1. Patient Name: Vorname: Geburtsdatum: Geschlecht: M / W Größe: cm Gewicht: kg 2. Auftraggeber / Verordnender Arzt / Befugte Person Name: Krankenhaus: Praxis: Stadt: Telefon: E-Mail: Vorname: FAX: 3. Angaben zur Sonderanfertigung 3.1 Diagnose 3.2 Anatomische Lage 3.3 Zweckbestimmung der Sonderanfertigung / Beschreibung der zu erbringenden Funktion(en) 3.4 Zusätzliche Bemerkungen (z. B. Röntgenaufnahme bei Implantaten) Seite 1 von 5
3.5 Bitte Art der Sonderanfertigung auswählen und die geforderten Werte angeben: Beckenteilersatz / Individualpfanne Knochenseitige Beschichtung Titanium Rough Coated (TiRC) ja nein Hydroxylapatit / Bonit (HA) ja nein CT 1mm Schichtdicke (ganzes Becken) Die Sonderanfertigung ist ein Implantat für den Einsatz in der Hüfte. Es ist für die permanente Implantation zur Wiederherstellung der acetabulären Funktionseinheit vorgesehen. (Abb. ähnlich) Schaft (Femur) zementfrei zementiert kurviert ja nein Verriegelung gewünscht: ja nein Die Sonderanfertigung ist ein Schaft zur Koppelung an bestehende Systeme der Firma Peter Brehm GmbH und zur permanenten Implantation im femoralen Knochen vorgesehen. Seite 2 von 5
Schaft (Tibia) zementfrei zementiert kurviert ja nein Verriegelung gewünscht: ja nein Die Sonderanfertigung ist ein Schaft zur Koppelung an bestehende Systeme der Firma Peter Brehm GmbH und zur permanenten Implantation im tibialen Knochen vorgesehen. Doppelkonusschaft gerade Durchmesser ( X 18mm) Ø: mm Die Sonderanfertigung ist ein Femurschaft zur Koppelung an bestehende Systeme der Firma Peter Brehm GmbH. Der Schaft ist für die permanente Implantation vorgesehen. Seite 3 von 5
Doppelkonusschaft gerade + Femurhülse + Schenkelhalsschraube Durchmesser (X 18 mm) Ø: mm CCD-Winkel (Y) Y: Grad Die Sonderanfertigung ist eine femorale Versorgungseinheit zur Koppelung an bestehende Systeme der Firma Peter Brehm GmbH vorgesehen. Die Sonderanfertigung ist für die permanente Implantation bestimmt. Insert Artikelnummer (alt) falls vorhanden/bekannt Vorhandene Implantate / OP-Bericht / OP- / OP-Ort Die Sonderanfertigung ist ein Implantat für den Einsatz in der Hüfte. Es ist zum Ersatz eines verschlissenen Inserts für die permanente Implantation bestimmt. Sonstiges (Bitte separat und detailliert beschreiben) Seite 4 von 5
3.6 Gewünschte Lieferung Lieferart: steril unsteril 3.7 Gewünschter Liefertermin Unterschrift und Stempel des Arztes Rücksendung der Anfrage an: Vertrieb Innendienst Am Mühlberg 30 91085 Weisendorf oder E-Mail: sonderanfertigung@peter-brehm.de Fax: 09135 7103 16 Zustimmung des Verantwortlichen des Herstellers der Sonderanfertigung (Verantwortlicher für Regulatory Affairs und Konstruktion ) Sonderanfertigung wird zur weiteren Bearbeitung freigegeben Sonderanfertigung wird abgelehnt Unterschrift und Stempel Firma PETER BREHM Unterschrift und Stempel Firma PETER BREHM Seite 5 von 5