweise ist gewährleistet, dass in den Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz alle Arbeitsbereiche und Berufsgruppen hierarchieübergreifend in die Prinzipien des Umfassenden Qualitätsmanagements (TQM) eingebunden sind. Seite 62 von 78

D-1 Qualitätspolitik Qualitätsdefinition Unter dem Begriff Qualität verstehen wir, unsere Eigenschaften und Merkmale so einzusetzen, dass wir unsere Dienstleistung entsprechend der festgelegten oder vorausgesetzten Erfordernisse erfüllen können. Unter dem Begriff Qualität verstehen wir die Gesamtheit von Merkmalen bezüglich ihrer Eignung, festgelegte oder vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen (Definition nach DIN EN ISO).Die Grundlage unseres Qualitätsmanagement-Systems bildet das Leitbild und die Qualitätspolitik unseres Unternehmens. Qualitätsverständnis Die Entwicklung der Qualität ist Selbstverständnis und Teil der strategischen Unternehmensentwicklung. Ziel unseres Qualitätsmanagements ist die ständige Optimierung der Prozesse. Ein umfassendes Qualitätsmanagement-Konzept (siehe D.4), Zertifizierungen, Audits, Benchmarking und Kennzahlen sind Instrumente auf dem Weg der ständigen Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. Qualitätsmanagement Unter Qualitätsmanagement verstehen wir alle koordinierten Aktivitäten zur Steuerung, Lenkung und Prüfung/Kontrolle der Struktur-, Prozess- und der Ergebnisqualität. Entsprechend unseres Leitbildes steht der Mensch als Patient und als Mitarbeiter im Mittelpunkt. In einem funktionierenden Qualitätsmanagementsystem müssen nach unserem Anspruch alle Berufsgruppen und Leitungsebenen gleichermaßen integriert sein. Unser Qualitätsdenken beinhaltet die Schwerpunkte: Führung Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung Qualitätsverantwortung Wirtschaftlichkeit Überprüfung unserer Ergebnisse Diese Schwerpunkte werden im folgenden näher erläutert. Führung Die Unternehmens- und die Krankenhausleitung betrachten das Qualitätsmanagement als einen zielorientierten Prozess, der neben der Kontrolle und Darstellung von bestehenden Strukturen auch die Entwicklung von zukünftigen Prozessen unterstützen soll. Alle Führungskräfte sind in den permanenten Verbesserungsprozess integriert. Auf allen Ebenen des Krankenhauses werden gemeinsame Werte etabliert und gelebt. Den Mitarbeiter/-innen werden die notwendigen Ressourcen und Schulungen zur Verfügung gestellt, damit sie in der Lage sind, mit Pflichtbewusstsein und Verantwortung zu agieren. Vorschläge der Mitarbeiter/-innen werden als Anregungen und Verbesserungspotentiale anerkannt. Patientenorientierung Wenn wir von Patientenorientierung sprechen, wollen wir die Bedürfnisse und Erwartungen aller Patienten verstehen, die Zielstellungen des Krankenhauses und seiner Mitarbeiter/-innen auf die Bedürfnisse und Erwartungen der Patienten ausrichten, die Erwartungen unserer Patienten intern kommunizieren und umsetzen, die Zufriedenheit aller Patienten messen, entsprechend auswerten und positiv darauf reagieren. Seite 63 von 78

Wir nutzen dazu die Durchführung von kontinuierlichen und stichtagsbezogenen internen und externen Befragungen von Patienten. Das folgende Beispiel aus der Auswertung unserer ständigen Patientenbefragung soll dies erläutern. 2005 2006 31% Hatten die Mitarbeiter auf der Station genügend Zeit und Verständnis für Ihre Situation? 8% 30% Hatten die Mitarbeiter auf der Station genügend Zeit und Verständnis für Ihre Situation? 3% 61% 67% sehr gut gut befriedigend sehr gut gut befriedigend Mitarbeiterorientierung Wenn wir von Mitarbeiterorientierung sprechen, versuchen wir, durch Personalauswahl, -planung und -entwicklung die Kompetenz und Qualifikation unserer Mitarbeiter zu stärken, durch Übertragung von Verantwortung, Rechten und Pflichten auf unsere Mitarbeiter unsere Ziele zu erreichen, durch die Schaffung von Entwicklungsmöglichkeiten unserer Mitarbeiter ihre persönlichen beruflichen Zielsetzungen zu erreichen, durch vorurteilsfreie Evaluation die Leistung eines jeden Mitarbeiters mit den Zielen des Krankenhauses in Einklang zu bringen. Im Rahmen der Personalentwicklung wird in unserem Krankenhaus beispielsweise Wert auf interne und externe Fachweiterbildungen im ärztlichen und pflegerischen Dienst gelegt. Dies beinhaltet z.b. die Facharztausbildung aber auch die Fachweiterbildung zum Wundmanager, für den Schmerzdienst, den Inkontinenzberater, für den OP-Dienst usw. Die Entwicklung des Anteils der Fachkräfte, gemessen an der Gesamtzahl des ärztlichen bzw. pflegerischen Dienstes, stellt sich folgendermaßen dar: Ärzte mit Fachweiterbildung examiniertes Pflegepersonal mit zusätzlicher Fachweiterbildung 2004 2005 2006 60,6 % 66,1 % 69,3 % 3,9% 5,6% 9,5% Seite 64 von 78

Qualitätsverantwortung Denken und Handeln unserer Mitarbeiter/-innen ist auf die Erwartungen und Anforderungen der Patienten ausgerichtet. Die Bearbeitung von ausgewählten Themen im Qualitätsmanagement führt zur Strukturierung von Prozessen. So können Zielstellungen effektiver erreicht und Wechselbeziehungen zwischen den einzelnen Prozessen verstanden und kooperativ bearbeitet werden. Die Verantwortung der Krankenhausleitung liegt darin, neben einer gleichmäßigen Qualität eine ständige Weiterentwicklung sicherzustellen. Das ständig wachsende Engagement unserer Mitarbeiter/-innen zeigt sich in der Mitarbeit in den hierarchieübergreifenden Projektgruppen zu vielfältigen Themen im Qualitätsmanagement: 2004 2005 2006 Anzahl der Projektgruppen 7 14 19 Wirtschaftlichkeit Unser gesamtes Qualitätsmanagement steht in der Verantwortung des sinnvollen Umgangs mit den vorhandenen Ressourcen. Bei der Festlegung der Qualitätsziele und der Erarbeitung der Projekte stehen Budget und Arbeitszeit neben der Orientierung auf Patienten und Mitarbeiter im Blickfeld, um auf diese Weise zu einem guten Betriebsergebnis beizutragen. Ein Instrument hierzu stellt die Fünfjahreszielplanung dar. Auf der Grundlage von konkreten Kennzahlen werden Schwerpunkte im Bereich der Wirtschafts- und Finanzplanung sowie in der medizinischen Entwicklung gesetzt, die dem Prinzip der ständigen Qualitätsverbesserung entsprechen. Die folgende Tabelle verdeutlicht die Entwicklung dieser Kennzahlen. 2004 2005 2006 Umsatz 35.032 T 35.846 T 36.361 T Fallzahlen, stationär 10.554 10.879 11.239 Fallzahlen, ambulant (einschl. ambulanter Op- und Physiotherapie-Leistungen) 21.904 21.140 18.987 Fallzahlen, gesamt 32.458 32.019 30.226 Überprüfung unserer Ergebnisse Parallel zur Aufstellung und der Bearbeitung von Qualitätszielen werden regelmäßige Qualitätsberichte erstellt, die einen Überblick über die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses erlauben. Diese Berichte stellen neben Leistungsdaten auch Auswertungen zur Umsetzung von Zielen des Qualitätsmanagements dar. Sie erfassen: qualitätsbezogene Kennzahlen, z.b. die Erfassung von Qualitätsindikatoren bei der medizinischen Behandlung die Erlös- und Leistungsbereiche, z.b. die Gegenüberstellung von Umsatz und Fallzahlen die Kosten- und Aufwandseite, Schulungen, Fort- und Weiterbildungen, zielgerichtete Qualifikationen Seite 65 von 78

Als ein weiteres Instrument zur Überprüfung unserer Aktivitäten im Qualitätsmanagement nutzen wir interne und externe Audits. Damit wird der Entwicklungsstand in den auditierten Bereichen objektiv festgestellt, Verbesserungspotenziale werden aufgezeigt. Die Ergebnisse aller Auswertungen, Berichte und Befragungen sind Grundlage eines organisierten kontinuierlichen Verbesserungsprozesses. Seite 66 von 78

D-2 Qualitätsziele In unserem gesamten Qualitätsmanagement wenden wir das Prinzip des Kontinuierlichen Verbesserungsprozesses (KVP) an. Auf der Grundlage unserer Analysen der Stärken und Verbesserungspotentiale werden jährlich Qualitätsziele entwickelt und festgelegt. Sie verdeutlichen unsere Qualitätspolitik und machen sie konkret nachvollziehbar. Unsere Qualitätsziele orientieren sich stets sowohl an den Anforderungen der Gesellschaft als auch unserer Einrichtung. Strategische Ziele des Unternehmens werden auf konkrete Richtungspunkte und damit verbundene Optimierung in allen Bereichen des Krankenhauses heruntergebrochen. Oberstes Ziel ist jedoch immer die optimale Behandlung und Betreuung unserer Patienten. Folgende Qualitätsziele wurden im Berichtszeitraum unter anderem erreicht: Zertifizierung des Darmzentrums Zeisigwaldkliniken Bethanien durch die Deutsche Krebsgesellschaft e.v. Ausgangssituation Die Zusammenarbeit bei der Vorsorge, Behandlung und Nachsorge von Patienten mit Tumoren des Darmtrakts war für alle Beteiligten unbefriedigend. Abläufe und Netzwerke waren nicht ausreichend strukturiert und optimiert. Maßnahmen Es wurden zahlreiche Gespräche mit den Kooperationspartnern geführt, die zum Abschluss von Kooperationsverträgen führten. Eine hierarchieübergreifende interdisziplinäre Projektgruppe wurde gebildet. Sie erarbeitete ein Qualitätsmanagement-Handbuch für das Darmzentrum mit klaren Strukturierungen der Abläufe. Ergebnis Die strukturierte sektorübergreifende interdisziplinäre Zusammenarbeit garantiert den Patienten die optimale Vorsorge, Behandlung und Nachsorge. Die Zertifizierung des Darmzentrums wurde beantragt und erfolgreich durchgeführt. Überprüfung Die Visitation wurde durch die Deutsche Krebsgesellschaft durchgeführt und das Zertifikat erteilt. Auswertung Der Visitationsbericht wird zur weiteren Optimierung der Prozesse und Abläufe des Darmzentrums genutzt. Verbesserung der Patientenzufriedenheit bei der Aufnahme Ausgangssituation Die räumlichen Verhältnisse sowie die Wartezeiten im Bereich der administrativen Aufnahme waren für Patienten und Mitarbeiter nicht optimal. Seite 67 von 78

Maßnahmen Eine hierarchieübergreifende interdisziplinäre Projektgruppe wurde gebildet. Sie erarbeitete Vorschläge für die räumliche Umgestaltung und die personelle Umorganisation. Mit Unterstützung des Krankenhausdirektoriums wurden diese Vorschläge umgesetzt. Drei Verfahrensanweisungen wurden erstellt. Sie regeln die Aufnahme von Patienten in der Zentralen Aufnahme und in der Notaufnahme sowie die Gestaltung von Wartezeiten und Wartezonen. Ergebnis Die Wartezeiten bei der Aufnahme im Verhältnis zum vorher vergebenen Bestelltermin wurden wesentlich reduziert. Es gibt nun ein angenehmes Umfeld für die Patienten sowie verbesserte Arbeitsbedingungen für das Personal. Überprüfung Es werden permanente und stichtagsbezogene interne und externe Patientenbefragungen durchgeführt. Auswertung Verbesserungsvorschlägen werden in den entsprechenden Gremien geprüft und umgesetzt. Rezertifizierung Ausgangssituation Das Zertifikat nach KTQ und procum Cert vom Januar 2004 läuft Anfang 2007 ab. Die Rezertifizierung wird bis Ende 2006 angestrebt, um den Qualitätsprozess weiter voran zu treiben. Maßnahme Ein Selbstbewertungsbericht wurde nach der Maßgabe von KTQ erstellt sowie diverse Projektgruppen gebildet (siehe D.5). In einem internen Workshop wurde die Selbstbewertung nach Punkten durchgeführt, die Ergebnisse wurden ausgewertet und eine Probevisitation durchgeführt. Ergebnis Eine umfassende Selbstbewertung lag vor. Verbesserungspotentiale wurden abgeleitet und Projektgruppen gebildet, um diese Potenziale für uns umzusetzen. Die Zertifizierung des Krankenhauses nach KTQ wurde beantragt. Überprüfung Eine externe Visitation wurde durchgeführt, der Anforderungskatalog nach KTQ 5.0 wurden für den KTQ-Bereich voll erfüllt und das Zertifikat nach KTQ im Januar 2007 erneut erteilt. Auswertung Die Ergebnisse der externen Überprüfung werden zur weiteren Verbesserung und Optimierung der Prozesse genutzt. Seite 68 von 78

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist der Geschäftsführung als Stabsstelle zugeordnet. Entsprechend der Geschäfts- und Zuständigkeitsordnung der Bethanien Krankenhaus Chemnitz ggmbh ist der theologische Geschäftsführer für das Qualitätsmanagement in Gesamtheit verantwortlich. Der Ärztliche Geschäftsführer ist für das Qualitätsmanagement und den Bereich Risikomanagement im medizinisch-pflegerischen Bereich zuständig. Kompetenzen, Aufgaben und Verantwortungsbereiche im Qualitätsmanagement Die Geschäftsführung und das Krankenhausdirektorium entwickeln und bestimmen die Qualitätspolitik des Unternehmens. Sie legen die Qualitätsziele fest. Die Hauptaufgaben der Geschäftsführung und des Krankenhausdirektoriums sind: Entwicklung und Festlegung der Qualitätsziele Festlegung der Aufgaben und Arbeitsweise des Lenkungsausschusses Umsetzung der Ergebnisse der Projektgruppenarbeit Die Hauptaufgaben des Qualitätsmanagementbeauftragten sind: Organisation und Kooperation des gesamten Qualitätsmanagements Überwachung der Durchführung der Maßnahmen der Qualitätssicherung Management interner Audits Die Hauptaufgaben des Lenkungsausschusses sind: Projektsteuerung Überführung von neuen Dokumenten in die Praxis Organisation der Selbstbewertungen Im Lenkungsausschuss arbeiten Mitarbeiter aus allen Hierarchieebenen, Abteilungen und Berufsgruppen des Krankenhauses zusammen. Die Hauptaufgaben der Projektgruppen sind: Aufstellen eines Projektplans zum Erreichen des vorgegebenen Projektauftrags Erarbeitung der Teilziele unter Einhaltung der Projektplanung Berichtspflicht gegenüber dem Lenkungsausschuss Aufbauorganisation des Qualitätsmanagements Krankenhausträger Bethanien Krankenhaus Chemnitz ggmbh Geschäftsführung Qualitätsmanagement Qualitätsmanagementbeauftragter Krankenhausdirektorium Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz Lenkungsausschuss Projektgruppen Seite 69 von 78

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements In unserem Krankenhaus werden kontinuierliche Prozesse zur ständigen Messung und Verbesserung der Qualität eingesetzt. Diese Prozesse werden als Instrumente des Qualitätsmanagements bezeichnet. Hierzu zählen Zertifizierungen, aber auch medizinische und nichtmedizinische Prozesse. Zertifizierungen, die im Berichtszeitraum in unserem Krankenhaus stattgefunden haben, werden unter D.6 beschrieben. Zu den Instrumenten des Qualitätsmanagements zählen folgende Regelungen und Prozesse: Fehler- und Risikomanagement Hierzu zählen unter anderem die Erfassung und regelmäßige Auswertung von Beinahe- Ereignissen bei der Anwendung von medizinischen Geräten und von Medikamenten sowie die Erfassung von unerwünschten Vorkommnissen bei der Behandlung und Betreuung der Patienten. Unser Ziel ist es, Fehler und Risiken bei der Behandlung unserer Patienten durch frühzeitige Erkennung der Ursachen nachhaltig zu minimieren. Hygienemanagement Ziel unseres Hygienemanagements ist die Prävention von im Krankenhaus erworbenen Infektionen sowie ein wirksames Regime bei Infektionen, die außerhalb des Krankenhauses verursacht wurden. Alle Belange der Hygiene im Krankenhaus werden geregelt, dokumentiert und kontrolliert. Evaluiert wird dies durch ein externes Hygieneinstitut. Nosokomiale Infektionen werden statistisch erfasst und ausgewertet. Interdisziplinäres OP-Management Ärztliche und pflegerische OP-Leitung arbeiten in unserem interdisziplinären OP- Management zusammen. Ziel ist die optimale Nutzung aller personellen, zeitlichen und technischen Ressourcen. Im OP-Statut sind in klaren Regelungen alle Schritte und Abläufe sowohl den Patienten als auch das Personal betreffend festgeschrieben. Es beinhaltet zudem die Dokumentation und Kontrolle aller Vorgänge. Interdisziplinäre und dienstübergreifende Fallberatungen Konsequent nutzen wir die Kooperation der verschiedenen Fachbereiche und Berufsgruppen. Dienst- und hierarchieübergreifende Beratungen mit Fortbildungscharakter finden in festgelegten Abständen, mindestens jedoch einmal monatlich, statt. Auf Grund der sehr guten Zusammenarbeit zwischen den Fachabteilungen werden interdisziplinäre Fallberatungen je nach Dringlichkeitsvermerk der anfordernden Stelle am selben Tag durchgeführt. Erfassung von Indikator-Operationen Wir beteiligen uns an der Nosokomialen Infektionsüberwachung Modul postoperative Wundinfektionen. Dazu werden von definierten Operationen vorgegebene Werte erfasst und von einem externen Hygieneinstitut ausgewertet. Ziel ist, die Rate von Wundinfektionen zu senken und Vergleiche mit anderen Einrichtungen zu erstellen. Seite 70 von 78

In unserem Krankenhaus werden folgende Indikator-Operationen erfasst: Bezeichnung der Indikator-Operation Bewertungszeitraum Nephrektomie 01.04.2004 31.12.2006 Hüftendoprothese 01.01.2005 31.12.2006 Quelle: Beratungszentrum für Hygiene, Freiburg, 02.02.2007 Anzahl der Operationen Ergebnis des Vergleichs mit anderen KH 276 unauffällige Wundinfektionsrate 832 unauffällige Wundinfektionsrate Für eine prozessorientierte Aufbau- und Ablauforganisation des Krankenhauses sind folgende Regelungen, Konzepte und Prozesse zu nennen: Das Qualitätsmanagementkonzept In ihm wird die gesamte Aufbau- und Ablauforganisation des Qualitätsmanagements in unserem Krankenhaus dargestellt. Ziel des Qualitätsmanagementkonzeptes ist die weitgehende Strukturierung unseres Qualitätsmanagements und die Verankerung unseres Qualitätsanspruches in allen Bereichen des Krankenhauses. Das Datenschutzkonzept Unser Datenschutzkonzept beschreibt die Organisation und Verfahrensweise zur Sicherstellung des internen Datenschutzes. Es regelt die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften zum Schutz aller personenbezogenen Daten sowie Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten. Durch regelmäßige Überprüfungen stellen wir die Einhaltung dieser Regelungen sicher. Das Interne Kommunikationskonzept Es legt als Führungsinstrument die Standards für eine qualifizierte interne Kommunikation fest und beschreibt Aufgaben, Anforderungen und Vorgehensweisen. Ziele sind die Wahrnehmung von Kompetenzen der Mitarbeiter/-innen, ihre Förderung und Entwicklung durch das Aufzeigen geeigneter Maßnahmen für ein offenes, transparentes und somit glaubwürdiges Auftreten. Durch die geregelte Bereitstellung von Informationen wird die Motivation unserer Mitarbeiter/-innen erhöht, Zusammenhänge werden verständlicher und Entscheidungsprozesse befördert. Patientenbefragungen Befragungen sind ein wichtiger Indikator für die Zufriedenheit unserer Patienten sowohl mit der Behandlung als auch mit den Gegebenheiten in unserem Krankenhaus. Wir führen kontinuierliche Patientenbefragungen mittels Fragebogen durch und werten diese monatlich aus. Eine zusätzliche jährliche Stichtagsbefragung ermöglicht den Vergleich mit anderen Krankenhäusern. Seite 71 von 78

Gesamtzufriendenheit % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 eigenes Krankenhaus Gesamtergebnis der Umfrage 49 45 35 37 14 15 1 3 0 0 ausgezeichnet sehr gut gut mittelmäßig schlecht Pat ient en-baromet er 2006 Mitarbeiterbefragungen Ziel unserer Mitarbeiterbefragung ist es, die Zufriedenheit der Mitarbeiter/-innen mit der Gesamtheit ihrer Arbeitsbedingungen im Unternehmen festzustellen. Die Antworten, Vorschläge, Hinweise und Kritiken werden im Rahmen des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses der Mitarbeiter- und Organisationsentwicklung des Unternehmens ungesetzt. Mitarbeiterbefragungen werden dreijährlich durchgeführt. Interne Audits Mit Internen Audits überprüfen wir nach einem Auditplan die Qualitätsstandards und -ziele unseres Krankenhauses. Dabei werden festgelegte Verfahrensprozesse nach Durchführung und Dokumentation in verschiedenen Bereichen und zu verschiedenen Themen auditiert. Fort- und Weiterbildungen Jährlich wird ein bedarfsorientierter Fortbildungsplan erstellt. In einer Dienstanweisung ist ein Bonussystem mit Vergabe von Punkten für die Teilnahme an innerbetrieblichen Fortund Weiterbildungen geregelt. Im Rahmen unseres Personalentwicklungskonzepts wollen wir dadurch Wissen und Befähigung unserer Mitarbeiter auf einem hohen Standard sicherstellen. Ein Beispiel ist die auch gesetzlich geforderte ärztliche Fortbildung, bei der jeder Arzt jährlich mindestens 50 Punkte Fortbildungspunkte der Ärztekammer erreichen sollte. Folgende Ergebnisse wurden 2006 in unserem Krankenhaus erzielt: Klinik für Innere Medizin Klink für Rheumatologie Klinik für Urologie Klinik für Allgemeinund Viszeralchirurgie Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Von der LÄK anerkannte durchschnittl. erreichte Fortbildungspunkte je Arzt 81 111 68 86 119 96 Seite 72 von 78

Qualitätsindikatoren Seit 2005 nehmen die Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz am Internen Benchmarkprojekt zu Qualitätsindikatoren der BDPK (Bundesverband Deutscher Privatkliniken e.v.) zur Messung der Ergebnisqualität der medizinischen Leistungserbringung auf der Basis des 21 des Krankenhaus-Entgeltgesetzes teil. Die medizinischen Kennzahlen sind die Patienten-Sicherheitsindikatoren (AHRQ Patient Safety Indicators) und die Helios Qualitätsindikatoren (2. Generation). Die Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz werten hausintern folgende medizinische Kennzahlen quartalsweise aus: Dekubitus postoperative Lungenembolie oder tiefe Venenthrombose postoperative Sepsis postoperative Wunddehiszenz Komplikationen bei der Anästhesie Todesfälle bei Beatmung länger als 24 Stunden (ohne Neugeborene) Seite 73 von 78

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Sinn und Zweck unserer gesamten Qualitätsarbeit ist der Kontinuierliche Verbesserungsprozess (KVP) in allen Bereichen. Realisiert wird dies durch ein umfassendes Projektmanagement. Folgende Projekte wurden beispielsweise im Qualitätsmanagement in unserem Krankenhaus im Berichtszeitraum bearbeitet: Einarbeitung neuer Mitarbeiter Kurzbeschreibung Abteilung Verantwortlich Projektziel Die Einarbeitung neuer Mitarbeiter findet für alle Bereiche nach einheitlichen Vorgaben und Strukturen statt. alle Bereiche stellvertretende Pflegedirektorin Erarbeitung von einheitlichen Regelungen und Checklisten zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter. Zeitraum 06.01.2005 23.08.2006 Ergebnis/ Zwischenstand Alle für die Einarbeitung wichtigen Formulare, Hinweise, Checklisten (mit Anpassung an die jeweiligen Funktionsbereiche) sind in einer Mappe Einarbeitung neuer Mitarbeiter zusammengestellt. Eine Verfahrensanweisung Einarbeitung neuer Mitarbeiter wurde eingeführt, die gewährleistet, dass die neuen Mitarbeiter standardisiert und umfassend nach 6 Monaten eingearbeitet sind. Beschwerdemanagement Kurzbeschreibung Ziel ist es die Abläufe und Verantwortlichkeiten bei der Erfassung, Bearbeitung und Auswertung der eingehenden Beschwerden u. a. Formen der Unzufriedenheit von Patienten festzulegen und den Patienten und deren Besucher die Möglichkeit zugeben ihre Meinung zu äußern und gezielt anzusprechen. Abteilung Verantwortlich Projektziel alle Kliniken und Funktionsbereiche alle Mitarbeiter Erarbeitung von Regelungen zum Umgang mit Beschwerden Zeitraum 17.01.2005 06.04.2006 Ergebnis/ Zwischenstand In einer Verfahrensanweisung Beschwerdemanagement sind der Umgang mit negativen Einschätzungen im Patientenfragebogen, der Umgang mit Beschwerden und der Umgang mit Klagen von Patienten geregelt, Fristen, Zuständigleiten und Verantwortlichkeiten sind festgelegt. Seite 74 von 78

Abfallwegweiser Kurzbeschreibung Abteilung Verantwortlich Projektziel Die vorhandenen Regelungen zur Entsorgung erfüllen die Erfordernisse unseres ökologischen Anspruches und unserer ökologischen Verantwortung. Umweltschutz, Hygiene, Technik, Kliniken und Funktionsbereiche Hygienefachkraft und Technischer Leiter Erarbeitung eines Abfallwegweisers entsprechend den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit Zeitraum 12.01.2005 01.02.2006 Ergebnis/ Zwischenstand Ein detaillierter Abfallwegweiser wurde erarbeitet und eingeführt, die Einhaltung wird in Begehungen überwacht. Unser ökologisches Ziel der konsequenten Abfalltrennung in allen Abteilungen und Bereichen ist damit weitestgehend erreicht. Überleitungsmanagement Kurzbeschreibung Abteilung Verantwortlich Projektziel Die Überleitung eines Patienten in eine andere Betreuungsform bzw. -einrichtung soll in den Kliniken einheitlich geregelt und mit rechtzeitiger Information aller Beteiligten verlaufen. alle Kliniken, Sozialdienst Oberschwester Erarbeitung einer umfassenden Regelung für die Überleitungspflege eines Patienten Zeitraum 24.01.2005 20.04.2006 Ergebnis/ Zwischenstand Das Pflegenetz Chemnitz mit ortsansässigen Pflege-Partnern der Diakonie und einer Reha-Einrichtung wurde gegründet. Eine Verfahrensanweisung Überleitungspflege wurde erarbeitet und eingeführt. Damit werden Patienten und Angehörige bei der Überleitung in andere Betreuungsformen begleitet und unterstützt. Durch nunmehr geregelte Zuständigkeiten, Verantwortlichkeiten und Abläufe haben sich Wartezeiten für unsere Patienten verkürzt und der Arbeitsaufwand für unsere Mitarbeiter minimiert. Seite 75 von 78

Patientenfragebogen Kurzbeschreibung Wir wollen unsere Patienten motivieren, ihre Meinung über verschiedenste Aspekte der Betreuung im Krankenhaus mitzuteilen, für eine gezielte, patientenorientierte Verbesserung der Qualität unserer Arbeit. Abteilung Verantwortlich Projektziel alle Kliniken und Funktionsbereiche Stationsleitung Erarbeitung von Patientenfragebögen Zeitraum 11.07.2005 31.06.2006 Ergebnis/ Zwischenstand Patientenfragebögen für den stationären und ambulanten Bereich sowie eine Verfahrensanweisung Patientenfragebogen zum Umgang mit diesen Fragebögen wurden erarbeitet und eingeführt. Wir nutzen die Ergebnisse der Auswertung, um Verbesserungen herbei zu führen bzw. die Arbeitsbedingungen und das Umfeld unserer Mitarbeiter zu optimieren. Vorschlagswesen / Meinungsäußerung Kurzbeschreibung Ideen und Meinungen der Mitarbeiter/-innen sind wichtige Bausteine zur Qualitätsverbesserung. Den Mitarbeiter/-innen soll eine Möglichkeit der Meinungsäußerung gegeben werden mit der gleichzeitigen Vermittlung der Wichtigkeit und Wertschätzung ihrer Ideen, aber auch ihrer Kritik. Abteilung Verantwortlich alle Bereiche Chefarzt Projektziel Erarbeitung einer Regelung zur Meinungsäußerung der Mitarbeiter Zeitraum 29.11.2005 29.05.2006 Ergebnis/ Zwischenstand Eine Verfahrensanweisung Meinungsäußerung und Vorschlagswesen mit einem entsprechenden Formular wurde erarbeitet und eingeführt. Damit werden Vorschläge und Ideen der Mitarbeiter strukturiert bearbeitet. Dies stellt eine Möglichkeit dar, die Mitarbeiter in die Entwicklung des Unternehmens einzubinden. Seite 76 von 78

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Zertifizierungen Zertifizierung nach KTQ Im Rahmen der Vorbereitung auf die Zertifizierung erfolgten 2003 und 2006 die Selbstbewertungen mit anschließender Fremdbewertung. Bewertet wurden die Kategorien Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung, Sicherheit im Krankenhaus, Informationswesen, Krankenhausführung und Qualitätsmanagement. Mit diesem speziell für das Gesundheitswesen entwickelten Zertifizierungsprogramm nach KTQ wurde die Qualität der Patientenversorgung unseres Krankenhauses wissenschaftlich fundiert bewertet. Uns wurde erneut eine hohe Qualität unserer Arbeit in allen Bereichen und Kategorien bescheinigt. Zertifizierung des Darmzentrums 2006 wurde die Zertifizierung des Darmzentrums Zeisigwaldkliniken Bethanien nach den Richtlinien der Deutschen Krebsgesellschaft e.v., als einem der ersten in der Bundesrepublik Deutschland, durchgeführt und erfolgreich abgeschlossen. Damit wurde die hohe Qualität bei der interdisziplinären Versorgung von Patienten mit Tumoren des Darmtraktes in Bezug auf Vorsorge, Behandlung und Nachsorge dokumentiert und festgeschrieben. Externe Patientenbefragung Im Oktober 2006 wurde in unserem Krankenhaus eine wissenschaftlich begleitete externe Stichtagsbefragung unserer Patienten durchgeführt. Die Auswertung dieser Befragung ermöglicht zum einen ein Benchmark aller beteiligten Krankenhäuser aus dem gesamten Bundesgebiet, zum anderen erhielten wir eine klare Auflistung unserer Stärken und Verbesserungspotenziale. Das gute Ergebnis bestätigte unsere Bemühungen um eine kontinuierliche Verbesserung der Strukturen und Prozesse im gesamten Krankenhaus. Seite 77 von 78

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