Erweiterte Anerkennung als Behandlungseinrichtung für Typ 1 und Typ 2 Diabetiker/innen nach den Richtlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft(DDG) mit diabetesspezifischem Qualitätsmanagement (DQM Stufe 2)
Diabetes Mellitus Medikamente und Insulintherapie Altbewährtes Neue Antidiabetika Ausblick in die Forschung
Tagestherapiekosten OAD ( ) [ ] Basis DDD/N2 1,80 1,60 1 x täglich 2 x täglich 3 x täglich 1,60* 1,60* 1,40 1,20 125 1,25 1,19 1,13 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,41 0,28 0,31 0,39 0,17 0,09 000 0,00 1,60* Amaryl 2 mg Avandia 4 mg* Actos 15 mg* Euglucon N Glibenclamid AL Meglucon 850 Siofor 850 Glucophage S Diastabol100 Glucobay 100 Novonorm 1 mg Starlix 120 mg *nicht in Monotherapie daher zusätzliche Kosten
Orale Antidiabetika - Repaglinid Nateglinid Ansatzpunkte Glibenclamid Bauchspeicheldrüse Acarbose Miglitol l Darm Blutbahn Glukoseaufnahme Insulinsekretion Metformin Lb Leber Glimepirid Fett- und Muskelzellen Rosiglitazon Pioglitazon Glukoneogenese Glukoseaufnahme Glukoseverwertung
Metformin (Glucophage +G) Indikation: - Typ-2-Diabetes (BMI > 25 kg/m 2 ) Kontraindikationen: - eingeschränkte Nierenfunktion (jegliche Kreatininerhöhung) Nebenwirkungen: - gastrointestinale Beschwerden, Diarrhoen Abk: + G = Generika verfügbar
Sulfonylharnstoffe: Glibenclamid (Euglucon N ), Glimepirid (Amaryl ) Indikationen: Tp2 Typ-2-Diabetes - Erhöhte Nüchtern - und postprandiale Blutzuckerwerte Kontraindikationen: - Schwere Niereninsuffizienz (GFR < 29ml/min; Stad. IV) - Leberinsuffizienz Nebenwirkungen: - Hypoglykämien (*) Rosenkranz B, Horm Metab Res 28 (1996) 434-439; Hasslacher C, Dtsch Med Wochenschr 128 (2003) 253-256
Glinide: Repaglinid (Novonorm ), Nateglinid (Starlix ) Indikation: Typ-2 Diabetes - Erhöhte postprandiale Blutzuckerwerte Kontraindikationen: - Leberinsuffizienz Nebenwirkungen: - Hypoglykämien * Fachinformation Repaglinid 2003
Acarbose (Glucobay ) Indikationen: Typ-2 Diabetes bei hohen postprandialen Blutzuckeranstiegen Kontraindikationen: - schwere Niereninsuffizienz (GFR < 25 ml/min, Stad. IV ) Nebenwirkungen: - gastrointestinale Beschwerden (Meteorismus, Diarrhoe)
Glitazone: Rosiglitazon (Avandia ), Pioglitazon (Actos ) Indikation: - ausgeprägte Insulinresistenz Kontraindikationen: - Herzinsuffizienz (NYHA I-IV) - Leberinsuffizienz (regelmäßige Kontrolle der Transaminasen) - Kombination mit Insulin Nebenwirkungen: - Gewichtszunahme, Ödemneigung Transaminas Stumvoll M; Thiazolidinediones some recent developments; Expert Opin Investig Drugs. 2003 Jul;12(7):1179-87.
Insulinresistenz Insulinsekretionsstörung Insulinsekretion Glimepirid Glibenclamid Glinide Insulin Diabetestherapie Insulinresistenz Glitazone Metformin (Glimepirid) Zeit
Klinische Effektivität der OADs (Monotherapie) Meta-Analyse 0,0-0,2-0,4 04-0,6-0,8-1,0-1,2-1,4 14-1,6-1,8 Mittlere HBA 1c -Senkung in % vs. Placebo in Monotherapie (gemittelt aus jeweils 4-11 Studien, Dauer 11 Wochen bis 10 Jahre) Inzucchi, JAMA 2002
2-h-Blutglukosewerte als unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Mortalität 2,5 tätsrisik ko Mortali 2,0 1,5 1,0 0,5 200 140-199 0,0 < 110 110-125 126 Nüchternplasmaglukose (mg/dl) < 140 Nach DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-621
Neue Antidiabetika
Wirkungen von GLP-1 beim Menschen: Die Bedeutung der Inkretine für die Blutglukoseregulation g GLP-1 wird als Reaktion auf Betazellbelastung Nahrungsaufnahme sezerniert Förderung des Sättigungsgefühls und Verminderung des Appetits Betazellantwort Alphazellen: Postprandiale Glukagonsekretion Betazellen: Verstärkung der glukoseabhängigen gg Insulinsekretion Leber: Glukagon vermindert die Glukosefreisetzung aus der Leber Magen: Hilft bei der Regulation der Magenentleerung Modifiziert nach Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
GLP - 1 Substanzen, die die Wirkungen von GLP-1 imitieren (Exenatide) Byetta Victoza Spritze Substanzen, die die Aktivität ität von endogenem GLP-1 verlängern DPP-IV-Hemmer Januvia Tablette Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.; Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.
Gewünschte Zuckerausscheidung über den Urin Dapagliflozin ist der erste Vertreter aus der Klasse der Inhibitoren des natriumabhängigen Glucosetransporters 2 (SGLT-2) in der Niere. Eine Hemmung des Transporters verhindert die Rückresorption von Glucose aus dem Primärharn, sodass Glucose vermehrt über den Urin ausgeschieden wird. Nach 24 Wochen hatte sich der HbA1c-Wert in den 5- und 10- Milligramm-Gruppen signifikant zum Ausgangsgangwert und gegenüber Placebo gesenkt
Stufentherapie des Typ-2-Diabetes Insulin orale Antidiabetika nicht-medikamentöse Therapie
Therapieziel 1 Erhaltung und Wiederherstellung der Lebensqualität
Therapieziel 2 Kompetenzsteigerung (Empowerment) der Betroffenen im Umgang mit der Erkrankung
Therapieziel 3 Reduktion des Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Morbidität und Letalität
Therapieziel 4 Vermeidung mikrovaskulärer Folgekomplikationen (Erblindung, Dialyse, Neuropathie)
Therapieziel 5 Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms
Therapieziel 6 Prävention und Therapie von Symptomen der Erkrankung (z.b. Polyurie, Polydipsie, Abgeschlagenheit)
Therapieziel 7 Minimierung der Nebenwirkungen der Therapie und der Belastungen der Patienten durch die Therapie Winocour P: Effective diabetes care: a need for realistic targets. Br Med J 324 (2002): 1577-1580
Stufenplan der medikamentösen Therapie des Typ-2-Diabetes 1. Basistherapie: Schulung, Bewegungstherapie. Zielwert: HbA1c 6,5% 2. Übergewicht Monotherapie: Metformin, α-gh; bei KI für Metformin: SH Bei HbA1c > 7,0% nach 3 Monaten Erstes orales Antidiabetikum Normalgewicht Monotherapie: Glibenclamid, andere SH, Repaglinid 3. Bei HbA1c > 7,0% nach 3 Monaten Zweites orales Antidiabetikum OAD-Kombinationstherapie Metformin + - Acarbose - Glitazone oder - Sulfonylharnstoffe oder -SHA 4. 5. OAD-Kombinationstherapie Sulfonylharnstoff + - Glukosidasehemmer oder - Metformin * - Glitazone (bei KI gegen Metformin) Bei HbA1c > 7,0% nach 3 Monaten Kombinationstherapie OAD + Insulin Insulinmonotherapie ICT: Prandial: Analogon/Normal. Basal: Bedtime NPH oder Basalanalog CT: Mischinsulin (bei Indikation); ggf. + Metformin bei Übergewicht KI = Kontraindikation; SH= Sulfonylharnstoffe; SHA = Sulfonylharnstoffanaloga; *Die Kombination von Sulfonylharnstoffen und Metformin wird zur Zeit häufig angewendet. Neuere Studien ergaben Hinweise auf negative kardiovaskuläre Auswirkungen dieser Kombination OAD + Basalinsulin tags: Metformin / SH / SHA andere Option: prandiale Insulintherapie Evidenz basierte Leitlinie: Antihyperglykämische Therapie des Typ-2-Diabetes; Diabetes und Stoffwechsel 12, Suppl.2 (2003) 27
Insulintherapie Insulinkurve Nichtdiabetiker Insulin S erum-kon nzentratio on schnelle Insulinanaloga Normalinsulin Basal- oder Verzögerungsinsulin Langwirksame Insulinanaloga 1 2 3 4 5 6 7 8 Std.
Injektionsgeräte von Novo Nordisk
Inhalatives Humaninsulin Entwicklungs-Allianzen und Systeme: Arzneimittelprodukt: Trockenpulver oder Flüssigkeit Verneblersystem: elektronisch oder manuell AIR Alkermes/Eli Lilly Exubera Pfizer/Sanofi-Aventis/Nektar AERx idms Aradigm/Novo Nordisk Aerodose Aerogen Technosphere PDC/MannKind
Insulin-Strategie 4 Intensivierte Basis-Bolus-Konzept Insulintherapie 50-60% 40-50% 800 8.00 12.00 18.00 22.00
Subcutane Insulinpumpe CSII Kontinuierliche subkutane Insulin-Infusion 800 8.00 12.00 18.00 22.00
Kontinuierliche Glucosemessung und Kontinuierliche Insulinzufuhr
noch Fragen zur Therapie
Diabetiker Schulung Wissensvermittlung alleine reicht nicht aus
Chronische Krankheit gefährdet: Körperliche Integrität / Körperbild Psychische Stabilität / Selbstwertgefühl Soziale Beziehungen Berufliche Integration Spiritualität / Glaube / Überzeugung
Traditionelle Schulung Patient festgelegtes Behandlungs- Konzept Transfer ins Alltags- Verhalten gelingt selten Medizinbetrieb festgelegte t therapeutische Vorgaben Du musst Du darfst nicht
Überlegungen zur Grundphilosophie p eines Menschen mit Diabetes... Gesund ist nur, was mir jetzt gut tut...... Ich bin nur bereit etwas zu verändern, wenn ich mehr gewinne, als ich gebe...... Ich öffne mich nur für Neues, wenn ich mich sicher fühle; dazu brauche ich eine konstante Vertrauensperson... Alle Widerstände müssen vermieden werden
DIABETES & VERHALTEN Verhaltensentwicklung emotional kognitiv Verhalten... sich verstanden fühlen die Krankheit verstehen... das trifft auf mich zu... da gewinne ich etwas für mich... das brauche ich... das ist mein Weg das kann ich leben
DIABETES & VERHALTEN Schulungsphilosophie p Erproben eines individuellen Weges mit Modifikation bei Widerständen Verhaltensänderung durch Entscheidung des Betroffenen Nichtdirektive Unterstützung durch das Schulungsteam in Richtung der therapeutischer Zielvorstellung
DIABETES & VERHALTEN Patientenzentrierte Stufentherapie Sind Sie mit dem Resultat zufrieden? Wollen Sie etwas ändern, wenn ja was? Wie möchten Sie am liebsten vorgehen? Welche Therapie können Sie in Ihrem Alltag umsetzen? beim Mein Vorschlag ist... Sollen wir das einmal erproben? Berichten Sie nächsten Mal?
Coping-Strategien Ungünstige Strategien Günstige Strategien Ungeschehen machen wollen Selbst informieren Ignorieren, Verleugnen Probleme aktiv angehen Verdrängen ein sich passives Ausliefern Regression Zuversicht / Hoffnung, daß es Externale Kontrollüberzeugung schon sein Gutes hat Schicksalsgläubigkeit Opferhaltung Ressourcen Selbstabwertung Kraftquellen nutzen Abwehr durch Projektion Rückzugsverhalten aus Entspannung finden Sozialleben Soziale Unterstützung Anzetteln von Streitigkeiten / Gefühl der Kontrolle Spaltung Gefühle e verbalisieren e e Verzicht auf Entspannungsphasen Realistische Erwartungen stellen Das Positive in den Dingen suchen Sinnvolle Ziele setzen (Zukunft) Bewußtmachen innerer und äußerer Balance zwischen Spannung und
Coping-Schulung 81% stimmten vor Teilnahme der Aussage zu: Ich habe mir vor der Schulung häufiger nicht zugetraut, dass ich meinen Diabetes in den Griff bekomme 23% stimmten der Aussage zu: Ich habe mich vor der Coping-Schulung gut mit meinem Diabetes arrangiert 9 n=24 80% der Teilnehmer hatten nach der Coping-Schulung eine höhere Bereitschaft Verantwortung für die eigene Person, eigenes Verhalten und die Diabetesbehandlung zu übernehmen. 77% konnten Probleme mit dem Diabetes besser meistern und hatten nach der Coping-Schulung eine höhere Motivation, den Diabetes in den Griff zu bekommen. HbA1c (%) 8 7 6 7.73 7.38 t0 t1 Artmann, C. et al. 2004