STOFFWECHSEL DIABETES MELLITUS 2

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Ida Rosenberg
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1 Therapieziele und empfohlene Kontrollhäufigkeit Für alle genannten Parameter müssen mit dem Patienten individuelle Zielvorgaben getroffen werden. Von aufgeführten Zielwerten kann im Einzelfall entsprechend der Gesamtprognose unter Berücksichtigung des Alters und eventueller Folgeschäden bzw. Komorbiditäten abgewichen werden. Generell sollte jeder Diabetiker mindestens einmal (bei Komplikationen häufiger) auf diabetische Spätschäden hin untersucht werden. Ob eine Selbstmessung des Patienten von Blutzucker und Blutdruck erfolgen sollte, muss individuell entschieden werden. Die Lipide sollten in jedem Fall nüchtern bestimmt werden. Das augenärztliche Screening sollte die Untersuchung der Sehschärfe, des vorderen Augenabschnitts, des Augendrucks und des Augenhintergrunds umfassen. Bei der Untersuchung auf diabetische Nephropathie reicht eine alleinige Kreatininmessung nicht aus, zur Erfassung der frühen Nephropathiestadien muss eine Urinuntersuchung auf Albumin erfolgen; (bei erstmals pathologischem Befund Wiederholungsuntersuchung in 2-4 Wochen), bei Nachweis einer Mikro- oder Makroalbuminurie sollte eine Messung der Kreatininclearance angeschlossen werden. Zur Erfassung der Polyneuropathie reicht im allgemeinen eine Untersuchung des Reflexstatus und des Vibrationsempfindens aus, ggf. zusätzlich Warm-Kalt- und Spitz-Stumpf-Diskrimierungsvermögen, in der Regel ist das Hinzuziehen eines Neurologen nicht erforderlich. Literatur: - Göke B, Parhofer KG, Otto C (Hrsg.): Diabetes mellitus. Urban und Fischer, München Jena Nationale Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ2. Diabetes und Stoffwechsel 2002;11: American Diabetes Association: Clinical practice recommendations 2005 Diabetes Care 2005 (28) suppl

Generell sollte jeder Diabetiker mindestens einmal (bei Komplikationen häufiger) auf diabetische Spätschäden hin untersucht werden.

2 Therapieziele und empfohlene Kontrollhäufigkeit Parameter Therapieziel Empfohlene Kontrollhäufigkeit Blutglucose (kapillär) individuell (ev. Selbstmessung*) nüchtern bzw. präprandial postprandial vor dem Schlafengehen mg/dl mg/dl mg/dl HbA 1c <6,5% 3-monatlich Blutdruck individuell (ev. Selbstmessung) ohne Nephropathie mit Nephropathie <140/85 (besser <130/80) mmhg <130/80 (besser <120/80) mmhg Gesamtcholesterin <200 mg/dl ** mind. LDL-Cholesterin <100 mg/dl *** mind. HDL-Cholesterin >40 mg/dl mind. Triglyceride <150 mg/dl mind. Body-mass-Index <25 kg/m² individuell Augenhintergrunduntersuchung keine diabetische Retinopathie mind. mit binokularer-bimikroskopischer Fundoskopie in Mydriasis Testung auf Albumin im Urin (morgendlicher Spontanurin oder 12-h-Nachturin oder 24-h-Urin) <20 mg Albumin / l Urin oder <20 mg Albumin / g Kreatinin oder <30 mg Albumin / Tag **** Serumkreatinin normal Testung auf Polyneuropathie Vibrationsempfinden 6/8 (Messung mit 128 Hz-Stimmgabel) normaler Reflexstatus (ASR, PSR) Gefäße EKG (ggf. Ergometrie), Gefäßstatus Fußinspektion keine Wunden, keine Druckstellen individuell * Selbstmessungsnotwendigkeit und häufigkeit individuell unterschiedlich, folgende generelle Empfehlungen lassen sich formulieren: Typ-1-Diabetes Intensivierte Insulintherapie Konventionelle Insulintherapie Orale Antidiabetika Selbstmessung (mind. 4x tgl.) z.b. nüchtern, 2h postprandial, vor dem Abendessen und vor dem Schlafen gehen Selbstmessung (mind. 3-4x tgl.) z.b. nüchtern, 2h postprandial, vor dem Abendessen und vor dem Schlafen gehen Verzicht auf Selbstmessung möglich, (ansonsten Selbstmessung 1-3x täglich, z.b. nüchtern und 2h postprandial) Häufig keine Selbstmessung erforderlich, (ansonsten Selbstmessung 1-2x täglich z.b. nüchtern und 2h postprandial) ** wichtiger als das Gesamtcholesterin ist das Erreichen der Zielwerte für LDL-C, HDL-C und Triglyceride *** bei Patienten ohne mikro- oder makrovaskuläre Risikofaktoren oder Manifestationen wird von einigen Fachgesellschaften auch ein LDL-Cholesterin-Zielwert von < 130 mg/dl empfohlen. Nachdem <130 mg/dl empfohlen; bei progredienter KHK oder sehr hohem Risiko evtl. LDL-Cholesterin <70 mg/dl. **** bei erhöhter Albuminausscheidung im Urin ist auch unabhängig vom arteriellen Blutdruck die Therapie mit einem ACE-Hemmer oder AT-2-Blocker indiziert 220

Selbstmessung) ohne Nephropathie mit Nephropathie <140/85 (besser <130/80) mmhg <130/80 (besser <120/80) mmhg Gesamtcholesterin <200 mg/dl ** mind. LDL-Cholesterin <100 mg/dl *** mind.

3 Grundzüge der Behandlung eines Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 (Praxis-Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft und Therapieempfehlungen der deutschen Ärzteschaft) Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 Hyperglykämie Hyperlipoproteinämie Arterielle Hypertonie Rauchen Adipositas Individuelle Therapieziele A Basistherapie: Ernährung, Gewichtsreduktion, Schulung, Bewegung Zielwert: HbA1 6,5%, Intervention ab 7,0% B Nichtmedikamentöse Therapie Pharmakotherapie Bei Übergewicht Monotherapie mit Metformin, wenn Kontraindikation: SH C D E Bei Normalgewicht Monotherapie mit Glibenclamid Weitere Optionen: Acarbose Insulin Glitazone Nateglinid/Rapaglinid andere Sulfonylharnstoffe Bei Metformintherapie Acarbose oder Glinide oder Glitazone oder Sulfonylharnstoffe Zweites orales Antidiabetikum Bei SH-Therapie Glitazone oder Acarbose oder Metformin F G Weitere Optionen: Insulintherapie Zusätzlich Verzögerungs- Insulin zur Nacht Präprandial kurzwirkendes Insulin, abends Metformin oder morgens SH Insulintherapie CT/ICT/Insulinpumpe Insulintherapie Zusätzlich Verzögerungs-Insulin zur Nacht Präprandial kurzwirkendes Insulin, abends Metformin oder morgens SH 221 Insulintherapie CT/ICT/Insulinpumpe

6,5%, Intervention ab 7,0% B Nichtmedikamentöse Therapie Pharmakotherapie Bei Übergewicht Monotherapie mit Metformin, wenn Kontraindikation: SH C D E Bei Normalgewicht Monotherapie mit Glibenclamid

4 A Die allgemeinen Zielwerte sind in den jeweiligen Kapiteln dargestellt. B Lebensstilumstellung mit Steigerung der körperlichen Aktivität und Gewichtsreduktion stellt nicht nur die Basistherapie bei Diabetes mellitus Typ 2 dar, sondern kann auch den Übergang von gestörter Glukosetoleranz zu Diabetes mellitus Typ 2 verhindern/verzögern; die Empfehlung, daß erst ab einem HbA1c von >7,0% eine medikamentöse Therapie notwendig ist, ist willkürlich; eine frühere medikamentöse Therapie scheint sinnvoll; für eine adäquate Umsetzung der Basistherapie sollte der Patient an einer strukturierten Schulung teilnehmen. C Bei Übergewicht mit erhöhten postprandialen Werten stellt die Primärtherapie mit Acarbose eine sinnvolle Alternative dar. D Alternativ kann auch Glimepirid (Einmaldosis, weniger Hypoglykämien) eingesetzt werden; bei normalgewichtigen Patienten mit im Vordergrund stehender postprandialer Hyperglykämie können auch Glinide eingesetzt werden. E Primäre Insulintherapie ist bei Diabetes mellitus Typ 2 selten indiziert. F Endpunktstudien zur oralen Kombinationstherapie liegen nicht vor. Eine Reihe von Kombinationen ist möglich und pathophysiologisch sinnvoll. G Für die Kombinationstherapie mit Insulin liegen ebenfalls keine Endpunktstudien vor. Der Trend geht allerdings in Richtung frühzeitige Insulintherapie um möglichst langfristig eine einfache Diabetestherapie durchführen zu können; der Übergang zur Kombinationstherapie mit Insulin oder Insulin-Monotherapie sollte individuell festgelegt werden. Tab. Antidiabetische Therapie bei Lebererkrankungen (zu berücksichtigen ist das erhöhte Hypoglykämierisiko, der veränderte Stoffwechsel der Medikamente und potentielle Hepatotoxizität) Lebererkrankungen Acarbose Metformin Sulfonylharnstoff Glinide Glitazone Insulin Chron. Hepatopathie + - (+) (+) - + (nicht NAFLD) NAFLD (+) + + Leberzirrhose (+) - + Akute Hepatopathien NAFLD: non alcoholic fatty liver disease; - nicht indiziert; (+) eingeschränkt indiziert; + mögliche Therapie 222

Glukosetoleranz zu Diabetes mellitus Typ 2 verhindern/verzögern; die Empfehlung, daß erst ab einem HbA1c von >7,0% eine medikamentöse Therapie notwendig ist, ist willkürlich; eine frühere

5 Glinide Orale Antidiabetika Gruppe Substanz Dosierung Kontraindikation Nebenwirkungen Sulfonylharnstoffe Glibenclamid (Euglucon ) 1,75-10,5 mg/tag; α-glucosidase- Inhibitoren Biguanide Glitazone Glimepirid (Amaryl ) Gliclazcid (Diamicron ) Gliquidon (Glurenorm ) Nateglinid (Starlix ) Repaglinid (Novonorm ) Acarbose (Glucobay ) Miglitol (Diastabol ) Metformin (Glucophage ) Pioglitazon (Actos ) Rosiglitazon (Avandia ) 1-6 mg/tag; 1 x tgl mg/tag; 1-3 x tgl mg/tag; 1-2 x tgl mg/tag; 0,5-6 mg/tag; mg/tag; mg/tag; mg/tag; mg/tag; 1 x tgl. 2-8 mg/tag; alle Sulfonylharnstoffe: Niereninsuffizienz Leberinsuffizienz Diabetes Typ 1 aber: Gliquidon kann bei Niereninsuffizienz gegeben werden Niereninsuffizienz Leberinsuffizienz Diabetes Typ 1 Chronisch- entzündliche Darmerkrankungen schwere Niereninsuffizienz Nierenfunktionstörung schwere Lebererkrankung Alkoholismus hypoxische Zustände Leberfunktionsstörungen Herzinsuffizienz Hypoglykämie, Gewichtszunahme, kardiale Nebenwirkungen (?) Hypoglykämie Gewichtszunahme Blähungen Durchfälle Gastrointestinale Nebenwirkung Lactatacidose Gewichtszunahme Ödeme STOFFWECHSEL DIABETES MELLITUS 2 223

) Rosiglitazon (Avandia ) 1-6 mg/tag; 1 x tgl. 40-240 mg/tag; 1-3 x tgl. 15-120 mg/tag; 1-2 x tgl. 120-360 mg/tag; 0,5-6 mg/tag; 50-300 mg/tag; 50-300 mg/tag; 500-2550 mg/tag; 15-45 mg/tag; 1 x tgl.

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