Expertenstandard Entlassmanagement Astrid Lichtner Hettenbergring 52a 74889 Sinsheim Tel.: 07261-8714 Fachwirt im Sozial - und Gesundheitswesen Qualitätsmanagementauditor QMA TÜV April 2010

Situation vor dem Expertenstandard Ziele Zentrale Merkmale des Expertenstandards Bedeutung für Altenpflegeeinrichtungen Beispiel zur Verbesserung der Schnittstellenproblematik Fazit Inhalt

Entlassungsorganisation wurde nicht für wichtig gehalten Vorrangig unter dem Aspekt Betten frei machen Gestaltung der Versorgungsverläufe der Patienten zu spät Ad hoc Entlassungen Freitagsentlassungen Ausgangssituation

Pflege spielte keine Rolle, bestenfalls informell involviert Patienten nicht aktiv in Vorbereitungen und die zu fällenden Entscheidungen miteinbezogen Unzureichende Informationen Keine Vorbereitung in die neue Versorgungsart Ausgangssituation

Aufgaben die auf Care (Versorgung) statt auf Cure (Behandlung) zielten, wurden als professionsfremd empfunden, tendenziell ignoriert, oder schematisch erledigt Gravierende Kooperationsprobleme Entlassungsorganisation galt als Aufgabe der Medizin unter Zuhilfenahme der Sozialarbeit Ausgangssituation

Verschwendung knapper Ressourcen im Gesundheitswesen entgegenwirken Vermeidung von Drehtüreffekten Rückfälle und Destabilisierung des Gesundheitszustandes vermindern Senkung des Sterberisikos Versorgungskontinuität aufrecht erhalten Aufbau der Patienten- und Nutzerorientierung Ziele

Pflege unterstützt und koordiniert in erster Linie Übergänge von Patienten zwischen stationären Einrichtungen (Krankenhäuser, Fach- und Rehakliniken) und dem nachstationären Bereich (ambulante Pflege, Langzeitpflegeeinrichtungen) Verfolgt 2 Ziele zur Vermeidung von Versorgungseinbrüchen: Ziele

1. Abstimmung und Koordination poststationärer Versorgungs- / Unterstützungsleistungen zwischen allen beteiligten Berufsgruppen, den Patienten und den Angehörigen 2. Stärkung der Selbstmanagementkompetenzen der Patienten und ihrer Angehörigen im Umgang mit der neuen Situation Ziele

Patientengruppen: 1. Patienten mit extrem verkürzten Liegezeiten, die noch weiteren nachstationären medizinisch-pflegerischen Hilfebedarf haben 2. Multimorbide, pflegebedürftige ältere Patienten, die eine medizinischpflegerische Dauerbetreuung benötigen Ziele

3. Patienten, die infolge einer unkoordinierten Entlassung Gesundheitsoder Rehabilitationspotentiale verlieren oder deren Lebensqualität eingeschränkt wird oder bei denen sich viel zu früh pflegerischer Hilfebedarf entwickelt weil ihre Gesundheits- und Selbständigkeitspotentiale nicht rechtzeitig gestärkt wurden Ziele

5 zentrale Merkmale: 1.Hausinterne Verfahrensregeln zur Ablauforganisation 2.Besondere Organisationsform nicht vorgeschrieben, gewachsene Strukturen nutzen und sinnvoll ausbauen 3.Frühzeitige Einbindung der Patienten und möglichst auch Angehörige in den Entlassungsprozess Zentrale Merkmale

Durchführung und/oder Vermittlung einer Beratung, Information oder Schulung von Patienten und Angehörigen Die Evaluation des Entlassungserfolges 48 Stunden nach der Entlassung Zentrale Merkmale

Transparenz des Leistungsspektrum Eindeutiges Aufzeigen der Leistungsschwerpunkte, personell und apparativ, sowie die Grenzen der Versorgung Bedeutung für f Altenpflegeeinrichtungen

Aufbau systematischer Kooperationsstrukturen Abstimmen vorhandener Standards und Überleitinstrumente mit dem Entlassungsmanagement des Krankenhauses Bedeutung für f Altenpflegeeinrichtungen

Informationsaustausch Voraussetzung ist ein entsprechender Kenntnisstand zum Expertenstandard bzw. Schulung hinsichtlich des Schnittstellenmanagements Bedeutung für f Altenpflegeeinrichtungen

Funktioniert nur in multidisziplinärer Zusammenarbeit, in der auch die anderen Berufe wie die Medizin, Sozialarbeit, Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Psychologie ihren Anteil leisten Bedeutung für f Altenpflegeeinrichtungen

Entlassungsmanagement als Maßnahme zur kontinuierlichen Verbesserung

Informationen bei Neuaufnahmen oder Rückverlegung aus dem Krankenhaus werden nicht adäquat kommuniziert, bzw. sind falsch oder unzureichend Auftrag: Regelung eines angemessenen Informationsflusses zwischen Klinik und Pflegedienst Auftrag/Problembeschreibung

Fehler- und Problemermittlung Kurzfristige Entlassung zum Wochenende Unzureichende Information wann Kaum pflegerische Angaben zur aktuellen Versorgungssituation Kein Verbandsmaterial zur Erstversorgung Kein Interesse der Klinik an Überleitungsbogen des Pflegedienstes Ist-Situation Pflegedienst

Nach Angaben der Patienten/Angehörigen keine adäquate Hilfeleistung beim Essen/Trinken Keine Berücksichtigung tagesstrukturierender Maßnahmen 80% dieser Überleitungen beziehen sich auf ortsansässiges Krankenhaus Ist-Situation Pflegedienst

Zusammenfassung der relevanten Aspekte aus dem Expertenstandard aus Sicht der Pflegedienste Herausarbeitung zweier zentraler Ansatzpunkte: Unkenntnis des Krankenhauses über Leistungsspektrum Information über Bedingungen zur Gewährung der Nachversorgung Ist-Situation Pflegedienst

Entwicklung eines Informationsschreiben zum Stichwort Wundversorgung Wundbeschreibung, möglichst mit Fotodokumentation Vollständige Angabe der zur Wundversorgung verordneten/ verwendeten Hilfsmittel/Arzneimittel Frühzeitige Information über erforderliches Verbandmaterial (min.24 Std.vor der Entlassung) Problemlösungsansatz

Ggf. Terminabsprache zur Hospitation bei ungewöhnlichen Methoden/kompliziertem Wundstatus Mitgabe von Verbandmaterial bei kurzfristiger Entlassung ohne Vorabinfo zum Wochenende bzw. vor Feiertagen Problemlösungsansatz

Kontaktaufnahme der Geschäftsleitung mit Krankenhaus Kooperationsvereinbarungen im gegenseitigen Interesse Formulierung der grundlegenden Anliegen aus Sicht der Pflegedienste Problemlösungsansatz

Kenntnis des klinischen Entlassmanagements Abstimmung der klinisch verwendeten Einschätzungskriterien Aktuelle Informationen zum Entlassungszustand Übermittlung der individuellen Assessmentergebnisse Kenntnis über die vom Patienten geäußerten postklinischen Wünsche Problemlösungsansatz

Abstimmung von Beratungsinhalten Frühzeitige Kontaktaufnahme zum Pflegedienst, damit bereits im Krankenhaus ein Gespräch erfolgen kann Pflegeübergabe mit Pflegekräften des Krankenhauses, des Pflegedienstes und des Patienten Rücksprache zwischen Krankenhaus und Pflegedienst nach 48-72 Std. Gemeinsam erstellter Überleitungsbogen Problemlösungsansatz

Freigabe der Vorschläge durch Geschäftsleitung Übermittlung an die Klinik Kooperationsgespräche Erfolg aus Sicht des Pflegedienstes erreicht, wenn: Keine Fehler/Fehlinformationen bei der Überleitung mehr auftauchen Probephase und Bewertung

keine Rückverlegung ohne Ankündigung min. 24 Std. im Vorfeld erfolgt stets der Überleitungsbogen verwendet wird Bewertung der Probephase beidseitig durch Krankenhaus, Pflegedienst und Patienten Probephase und Bewertung

Festlegen der Vereinbarungen in einem Kooperationsvertrag und Verfahrensanweisungen Jährliches Auswertungsgespräch zur Kooperation dient der Bewertung und Verbesserung der Vereinbarungen Standardisierung/Fehlervermeidung

Fehler Informationen fehlen oder gehen verloren Der Pflegekunde entwickelt rasche Pflegeschäden Der Pflegekunde erhält zu wenig Leistungen im Hinblick auf seinen Pflegezustand Bei der Überleitung kommt es zu Komplikationen (Informationsverluste, Doppelarbeit) Mögliche Ursachen Die Stammdaten sind lückenhaft erhoben Der Überleitungsbogen fehlt bzw. ist lückenhaft ausgefüllt Die Erstanamnese fehlt bzw. ist lückenhaft Pflegerische Risiken wurden nicht systematisch erhoben Notwendige Risikoskalen liegen nicht vor bzw. werden nicht angewendet Finanzierungsmöglichkeiten werden nicht ausgeschöpft Beratung des Pflegekunden/seiner Angehörigen ist unzureichend Die Informationssammlung ist lückenhaft Die Überleitungsplanung ist lückenhaft Die Überleitungsplanung liegt nicht vor bzw. ist nicht dokumentiert Die Aufgaben für alle an der Überleitung Beteiligten sind unklar bzw. nicht dokumentiert Es fühlt sich niemand für die Koordination der Überleitung zuständig

Schulungen der Mitarbeiter zum Entlassungsmanagement Auswahl geeigneter Assessmentinstrumente Auswahl geeigneter Instrumente zur Risikoerhebung Schulung der Mitarbeiter zur Anwendung dieser Instrumente Schulung der Mitarbeiter zur Dokumentation der Entlassplanung Maßnahmen zur nachhaltigen Qualitätsverbesserung tsverbesserung

Schulung der Mitarbeiter zur Erhöhung ihrer Beratungskompetenz Beratung und Anleitung der Pflegekunden und Angehörigen Festlegung von Verantwortlichkeiten zur Sicherstellung eines lückenlosen Informationsflusses Maßnahmen zur nachhaltigen Qualitätsverbesserung tsverbesserung

Entlassmanagement als erster Schritt zur Sicherung der Versorgungskontinuität Gesetzliche Regeln, die nachgeschaltete Einrichtungen verpflichten, die abgesprochenen Konzepte zur Kenntnis zu nehmen, umzusetzen oder zu modifizieren, fehlen Pflege hat hier die Möglichkeit in Case und Care Managementaktivitäten einzusteigen, um ihren fachlichen Beitrag zur Versorgungskontinuität zu leisten Fazit

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