Staatsmedizin vs. Tarifautonomie FMH Referat Dr. Werner Kübler Ressort ambulante Tarife und Verträge Tarifdelegier tentag
Dr. med. MBA Werner Kübler, Vizepräsident H+ FMH Ressort ambulante Tarife und Verträge Tarifdelegiertentag Ernst Gähler 20.3.2013
Dr. med MBA Werner Kübler, Vizepräsident H+ Curriculum Studium Humanmedizin UNI Zürich 1989 Promovierung in experimenteller Immunologie Führungsaufgaben non Profit Organisationen Asien/ Afrika 1996-1999 Stabschef und Direktionsadjunkt im VBS 1999 Executive MBA UNI Rochester 2000-2003 Senior Engagement Manager Helbling Gruppe Berufliche Erfahrungen 2003-2007 Mitglied Spitalleitung UNI Spital Basel 2008 Direktor UNI Spital Basel 2010 Vorstand H+/ Vizepräsident H+ FMH Ressort ambulante Tarife und Verträge Tarifdelegierten Tag Ernst Gähler 31.10.2012
Tarifautonomie JA aber nicht um jeden Preis Werner Kübler, Dr. med., MBA Spitaldirektor Universitätsspital Basel, Vizepräsident H+ FMH-Tarifdelegiertentag 20. März 2013
Agenda Gute Zusammenarbeit FMH H+ in Tariffragen: Gemeinsame und verbandsspezifische Interessen Tarifautonomie JA weshalb eigentlich Tarifautonomie wie hoch darf der Preis sein? Offene SwissDRG-Probleme unter besonderer Berücksichtigung der Perspektive der (Universitäts-) Spitäler FMH-Tarifdelegiertentag, 20. März 2013, W. Kübler 5
Zusammenarbeit FMH H+ in Tariffragen Gute Erfahrungen von H+ in den letzten Jahren Abstimmung nationaler Positionen gelingt weitgehend Verbandsspezifische Interessen können gewahrt werden Swiss DRG Tarifstrukturentwicklung, Abstimmung in der Swiss DRG AG TARMED-Revision FMH-Tarifdelegiertentag, 20. März 2013, W. Kübler 6
Zusammenarbeit FMH H+ in Tariffragen Revisionsprojekte TARMED: Am gleichen Strick ziehen Spitzengespräch im Juli 2011: Gleiche Lagebeurteilung: Überfälliger Reformbedarf bei blockierter Entscheidfindung Vergleichbare Zeitlinie: Revisionsanstrengungen rasch voranbringen, rund 2 Jahre Projektansätze mit etwas unterschiedlichen Zielsetzungen und Methodik Parallel marschieren: Guter Informationsaustausch und zeitliche Abstimmung, mit der Idee, die Wirkung der Ergebnisse gegenseitig zu verstärken, ohne die Projekte durch Methodendiskussionen zu verzögern. FMH-Tarifdelegiertentag, 20. März 2013, W. Kübler 7
Zusammenarbeit FMH H+ in Tariffragen TARMED-Revisionsprojekt H+ Ausgangslage Spitäler: Die meisten (Nicht-Belegarzt-)Spitäler schreiben substanzielle ambulante Defizite Zielsetzungen: Tarifstruktur nach heutigen effektiven Zahlen revidieren Allfällige finanzielle Korrekturen erst über TP-Werte, und nicht durch «Verhinderungspolitik» bereits bei Revision der Tarifstruktur Zeitliche Priorisierungslogik: Einige Kapitel mit empirischer Überfinanzierung und viele mit empirischer Unterfinanzierung in den Spitälern No go für Spitäler: Finanzierung der Hausarztmedizin zu Lasten Spitalambulanz. FMH-Tarifdelegiertentag, 20. März 2013, W. Kübler 8
Tarifautonomie JA weshalb eigentlich Tarifautonomie am Wackeln? - Die Vorteile nicht vergessen Grundelement des CH-Systems: Verhandelte Tarife statt «volladministrierte» «Staatstarife» Marktelement Kann regionale Besonderheiten besser abbilden Kann weitere Besonderheiten einfach berücksichtigen Trägt Inkonsistenzen in der Tarifstruktur besser Rechnung: Besonders in der Anfangsphase SwissDRG sehr wichtig. Tarifautonomie bleibt die differenziertere Lösung FMH-Tarifdelegiertentag, 20. März 2013, W. Kübler 9
Tarifautonomie wie hoch darf der Preis sein Preisbildungsstrategien akutstationär im 1./2. Jahr DRG Pragmatisch Benchmark Best Price + 2% Verhandlungsbasierte Annäherung Preisbasiert mit Blick auf Kostensituation Benchmarkapproach 40. Perzentil Leistungserbringer (zunächst 25. P.) Enge Verhandlungsmarge Benchmark = Günstigster Anbieter Toleranzmarge 1: 2% Toleranzmarge 2: <9500.- FMH-Tarifdelegiertentag, 20. März 2013, W. Kübler 10
Tarifautonomie wie hoch darf der Preis sein Benchmark: Fatale Suche nach der «effizienten» Baserate 18 000 Anrechenbare Zahlen 2011 von 86 Akutspitälern, - gem. Kalkulation Tarifsuisse - inkl. ANK effektiv anrechenbar 12 000 10 000 8 000 Quelle: Direktion Tarifsuisse, 18.09.2012, Grafik darf gezeigt werden FMH-Tarifdelegiertentag, 20. März 2013, W. Kübler 11
Tarifautonomie wie hoch darf der Preis sein «Effiziente» Baserate: Wo liegen die Probleme? Benchmark ca. 25. Perzentil Verhandlungsmarge ca. 40. Perzentil Massive Abzüge «alter Ordnung» Anrechenbare Zahlen 2011 von 86 Akutspitälern, - gem. Kalkulation Tarifsuisse - inkl. ANK effektiv anrechenbar Gros der Leistungserbringer unter massivem Kostendruck >90% der Spitäler oberer Versorgungsstufen betroffen FMH-Tarifdelegiertentag, 20. März 2013, W. Kübler 12
Tarifautonomie wie hoch darf der Preis sein Preisbildung mit Best Price +2% Let s have it all and now Basis: Kalkulatorisch tiefste ermittelte anrechenbare Kosten eines Hauses in einer Spitalgruppe (nach allen Abzügen) = Benchmark + 2% Toleranz = Maximum für Spitalgruppe Implizierte Voraussetzungen SwissDRG-System ist schon sehr reif, verfügt über grossen Datenpool und bildet (fast) so gut ab wie die heutigen G-DRG Universitätsspitäler und Kinderspitäler funktionieren mit 10-20% tieferen Preisen ab sofort problemlos Jemand hat sich zulasten der sozialen Krankenversicherung entlastet, deshalb die Abweichungen, die zu korrigieren sind. FMH-Tarifdelegiertentag, 20. März 2013, W. Kübler 13
Tarifautonomie wie hoch darf der Preis sein Einseitige Wirtschaftlichkeitsdiskussion mit hohen Risiken Das heutige stabile Akutspitalsystem wird gefährdet Tiefe Baserates Personalreduktion und Qualitätsabbau Abkehr vom der Tarifautonomie in Richtung national einheitliche Baserate, bürokratiegetriebene Tarife und Mengensteuerung Weitere Anreize zur stationären Risikoselektion: Nutzt den Rosinenpickern schadet den grossen öffentlichen Grund- und Maximalversorgern Bestrafung und Gefährdung von Lehre, Forschung und Weiterbildung Korrekte DRG-Einführung braucht Zeit und Geduld und Mut zur Weiterführung der Tarifautonomie! FMH-Tarifdelegiertentag, 20. März 2013, W. Kübler 14
Tarifautonomie wie hoch darf der Preis sein Benchmarkapproach: Showdown im Winter 2013/14? Qualitätsabbau Nie dagewesener Kostendruck zwingt zu drastischen Abbaumassnahmen, viele Spitäler werden zu Sanierungsfällen Rückkehr zur Objektfinanzierung Die öffentlichen Träger werden den Kostendruck abfedern (müssen), um Qualität und Infrastrukturen zu sichern und Lehre & Forschung zu gewährleisten Tarifautonomie wird zur Farce Wenn Benchmarks gerichtlich gestützt werden, kann auf Tarifverhandlungen im Wesentlichen verzichtet werden. FMH-Tarifdelegiertentag, 20. März 2013, W. Kübler 15
Tarifautonomie wie hoch darf der Preis sein Cui bono? Erste Trends Kantone tendieren zur Stützung der Tarifautonomie Flexible Versicherer scheinen trotzdem finanziell stabil zu sein Marktmächtige Einkaufsorganisationen blockieren ihre unternehmerische Handlungsfähigkeit mit bürokratischen Verhandlungsstrategien Cui bono? FMH-Tarifdelegiertentag, 20. März 2013, W. Kübler 16
Tarifautonomie wie hoch darf der Preis sein Wird der Preis zu hoch? Ambulant: Margenerosion: Wenn die Kollegen aussteigen Hausarztmedizin als später Frühindikator der Blockade? Stationär: Wenn Kantone und Gerichte die Tarife auf breiter Front festlegen müssen Rückwirkung als drohender Schildbürgerstreich. Was dann? Die Kantone werden agieren, und die staatliche Steuerung verstärken (Grundsatz der fiskalischen Äquivalenz). Der Bund wird ebenfalls verstärkt eingreifen. FMH-Tarifdelegiertentag, 20. März 2013, W. Kübler 17
Tarifautonomie wie hoch darf der Preis sein Der drohende Sturm könnte irreversible Wirkungen haben FMH-Tarifdelegiertentag, 20. März 2013, W. Kübler 18
Offene SwissDRG-Probleme Die SwissDRG-Struktur muss rasch weiterentwickelt werden Jährliche Struktur-Aktualisierung, aber mit 3-Jahres-Lag. Dies ist möglicherweise ein Preis der Tarifautonomie! Die Abbildungsgenauigkeit hinkt noch deutlich hinter Deutschland nach (Benchmarking wohl kaum zulässig) R 2 : 2012: 0.60 / 2013: 0.62 / 2014: zu sehen Zusatzentgelte kommen langsam: in der Schweiz schwierig zu kalkulieren Innovationsentgelte kommen noch langsamer: Wenn sie da sind: 5 Jahres-Lag zeichnet sich ab. Extremkostenfall-Lösung erst in Grobkonzeption. FMH-Tarifdelegiertentag, 20. März 2013, W. Kübler 19
Offene SwissDRG-Probleme Anlagenutzungskosten-Entgelte als Tarifautonomie-Gefahr? «ANK» werden aufgrund altrechtlich ausgerichteten Verordnungsbestimmungen (VKL) viel zu tief kalkuliert Es zeichnet sich ebenfalls eine Blockade ab Interessanterweise ist sogar der kalkulatorische Zinssatz blockiert und in der VKL fixiert, während in der Elektrizitätswirtschaft eine jährliche Neuberechnung vom Bund akzeptiert und in der Verordnung festgelegt ist Ohne Änderung werden Trägerschaften, v.a. Kantone langfristig eingreifen müssen. FMH-Tarifdelegiertentag, 20. März 2013, W. Kübler 20
Fazit Tarifautonomie mit Augenmass Gemeinsam weiter versuchen Regulierte Tarifautonomie kann nur funktionieren, wenn alle Akteure mit Augenmass vorgehen. Die aktuellen Umbrüche verleiten die Akteure (auch uns!?) zu destabilisierenden Forderungen. Tarifautonomie wird dem schweizerischen System auf die Länge am besten gerecht. Tarifautonomie nicht vorzeitig aufgeben, ohne die Alternativen wirklich zu kennen. Die Spitäler gehen mit Ihnen diesen Weg. FMH-Tarifdelegiertentag, 20. März 2013, W. Kübler 21
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Werner Kübler, Dr. med., MBA Vizepräsident H+, Spitaldirektor Universitätsspital Basel H+ Die Spitäler der Schweiz Geschäftsstelle Lorrainestrasse 4A 3013 Bern Telefon: 031 335 11 11 Fax: 031 335 11 70 www.hplus.ch