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BBT Treuhandstelle des Verbandes Berliner und Brandenburgischer Wohnungsbauunternehmen Berlin 23. September 2015 Risikomanagement in der Aviation - Eine Option für andere Branchen? BBT AMC Aviation Management Contor
HUMAN FACTORS MANAGEMENT Kann die Luftfahrt branchenfremden Organisationen Orientierungshilfe zum Thema Risk- & Safety-Management bieten? BBT AMC Aviation Management Contor GmbH 12. Februar 2015 Cpt. Jens Olthoff Berlin Hamburg
Lufthansa, Singapore Airlines und Quantas gemeinsam ~ 5000 Flüge täglich gemeinsam ~ 1.800.000 Flüge im Jahr
Beispiel für prognostizierte Fehlerquoten: NASA Space Shuttle Nasa fordert einen Safety Level von: 96% Konsequenzen für Lufthansa 2100 Flüge täglich 84 Zwischenfälle jeden Tag
Beispiel für prognostizierte Fehlerquoten: Industrieprodukte Industrieprodukte wie Autos, Elektronik, Maschinenbau Tolerierte Fehlerrate: 1% Konsequenz für Singapore Airlines 1.800 tägliche Flüge 18 Zwischenfälle jeden Tag
Beispiel für prognostizierte Fehlerquoten: Intensivstation eines Krankenhauses Geschätzte Fehlerquote: 1 Konsequenz für Qantas 1.100 Flüge täglich ~1 Zwischenfall pro Tag
Würden Sie bei einer dieser renommierten Airlines einsteigen?
Ziel der vorgenannten Airlines: Möglichst nur ein Totalverlust pro 100 Millionen Flüge 1:100.000.000=10-8 >99,99999999%
Ziel der vorgenannten Airlines: Wer ist der Branchen Primus?
Der Airline Primus mit 100% ist:
Warum ist fliegen so sicher?
Flugunfälle verursacht durch technisches Versagen und menschliche Faktoren 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % 1910 heute
Welche Ursachen hat die Luftfahrt identifiziert? Kein ausreichendes, pro-aktives Quality Management- und Safety- / Fehlerkultur. Bis dato starke reaktive Ausrichtung Reduziertes Teambewusstsein, mangelnde Teamfähigkeit und geringe Teamorientierung Unzureichendes Risikobewusstsein und keine hinreichende Awareness für die Human Factors Keine Berücksichtigung der Human Factors und des Resource Management in den Prozessen Risikomanagement für menschliche Faktoren
Eine Kette von unglücklichen Umständen hat dazu geführt, dass sich das Flugzeug selbständig gemacht hat. Keiner der beteiligten Mechaniker dachte daran, die Parkbremse zu setzen oder Bremsklötze anzubringen.
Hawaii 1988 Boeing B-737 95 Menschen an Bord 24000 Fuß Flughöhe 18 Fuß von der Struktur verloren Kurz zuvor fand eine eingehende Inspektion von 1300 Nieten statt. Der Prüfer hatte 22 Jahre Berufserfahrung Prüfleiter hatte 33 Jahre Berufserfahrung Im Rahmen der Inspektion wurden keine Risse gefunden. Nach dem Unfall wurde festgestellt, dass mindestens 240 Risse vorhanden gewesen waren
Optimum Team-Performance
Was sind Human Factors? Human Factors = Sammelbegriff für psychische, kognitive und soziale Einflussfaktoren, die zwischen menschlichen und technischen Systembestandteilen wirken Wahrnehmungsfähigkeit Stressresistenz Dominanzverhalten Anpassungsbereitschaft - Teamfähigkeit
Einflussfaktoren Mensch Milieu Maschine Methode Material Qualifikation, Ausbildung, Zuverlässigkeit, Kenntnisse. Umgebung, menschliche Faktoren, örtliche Faktoren, Arbeitsatmosphäre. Handhabung, Schwierigkeitsgrad, Genauigkeit der Maschine. Arbeitsprozess, Schwierigkeitsgrad, Toleranzen. Eigenschaften, Bearbeitung, Schwierigkeitsgrad, Zugänglichkeit.
Murphys Law Verkettung unglücklicher Umstände Wenn etwas schief gehen kann, dann wird es auch schiefgehen!
Human Factors im persönlichen Umfeld Verantwortungsbewusstsein Stress und Arbeitsbelastung Unterforderung Motivation
Human Factors im sozialen Umfeld Kommunikation Teamwork Führung Druck Unternehmenskultur
Human Factors im physischen Arbeitsumfeld Personalkapazität IT-Infrastruktur Räumlichkeiten Zeit & Geld Lärm und Abgase Beleuchtung Klima und Temperatur Bewegung und Vibration Arbeitsumgebung
Human Factors - das Dirty Dozen
Wie berücksichtigen Sie die Human Factors in Ihrer Fehlerkultur?
Regeln, Vorschriften und Appelle reichen nicht aus! Proaktives Safety Management fördern! Wachsamkeit für die Human Factors stärken! Human Factor Aspekte in die Prozesse integrieren! Risikomanagement für menschliche Faktoren
Human Factors Ziele Verständnis von menschlichen Fehlern (Human Errors) Betriebliche Fähigkeit, Fehler offen anzusprechen und zu thematisieren Von postaktivem zu proaktivem Fehlermanagement Safety Management System / Organisation Risiko Management für Human Factors Professionelle Qualifikation durch Training
Schritte zur kontinuierlichen Safety Verbesserung 1. Bereitschaft zur ensthaften Auseinandersetzung mit Fehlern => (Company / Leadership Commitment) 2. Definition von Safety-Zielen => (Eindeutige Definition von Zielwerten) 3. Entwicklung einer Safety-Strategie => (Safety Management System) 4. Aufbau einer erweiterten Qualifizierungsinitiative => (Professional Team Training, etc.) 5. Überprüfung der Wirksamkeit der Maßnahmen => (Risiko- / Fehlermanagement- / Reporting-System)
Fehlermeldesystem
Strukturiertes Fehlermanagement
Reduktion von menschlichem Versagen
Welche Erfolge haben sich eingestellt? Eindeutige Reduktion von Fehlern Fehlerkostenreduktion Erweiterte professionelle Qualifikation / Performance Steigerung der Wachsamkeit / Awareness Safety ist ein integrativer Part aller Produktionsprozesse Proaktives HF Safety Management ist State of Art Reporting System ermöglicht vorbeugende Maßnahmen Mitarbeiter übernehmen Verantwortung für Safety Errichtung einer Non-punitiven Fehlerkultur Stärkung der Company Reputation And much more
Zum Abschluss ein Case Study zu Human Factors Landing an Airbus A 320 on the Hudson River US Air 1549, 15. Januar 2009
Cleared to land You are now Cleared to land Vielen Danke Dank für Ihre für Ihre Aufmerksamkeit! Aufmerksamkeit! Viel Erfolg bei ihrem Risiko- und Safety-Management!
Cleared to land Backup Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
Dirty Dozen - Stress Lücke zwischen situativer Anforderung und eigenem Wissen und Können Abhängig von persönlichen Wahrnehmung der Stressfaktoren ab. Stress löst Tunnelblick aus abnehmenden Arbeitsqualität Gefahr für Human Errors steigt Aber: ein gewisser Grundstress ist sinnvoll
Dirty Dozen - Mangel an Teamwork Teamwork ist gleichbedeutend mit Kooperation und Gruppenverantwortung Kooperation = gegenseitige Unterstützung. Gruppenverantwortung = Bewusstsein jedes Einzelnen für die Erfüllung der Gesamtaufgabe Teamerfolg durch Zielorientierung, Reflektionsfähigkeit und Teamharmonie
Dirty Dozen - Mangel an Kommunikation Austausch von Informationen Sachbotschaft - Motivation - Appell - Beziehungsebene Einerseits: Andererseits: mangelhafte Kommunikation eine Hauptursache für Fehlverhalten Kommunikation als Voraussetzung für optimale Leistungserbringung. 3 K's als Hauptprinzipien für jede Kommunikation: Klar, Korrekt, Komplett
Dirty Dozen - Druck Druck kann positiv, aber auch negativ sein Druck entsteht durch Vorgesetzten, Team oder einen selbst Druck ist unser täglicher Begleiter Übermäßiger Druck ist ein erheblicher Risikofaktor Druck nachgeben oder sich dem Druck widersetzen?
Dirty Dozen - Selbstgefälligkeit und Apathie Apathie als Folge von Monotonie oder Ablenkung Selbstgefälligkeit ein Indiz für übersteigertes Selbstbewusstsein oder zu große Risikobereitschaft Fehler drohen i. V. m. Ablenkung, fehlender Aufmerksamkeit oder marginale Änderungen am standardisierten Verhalten.
Dirty Dozen - Soziale Normen Normen = akzeptierte, i.d.r. nicht schriftlich fixierte Regeln Normen machen Miteinander wird berechenbarer & einfacher Normen wichtiger Bestandteil der Unternehmenskultur Normen können fehlerverursachend sein z.b. kein Widerspruch gegenüber Ranghöheren
Grenzen der menschlichen Leistungsfähigkeit
hilft dem Betrieb nicht sondern trägt zur Wiederholung von Fehlern bei!