Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni die trasporti pubblici SII Philippe Thürler 3. Dezember 2009 Reg. Nr.: 09063002 Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über die Zugsgefährdung vom 30. Juni 2009 in Basel RB Philippe Thürler Monbijoustrasse 51A 3003 Bern Tel. +41 31 322 54 38 Mobile +41 79 759 42 02 Fax +41 31 323 00 76 philippe.thuerler@uus.admin.ch www.uus.admin.ch
Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR 742.161). 0 0.1 ALLGEMEINES Kurzdarstellung Am Dienstag, 30. Juni 2009 um ca.12:40 überfuhr im Rangierbahnhof Basel eine Streckenlok während einer Rangierbewegung ein geschlossenes Rangierhaltsignal. Verletzt wurde niemand. Sachschäden entstanden keine. Basel Rangierbahnhof SBB Quelle : Swissmap A - Gruppe F - Gruppe B - Gruppe D - Gruppe 0.2 Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle wurde durch die Meldestelle (REGA) am Dienstag, 30. Juni 2009 um 14:23 Uhr per Pager alarmiert. Der Untersuchungsbericht wurde aufgrund von Unterlagen der Infrastrukturbetreiberin SBB und der EVU erstellt. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchung zusammen (Art. 25 der VUU). 2/8
1 FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Der Güterzug Crossrail 41639 aus Deutschland kommend traf im Basel Rangierbahn- SBB im Sektor D ein. Nach Abhängen sollte die Lok abgestellt hof werden. 1.2 Verlauf der Fahrt 1.2.1 Zugsgefährdung in Basel RB Die Streckenlok sollte als Rangierfahrt von der D-Gruppe Richtung A-Gruppe fahren. Als der Lokführer in die A-Gruppe fuhr (das erste Mal überhaupt), übersah er das geschlossene Rangierhaltsignal V 227, fuhr bis zum Gleis A 13 und hielt an. Es wurden keine Weichen aufgeschnitten, da sich alle in der richtigen Stellung befanden. In der A-Gruppe (Stw 2) gibt es keine Möglichkeit eine gesicherte Rangierfahrstrasse zu stellen. Das Stellwerk 2 nahm sofort mit dem Lokführer (Lf) Kontakt auf. Nach Erklärungen wurde die Lok ins Gleis G58 gestellt. Quelle : Dokument SBB 1.2.2 Aussage Lokführer Zug 41639 (wörtlicher Auszug aus seiner Stellungnahme) Beim Auswechseln mit der Lok von der D-Gruppe, habe ich ein Gleis aus Richtung E- Gruppe kommend in Richtung A-Gruppe zum ersten Mal befahren. Ich hatte ein Zwergsignal "Fahrt mit Vorsicht", dadurch konzentrierte ich mich auf die Einrichtungen unten am Boden, auf die Zwergsignale und die Weichen. Da in meinem Fahrweg alle Weichen für mich lagen, fuhr ich weiter, weil kein weiteres Halt zeigendes Zwerg- signal im Fahrweg war. Ich ging davon aus, dass diese am Ende des Gleises A 13 stehen würde. 3/8
1.3 Personenschäden Keine 1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Keine 1.5 Beteiligte Personen / EVU 1.5.1 Eisenbahnverkehrsunternehmung Crossrail AG Am Strackbach CH-3428 Wiler 1.5.2 Lokführer Name: Führerschein Deutschland Klasse 3 BAV-Ausweis:, Kat D Spezial Kategorie: Basel Bad - Basel RB Lokführer MEV Mannheim 1.6 Schienenfahrzeuge Rangierfahrt einer Streckenlok Triebfahrzeug: Lokomotive BR 185 596-4 1.7 Bahnsicherungssysteme Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant. 1.8 Zug- und Rangierfunk Die Funkgespräche sind für den Ablauf des Ereignisses nicht relevant. 1.9 Fahrdatenschreiber Die Lok BR 185 596-4 ist mit einer elektronischen Geschwindigkeitsmessanlage ausgerüstet. Die Fahrdaten werden elektronisch aufgezeichnet. Sie wurden durch die Ver- ausgelesen und durch die UUS ausgewertet. kehrsunternehmung Die Auswertung der Fahrdaten ergibt, dass der Lokführer die vorgeschriebene maxi- Rangiergeschwindigkeit (30 km/h) nicht überschritten hat. (R 300.4 male 3.6.2) 4/8
1.10 Ausbildung Lokführer / Streckenkenntnisse / Bahnhofkenntnisse Der Lokführer ist im Besitz eines deutschen Führerscheins seit Mai 2003. Er hat die Erweiterung "Spezial-Kategorie Verbindungsbahn Basel Bad Bhf Ba- PB / RB" im November 2007 sel bestanden. S treckenkenntnisse Überwachung (Kontrollblatt 2009, Beilage 1) Zwischen Januar 2009 und Juni 2009 ist der Lf nie auf der Strecke zwischen Basel Bad Bhf und Basel PB / RB gefahren. Die UUS hat das Kontrollblatt "Selbstüberwachung der Streckenkenntnis 2008" ver- langt. Die MEV Mannheim ist nicht in der Lage das Kontrollblatt 2008 zu liefern, weil dieses entsorgt wurde, obwohl die Verordnung über die Zulassung zum Führen von Triebfahrzeugen der Eisenbahn (VTE) unter Art. 47 3 verpflichtet, dieses Formular sechs Jahre aufzubewahren. Unter diesen Umständen ist es nicht möglich, die Mindestfahrpraxis zwischen der Prü- im November 2007 und Anfang Januar 2009, zu fung kontrollieren. 2 BEURTEILUNG 2.1 Technisches - Die Sicherungsanlagen haben normal funktioniert. 2.2 Betriebliches - Bei der Untersuchung des Ereignisses durch die UUS sind bei dem beteiligten Lokführer keine Verstösse gegen arbeitsrechtliche Bestimmungen festgestellt worden. 2.3 Mindestfahrpraxis / Streckenkenntnissen Seit Abschluss seiner schweizerischen Ausbildung im November 2007, gemäss VTE Art 46 7, müsste der Lokführer die Hälfte der Mindestfahrpraxis, auf schweizerischen Strecken und Bahnhöfen fahren. Im Jahr 2009 wurde keine Fahrt zwischen Basel Bad und Basel PB / RB durchgeführt. Ohne Nachweis der Fahrpraxis im Jahr 2008 ist es nicht möglich nachzuweisen, ob die VTE Art. 46 5 und 46 7 (Beilage 2) eingehalten worden sind oder nicht. In VTE Art. 47 3 steht nicht explizit, wer die Kontrollblätter sechs Jahre aufbewahren muss. Aus dem Kontext der Verordnung kann geschlossen werden, dass die Aufbe- dem Arbeitsgeber wahrung obliegt. 5/8
3 SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde - Der Lokführer ist an dem Halt zeigenden Rangierhaltsignal V 227 vorbeigefahren. - Der Lokführer verfügt über ungenügende Kenntnisse des Rangierbahnhofs Basel. - Eine Überprüfung der Fahrpraxis des Lokführers zwischen Ausbildung und Ereigniszeit ist nicht möglich. - Das Kontrollblatt "Selbstüberwachung der Streckenkenntnis 2008" ist vom Arbeit- geber des Lokführers (MEV Mannheim) nicht aufbewahrt worden.(vte 47 3) 3.2 Ursachen Wegen seiner ungenügenden Bahnhofkenntnisse ist der Lokführer an dem Halt zei- Rangierhaltsignal V 227 genden vorbeigefahren. 4 SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Wenn ein Lokführer über ungenügende Bahnhofkenntnisse verfügt, muss er das Vorsichtsprinzip anwenden und einen Piloten anfordern. Strenge Kontrollen bei dem Arbeitgeber des Lokführers über die Anwendung der VTE im Bereich Mindestpraxiserfahrung vom Lokführer und das Aufbewahren von Doku- menten durchsetzen. Die Untersuchung wurde vom Untersuchungsleiter, Philippe Thürler, geführt. Bern, 3. Dezember 2009 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Philippe Thürler 6/8
Beilage 1 Überwachung Streckenkenntnis Lokführer von Januar Juni 2009 Dieses Dokument kann aus Gründen des Datenschutzes nicht veröffentlicht werden. Wir bitten um Verständnis. 7/8
Beilage 2 Auszug VTE 8/8