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Schenken Sie Ihrer Familie ein Lächeln! Schöne, gesunde Zähne brauchen professionelle Pflege. Experten sagen, zwei Kontrolluntersuchungen pro Jahr sind erforderlich für die Zahngesundheit. Das gilt nicht nur für Erwachsene, sondern vor allem auch für die empfindlichen Kinderzähne. Gerade Familien sollten deshalb gut und günstig Vorsorge treffen. Für Erwachsene ein gesundes Muss Mit der richtigen Mundhygiene und regelmäßig zwei Zahnarztbesuchen pro Jahr fördern Sie nicht nur Ihr gepflegtes Aussehen. Sie tragen auch dazu bei, frühzeitigen Zahnersatz mit hoher Kostenbeteiligung zu vermeiden. Prof. Dr. Stefan Zimmer von Aktion zahnfreundlich e. V. bestätigt: Regelmäßige Prophylaxe reduziert Karies um mehr als 80 %. Prophy Dent unterstützt gesunde Zähne. Prof. Dr. med. dent. Stefan Zimmer, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Hufelandpreisträger 2006 für seine Forschungsarbeiten auf dem Gebiet der Karies-Prophylaxe

Für Kinder besonders wichtig Die Zähne Ihrer Kinder müssen noch ein Leben lang halten. Deshalb brauchen sie besonders bei den bleibenden Zähnen die beste Pflege und Vorsorge beim Zahnarzt. Und Kinder sind lebhaft. Da kann ein Sturz vom Fahrrad oder ein anderer Unfall schnell Schäden an den Zähnen oder Lücken im Gebiss hinterlassen. Auch das sollte gerade bei Kindern optimal behandelt werden. Machen Sie Zahngesundheit für die ganze Familie bezahlbar! Mit Prophy Dent von AXA sichern Sie sich besonders günstig ab mit kleinem Beitrag, aber guten Leistungen: TOP Sie zahlen nur minimale Beiträge von 2,47 Euro für Kinder bzw. 4,49 Euro für Erwachsene im Monat und können von 25 Euro zusätzlichem Bonus profitieren. 100 % für eine zweite Zahnsteinentfernung die erste übernimmt Ihre gesetzliche Kasse 100 % für Fluoridversiegelung 100 % für erstklassigen Zahnersatz nach einem Unfall einschließlich Inlays und Implantaten nach Vorleistung Ihrer gesetzlichen Kasse Keinerlei Wartezeiten und Gesundheitsfragen 25 Euro Bonus zurück pro Jahr bei jährlicher Prophylaxeuntersuchung Prophy Dent sorgt für gesunde Zähne AXA ist deshalb Partner von Aktion zahnfreundlich e. V.

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Antrag auf Prophylaxe und Zahnschutz Prophy Dent bei der AXA Krankenversicherung AG Antragsteller/-in Versicherungsnehmer/-in Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen Herr Frau Name Gratis für Sie und jedes versicherte Familienmitglied: eine elektrische Zahnbürste Braun Oral B! Vorname NL/ VD RB AB Verm.-Nr. - 00 Versicherungs-Nr. Titel PTNr SV-Nr. Straße, Hausnummer PLZ/Ort Berufliche Tätigkeit, Branche angestellt Beamter/ Beamtin selbständig selbständig seit Hausfrau/-mann Student/-in, Schüler/-in Sonstige Staatsangehörigkeit Telefon Geburtsdatum E-Mail Zu versichernde Person en 1. Person männlich weiblich 2. Person männlich weiblich 3. Person männlich weiblich 4. Person männlich weiblich Name Name Name Name Vorname Vorname Vorname Vorname Geburtsdatum Geburtsdatum Geburtsdatum Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Staatsangehörigkeit Staatsangehörigkeit Staatsangehörigkeit Versicherungsbeginn/ Tarif 01 Versicherungsbeginn Tarif Prophy Dent Ihren persönlichen Beitrag entnehmen Sie bitte der Tabelle. Danke. Monatsbeitrag in EUR Widerrufliche Einzugsermächtigung Die Beiträge sollen abgebucht werden. Sofern der/die Kontoinhaber/-in nicht der/die Antragsteller/-in ist, bitte gesonderte Einzugsermächtigung beilegen. Geldinstitut Konto-Nr. Bankleitzahl Kontoinhaber/-in (Name, Vorname nur ausfüllen, falls nicht Antragsteller/-in) Unterschrift (falls nicht Antragsteller/-in)! Bitte prüfen Sie die Angaben und Erklärungen, die Sie oder der/die Vermittler/-in für Sie in diesem Antrag oder in andere Schriftstücke Wichtig für Antragsteller/-in schreiben, auf Richtigkeit und Vollständigkeit; sonst gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, und zu lesen Sie bitte auch die Erklärungen und Hinweise auf der Rückseite des Antragsformulares. Diese enthalten unter anderem auch versichernde die Einwilligung zur Erhebung gesundheitsbezogener Daten, die Entbindung von der Schweigepflicht und die Ermächtigung zur Personen Datenverarbeitung. Ich kann diesen Antrag bis zum Ablauf von 2 Wochen nach Erhalt des Versicherungsscheins und der Vertragsbestimmungen einschließlich der allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie der weiteren gesetzlich vorgeschriebenen Informationen ohne Angabe von Gründen widerrufen. Ein Widerruf in Textform, z. B. per Fax oder E-Mail mit Angabe des vollständigen Namens, reicht aus. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: AXA Krankenversicherung AG, 50592 Köln. Ort, Datum, Unterschriften Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin Ggf. Name/Unterschrift des/der Vermittlers/-in

Wichtige Erklärungen des Antragstellers/ der Antragstellerin und der zu versichernden Person(en) sowie Hinweise! Anwendbares Recht Die Vertragsbeziehung unterliegt deutschem Recht. Gerichtsstand Für den Fall, dass eine im Klageweg in Anspruch zu nehmende Partei keinen allgemeinen Gerichtsstand in Deutschland hat, ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthaltsort nach Vertragsschluss aus Deutschland verlegt hat oder ihr Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt zum Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt ist, wird die Zuständigkeit der verbleibenden deutschen Gerichtsstände der anderen Partei vereinbart. Mindestvertragsdauer Mir ist bekannt, dass ein Vertrag sofern die Versicherungsbedingungen des vereinbarten Tarifes/der vereinbarten Tarife dies vorsehen für die Dauer von 1 Jahr fest geschlossen wird und sich stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. Zustandekommen des Vertrages/Beginn Mir ist bekannt, dass der Versicherungsvertrag frühestens zustande kommt, wenn der Vorstand schriftlich die Annahme des Antrages erklärt hat oder der Versicherungsschein ausgehändigt oder angeboten wird. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem Versicherungsbeginn, jedoch nicht vor dem Zustandekommen des Vertrages und gegebenenfalls nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Wichtig für Antragsteller/-in und Vermittler/-in Bitte beantworten Sie die Fragen im Antrag vollständig und richtig, sonst ist der Versicherungsschutz in Gefahr. Im Interesse aller Beteiligten wird die Einhaltung der Schriftform empfohlen. Einwilligungserklärung I. Bedeutung dieser Erklärung und Widerrufsmöglichkeit Ihre personenbezogenen Daten benötigen wir insbesondere zur Einschätzung des zu versichernden Risikos (Risikobeurteilung), zur Verhinderung von Versicherungsmissbrauch, zur Überprüfung unserer Leistungspflicht, zu Ihrer Beratung und Information sowie allgemein zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung. Personenbezogene Daten dürfen nach geltendem Datenschutzrecht nur erhoben, verarbeitet oder genutzt werden (Datenverwendung), wenn dies ein Gesetz ausdrücklich erlaubt oder anordnet oder wenn eine wirksame Einwilligung des Betroffenen vorliegt. Nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) ist die Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten (z. B. Alter oder Adresse) erlaubt, wenn es der Zweckbestimmung eines Vertragsverhältnisses oder vertragsähnlichen Vertrauensverhältnisses dient ( 28 Abs.1 Nr.1 BDSG). Das gleiche gilt, soweit es zur Wahrung berechtigter Interessen der verantwortlichen Stelle erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Verarbeitung oder Nutzung überwiegt ( 28 Abs.1 Nr. 2 BDSG). Die Anwendung dieser Vorschriften erfordert in der Praxis oft eine umfangreiche und zeitintensive Einzelfallprüfung. Auf diese kann bei Vorliegen dieser Einwilligungserklärung verzichtet werden. Zudem ermöglicht diese Einwilligungserklärung eine Datenverwendung auch in den Fällen, die nicht von den Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes erfasst werden. (Vgl. dazu Ziffer II.) Einen intensiveren Schutz genießen besondere Arten personenbezogener Daten (insbesondere Ihre Gesundheitsdaten). Diese dürfen wir im Regelfall nur verwenden, nachdem Sie hierin ausdrücklich eingewilligt haben. (Vgl. dazu Ziffer III.) Mit den nachfolgenden Einwilligungen zu Ziffer II. und Ziffer III. ermöglichen Sie zudem eine Datenverwendung auch solcher Daten, die dem besonderen gesetzlichen Schutz von Privatgeheimnissen gemäß 203 Strafgesetzbuch unterliegen. Diese Einwilligungen sind ab dem Zeitpunkt der Antragstellung wirksam. Sie wirken unabhängig davon, ob später der Versicherungsvertrag zustande kommt. Es steht Ihnen frei, diese Einwilligungserklärungen mit Wirkung für die Zukunft jederzeit ganz oder teilweise zu widerrufen. Dies lässt aber die gesetzlichen Datenverarbeitungsbefugnisse unberührt. Sollten die Einwilligungen ganz oder teilweise verweigert werden, kann das dazu führen, dass ein Versicherungsvertrag nicht zustandekommt.

II. Erklärung zur Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten Hiermit willige ich ein, dass meine personenbezogenen Daten unter Beachtung der Grundsätze der Datensparsamkeit und der Datenvermeidung verwendet werden 1. a) zur Risikobeurteilung, zur Vertragsabwicklung und zur Prüfung der Leistungspflicht; b) zur Weitergabe an den/die für mich zuständigen Vermittler, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient; 2. zur Risikobeurteilung durch Datenaustausch mit dem Vorversicherer nach dem ich bei Antragstellung befragt wurde; 3. zur gemeinschaftlichen Führung von Datensammlungen der zur AXA Gruppe gehörenden Unternehmen (zu denen auch die DBV Winterthur Gesellschaften zählen und die im Internet unter www.axa.de einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden), um die Anliegen im Rahmen der Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung schnell, effektiv und kostengünstig bearbeiten zu können (z. B. richtige Zuordnung Ihrer Post oder Beitragszahlungen). Diese Datensammlungen enthalten Daten wie Name, Adresse, Geburtsdatum, Kundennummer, Versicherungsnummer, Kontonummer, Bankleitzahl, Art der bestehenden Verträge, sonstige Kontaktdaten; 4. zur Risikobeurteilung und Abwicklung der Rückversicherung. Dies erfolgt durch Übermittlung an und zur Verwendung durch die Rückversicherer, bei denen mein zu versicherndes Risiko geprüft oder abgesichert werden soll. Eine Absicherung bei Rückversicherern im In- und Ausland dient dem Ausgleich der vom Versicherer übernommenen Risiken und liegt damit auch im Interesse der Versicherungsnehmer. In einigen Fällen bedienen sich Rückversicherer weiterer Rückversicherer, denen sie sofern erforderlich ebenfalls entsprechende Daten übermitteln; 5. durch andere Unternehmen/Personen innerhalb und außerhalb der AXA Gruppe, denen der Versicherer oder ein Rückversicherer Aufgaben ganz oder teilweise zur Erledigung überträgt (z. B. Dienstleistungsgesellschaften). Diese Dienstleistungsgesellschaften werden eingeschaltet, um die Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung möglichst schnell, effektiv und kostengünstig zu gestalten. Eine Erweiterung der Zweckbestimmung der Datenverwendung ist damit nicht verbunden. Die Dienstleistungsgesellschaften sind im Rahmen ihrer Aufgabenerfüllung verpflichtet, ein angemessenes Datenschutzniveau sicher zu stellen, einen zweckgebundenen und rechtlich zulässigen Umgang mit den Daten zu gewährleisten sowie den Grundsatz der Verschwiegenheit zu beachten; 6. zur Verhinderung des Versicherungsmissbrauchs bei der Risikobeurteilung und bei der Klärung von Ansprüchen aus dem Versicherungsverhältnis durch Nutzung konzerneigener Datenbestände und durch Anfragen über den Verband der privaten Krankenversicherung e.v. Köln (PKV) an andere private Krankenversicherungsunternehmen. Dadurch kann es zu einem auf den konkreten Anlass bezogenen Austausch personenbezogener Daten zwischen dem anfragenden und dem angefragten Versicherer kommen; 7. zur Beratung und Information über Versicherungs- und sonstige Finanzdienstleistungen durch a) den Versicherer, andere Unternehmen der AXA Gruppe und den für mich zuständigen Vermittler; b) Kooperationspartner des Versicherers (die im Internet unter www.axa.de einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden); soweit aufgrund von Kooperationen mit Gewerkschaften/Vereinen Vorteilskonditionen gewährt werden, bin ich damit einverstanden, dass der Versicherer zwecks Prüfung, ob eine entsprechende Mitgliedschaft besteht, mit den Gewerkschaften/Vereinen einen Datenabgleich vornimmt; 8. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten einholt. Dies kann auch erfolgen durch ein anderes Unternehmen der AXA Gruppe oder eine Auskunftei (z. B. Bürgel, Infoscore, Creditreform, SCHUFA; 9. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer, ein Unternehmen der AXA Gruppe oder eine Auskunftei eine auf der Grundlage mathematisch-statistischer Verfahren erzeugte Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit bzw. der Kundenbeziehung (Scoring) einholt. III. Erklärungen zur Schweigepflichtentbindung und Verwendung von Gesundheitsdaten Schweigepflichtentbindung Ihre vor Vertragsschluss gemachten Angaben über Ihren Gesundheitszustand werden überprüft, soweit dies zur Beurteilung des zu versichernden Risikos erforderlich ist und Ihre Angaben dazu Anlass bieten. Auch zur Bewertung unserer Leistungspflicht kann es erforderlich werden, dass wir die Angaben prüfen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen machen oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen beispielsweise eines Krankenhauses oder Arztes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (z. B. Fragen zur Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder Liquidation).

Um diese Prüfung und Bewertung zu ermöglichen, geben Sie folgende Erklärung ab: a) Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst worden ist, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend, und zwar bis zum Ablauf von 10 Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt auch über meinen Tod hinaus. b) Zum Zweck der Prüfung der Leistungspflicht befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Angehörige von nichtärztlichen Heilberufen, Pflegepersonen und Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder an der Heilbehandlung beteiligt waren. c) Die Angehörigen des Versicherers und seiner Dienstleistungsgesellschaften befreie ich von ihrer Schweigepflicht insoweit, als Gesundheitsdaten an beratende Ärzte oder Gutachter weitergegeben werden. An den PKV-Verband werden im Rahmen der Ziffer II. 6. keine Gesundheitsdaten weitergegeben. Zur Missbrauchsbekämpfung im Rahmen einer besonderen Konzerndatenbank dürfen Gesundheitsdaten nur von Kranken-, Unfall- und Lebensversicherern eingesehen und verwendet werden (Ziffer II. 6). Im Rahmen der Beratung und Information (Ziffer II. 7) dürfen Gesundheitsdaten nur an meinen Vermittler weitergegeben werden, sofern hierzu im Rahmen der Vertragsgestaltung bei der Lebens-, Kranken- und Unfallversicherung ein konkreter Anlass besteht. IV. Erklärung für mitzuversichernde Personen Die vorstehenden Erklärungen gebe ich auch für meine mitzuversichernden Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversichernden Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können. Erstattungskonto Wenn Sie ein spezielles Erstattungskonto wünschen, teilen Sie uns bitte den Kontoinhaber, die Kontonummer, die Bankleitzahl und die Bankverbindung mit. Wir werden Gesundheitsdaten nach den Absätzen a) und b) nur erheben, nachdem wir Sie darauf hingewiesen haben, dass Sie der Erhebung widersprechen können. Auch können Sie jederzeit verlangen, dass eine Erhebung von Daten nur erfolgt, wenn Sie in die einzelne Erhebung jeweils eingewilligt haben. Hierdurch bleibt aber die Verpflichtung, die für Risikobeurteilung, Vertragsabwicklung und Leistungspflichtprüfung erforderlichen Nachweise zu erbringen, unberührt. Auch muss damit gerechnet werden, dass sich unsere Prüfung, ob und in welcher Höhe wir Leistungen zu erbringen haben, verzögert. Datenverwendung Um die Datenverwendung zu ermöglichen, geben Sie folgende Erklärungen ab: a) Ich willige in die Verwendung der von den vorstehenden Schweigepflichtentbindungserklärungen erfassten oder von mir angegebenen oder übermittelten Gesundheitsdaten zur Risikobeurteilung und zur Leistungsprüfung ein. Die Grundsätze der Datensparsamkeit und Datenvermeidung sind zu beachten. b) Ich willige ferner ein, dass die von den vorstehenden Schweigepflichtentbindungserklärungen erfassten oder von mir angegebenen oder übermittelten Gesundheitsdaten unter Beachtung der Grundsätze der Datensparsamkeit und Datenvermeidung im Sinne der Ziffer II. Nr. 1 (Risikoprüfung und Vertragsabwicklung), Nr. 2 (Datenaustausch mit dem Vorversicherer), Nr. 4 (Rückversicherung), Nr. 5 (Outsourcing an Dienstleistungsgesellschaften), Nr. 6 (Missbrauchsbekämpfung) und Nr. 8 (Beratung und Information) verwendet werden dürfen. AXA Krankenversicherung AG Colonia-Allee 10-20, 51067 Köln Postanschrift: 50592 Köln Internet: www.axa.de Sitz der Gesellschaft Köln Handelsregister Köln HR B Nr. 1012 Umsatzsteuer-Ident-Nr. DE122786679 Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Frank W. Keuper Vorstand: Gernot Schlösser, Vorsitzender; Jörg Arnold, Thomas Michels.

Wer ist Ihr Vertragspartner? Wie lautet die ladungsfähige Anschrift des Versicherers und dessen vertretungsberechtigte Personen? Ihr Vertragspartner ist die AXA Krankenversicherung AG, Colonia-Alle 10-20, 51067 Köln, vertreten durch den Vorstand (Vorstandsvorsitzender: Gernot Schlösser), eingetragen im Handelsregister Köln, Registernummer HR B 1012. Unsere Hauptgeschäftstätigkeit ist der Betrieb der privaten Krankenversicherung in allen Arten und damit verbundenen Zusatzversicherungen. An wen können Sie sich darüber hinaus wenden? Einen weiteren Ansprechpartner finden Sie im Begleitschreiben zum Versicherungsschein, oben rechts. Wie kommt Ihr Vertrag mit uns zustande? Der Vertrag kommt dadurch zustande, dass wir den von Ihnen gestellten Antrag annehmen. Letzteres geschieht, indem wir Ihnen den Versicherungsschein oder eine Erklärung zusenden, mit der wir Ihren Antrag annehmen. Allerdings können Sie dem Versicherungsabschluss widersprechen oder Ihren Antrag widerrufen. Hierzu verweisen wir auf den fett gedruckten Text im Antrag und im Versicherungsschein. Können Sie von uns Kopien Ihrer Erklärungen verlangen? Sie können jederzeit von uns Kopien der Erklärungen fordern, die Sie in Bezug auf Ihren Vertrag abgegeben haben. Verbraucherinformation nach 10a Abs.1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und nach 48a des Versicherungsvertragsgesetzes (Fernabsatz) Welche Bedingungen, Tarif- und Leistungsbestimmungen sowie welches Recht gelten für diesen Vertrag? es gelten die in diesem Flyer enthaltenen AVB für Tarif PROPHY DENT und Teil II der AVB Tarif Prophy Dent und die dortige Tarif- und Leistungsbeschreibung das Recht der Bundesrepublik Deutschland. Welche Vertragssprache verwenden wir? Alle Vertragsbedingungen und Informationen sind auf Deutsch. Während der Laufzeit des Vertrages werden wir mit Ihnen in deutscher Sprache kommunizieren. Was sind die wesentlichen Merkmale Ihrer Versicherung? Diese Angaben können Sie den Seiten 1 und 2 Ihres Versicherungsscheins entnehmen. Welche Laufzeit hat Ihr Vertrag? Die Mindestvertragsdauer von Tarif Prophy Dent beträgt 1 Jahr. Danach ist der Vertrag zum Ende des Versicherungsjahres kündbar. Wie hoch ist der Beitrag und wie ist die Beitragszahlungsweise? Auch diese Angaben können sie den Seiten 1 und 2 Ihres Versicherungsscheins entnehmen. Was sind die Folgen, wenn Sie nicht oder nicht rechtzeitig zahlen? Wenn Sie Ihren Erstbeitrag nicht oder nicht rechtzeitig zahlen, sind wir berechtigt, vom Vertrag zurückzutreten. Wenn Sie einen Folgebeitrag nicht oder nicht rechtzeitig zahlen, erhalten Sie von uns eine gebührenpflichtige schriftliche Mahnung. Darin setzen wir Ihnen eine Zahlungsfrist von mindestens 2 Wochen. Sollten Sie den Rückstand nicht innerhalb dieser Frist ausgleichen, entfällt oder vermindert sich Ihr Versicherungsschutz. Lässt sich Ihre Versicherung vorzeitig kündigen? Sie können Ihren Versicherungsvertrag unter bestimmten Voraussetzungen außerordentlich kündigen. Hierzu verweisen wir auf 178 h Abs. II und IV VVG. Bitte beachten Sie aber, dass eine Kündigung mit dem Verlust der Alterungsrückstellung und den sich daraus ergebenden Nachteilen verbunden sein kann.

Fallen zusätzliche Gebühren oder Kosten an? Anlässlich des Vertragsabschlusses entstehen keine zusätzlichen Kosten oder Gebühren. Welche Grundsätze gelten für die Überschussermittlung und -beteiligung, soweit für den versicherten Tarif die Bildung einer Alterungsrückstellung vorgesehen ist? Die über den rechnungsmäßig einkalkulierten Zins erwirtschafteten Zinserträge auf die Alterungsrückstellung der Krankheitskostenversicherungen werden individuell der Rückstellung für Beitragsermäßigung im Alter zugewiesen. Da die erwirtschaftete Verzinsung jährlich schwanken kann, ist eine Zuweisung nicht garantiert. Aus den Überschüssen des Unternehmens werden mindestens 80 Prozent der Rückstellungen für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung zugewiesen. Diese Mittel dürfen nur für die Versicherten verwendet werden, und zwar als Barausschüttung oder Limitierung von Beitragsanpassungen. Die Verwendung erfolgt auf Beschluss des Vorstandes nach Zustimmung durch den unabhängigen mathematischen Treuhänder. Welche speziellen Risiken bestehen? Die erwirtschafteten Überschüsse und der Überzins können jährlich schwanken und sind damit ncht garantiert. Welches ist die zuständige Aufsichtsbehörde? Die zuständige Aufsichtsbehörde ist die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn Fax: 02 28/41 08-15 50 E-Mail: poststelle@bafin.de Web-Seite: www.bafin.de An wen können Sie sich mit einer Beschwerde wenden? Sie können sich an die oben genannte Aufsichtsbehörde wenden. Alternativ können Sie sich wenden an: PKV-Ombudsmann e.v. Kronenstraße 13 10117 Berlin Tel.: 0 18 02-55 04 44 Fax: 0 30-20 45 89 31 Web-Seite: www.pkv-ombudsmann.de Die Frist zur Einlegung der Beschwerde beim Ombudsmann beträgt ein Jahr ab Eingang der schriftlichen Entscheidung des Versicherers. Ist jedoch der Versicherer nach 12 III VVG leistungsfrei, ist eine Beschwerde beim Ombudsmann nicht möglich. Gibt es für den Fall, dass ein deutscher Krankenversicherer insolvent wird, einen Garantiefonds oder eine sonstige Entschädigungsregelung? Ja, die Medicator AG, mit Sitz in 50968 Köln, Bayenthalgürtel 26; Handelsregister Köln HR B Nr. 51411 Alle weiteren vertragsrelevanten Hinweise ergeben sich aus dem Antrag, dem Versicherungsschein, den allgemeinen Versicherungsbedingungen mit Tarifbedingungen und Tarifen.

Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für Tarif PROPHY DENT Teil I: Allgemeine Bestimmungen 1 Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung). Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. 2 Art, Höhe und Geltungsbereich der Versicherungsschutzleistung (1) Art und Höhe der Versicherungsleistung ergeben sich aus dem Tarif. (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. (3) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Deutschland. 3 Heilbehandler Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Zahnärzten frei. 4 Gebührenordnung Als Leistungen der Heilbehandlung gelten die in den jeweils gültigen Gebührenordnungen für Zahnärzte aufgeführten Positionen. Nicht erstattet werden Mehrkosten, die durch eine abweichende Honorarvereinbarung entstanden sind. 5 Nachweise und Fälligkeit der Leistungen (1) Es sind Rechnungsurschriften oder deren beglaubigte Zweitschriften mit einer Bestätigung eines anderen Versicherungsträgers über die gewährten Leistungen einzureichen. Arzneimittelverordnungen sind zusammen mit der dazugehörigen Rechnung des Behandlers einzureichen. Arzneimittel müssen vom Zahnarzt verordnet und in der Apotheke bezogen werden. (2) Die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers ergeben sich aus 1411 VVG (siehe Anhang). 6 Ende des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz endet auch für schwebende Versicherungsfälle mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. 7 Beitragszahlung (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. (2) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüglich nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. Liegt der Versicherungsbeginn in der Zukunft, wird der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate erst zu dem im Versicherungsschein genannten Versicherungsbeginn fällig.

(3) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. (4) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages kann unter den Voraussetzungen der 3738 Abs. 1, und 38 i.v.m. 194 Abs. 2 39 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform schriftlich gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. (5) Mahnkosten Der Versicherer kann eine angemessene Mahngebühr verlangen. 8 Beitragsanpassung Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten, oder einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder auf Grund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifes für die Versicherungsleistungen eine Abweichung von mehr als 10 % oder für die Sterbewahrscheinlichkeiten eine Abweichung von mehr als 5 %, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit Tarifs vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Der Versicherer kann unter den übrigen hier genannten Voraussetzungen bereits bei einer Abweichung von mehr als 5 % die Beiträge des jeweiligen Tarifs anpassen. Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer und den Treuhänder die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. Beitragsanpassungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung der Versicherungsnehmer folgt. 9 Obliegenheiten Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen Der Versicherer ist mit der in 28 Abs. 2 4 VVG vorgeschriebenen Einschränkung von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in 9 genannten Obliegenheiten verletzt wird. 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß 8667 VVG, die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistungen) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von den Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen.

(4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. 12 Aufrechnung Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen. 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber nach zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer von 1 Jahr mit einer Frist von 1 Monat kündigen. Das erste Versicherungsjahr beginnt zu dem im Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt, es endet am 31. Dezember des dort angegebenen Jahres. Alle weiteren Versicherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr gleich. (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. (3) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt, oder der Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungsklausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß 18 Abs.1, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. 14 Kündigung durch den Versicherer (1) Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht. (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt. 15 Beendigung des Versicherungsverhältnisses Das Versicherungsverhältnis endet mit der Kündigung des Vertrages. Es endet zudem mit dem Tod des Versicherungsnehmers.

16 Willenserklärungen und Anzeigen Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Schriftform, sofern nicht ausdrücklich Textform vereinbart ist. Die gesetzlichen Vorschriften des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) sind darüber hinaus Grundlage dieses Vertrages. 17 Gerichtsstand (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. Geltung deutschen Rechts/Gerichtsstand bei Auslandsaufenthalt Auf das Versicherungsverhältnis ist ausschließlich deutsches Recht anwendbar. Befindet sich der Wohnsitz oder der gewöhnliche Aufenthaltsort des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person nicht in Deutschland, aber in einem Land der EU oder des EWR (vgl. Nr. 4 Abs. (1) TB) sowie der Schweiz, richtet sich der Gerichtsstand nach den für Deutschland geltenden zwischenstaatlichen Anerkennungs- und Vollstreckungsverträgen bzw. Verordnungen der Europäischen Gemeinschaften, insbesondere der Verordnung (EG) Nr. 44/2001 vom 22.12.2000 über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen. Demnach können Klagen gegen den Versicherer bei den Gerichten in Köln eingereicht werden. Befindet sich der Wohnsitz oder der gewöhnliche Aufenthaltsort des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person außerhalb der in Abs. 2 genannten Länder, insbesondere in den USA, gelten folgende Regelungen: Alle Streitigkeiten zwischen den Parteien, die sich auf das Versicherungsverhältnis beziehen oder sich daraus ergeben, unterliegen ausschließlich deutschem Recht. Der Gerichtsstand für alle Rechtsstreitigkeiten zwischen den Parteien, die den Versicherungsvertrag betreffen, ist in Köln oder an einem anderen Ort in Deutschland, den die deutschen Zivilprozessordnung oder das deutsche Gerichtsverfassungsgesetz zulassen. 18 Änderung der allgemeinen Versicherungsbedingungen (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil.

Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenversicherung für ambulante zahnärztliche Behandlung, Zahnersatz und Prophylaxe Teil II: Ergänzungsversicherung für ambulant zahnärztliche Heilbehandlung Tarif Prophy Dent Leistungen des Versicherers AXA Krankenversicherung AG bietet Versicherungsschutz für ambulante zahnärztliche Behandlung gemäß nachfolgenen Bestimmungen. Bonus bei durchgeführter Zahnprophylaxe Weist die versicherte Person jährliche Prophylaxe nach, erhält sie einen Verhaltensbonus in Höhe von 25 Euro pro Jahr. Als Nachweis zur Durchführung der Maßnahmen gilt eine Kopie des Bonusheftes, welches auch bei der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verwendet wird. Fluoridversiegelung AXA Krankenversicherung AG leistet 100 % der Kosten für eine Fluoridversiegelung mit Lack oder Gel pro Jahr (GOZ-Ziffer 102). Zahnsteinentfernung 100 % der Kosten einer zweiten Zahnsteinentfernung, welche nicht in den Leistungskatalog der GKV fallen, werden pro Jahr übernommen (GOZ-Ziffer 405). Die erste Zahnsteinentfernung in einem jahr übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung. Unfallschutz für Zahnersatz einschließlich Einzelkronen, Inlays und Implantaten Unter Anrechnung der Leistung der GKV erstattet AXA Krankenversicherung AG 100 % des Rechnungsbetrages für unfallbedingt medizinisch notwendigen Zahnersatz. Vor Behandlungsbeginn bitte einen Heil- und Kostenplan vorlegen. Wartezeiten Es sind keine Wartezeiten vorgesehen. Mindestvertragsdauer Die Mindestvertragsdauer beträgt ein Jahr (12 Monate). Nach Ablauf dieses Jahres ist der Versicherungsnehmer berechtigt, den Vertrag mit einer Frist von jeweils 1 Monat zum Ablauf des jeweiligen Kalenderjahres zu kündigen. Der Versicherer verzichtet auf sein Kündigungsrecht. Versicherungsfähigkeit Versicherungsfähig sind Mitglieder einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung und deren dort versicherte Familienangehörige. Gültig in Verbindung mit AVB für Tarif PROPHY DENT, Teil 1: Allgemeine Bestimmungen. Gültig ab 05/07

Wichtige Informationen zu Ihrem Versicherungsschutz oder: Was wir von unseren Kunden häufig gefragt werden Wann handelt es sich um einen Unfall? Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsstörung erleidet. Jeden Unfall bitte innerhalb von 10 Tagen ab Unfallereignis melden. Prophylaxe-Bonus jedes Jahr möglich Wir belohnen regelmäßige vorsorgende Zahnarzt-Besuche, die während der Laufzeit des Versicherungsschutzes vorgenommen werden, einmal im Kalenderjahr. Fluoridversiegelung und Zahnsteinentfernung sind wichtig Die Gesetzliche Krankenversicherung trägt nicht alle Kosten einer zahnmedizinisch sinnvollen Behandlung. Bei Kindern trägt die GKV die Kosten für eine Fissurenversiegelung. Zahnsteinentfernung wird nur einmal pro Jahr erstattet. Zahnmediziner empfehlen allerdings die Fluoridierung der Zähne mit einem Lack und eine zweite Zahnsteinentfernung. In Zukunft ist auch der Abschluss einer Ergänzungsversicherung gegen Zahnersatz nicht nur bei Unfall möglich Alle Kunden, die 5 Jahre lang regelmäßig Zahn-Vorsorge betrieben und jährlich den Bonus erhalten haben, erhalten die Chance, ihren Versicherungsschutz zu erweitern ohne erneute Gesundheitsprüfung. AXA macht Ihnen im 6. Versicherungsjahr ein Angebot für eine Zusatzversicherung für Zahnersatz. Eine erneute Gesundheitsprüfung ist dann nicht erforderlich.