Antrag für die Anerkennung als DeGIR- bzw. DeGIR-/DGNR-Ausbildungsstätte Bitte die vollständigen Unterlagen schicken an DeGIR c/o Deutsche Röntgengesellschaft Ernst-Reuter-Platz 10 10587 Berlin DeGIR-Ausbildungsstätte DeGIR-/DGNR-Ausbildungsstätte Beantragt wird die Anerkennung als Ausbildungsstätte um folgende Module: Beantragt wird die Erweiterung einer bestehenden Ausbildungsstättenzertifizierung um folgende Module: A B C D E F Antragsteller/-in 1: Stufe-2-zertifiziert in folgenden Modulen A B C D E F Mitgliedschaft DRG DeGIR DGNR Antragsteller/-in 2: (Nur möglich, wenn weitere Module durch die Stufe-2-Zertifizierung des Antragstellers 2 hinzukommen, die nicht vom Antragsteller 1 abgedeckt werden) A B C D E F Mitgliedschaft DRG DeGIR DGNR Dienstanschrift: Klinik/Praxis: Abteilung: Straße: PLZ: Ort:
Angaben zum Antragsteller 1: Name Vorname Titel: Oberarzt Chefarzt Telefon: E-Mail Facharztanerkennung am intern: liegtvor durch die Ärztekammer (Kopie beifügen) Schwerpunktbezeichnung Neuroradiologie am intern: liegt vor durch die Ärztekammer (Kopie beifügen) aktuelle Weiterbildungsbefugnis intern: liegt vor durch die Ärztekammer (Kopie beifügen) DeGIR-/DGNR-Stufe-2-Qualifizierung wurde bereits erworben in den Modulen Stufe 2-Antrag wird zeitgleich gestellt Angaben zum Antragsteller 2: Name Vorname Titel: Oberarzt Chefarzt Telefon: E-Mail Abteilung (falls abweichend): Facharztanerkennung am intern: liegt vor durch die Ärztekammer (Kopie beifügen) Schwerpunktbezeichnung Neuroradiologie am _ intern: liegt vor durch die Ärztekammer (Kopie beifügen) aktuelle Weiterbildungsbefugnis intern: liegt vor durch die Ärztekammer (Kopie beifügen) DeGIR-/DGNR-Stufe-2-Qualifizierung wurde bereits erworben in den Modulen Stufe 2-Antrag wird zeitgleich gestellt
Meine / unsere Institution nimmt an der QS-Dokumentation der DeGIR teil. Dem Antrag sind beigefügt: Beschreibung der Strukturen der Qualifizierungsstätte intern: liegt vor Nach Modulen aufgeschlüsselte (anonymisierte) Leistungsstatistik für das letzte volle Kalenderjahr. Alternativ kann die Anlage zum Antrag ausgefüllt werden. intern: liegt vor Nicht vom Antragsteller auszufüllen: Vertrag für die QS-Dokumentation besteht seit: Fallzahlen des letzten vollen Kalenderjahres Modul A Modul B Modul C Modul D Modul E Modul F Aktuelle Fallzahlen / Modul A Modul B Modul C Modul D Modul E Modul F Zertifizierungsgebühr Für die Bearbeitung des Zertifizierungsantrages zur Anerkennung als DeGIR-/DGNR-Ausbildungszentrum wird eine Gebühr von 500 Euro (zzgl. Mehrwertsteuer) erhoben. Die Zertifizierungsgebühr wird unmittelbar nach Antragseingang in Rechnung gestellt. Mir ist bewusst, dass die von mir eingereichten Antragsunterlagen zur Bearbeitung an Gutachter der DeGIR/DGNR weitergeleitet werden. Ich stimme der Weiterleitung in Form eines unverschlüsselten Email-Anhangs zu. Diese Zustimmung kann ich jederzeit per E- Mail an degir@drg.de widerrufen. Hiermit bestätige(n) ich / wir die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben: Ort, Datum Klinikstempel Unterschrift Antragsteller/-in 1 Unterschrift Antragsteller/-in 2
Leistungsstatistik des Instituts/der Abteilung: des vollen Kalenderjahres Modul A. Gefäßeröffnende Verfahren gesamt Lyse PTA Stent Endoprothesen Thrombektomie Modul B. Gefäßverschließende Verfahren gesamt Coils Flüssigembolisate Partikel Plugs Anlage zum Antrag DeGIR-/DGNR-Ausbildungsstätte Seite 1
Modul C. Diagnostische Punktionen gesamt Drainagen PTCD Gallenwege TIPPS Gastrostomie Port Modul D. Onkologische Verfahren gesamt TACE o. a. tumorspezifische Embolisationen Ablationen perkutane Tumortherapien Ort, Datum Unterschrift Klinikstempel Bestätigung für die Module A-D Anlage zum Antrag DeGIR-/DGNR-Ausbildungsstätte Seite 2
Leistungsstatisik der Klinik/Abteilung: des vollen Kalenderjahres Modul E. Gefäß eröffnende Neuro-Interventionen gesamt PTA/Stent - der extrakraniellen supraaortalen Arterien - der intrakraniellen Arterien mechanische Rekanalisation beim Schlaganfall lokale Lyse beim Schlaganfall Modul F.Neurovaskuläre Embolisationsbehandlungen ges. Embolisation bei intrakraniellen Aneurysmen Vergleichbare Verfahren bei intrakraniellen Aneurysmen Embolisation intrakranieller u.spinaler Gefäßfehlbildungen sonstige intrakranielle Embolisationen _ Ort, Datum Unterschrift Klinikstempel Bestätigung für die Module E-F Anlage zum Antrag DeGIR-/DGNR-Ausbildungsstätte Seite 3