Erstelldatum: 08.12.2004 1931 Geburtshilfe Nr. 193125/18 Seite 1 von 9 Verfasser: M. Todesco /P. Weber Genehmigt am: 24.11.2015 Ersetzt Versionen: A. K. Borm Anlaufstelle: FKL / Endokrinologie Genehmigt durch: M. Todesco 193125/17 vom 11.6.2015 Telefon: 5073 / 9756 Gültig ab: 24.11.2015 E-Mail: monya.todesco@ksa.ch Gültig bis: 1. Ziel Diese Weisung regelt die Diagnostik und die Betreuung in der Schwangerschaft und Wochenbett bei Gestationsdiabetes. 2. Definition, Risikofaktoren Jeder Diabetes, der erstmalig in einer Schwangerschaft diagnostiziert wird. Risikofaktoren: pos. Familienanamnese für Typ 2 Diabetes mellitus, BMI > 30 kg/m 2,PCO-Syndrom, Alter > 35 J., Ethnie (Tamilen, Afrikanerinnen, Lateinamerikanerinnen) Prävalenz: 0.6 22 %, je nach Ethnizität und Screeningmethode. 3. Bedeutung des Gestationsdiabetes für Mutter und Kind Mutter: 40 60 % Risiko für die Entwicklung eines Typ 2 Diabetes mellitus in den folgenden 10 Jahren; erhöhtes Risiko für Sectio,vaginal operative Entbindung, postpartale Hämorrhagie, Beckenbodenschaden, Präeklampsie, postpartale Depression.Wiederholungsrisiko 35 69 %. Kind: erhöhtes Risiko für fetale Makrosomie und damit für Schulterdystokie und Plexusparese, kindliche Frakturen, sowie für IUFT, fetales Atemnotsyndrom, Kardiomyopathien, postpartale Hypoglykämien, Hyperbilirubinämien, Hypocalcämien, Hypomagnesiämie, Polycythämie und Frühgeburt. Lebenslang erhöhtes Risiko für Adipositas und Typ 2 Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom. 4. Screening / Diagnostik Bei sehr hohem Risiko (St.n. GDM, St.n. Makrosomie, PCO-Syndrom, habituellem Abort, BMI > 35 kg/m2): Nü BZ einmalig 7.0 mmol/l, zweimalig zufälliger BZ 11.1 mmol/l ab 12 SSW oder HbA1c 6.5 %. Bei Risikofaktoren (siehe Definition): 75 g OGTT zwischen 24 und 28 SSW Bei allen anderen Schwangeren: Nüchtern-Blutzucker (d.h. mindestens 6 Stunden nüchtern) zwischen 24 und 28 SSW 4.1. Beurteilung des Screenings BZ < 4 mmol/l GDM ausgeschlossen BZ < 4.8 mmol/l GDM unwahrscheinlich sofern keine Risikofaktoren BZ 4.8-5.0 mmol/l 75 g ogtt BZ 5.1 mmol/l = GDM Seite 1 von 9/193125-18_Geburtshilfe_Gestationsdiabetes_GDM.doc/kes
Erstelldatum: 08.12.2004 1931 Geburtshilfe Nr. 193125/18 Seite 2 von 9 4.2. 75 g ogtt Vorbedingungen: normale Ernährung in den Tagen vor dem Test, vorausgehende Nüchternperiode von 8-12 h, keine Krankheit, kein Fieber, kein zusätzliches Trinken oder Essen, kein Rauchen während des Tests, sitzen oder liegen während der ganzen Messdauer, keine Lungenreifeninduktion innerhalb der letzten 5 Tage vor dem Test. Belastung mit 75 g Glucose gelöst in 3 4 dl Wasser oder Tee ev. mit etwas Zitrone abgeschmeckt über 10 15 Min. trinken lassen Messung des Blutzuckers im venösen Plasma durch das Labor Zielwerte beim 75g ogtt: nüchtern 1 h nach Belastung 2 h nach Belastung < 5.1 mmol/l < 10.0 mmol/l < 8.6 mmol/l Ist ein Wert erhöht, gilt der Test als pathologisch resp. der Gestationsdiabetes als bewiesen. 5. Vorbestehender Diabetes mellitus Orale Antidiabetika absetzen. HbA1c präkonzeptionell < 6.5 %, ggf. Umstellung auf Insulintherapie. Bei Typ1 Diabetes mellitus wenn möglich Umstellung auf Insulinpumpentherapie, stets Betreuung durch Diabetologen. Bei HbA1c > 7 % im ersten Trimenon hohes Risiko für Organfehlbildungen. 6. Vorgehen bei pathologischen Testergebnissen Anmeldung zur Ernährungsberatung und Diabetesberatung (elektronisch). Die Patientinnen werden in ambulanten Beratungen in der Blutzuckerselbstmessung instruiert und erhalten individuelle Ernährungsempfehlungen. Überwachung mittels Tagesprofilkontrollen (morgens nüchtern und 3 postprandiale Werte) Diese Messungen (im kapillären Plasma, Streifentest) werden, wenn immer möglich, zu Hause im gewohnten Tagesablauf erfolgen. Diätbestellung und Schulung bei hospitalisierten Gestationsdiabetikerinnen: Richtwert der Kostbestellung im Logimen: 40 KH-Kostform plus Dessert (10 KH) und Zwischenmahlzeiten (je 10 KH) (Desserts und Zwischenmahlzeiten sind im Logimen mit je 10 KH hinterlegt, dies entspricht der ehemaligen 2000 kcal Diabetesernährung) Anmeldung zur Ernährungsberatung für Patientinnenschulung bei neu diagnostizierten GDM und oder für individuelle Essensbestellung bei Allergien oder speziellen Bedürfnissen. Zielwerte o nüchtern 3.5-5.3 mmol/l o je 60 Min. nach Beginn einer Hauptmahlzeit 8 mmol/l Patientinnen zu körperlicher Aktivität motivieren Falls trotz Ernährungsumstellung diese Werte überschritten werden, ist primär eine erneute Ernährungsberatung indiziert. Falls diese Möglichkeit ausgeschöpft ist, Umstellung auf Insulintherapie bis zur Geburt. Wenn unter diätetischer Therapie alle Werte im Zielbereich sind, kann auf eine alternierende Messung reduziert werden. Bei Indikation zur Insulintherapie Abteilung für Endokrinologie / Diabetologie kontaktieren bzw. Konsil anmelden. Seite 2 von 9/193125-18_Geburtshilfe_Gestationsdiabetes_GDM.doc/kes
Erstelldatum: 08.12.2004 1931 Geburtshilfe Nr. 193125/18 Seite 3 von 9 Insulinschema bei Gestationsdiabetes Name... 1. Betreuender Arzt... 2. Tagesarzt Ernährungsberatung... Diabetesberatung... Diabetologie:. Datum... Telefon... Telefon 062 838 59 03 Telefon 062 838 5673 Telefon 062 838 4344 Telefon 062 838 6812 Blutzucker mmol/l < 3.4 3.5-5.0 5.1-7.0 7.1-9.0 > 9.1 Insulin Datum Unterschrift Morgens 2 4 6 8 Arzt NovoRapid Zeit: Mittags 0 2 4 6 Arzt NovoRapid Zeit: Abends 2 4 6 8 Arzt NovoRapid Zeit: vor Bettruhe 6 6 6 6 6 Levemir / HM Zeit: Zielbereich: Nüchtern 3,5-5,3 mmol/l Postprandial (60 Min. nach Mahlzeitenbeginn) 8 mmol/l Präprandial tagsüber (vor den Mahlzeiten) 3,5-5,3 mmol/l Vor der Bettruhe 5,0-6,0 mmol/l Alternativ Beginn mit Novorapid 6-6-6 E (jeweils 6 E vor den Hauptmahlzeiten) sowie Levemir 6 E vor dem Schlafen. Dabei BZ-Kontrolle nüchtern und jeweils 60 Min. postprandial. Bei Werten über dem Zielbereich --> Insulindosis um jeweils 4 E steigern. Seite 3 von 9/193125-18_Geburtshilfe_Gestationsdiabetes_GDM.doc/kes
Erstelldatum: 08.12.2004 1931 Geburtshilfe Nr. 193125/18 Seite 4 von 9 Zubehör für die Insulintherapie (Rezeptangaben) Flexpen Novorapid 3 ml 5 Stück Flexpen Levemir 3ml 5 Stück My life click fine Pennadeln 4mm One touch vita Teststreifen 400 Stück One touch comfort Lanzetten Keto-Diaburtest 5000 7. Kontrollen bei Gestationsdiabetes Ohne Insulin: Blutzuckertagesprofil 2 x pro Woche (nüchtern und postprandial 60 Min.) plus Ketonkörper im Urin (bei durchgehend guten BZ-Werten ggf. nur postprandiale Werte). Mit Insulin: Blutzuckertagesprofil täglich (nüchtern, präprandial und postprandial 60 Min.) plus Ketonurie. Bei wiederholter Ketonurie trotz Spätimbiss Bestimmung der Ketonkörper im Blut (über Diabetologie / Diabetesberatung, Gerät im Ambulatorium Medizin). Bei durchgehend guter BZ-Einstellung evtl. nur Kontrolle postprandialer BZ-Werte. Geburtshilfliche Termine: BD und Proteinurie bei jedem Termin. Kontrolle des kindlichen Wachstums, der Fruchtwasser - Menge und der Placentadicke mittels Ultraschall ca. alle 2-4 Wochen, abhängig vom Gestationsalter bei suspekten Befunden Doppleruntersuchung (Bei präexistentem Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 sind engmaschige Kontrollen mit dem Doppler der A. umbilicalis indiziert (alle 2 Wochen) Bei HbA1c > 7 % im ersten Trimenon Screening auf Organfehlbildungen. CTG ab der 34. Schwangerschaftswoche 8. Spezielle Situationen Tokolyse: nach Möglichkeit mit Adalat (Betamimetika vermeiden), alternativ Atosiban (Tractocile), ev. Insulin per Infusion bei Betamimetikaeinsatz Wenn Lungenreifeinduktion (LRI) erforderlich: immer 7-Punkt Blutzuckertagesprofil. bei bekanntem GDM: Novorapid 6 E vor den Hauptmahlzeiten und Levemir 10-0-0-10 E während der LRI und an den zwei darauf folgenden Tagen. bei vorbestehender Insulintherapie: Levemir jeweils morgens und abends 10 E zusätzlich zu der bisherigen Levemir-Dosis, Novorapid/Humalog um 50-100 % steigern für die Zeit der LRI und an den 2 darauf folgenden Tagen. 9. Zeitpunkt der Entbindung Diätetisch eingestellter GDM: Wenn BZ gut eingestellt ist und keine zusätzlichen RF (Kindsgewicht < 4000 g, kein Polyhydramnion) vorliegen, Einleitung spätestens mit 41 0/7 SSW Insulinpflichtiger Diabetes oder GDM: Einleitung 40 0/7 SSW Voraussetzung sind eine gute Blutzuckereinstellung und keine zusätzlichen RF (Kindsgewicht < 4000 g, kein Polyhydramnion. Seite 4 von 9/193125-18_Geburtshilfe_Gestationsdiabetes_GDM.doc/kes
Erstelldatum: 08.12.2004 1931 Geburtshilfe Nr. 193125/18 Seite 5 von 9 Diabetes Typ I: Einleitung ab 38+0 SSW (vor allem bei suboptimal eingestelltem Diabetes) wegen des erhöhten IUFT Risikos. US-Schätzgewicht > 4 500 g: primäre Sectio empfehlen Der Diabetes ist ein relevanter Risikofaktor für die Schulterdystokie. 10. Blutzucker-Management peripartal, bei Insulin-Therapie Das neue perioperative Blutzuckermanagement, welches für das gesamte KSA gilt, sollte bei unseren schwangeren Frauen nicht angewendet werden, da nach Entwicklung der Plazenta der Insulinbedarf rasch absinkt und die Gefahr einer Hypoglykämie besteht. Bei Gestationsdiabetikerinnen (nicht Typ 1 Diabetikerinnen) mit einem Insulintagesbedarf < 20 E/d wird die Insulintherapie gestoppt und alle 2 h der BZ kontrolliert. Bei Werten > 6.5 mmol/l erhält die Patientin Insulin intravenös (Dosierung s.u.). Bei allen anderen Patientinnen (Typ 1 Diabetes oder Gestationsdiabetes mit Insulinbedarf > 20 E/d): a) Sobald regelmässige Wehen auftreten soll das Insulin intravenös als Dauerinfusion gegeben werden. (Keine s.c. Insulinverabreichung mehr!) b) Die Insulininfusion wird mit dem Infusomaten gegeben: 50 E Novorapid in 500 ml NaCl bereitstellen. Diese Infusion liefert 0.1 E pro ml. c) Die anfängliche Insulindosis (Basalbedarf) berechnet sich aufgrund der in den letzten Tagen vor der Geburt benötigten Gesamt-Insulin-Dosis pro Tag. Von dieser Gesamtdosis wird peripartal die Hälfte, d.h. der Basalbedarf, errechnet; dies entspricht initial 1/48 der bisherigen Tagesdosis pro Stunde. Bisherige Gesamt-Insulindosis pro Tag vor der Entbindung: E/Tag Diese Zahl dividiert durch 48 = E/Std. multipliziert mit 10 = ml/std. ACHTUNG: Falls in den letzten 12-24 Stunden noch Depotinsulin gespritzt wurde (Levemir oder Lantus) soll die initiale Insulininfusionsrate um ca. 50 % (je nach Dosis) reduziert werden. : 2 = ml/std. d) Gleichzeitig soll bei Diabetikerinnen, welche keine oralen Kohlenhydrate einnehmen können, eine separate Glucose-Infusion 10 % à 500 ml mit 5 E Novorapid angehängt werden und mit einer Infusionsgeschwindigkeit von 100 ml pro Stunde verabreicht werden. CAVE: Besteht die Gefahr eines Lungenödems (Tokolyse, LRI, Präeklampsie, kardiale Erkrankungen) muss die Flüssigkeitszufuhr bei einer zusätzlich längeren Glucosezufuhr (100 ml/h) reduziert werden. Seite 5 von 9/193125-18_Geburtshilfe_Gestationsdiabetes_GDM.doc/kes
Erstelldatum: 08.12.2004 1931 Geburtshilfe Nr. 193125/18 Seite 6 von 9 Zielblutzucker peripartal 4 bis 7 mmol/l Blutzuckermessungen stündlich; Anpassung der Insulin-Infusionsrate, wenn der Zielblutzucker nicht erreicht wird: - Blutzucker </= 4 mmol/l: Insulininfusion um 50 % verlangsamen - Blutzucker < 3,5 mmol/l: Insulinzufuhr temporär stoppen oder Glucosezufuhr steigern, BZ-Kontrolle nach 1 h - Blutzucker > 6,5 mmol/l: Steigern der Insulindosis um 50 %. Bei geplanter Sectio caesarea Insulin-Infusion 1 h präoperativ installieren: 50 E Novorapid in 500 ml NaCl (d.h. 0,1 E pro ml). Insulinbedarf berechnen gem. Schema oben. Gleichzeitig Glucose-Infusion 10 % mit 5 E Novorapid pro 500 ml Glucose, 100 ml pro Std. laufen lassen. Elektive Sectio wenn möglich als erstes im OPs planen. Falls nicht möglich ungefähre Zeitangabe auf OP-Programm angeben. Notfallsectio Bei einer Notfallsectio werden Insulin- und Glucose-Insulin-Infusionen im Moment der Umlagerung der Patientin gestoppt. (entspr. Richtlinien d. Anästhesie). 11. Nach der Entbindung Typ 1-Diabetes Die Insulindosis muss nach der Entwicklung der Plazenta in der Regel rasch drastisch (bis auf ca. ¼ der Dosis vor der Geburt) reduziert werden (Gefahr der Hypoglykämie durch Wegfall von diabetogenen plazentaren Hormonen)! Die Glucose-Insulin-Infusion läuft weiter. Umstellung auf s.c. Insulin sobald eine p.o.-ernährung möglich ist. Möglichst noch am Tag der Entbindung diabetologisches Konsil zur Festlegung der neuen Insulindosis. Wenn möglich sollten Patientinnen ihr Insulinschema von der Zeit vor der Schwangerschaft oder aus dem ersten Trimenon mitbringen, da dies häufig verwendet werden kann. Bei Blutzucker > 3.5 mmol/l je 10 g schnellwirksame KH und 10 g langwirksame KH (siehe Betriebsnorm Hypoglykämie Gestationsdiabetes: Die Insulintherapie wird mit Entwicklung der Plazenta gestoppt. Für 2 Tage nach der Entbindung Tagesprofil mit präprandialen Blutzuckerwerten. Die Wöchnerinnen weden von der Pflege über die Weiterführung der BZ-Messung am 1. und 2. Tag p.p. informiert. Bei präprandialen Blutzuckerwerten > 8 mmol/l diabetologisches Konsil. Seite 6 von 9/193125-18_Geburtshilfe_Gestationsdiabetes_GDM.doc/kes
Erstelldatum: 08.12.2004 1931 Geburtshilfe Nr. 193125/18 Seite 7 von 9 BZ-Kontrollen, Insulin- und Glukose-Infusionsraten Name Patientin: Bisherige Gesamt-Insulindosis pro Tag vor der Entbindung: E/Tag Diese Zahl dividiert durch 48 = E/Std. multipliziert mit 10 = ml/std. ACHTUNG: Falls in den letzten 12-24 Stunden noch Depotinsulin gespritzt wurde (Levemir oder Lantus) soll die initiale Insulininfusionsrate um ca. 50 % (je nach Dosis) reduziert werden. BZ-Messungen alle 2 Stunden!! : 2 = ml/std. Datum, Zeit (BZ-Messung) Blutzucker in mmol/l Insulindosis (Infusomat; E pro Std.) Glukose 10 % (100ml/Std.) Bemerkungen Seite 7 von 9/193125-18_Geburtshilfe_Gestationsdiabetes_GDM.doc/kes
Erstelldatum: 08.12.2004 1931 Geburtshilfe Nr. 193125/18 Seite 8 von 9 12. Nachsorge und Prävention Kind Mutter siehe Richtlinie Hypoglykämie und Frühernährung des NG auf dem Wochenbett. 25 % weniger Typ 1-Diabetes mellitus beim Stillen während 3 Monaten. 22 % weniger Übergewicht. Bei Entlassung Anmeldung durch den bei der Geburt anwesenden AA für Folgetermin in der Diabetesberatung 6 Wochen nach Entbindung. Die Patientin soll in der Woche vor dem Folgetermin 3 x ihren Nüchtern-BZ messen. Nach Gestationsdiabetes besteht ein 30 60 % hohes Risiko, in den nächsten 10 Jahren ein Diabetes mellitus Typ 2 zu entwickeln. Deshalb ist es sehr wichtig, die Patientinnen darüber zu informieren und die wichtigsten Präventionsmassnahmen zu besprechen: Gesunde und ausgewogene Ernährung Regelmässige körperliche Aktivität Normalgewicht halten Alle 1-3 Jahre Kontrolle (nüchtern- Glucose oder HbA1c) Diabetessymptome erklären Stillen > 3 Monate senkt das mütterliche Risiko an einem späteren Diabetes mellitus Typ 2 zu erkranken um ca. 40 %. Das Stillen scheint die periphere Insulinsensitivität und sekretion des Pankreas zu steigern. Seite 8 von 9/193125-18_Geburtshilfe_Gestationsdiabetes_GDM.doc/kes
Erstelldatum: 08.12.2004 1931 Geburtshilfe Nr. 193125/18 Seite 9 von 9 GENERELLES Screening Nüchternglucose (24 0/7-28 0/7 SSW) Normwerte: < 4.8 mmol/l keine Belastung, GDM wenig wahrscheinlich 5.1 mmol/l Diagnose GMD erfüllt 4.8-5. mmol/l ogtt planen Screening Gestationsdiabetes Bei RISIKOGRUPPEN 10. - 14. SSW HbA1c 6.5 % oder Nüchternglucose 7.0 mmol/l oder Randomplasmaglucose 11.1 mmol 75g ogtt (24 0/7-28 0/7 SSW) Normwerte: nü BZ: < 5.1 mmol/l 1h-Wert: < 10 mmol/l 2h-Wert: < 8.5 mmol/l normal pathologisch Diagnose GDM mindestens ein BZ-Wert pathologisch Intensivierte Betreuung im Rahmen der Spezialsprechstunde mit Ernährungs- und Diabetesberatung. 75g ogtt (24 0/7-28 0/7 SSW) Normwerte: nü BZ: < 5.1 mmol/l 1h-Wert: < 10 mmol/l 2h-Wert: < 8.5 mmol/l Klinische Hinweise > 28 0/7-32 0/7 SSW rez. Glucosurie Makrosomie Polyhydramnie Zielwerte BZ Selbstmessung nüchtern BZ: 5.3 mmol/l 1h-Wert: 8.0 mmol/l Seite 9 von 9/193125-18_Geburtshilfe_Gestationsdiabetes_GDM.doc/kes Klinische Hinweise ab 32 1/7 SSW BZ Tagesprofil BZ Normwerte postpartal (75 ogtt) nü BZ: 3.5-5.6 mmol/l 2h-Wert: 4.5-7.8 mmol/l, der 2h-Wert ist obligatorisch ad Diabetologie bei Werten > 7.8 mmol/l nach 2h