Strukturierter Qualitätsbericht

Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2006 gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Aufnahmebereich Außenansicht unseres Hauses

Inhaltsverzeichnis A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 5 A-3 Standort(nummer)... 5 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 5 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 5 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 5 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 6 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 6 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses...12 A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V...12 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses...12 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen... 13 B-1 Innere Medizin... 13 B-1.1 Allgemeine Angaben der Inneren Medizin...13 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Inneren Medizin...13 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Inneren Medizin...14 B-1.4 B-1.5 B-1.6 B-1.7 Nicht-medizinische Serviceangebote der Inneren Medizin...14 Fallzahlen der Inneren Medizin...14 Hauptdiagnosen nach ICD der Inneren Medizin...14 Prozeduren nach OPS der Inneren Medizin...15 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Inneren Medizin...15 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V der Inneren Medizin...16 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Inneren Medizin...16 B-1.11 Apparative Ausstattung der Inneren Medizin...16 B-1.12 Personelle Ausstattung...17 B-2 Geriatrie... 18 B-2.1 Allgemeine Angaben der Geriatrie...18 B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Geriatrie...18 B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Geriatrie...19 B-2.4 B-2.5 Nicht-medizinische Serviceangebote der Geriatrie...19 Fallzahlen der Geriatrie...19 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD der Geriatrie...19 B-2.7 Prozeduren nach OPS der Geriatrie...20 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Geriatrie...20 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V der Geriatrie...21 B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Geriatrie...21 B-2.11 Apparative Ausstattung der Geriatrie...21 B-2.12 Personelle Ausstattung...22 2

C Qualitätssicherung... 23 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (BQS-Verfahren)...23 C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate...23 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren...23 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...23 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...23 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...23 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V...24 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs.1 S.3 Nr.3 SGB V (Ausnahmeregelung)...24 D Qualitätsmanagement... 25 D-1 Qualitätspolitik...25 D-2 Qualitätsziele...26 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...26 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...27 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...28 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements...29 3

Einleitung Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, vielen Dank für Ihr Interesse an unserem Haus. Das St. Marien Krankenhaus ist ein Akutkrankenhaus für Innere Medizin und Geriatrie mit insgesamt 97 Betten. Angeschlossen ist eine geriatrische Tagesklinik mit 10 Plätzen. Die Klinik befindet sich inmitten der Stadt Lampertheim und ist ein katholisches Krankenhaus in Trägerschaft des Katholischen Klinikverbundes Südhessen ggmbh (KKSH). Zu diesem Klinikverbund zählen auch das Ketteler Krankenhaus in Offenbach sowie das Heilig-Geist Hospital in Bensheim. Alle bettenführenden Abteilungen befinden sich in Neubauten. Wir wollen durch moderne und professionelle Diagnostik, Therapie und Pflege dem kranken Menschen in persönlicher Atmosphäre eine kompetente Hilfe bieten. Unser Leitbild beschreibt, wie wir unseren Auftrag verstehen. Qualität wird bei uns als permanenter, bereichs- und berufsgruppenübergreifender Prozess gelebt. Nur wenn dieses im Bewusstsein aller an der Versorgung unserer Patienten beteiligten Mitarbeiter, Berufsgruppen und Hierarchien verankert ist, kann letztlich eine hohe Ergebnisqualität erbracht werden. Durch diesen Bericht erfüllen wir die gesetzlichen Vorgaben nach 137 des V. Sozialgesetzbuches, wonach Akutkrankenhäuser verpflichtet sind alle zwei Jahre einen strukturierten Qualitätsbericht zu erstellen. Dieser Bericht dient unter anderem den Krankenkassen zur vergleichenden Auswertung und den Versicherten bzw. Patienten einen transparenten, vergleichenden Zugang zum Geschehen in unserem Krankenhaus zu vermitteln. Dieser Bericht soll auch unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern mittels der hier dargestellten Leistungen eine Rückmeldung zu ihrem äußerst engagierten Einsatz für unsere Patienten geben, um dadurch die interne Diskussion zur Verbesserung der Leistungsqualität zu intensivieren. Der vorliegende Bericht ist untergliedert in 4 Abschnitte. Abschnitt A beschäftigt sich mit allgemeinen Struktur- und Leistungsdaten unseres Krankenhauses, Abschnitt B stellt die Daten unserer Fachabteilungen dar. In Abschnitt C werden die Daten zur externen vergleichenden Qualitätssicherung aufgrund von gesetzlichen Vorgaben dargelegt. In Abschnitt D wird unser einrichtungsspezifisches Qualitätsmanagementsystem vorgestellt. Erstellt wurde der Bericht in Zusammenarbeit mit den jeweiligen Bereichen durch unsere Qualitätsmanagementbeauftragte und unseren Medizincontroller. Folgende Ansprechpartner möchten wir Ihnen an dieser Stelle nennen: Geschäftsführer KKSH: Bernhard Franzreb Verwaltungsdirektor, Öffentlichkeitsarbeit, Jusitiar KKSH: Ass. jur. Matthias Färber Ärztliche Direktorin: Dr. med. Jutta Andreef Pflegedirektorin: Marion Ebsen Qualitätsmanagementbeauftragte: Birgit Hofmann Medizincontrolling: Dr. med. Löffler Die Krankenhausleitung, vertreten durch den Geschäftsführer Herr Bernhard Franzreb ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Lampertheim, den 30.10.2007 Bernhard Franzreb 4

A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhausname: St. Marien Krankenhaus Lampertheim Hausanschrift: Neue Schulstrasse 12 68623 Lampertheim Postfach: 1420 68604 Lampertheim Telefon: 06206 509-0 Fax: 06206 509-269 URL: EMail: http://www.stmarienkrankenhaus.de/ mailto:info@smk-mail.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: 260610612 A-3 Standort(nummer) Standort: 01 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Katholischer Klinikverbund Südhessen ggmbh freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Die Leitung des Krankenhauses unterliegt dem Geschäftsführer Herrn Franzeb und dem Direktorium. Das Direktorium setzt sich zusammen aus der ärztlichen Direktorin Fr. Dr. Andreef, der Pflegedirektorin Fr. Ebsen und dem Verwaltungsdirektor Herrn Färber. Als Stabstelle fungiert das Medizincontrolling. Der Verwaltungsdirektion sind Stabstellen und Abteilungen wie Controlling, Personalabteilung, Patientenverwaltung, Rechnungswesen, Technik und EDV sowie der Einkauf unterstellt. Die Fachabteilung der Inneren Medizin untersteht (seit 01.10.07) Herrn Chefarzt Dr. Martin. Die Fachabteilung der Geriatrie sowie die Abteilungen Ergo- und Physiotherapie verantwortet ärztliche Direktorin und Chefärztin Fr. Dr. Andreef. Der Pflegedirektion sind die Mitarbeiter der Pflege aller Abteilungen sowie die Mitarbeiterinnen der Radiologie und der Hauswirtschaft unterstellt. Nachfolgend ist die Organisationsstruktur des St. Marien Krankenhauses graphisch dargestellt. 5

BOL M.Ebsen Gesellschaftsorgane Geschäftsführer Bernhard Franzreb Medizincontrolling Dr. B. Löffler Direktrorium: Verwaltungsdirektor M. Färber ärztl. Direktorin Dr. Andreef Pflegedirektorin M. Ebsen Verwaltungsdirektor M. Färber Innere Medizin CA Dr. Martin. Geriartrie CÄ Dr. Andreef Pflegedirektorin M. Ebsen Sekretariat Verwaltungsdirektor Oberarzt Ergotherapie Station 1 Personal Assitenzärzte Physiotherapie Station 2/ Wachstation Rechnungswesen/Controlling Sekretariat Chefarzt Station 3 Patientenverwaltung Ärztlicher Schreibdienst Station 5 Archiv Geriatrische Tagesklinik Zentrale Med. Aufnahme Einkauf Endoskopie Technik/EDV Ultraschall Radiologie Hauswirtschaft A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Es handelt sich nicht um ein psychiatrisches Krankenhaus. A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Es werden keine fachübergreifenden Versorgungsschwerpunkte angeboten. 6

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Ergotherapie (MP16) Unsere Ergotherapeutinnen unterstützen und begleiten Menschen die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt sind, bei für sie bedeutungsvollen Betätigungen mit dem Ziel, sie in der Durchführung dieser Betätigungen in ihrer persönlichen Umwelt zu stärken. Hierbei dienen spezifische Aktivitäten, Hilfsmittel und Beratung dazu, dem Menschen Handlungsfähigkeit im Alltag, gesellschaftliche Teilhabe und eine Verbesserung seiner Lebensqualität zu ermöglichen. Unsere Team der Ergotherapie hat Zusatzqualifikationen im Bereich des Bobath-Konzeptes, des Perfetti-Konzeptes, der Affolter- Methode, des FOTT-Konzeptes und in Neuropsychologie. Diese Konzepte sind besonders ausgerichtet, um neurophysiologische Störungen z.b. nach einem Schlaganfall zu behandeln und sehen die Wahrnehmung - spüren und Bewegung - als zentrales Element im therapeutischen Ansatz. Das FOTT-Konzept legt seinen Schwerpunkt auf die Behandlung von Schluckstörungen. Physiotherapie / Krankengymnastik (MP32) Unsere Physiotherapeuten haben neben ihrer beruflichen Qualifikation Zusatzqualifikationen wie Manuelle Therapie, Bobath-Therapie, Lymphdrainage oder Physiotherapie an Geräten erworben. Entsprechend ist das Therapieangebot. Die gut ausgestatteten Räumlichkeiten bieten eine Vielzahl von Geräten, die die Behandlung wie z.b. das Beüben gezielter Muskelgruppen, Schwindeltraining unterstützen und z.b. gerätegestützte Physiotherapie erst möglich machen. Bobath-Therapie (MP12) Die Bobath-Therapie ist ein rehabilitativer Ansatz in der Therapie und Pflege von Patienten mit Schädigungen des Gehirns oder des Rückenmarks. Das Konzept beruht auf der Annahme der Umorganisationsfähigkeit des Gehirns, das heißt dass gesunde Hirnregionen die zuvor von den erkrankten Regionen ausgeführten Aufgaben neu lernen und übernehmen können. Durch konsequente Förderung und Stimulation des Patienten von Seiten aller betreuenden Personen - dazu ist die Einbindung aller relevanten Berufsgruppen sowie der Angehörigen wichtig - sollen Bewegungsabläufe neu gebahnt werden. Insbesondere bei nach einem Schlaganfall halbseitig gelähmten Menschen (Hemiplegikern) lassen sich durch das Konzept gute Erfolge in der Rehabilitation erzielen. Lymphdrainage (MP24) Die manuelle Lymphdrainage ist eine Therapieform der physikalischen Anwendungen. Unsere Therapeuten sind speziell geschulte Masseure und Physiotherapeuten. Die Wirkungsweise der manuellen Lymphdrainage dient hauptsächlich als Ödem- und Entstauungstherapie geschwollener Körperregionen, wie Körperstamm und Extremitäten (Arme und Beine). Durch spezielle Verschiebetechniken wird die Flüssigkeit aus dem Gewebe in das Lymphgefäßsystem verschoben. Massage (MP25) Für die Massageanwendungen stehen ausgebildete Therapeuten zur Verfügung. Massagen haben eine Vielzahl von Wirkungen z.b. die lokale Steigerung der Durchblutung, Entspannung der Muskulatur, das Lösen von Verklebungen und Narben, Schmerzlinderung, psychische Entspannung, Verbesserung des Zellstoffwechsels im Gewebe. Massagen können in durch unsere Physiotherapieabteilung sowohl im stationären Bereich als auch ambulant erbracht werden. 7

Physikalische Therapie (MP31) Unser Krankenhaus bietet die Möglichkeit der Anwendung von, Elektrotherapie, Kälteund Wärmeanwendungen z.b. Fango, Heißluft sowie Inhalationstherapien. Atemgymnastik (MP04) Hierbei handelt es sich um spezielle Übungen, die die Atmung fördernd unterstützten. Atemgymnastik ist besonders relevant bei Patienten mit akuten und chronischen A- temwegserkrankungen sowie zur Verbeugung von Lungenentzündungen bei geschwächten Patienten. Wärme- u. Kälteanwendungen (MP48) Wir bieten Kälte- und Wärmeanwendungen z.b. in Form von Fango. Behandlung von Schluckstörungen (MP00) Hier wurde für unser Krankenhaus ein berufsgruppenübergreifender Standard entwickelt, der das Konzept FOTT zur Therapie von Schluckstörungen beinhaltet. Neben unseren Ärzte, Logopäden, Ergotherapeuten und Pflegenden beziehen wir auch unserer Patienten und Angehörigen durch Information und gezielte Übungen in das Behandlungskonzept ein. Im Zusammenhang mit Schluckstörungen hat die Ernährung einen besonders hohen Stellenwert. Für unser Haus wurde deshalb in Zusammenarbeit mit einer Diätassistentin und der Küche ein 5-Stufenplan für den Kostaufbau entwickelt. Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik (MP47) Da eines unserer Ziele ist unsere Patienten auf die Zeit nach dem Klinikaufenthalt vorzubereiten, unterstützen und beraten unserer Mitarbeiter z.b. der Physiotherapie, Ergotherapie, Pflege selbstverständlich bei der Versorgung mit Hilfsmitteln. Diät- und Ernährungsberatung (MP14) Unsere Diätassistentin steht in Fragen der Ernährung insbesondere der Erfordernisse spezieller Diäten oder auch bei Schluckstörungen Patienten und auch Angehörigen beratend zur Seite. Auch in der Behandlung von tagesklinischen Patienten übernimmt sie regelmäßig Schulungsaufgaben. Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie (MP44) Logopädie wird bei unterschiedliche Problemstellungen unserer Patienten angeboten. Beispiele hierfür sind: neurologische Schluckstörungen (z.b. nach Schlaganfall) Aphasien (Sprachstörungen z.b. nach Schlaganfall, Schädel-Hirn-Verletzungen) Dysarthrie - Koordinationsstörung von Stimme, Artikulation, Atmung und Tonus (z.b. bei Morbus Parkinson, Schlaganfällen, Schädel-Hirn-Trauma) Sprach- und Sprechstörungen im Rahmen einer Demenz (z.b. Alzheimer) Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter (MP07) Der Sozialdienst kann von Patienten sowie deren Angehörigen während des Klinikaufenthaltes in Anspruch genommen werden. Er berät und hilft bei sozialmedizinischen und psychosozialen Problemen, die im Zusammenhang mit der Erkrankung und Rehabilitation stehen. Er unterstützt z.b. in nachfolgenden Bereichen: bei der Suche und Vermittlung von Alternativen wie ambulanten Pflegediensten, Tagespflege (teilstationäre Pflege), Kurzzeitpflege oder aber auch stationären Pflegeeinrichtungen und stationärem Hospiz. bei persönlichen, familiären, beruflichen und Partnerschaftsproblemen sowie in sozialen und sozialrechtlichen Fragen bei der Antragstellung für wirtschaftliche Hilfen, wie z.b. Pflegegeld, Sozialhilfe und Schwerbehindertenausweis 8

bei Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachten und gesetzlichen Betreuungsanregungen nach 1896 BGB bei Vermittlung und Kontaktaufnahme zu psychosozialen Beratungsstellen, Suchtberatungsstellen und Selbsthilfegruppen sowie bei Anschlussheilbehandlungen Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden (MP09) Im Rahmen der Auseinandersetzung mit unserem Leitbild haben wir einen Rahmen festgelegt, Sterbende und deren Angehörige im Sterben zu begleiten. Wichtig ist hier die Schaffung einer würdigen Atmosphäre in der Sterbephase sowie das Eingehen auf individuelle Wünsche und Bedürfnisse des Sterbenden z.b. durch Wunschkost, bedarfsgerechte Schmerztherapie. Besonderen Wert legen wir auf den Einbezug von Angehörigen und - wenn gewünscht - seelsorgerliche Begleitung. Daneben bieten wir den Einbezug der Hospizinitiative an. Entlassungsmanagement (MP15) Unsere Mitarbeiter beraten und unterstützen unsere Patienten und deren Angehörigen bei Fragen, die sich im Rahmen der Entlassung stellen können, insbesondere wenn durch Krankheit vorübergehend oder auch dauerhaft Pflegebedürftigkeit besteht. Beispiele hierfür sind: Beratung zur Pflege im häuslichen Umfeld und damit oft verbunden Unterstützung und Beratung bei der Beschaffung von Hilfsmitteln, Beratung zu Pflegestufen ggf. in Verbindung mit einer Eileinstufung. Ebenso können Angehörige bei der Suche und Vermittlung von Alternativen wie ambulanten Pflegediensten, Tagespflege (teilstationäre Pflege), Kurzzeitpflege oder aber auch stationären Pflegeeinrichtungen und stationärem Hospiz. Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen (MP39) Angebote hier bieten wir z.b. im Bereich der Schluckstörungen, der Ernährung, der Anleitung in Fragen der Mobilisierung, fördernder Unterstützung und Pflege von Patienten sowie bei der Hilfsmittelversorgung. Wundmanagement (MP51) Das Heilig-Geist Hospital arbeitet bei Bedarf mit einer externen Wundtherapeutin zusammen. Es besteht die Möglichkeit diese Spezialistin auch nach der Entlassung in die weitere Wundversorgung mit einzubinden. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA03) Die Unterbringung im Ein-Bett-Zimmer bieten wir selbstverständlich als Wahlleistung an. Unsere Einbettzimmer sind mit eigener Dusche und WC ausgestattet. Sie verfügen neben der modernen Einrichtung über Komfortbetten und Wertfächer im Zimmer. Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA11) Ebenso kann die Unterbringung im Zwei-Bett-Zimmer als Wahlleistung vereinbart werden. Auch unsere Zwei-Bett-Zimmer verfügen über eigene Nasszellen. Über die entstehenden Kosten - diese werden in der Regel von der privaten Krankenversicherung oder einer Zusatzversicherung übernommen - beraten Sie gerne Mitarbeiter bei der Aufnahme. Beispiel für eines unserer Patientenzimmer 9

Rollstuhlgerechte Nasszellen (SA06) Alle Patientenzimmer sind mit rollstuhlgerechten Nasszellen ausgestattet. Rechts ein Beispiel für eines unserer Bäder Fernsehgerät am Bett / im Zimmer (SA14) Fernseher stehen kostenfrei in unseren Patientenzimmern zur Verfügung. Es entfallen allenfalls geringe Kosten für den Erwerb eines Kopfhörers. Rundfunkempfang am Bett (SA17) Der Empfang von Radio ist kostenfrei möglich. Telefon (SA18) Während des stationären Aufenthaltes besteht für jeden Patienten die Möglichkeit über einen Telefonanschluss zu verfügen. Die jeweilig aktuellen Kosten der Wahlleistung "Telefon" werden gerne bei Aufnahme mitgeteilt. Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer (SA19) Unsere Patientenzimmer verfügen über abschließbare Schränke und dort in der Regel über verschließbare Wertfächer. Elektrisch verstellbare Betten (SA13) Nahezu alle unsere Betten sind elektrisch verstellbar. Aufenthaltsräume (SA01) Unsere Stationen verfügen über Aufenthalträume und Sitzgruppen außerhalb der Patientenzimmer. Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) (SA20) Sofern keine Diätvorschriften beachten werden müssen haben unsere Patienten die Möglichkeit Frühstück und Abendessen zusammen zustellen. Beim Mittagessen gibt es drei Alternaivgerichte - hier kann die Beilage als Komponente gewählt werden. Unterstützung bei der Menüzusammenstellung bietet unsere Diätassistentin bzw. unser Pflegepersonal. Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) (SA21) Auf den Stationen steht Kaffee, Tee, Wasser (Trinkbrunnen) kostenfrei zur Verfügung. Cafeteria (SA23) Die Cafeteria steht Patienten, Besuchern und Mitarbeitern offen. Dort besteht die Möglichkeit, in einem freundlichen und angenehmen Ambiente das Speise- und Getränkeangebot wahrzunehmen. Geöffnet ist unsere Cafeteria von montags bis freitags von 7.30-17.00 Uhr am Wochenende sowie an Feiertagen von 14.00-17.00 Uhr. Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten (SA28) Zeitschriften und Snacks können Sie in unserer Cafeteria erwerben, Briefmarken bei unserem Patientenservice am Empfang. Seelsorge (SA42) Cafeteria Seelsorge ist ein wichtiger Bestandteil unseres Hauses. Die katholischen und evangelischen Krankenhausseelsorger nehmen sich Zeit, Zeit und Ruhe, um mit Patientinnen 10

und Patienten über das zu sprechen, was sie gerade bewegt. Auch Angehörige können sich an sie wenden. Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) (SA29) Die Kapelle steht offen und kann von Patienten und Besuchern genutzt werden - für ein stilles Verweilen, ein persönliches Gebet oder ein vertrauliches Gespräch. Regelmäßig finden hier Gottesdienste statt. Besuchsdienst / "Grüne Damen" (SA39) Unsere Kapelle Die Damen des Besuchsdienstes sind regelmäßig im Haus und bieten Zeit für Gespräche. Der Kontakt wird über unsere Pflegekräfte vermittelt. Unterbringung Begleitperson (SA09) Die Unterbringung einer Begleitperson ist möglich. Falls dies gewünscht wird geben unsere Mitarbeiter gerne Auskunft zu den Möglichkeiten und Kosten. Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten (SA30) Unser Krankenhaus verfügt über Parkplätze für Besucher und Patienten auf dem Krankenhausgelände. Diese stehen kostenfrei zur Verfügung. Parkanlage (SA33) Unsere Krankenhaus verfügt über eine kleine Parkanlage. Wenn es die Wetterlage erlaubt bietet unsere Cafeteria dort auch Plätze im Freien. Rauchfreies Krankenhaus (SA34) In den Räumlichkeiten des Krankenhauses besteht schon seit Jahren striktes Rauchverbot. Das Rauchen ist ausschließlich in ausgewiesenen Zonen im Freien erlaubt. Nahezu alle unsere Betten sind elektrisch verstellbar. Friseursalon (SA26) Im Hause ist ein Friseursalon. Regelmäßig mittwochs kann das Angebot dort wahrgenommen werden. Maniküre / Pediküre (SA32) Wir vermitteln Ihnen gerne Fachfußpflegerinnen. Die Behandlung wird auch ggf. auf den Stationen organisiert. 11

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Weiterbildungsermächtigung im Bereich Innere Medizin Das St. Marienkrankenhaus verfügt über eine Weiterbildungsermächtigung im Bereich Innere Medizin für 36 Monate. Kooperation bei der praktischen Ausbildung von Gesundheits- und Krankenpfleger/innen Das Krankenhaus stellt im der Bereich der Ausbildung von Gesundheits- und Krankenpflegerin bzw. -pflegern praktische Lerneinsatzfelder in Kooperation z.b. mit der Gesundheitsakademie Bergstraße zur Verfügung. A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V Betten: 95 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl: 2266 Ambulante Fallzahl: - Patientenzählweise: 647 Die ambulant erbrachten Leistungen beziehen sich an dieser Stelle auf unsere Notfallambulanz sowie ambulant erbrachte Leistungen unserer Abteilungen Physiotherapie und Ergotherapie. 12

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Innere Medizin B-1.1 Allgemeine Angaben der Inneren Medizin Fachabteilung: Innere Medizin Art: Chefarzt: Ansprechpartner: Hauptabteilung 2006 komm. Fr. Dr. med. Jutta Andreef, seit 01.01.07 Herr Dr. med. Thomas Martin Chefarzt Herr Dr. med. Martin, Oberarzt Herr Dr. med. Gössnitzer, Sekretariat Frau Findeisen Hausanschrift: Neue Schulstrasse 12 68623 Lampertheim Telefon: 06206 509-261 Fax: 06206 509-239 URL: EMail: http://www.stmarienkrankenhaus.de/ mailto:b.findeisen@smk-mail.de B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Inneren Medizin Neben der ärztlichen und pflegerischen Versorgung dienen eine Vielzahl unterschiedlicher diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen der Linderung und Heilung der Krankheiten unserer Patienten. Dabei bedienen wir uns auch einer kardiologischen Wachstation mit moderner gerätetechnischer Intensivüberwachung. Nachfolgend sind unsere Versorgungsschwerpunkt anhand der Vorgaben zu diesem Bericht. Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes (VI11) wie zum Beispiel entzündliche Erkrankungen von Speiseröhre, Magen und Darm, Divertikulose (sackförmige Ausstülpungen der Darmwand) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) Beispielsweise Krankheiten der Bauchspeicheldrüse oder Gallensteinleiden mit der Möglichkeit der Durchführung einer ERCP (Darstellung der Gänge der Bauchspeicheldrüse und Galle) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) (VI10) wie z.b. die Behandlung von Diabetes, im Volksmund Zuckerkrankheit genannt, Fettstoffwechselstörungen unterschiedlicher Art, Störungen des Harnsäurehaushaltes. Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] (VI07) Ursachenfindung und Behandlung des Bluthochdrucks unterstützt z.b. durch Langzeitblutdruckmessung. Wir führen Diagnostik auch im Hinblick auf bereits mögliche Schädigungen durch die Erkrankungen durch, wie z.b. die Farbdarstellung der Gefäße mittels hochauflösendem Ultraschall. 13

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15) wie z.b. Lungenentzündungen, chronische Lungenerkrankungen wie Asthma Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) wie Angina pectoris (Anfallartige durchblutungsbedingte Schmerzen des Herzens), Herzinfarkt B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Inneren Medizin Das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot der Abteilung entspricht dem unseres Hauses (A-9). B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Inneren Medizin Das nicht medizinisch-pflegerische Serviceangebot entspricht dem allgemeinen Serviceangebot unseres Hauses (A-10). B-1.5 Fallzahlen der Inneren Medizin Vollstationäre Fallzahl: 1718 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD der Inneren Medizin Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 I50 136 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz) 2 I10 102 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 3 R07 86 Hals- oder Brustschmerzen 4 R55 76 Anfallsartige, kurz dauernde Bewusstlosigkeit (=Ohnmacht) und Zusammensinken 5 J18 74 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger 6 F10 61 Psychische oder Verhaltensstörungen durch Alkohol 7 E86 58 Flüssigkeitsmangel 8 E11 56 Alterszucker (=Typ 2 Diabetes mellitus, nicht von Anfang an mit Insulinabhängigkeit) 9 I21 50 Frischer Herzinfarkt 10 J44 45 Sonstige chronische Lungenkrankheiten mit erhöhtem Atemwegswiderstand 14

B-1.7 Prozeduren nach OPS der Inneren Medizin Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 8-930 683 Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf 2 1-632 407 Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes 3 1-440 266 Entnahme einer Gewebeprobe des oberen Verdauungstrakts, der Gallengänge oder der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung 4 1-650 206 Dickdarmspiegelung 5 8-800 90 Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen oder Konzentraten von Blutgerinnungsplättchen 6 5-452 59 Entfernen oder Zerstören von erkranktem Gewebe des Dickdarmes 7 3-200 48 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 8 1-444 45 Entnahme einer Gewebeprobe des unteren Verdauungstraktes (z.b. des Dickdarmes) bei einer Spiegelung 9 1-631 45 Diagnostische Ösophagogastroskopie 10 8-152 36 Therapeutisches Einführen einer Punktionskanüle durch die Haut in den Brustkorb B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Inneren Medizin Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Endoskopie Darmspiegelung, Entfernung von erkranktem Gewebe des Dickdarmes. Entnahme einer Gewebeprobe des unteren Verdauungstraktes (z.b. des Dickdarmes) bei einer Spiegelung Art der Ambulanz ambulant erbrachte Endoskopieleistungen (stationsersetzende Maßnahmen 115b) 15

B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V der Inneren Medizin Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 1-650 528 Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum 2 5-452 232 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes: Destruktion, endoskopisch: Elektrokoagulation 3 1-444 167 Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: 1-5 Biopsien B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Inneren Medizin Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung: Nein B-1.11 Apparative Ausstattung der Inneren Medizin Endoskop (AA12) Endoskopie durch digitale Videotechnik mit Sofortbefundung einschließlich Darstellung der Gänge von Bauchspeicheldrüse und Galle (ERCP), Bronchoskopien (Untersuchung der Bronchien) sowie interventionelle therapeutische Verfahren im oberen und unteren Magendarmtrakt. Endosonographie (AA00) Seit 2007 auch in Verbindung mit Endosonographie möglich. Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät (AA29) Ultraschalldiagnostik durch moderne Geräte mit Sofortbefunderstellung einschließlich Farbdopplerverfahren und Ultraschall über die Speiseröhre. Belastungs-EKG / Ergometrie (AA03) Langzeit-EKG / Langzeitblutdruckmessung (AA00) Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung (AA31) Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) (AA27) (keine 24h- Notfallverfügbarkeit) Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) (AA14) (keine 24h-Notfallverfügbarkeit) Dialysemöglichkeit in Kooperation mit nierenfachärztlicher Praxis vor Ort. 16

B-1.12 B-1.12.1 Personelle Ausstattung Ärzte der Inneren Medizin Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Anzahl Kommentar / Ergänzung 5,6 Die Assistenzärzte der Fachabteilungen Innere Medizin und Geriatrie arbeiten im Rotationsprinzip in beiden Fachbereichen. Davon Fachärzte 2,8 Durch das Rotationsprinzip verändern sich auch die Facharztanteile der Fachabteilungen. Belegärzte (nach 121 SGB V) Fachexpertise der Abteilung 0,0 Innere Medizin und SP Gastroenterologie (AQ26) Notfallmedizin (ZF28) Röntgendiagnostik (ZF38) B-1.12.2 Pflegepersonal der Inneren Medizin Anzahl Pflegekräfte insgesamt 24,6 Examinierte Pflegekräfte 20,5 Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung Kommentar / Ergänzung 1,0 Dies bezieht sich auf die Fachweiterbildung Anästhesie und Intensivmedizin. Derzeit befindet sich eine weitere Mitarbeiterin in einer Fachweiterbildung Endoskopie. B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal der Inneren Medizin Diätassistenten (SP04) Physiotherapeuten (SP21) Masseure / Medizinische Bademeister (SP15) Sozialarbeiter (SP25) Logopäden (SP14) Wir arbeiten mit Logopäden aus niedergelassenen Praxen für Logopädie zusammen. Es ist sichergestellt, dass das Angebot wochentags gewährleistet wird. Ergotherapeuten (SP05) Wundmanager (SP28) Wir kooperieren mit einer selbständigen Wundtherapeutin, deren Leistungen auch nach der Entlassung in Anspruch genommen werden können. 17

B-2 Geriatrie B-2.1 Allgemeine Angaben der Geriatrie Fachabteilung: Geriatrie Art: Chefarzt: Ansprechpartner: Hauptabteilung Frau Dr. med. Jutta Andreef Frau Dr. med. Andreef, Sekretariat Frau Findeisen Hausanschrift: Neue Schulstrasse 12 68623 Lampertheim Telefon: 06206 509-261 Fax: 06206 509-239 URL: EMail: http://www.stmarienkrankenhaus.de/ mailto:b.findeisen@smk-mail.de B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Geriatrie Die geriatrische Abteilung unseres Hauses verfügt über 35 Planbetten sowie 10 tagesklinische Plätze. Die Behandlung erfolgt durch unser interdisziplinäres Team als Einzel- und Gruppentherapie, wobei Funktionsverbesserung im Hinblick auf die Alltagsbewältigung im Vordergrund stehen. Unser therapeutisches Team aus Ärzten, Pflege, Ergotherapie, Physiotherapie, Logopädie, Sozialarbeit, Ernährungsberatung und Seelsorge zeichnet sich durch intensiven fachlichen Austausch und enge Zusammenarbeit aus. Diese patientenzentrierte Teamarbeit stellt das Besondere an der Behandlung im St. Marien Krankenhaus dar und sichert der therapeutischen Erfolg. Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VI24) Die klinische Geriatrie als medizinisches Fach widmet sich der Behandlung älterer Menschen mit Mehrfacherkrankungen, bei denen gleichzeitig ein hoher Rehabilitationsbedarf besteht. In unserer Abteilung werden Patienten mit folgenden Erkrankungen behandelt: Zustand nach Schlaganfall, Zustand nach Frakturen, Zustand nach schweren Erkrankungen und Operationen, Zustand nach Implantation eines künstliche Hüftoder Kniegelenkes, Zustand nach Gliedmaßenamputation und Prothesenversorgung, Morbus Parkinson. Ziel ist dabei das Wiedererlangen bzw. die Minderung und Reduzierung der Pflegebedürftigkeit. Die patientenzentrierte Teamarbeit stellt das Besondere der geriatrischen Behandlung in unserem Hause dar und sichert den therapeutischen Erfolg. Geriatrische Tagesklinik (VS00) Die Tagesklinik ist eine ärztlich geleitete teilstationäre Einrichtung mit dem gleichen therapeutischen und diagnostischen Angebot wie in der vollstationären Versorgung. Jedoch verbringen die Patienten die Nacht und die behandlungsfreien Tage sowie das Wochenende zuhause. Die Tagesklinik befindet sich in modernen Räumlichkeiten mit großzügigem, hellen Aufenthaltsraum, voll ausgestatteter Übungsküche und Übungsbad, behindertengerechten Toiletten sowie Ruheraum mit Liegen und Ruhesesseln. 18

Täglich finden Visiten und mindestens zwei Einzeltherapien sowie Gruppentherapien statt. Die Zuweisung erfolgt über den Hausarzt. B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Geriatrie Das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot der Abteilung entspricht dem unseres Hauses (A-9). B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Geriatrie Das nicht medizinisch-pflegerische Serviceangebot entspricht dem allgemeinen Serviceangebot unseres Hauses (A-10). B-2.5 Fallzahlen der Geriatrie Vollstationäre Fallzahl: 548 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD der Geriatrie Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 I63 115 Hirninfarkt 2 S72 76 Oberschenkelbruch 3 R26 68 Störungen des Ganges und der Mobilität 4 S32 18 Bruch der Lendenwirbelsäule oder des Beckens 5 I21 16 Frischer Herzinfarkt 6 I50 13 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz) 7 I61 13 Hirnblutung 8 J18 13 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger 9 S42 13 Knochenbruch im Bereich der Schulter oder des O- berarmes 10 M48 11 Sonstige Wirbelsäulenverschleißkrankheiten (v.a. Verengung des Wirbelkanals im Nacken- oder Lendenwirbelbereich) 19

B-2.7 Prozeduren nach OPS der Geriatrie Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 8-550 522 Frühzeitige Wiederherstellung der vor einer Krankheit/Unfall bestehenden Fähigkeiten bei alten Menschen durch ein multiprofessionelles Reha-Team 2 8-561 19 Funktionsorientierte physikalische Therapie 3 8-930 18 Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf 4 3-200 16 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel 5 8-800 11 Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen oder Konzentraten von Blutgerinnungsplättchen 6 5-431 7 Operatives Anlegen einer äußeren Magenfistel (=Gastrostoma) zur künstlichen Ernährung unter Umgehung der Speiseröhre 7 3-802 Kernspintomographie von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel 8 8-152 Therapeutisches Einführen einer Punktionskanüle durch die Haut in den Brustkorb 9 1-424 Entnahme einer Gewebeprobe aus dem Knochenmark 10 3-052 Ultraschalldiagnostik des Herzens mit Zugang durch die Speiseröhre In Bezug auf die Anzahl der Hirninfarkte (115) und der lediglich 16 durchgeführten Computertomographien des Schädels ist zu vermerken, dass die meisten unserer Schlaganfallpatienten zuvor in anderen Einrichtungen diese Untersuchung bereits erhalten haben. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Geriatrie Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Physiotherapie Unser Angebot umfasst folgende Leistungen: Krankengymnastik, Krankengymnastik nach Bobath, Elektrotherapie, klassische Massage, manuelle Lymphdrainage, Manuelle Therapie, Wärme und Kälteanwendungen, Fango, gerätegestützte Krankengymnastik. Ambulante Therapien können bei Vorliegen eines ärztlichen Rezeptes und bei Selbstzahlung durchgeführt werden. Physiotherapeutische Behandlungen 20

Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Ergotherapie Unser Angebot beinhaltet Leistungen wie z.b. Therapie nach Bobath, Wahrnehmungstraining nach Perfetti und Affolter, FOTT bei Schluckstörungen. Ambulante Therapien sind bei Vorliegen eines ärztlichen Rezeptes und bei Selbstzahlung möglich. Ergotherapeutische Behandlungen B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V der Geriatrie Es werden keine ambulanten Operationen nach 115b in der geriatrischen Abteilung erbracht. B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Geriatrie Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung: Nein B-2.11 Apparative Ausstattung der Geriatrie Geräteausstattung in Zusammenhang mit Rehabilitation (AA00) Unserer Abteilungen wie Ergotherapie, Physiotherapie sind hervorragend ausgestattet mit Geräten, die die Rehabilitation unserer Patienten unterstützen. Beispielsweise Ergometer, Bobathliegen, Übungsgeräte zur Stärkung spezieller Muskelgruppen oder auch zur Unterstützung von Übungen zum Aufstehen bzw. Stehen. Deckenlifter in den Patientenzimmer (AA00) Diese dienen zur Unterstützung bei der Mobilisation unserer Patienten Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) (AA27) (keine 24h- Notfallverfügbarkeit) Endoskop (AA12) Endoskopie durch digitale Videotechnik mit Sofortbefundung einschließlich Darstellung der Gänge von Bauchspeicheldrüse und Galle (ERCP), Bronchoskopien (Untersuchung der Bronchien) sowie interventionelle therapeutische Verfahren im oberen und unteren Magendarmtrakt. Seit 2007 auch in Verbindung mit Endosonographie möglich. Erbracht werden diese Leistungen durch die Fachabteilung Innere Medizin unseres Hauses. Belastungs-EKG / Ergometrie (AA03) Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung (AA31) Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät (AA29) Ultraschalldiagnostik durch moderne Geräte mit Sofortbefunderstellung einschließlich Farbdopplerverfahren und Ultraschall über die Speiseröhre. Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) (AA14) (keine 24h-Notfallverfügbarkeit) Dialysemöglichkeit in Kooperation mit nierenfachärztlicher Praxis vor Ort. 21

B-2.12 B-2.12.1 Personelle Ausstattung Ärzte der Geriatrie Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Anzahl Kommentar / Ergänzung 4,3 Die Assistenzärzte der Fachabteilungen Innere Medizin und Geriatrie arbeiten im Rotationsprinzip in beiden Fachbereichen. Davon Fachärzte 2,5 Durch das Rotationsprinzip verändern sich auch die Facharztanteile der Fachabteilungen. Belegärzte (nach 121 SGB V) Fachexpertise der Abteilung 0,0 Innere Medizin und SP Rheumatologie (AQ31) Geriatrie (ZF09) B-2.12.2 Pflegepersonal der Geriatrie Anzahl Pflegekräfte insgesamt 20,5 Kommentar / Ergänzung Examinierte Pflegekräfte 13,5 Pflegekräfte der Geriatrie haben z.t. am zertifizierten Lehrgang "Curriculum Geriatrie" teilgenommen. Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung 0,0 B-2.12.3 Spezielles therapeutisches Personal der Geriatrie Ergotherapeuten (SP05) Physiotherapeuten (SP21) Logopäden (SP14) Wir arbeiten mit Logopäden aus niedergelassenen Praxen für Logopädie zusammen. Es ist sichergestellt, dass das Angebot wochentags gewährleistet wird. Sozialarbeiter (SP25) Diätassistenten (SP04) Wundmanager (SP28) Wir kooperieren mit einer selbständigen Wundtherapeutin, deren Leistungen auch nach der Entlassung in Anspruch genommen werden können. 22

C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate Nr. Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate (%) PNEU Ambulant erworbene Pneumonie 92 84,8 GESAMT Gesamt 92 84,8 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS- Verfahren C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Das Krankenhaus nimmt aufgrund seiner fachspezifischen Ausrichtung an keinen BQS- Verfahren teil, deren Qualitätsindikatoren zur Veröffentlichung verpflichtend sind. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Schlaganfall (HESCHL) C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Das St. Marien Krankenhaus nimmt bislang an keinen Disease-Management-Programmen teil. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Gemidas Die Geriatrische Fachabteilung beteiligt sich am QM-Projekt Gemidas. Gemidas-QM ist ein Projekt im Bereich der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements. Vorrangiges Ziel des Projektes ist die Verbesserung der Ergebnisqualität bei der stationären Behandlung von älteren und hochaltrigen Patienten in Fachabteilungen für Geriatrie (Altersmedizin). Dabei wird unsere Fachabteilung Geriatrie mit anderen geriatrischen Fachabteilungen gleicher Versorgungsstufe verglichen. 23

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V Im St. Marien Krankenhaus werden keine Leistungen nach der Mindestmengenvereinbarung 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V erbracht. C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs.1 S.3 Nr.3 SGB V (Ausnahmeregelung) Das St. Marien Krankenhaus ist nicht von Mindestmengenvereinbarungen betroffen es wurden daher kein Leistungsbereich erbracht. 24

D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Wir sind ein katholische Krankenhaus und somit ist der christliche Glaube die Grundlage unseren Handelns. Nach diesem Glauben sind alle Menschen Geschöpfe Gottes und dessen Ebenbild. Insofern besitzt der Mensch eine einzigartige Würde und Unverwec hselbarkeit, die er weder durch Krankheit noch durch den Tod verliert. Ein wichtiger Aspekt dieser Würde ist die Selbstbestimmung des Menschen. Jeder trägt für sein Leben die Verantwortung. Im Alltag unseres Krankenhauses konkretisiert sich das christliche Menschenbild in praktizierter Nächstenliebe. Jesu Auftrag, den Nächsten zu lieben und die Kranken zu heilen, ist der Grund, weshalb dieses Krankenhaus existiert. Der christliche Glaube war die Motivation, dieses Krankenhaus zu gründen, und bleibt Motivation, es weiter zu betreiben. All dies ist Grundlage unseres Leitbildes und auch unserer Qualitätspolitik. Der entscheidende Faktor in der Umsetzung der Qualitätspolitik und der Erreichung der Qualitätsziele ist das Vorleben durch die Leitungen. Alle Leitungskräfte verpflichten sich, das tägliche Handeln nach der dargelegten Qualitätspolitik auszurichten. Insbesondere haben Entscheidungsprozesse sich immer daran zu orientieren, welchen Beitrag sie zur Erfüllung einzelner Qualitätsziele leisten. Die Umsetzung der Qualitätspolitik sowie die Durchführung qualitätssichernder Maßnahmen sind Aufgabe eines jeden einzelnen Mitarbeiters. Wesentliche Elemente unserer Qualitätspolitik sind: Ganzheitlichkeit, fachliche und soziale Kompetenz, Vorbereitung der Patienten auf die Zeit nach dem Klinikaufenthalt und das Bemühen um ständige Verbesserung. Ganzheitlichkeit Wir verstehen Krankheit nicht als isolierten Defekt des Körpers, sondern als ein Geschehen, das den Menschen in seiner Ganzheit betrifft. Ein kranker Mensch befindet sich in einer für ihn besonderen Situation. Neben den Belastungen, Einschränkungen und Schmerzen, die mit seiner Krankheit einhergehen können, ist sehr häufig Unsicherheit und Angst ein Folge der Erkrankung und der Behandlungsnotwendigkeit. Unsere Aufgabe ist es daher neben, der professionellen Diagnostik, Therapie und Pflege, dem Patienten Sicherheit und Geborgenheit zu vermitteln. Fachliche und soziale Kompetenz Durch unsere fachliche und soziale Kompetenz ermöglichen wir eine optimierte Krankenhausbehandlung. Das bedeutet, dass das genaue Krankheitsbild möglichst früh abgeklärt und der Patient gemäß den aktuellen Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften behandelt wird. Darüber hinaus klären wir umfassend auf und erläutern unsere diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen. Vorbereitung der Patienten auf die Zeit nach dem Klinikaufenthalt Bestandteil unseres therapeutischen Konzeptes ist es, die poststationäre Situation des Patienten zu berücksichtigen. Im Anschluss an den Klinikaufenthalt müssen viele Patienten mit krankheits- oder altersbedingten Einschränkungen leben. Unsere therapeutischen und pädagogischen Maßnahmen bereiten auch auf diese Situation vor. Ständige Verbesserung unserer Leistungen Zur Erreichung unserer Ziele müssen wir unsere Leistungen regelmäßig überprüfen und verbessern. Dieses bezieht sich sowohl auf die patientenbezogen en Prozesse, auf die Organisation als auch auf das Qualitätsmanagement. 25

Unsere Patienten so zu betreuen, wie es in unserem Leitbild und unserer Qualitätspolitik beschrieben ist, kann uns nur gelingen, wenn wir als Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gut zusammenarbeiten. Bedingung für diese gute Zusammenarbeit ist die Eigenverantwortung, die jeder für seine Aufgabe hat, sowie ein hohes Maß an Zuverlässigkeit. Dies zu erreichen, wird unterstützt durch unserer Führungsgrundsätze, unser Personalentwicklungskonzept, in dem Mitarbeitergespräche eine wesentlicher Bestandteil sind. Fort- und Weiterentwicklung, die in unserem Personalenwicklungskonzept beschrieben ist ein wichtiger Aspekt in unserem Hause. Im Umgang miteinander sind uns Aufrichtigkeit und Glaubwürdigkeit, gegenseitiger Respekt und Wertschätzung sowie Toleranz wesentlich. D-2 Qualitätsziele Die übergeordneten Ziele des St. Marien Krankenhauses beziehen sich auf unsere Qualitätspolitik und sind folgendermaßen festgelegt. Der Grad der Patientenzufriedenheit hat einen kontinuierlich hohen Wert. Dieses gilt auch für die Vorbereitung des Patienten auf die poststationäre Zeit. Wir behandeln unsere Patienten nach dem aktuellen Stand von Medizin und Pflege. Unsere Patienten werden im Sterben begleitet. Der Grad der Mitarbeiterzufriedenheit hat einen kontinuierlich hohen Wert. Wir haben eine gute Belegung. Wir gehen sorgsam und verantwortungsbewusst mit den zur Verfügung stehenden Ressourcen um. Wir erreichen unsere jährlichen Qualitätsziele. Darüber hinaus werden jährlich durch die Bereiche unseres Krankenhauses Qualitätsziele festgelegt, um einerseits erkanntes Verbesserungspotential umzusetzen, anderseits das QM-System zu verbessern. Dadurch wird gewährleistet, dass wir in unserem Bemühen um Qualität kontinuierlich an Verbesserungsprozessen arbeiten. Die Umsetzung erfolgt im Projektmanagement. Beispiele hierfür sind die Überarbeitung des Notfallmanagements, das Erarbeiten eines Abfallkonzeptes, die Umsetzung von Anforderungen an die Wunddokumentation, die Weiterentwicklung von Vorgehensweise beim Auftreten von Infektionskrankheiten. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die für die Qualitätssicherung zuständige oberste Leitung ist die Geschäftsführung. Sie ist vom Gesellschafter zur Führung des Gesamtunternehmens und damit auch des Krankenhauses bestellt. Sie ist dafür verantwortlich, dass im Rahmen der zur Verfügung stehenden Mittel im Krankenhaus alles geschieht, was dem Wohle der Patienten, der Mitarbeiter und dem Krankenhaus dient. Die Geschäftsführung bedient sich dabei der jeweiligen Krankenhausleitung (Krankenhausdirektorium). Durch dieses QM-System stellt sie sicher, dass die Kundenanforderungen ermittelt und mit dem Ziel der Erhöhung der Kundenzufriedenheit erfüllt werden. Für Qualitätsmanagement-Aufgaben sowie für interne Überwachungen der Qualitätsstandards werden die benötigten Mittel und das Personal von dem Geschäftsführer im Rahmen des jeweiligen Jahreswirtschaftsplanes bereit gestellt. Die Geschäftsführung hat das Direktorium mit der konkreten Leitung des Krankenhauses betraut. 26

Beauftragte der obersten Leitung ist Pflegedirektorin Frau Marion Ebsen (BOL). Qualitätsmanagement-Verantwortliche des Krankenhauses ist Frau Birgit Hofmann. Die BOL fördert und steuert die qualitätssichernden Maßnahmen. Die BOL informiert das Direktorium über die Notwendigkeit von Verbesserungen oder Veränderungen sowie den Stand des QM-Systems. Die QMV unterstützt die BOL bei der Implementierung, Erhaltung und Fortentwicklung des QM- Systems Einhaltung der Forderungen des QMH Anpassung des Systems an sich verändernde Zielsetzungen Durchsetzung der Einführung dieser Verfahren auf allen Ebenen, insbesondere um angemessene und abgestimmte Maßnahmen zur Fehlerfrüherkennung und Fehlervermeidung sicher zu stellen. Veranlassung geeigneter Qualitätsschulungs- und -trainingsmaßnahmen Überprüfung der Wirksamkeit des QM-Systems durch regelmäßige "In Augen" Scheinnahme und "vor Ort" Begehungen (Qualitätsaudits) Zur Unterstützung der QM- Verantwortlichen sind in den einzelnen Bereichen weiterhin Qualitätsbeauftragte benannt. Zum regelmäßigen Austausch über aller relevanten Qualitätsmanagementaktivitäten und Ergebnisse finden monatlich Treffen der QM-Steuerungsgruppe statt. Hier werden z.b. auf der Grundlage von Datenerhebungen wie z.b. Patientenbefragungen Konzepte und Strategien zur Weiterentwicklung des Systems erarbeitet. In weiteren bedarfsorientierten Projektgruppen werden Lösungswege für Problemstellungen und Verbesserungsmöglichkeiten e r- arbeitet. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Nachfolgend werden einige Instrumente unseres Qualitätsmanagements dargestellt. Rückmeldemanagement Die Zufriedenheit unserer Patienten, deren Angehörige und Kooperationspartnern ist uns ein wichtiges Anliegen. Für uns stellen Beschwerden beispielsweise eine bedeutende Informationsquelle zur Verbesserung unserer Leistungen dar. Wir freuen uns auch über Verbesserungsvorschläge oder Lob von Seiten unserer Patienten Kooperationspartner - deren Blickwinkel ergänzt unsere Sichtweise der Abläufe in unserer Einrichtung. Wir legen Wert darauf, Beanstandungen oder Kritik zeitnah, möglichst bereits während des stationären Aufenthalts, konstruktiv zu bearbeiten. Dazu haben wir unterstützt durch Schulungen ein System etabliert, das unsere Mitarbeiter mit einbezieht und einen offenen Umgang mit Beschwerden zulässt. Auf einem Rückmeldebogen, der in allen Bereichen ausliegt, können diese Beschwerden bzw. Verbesserungsvorschläge schriftlich formulieren. Dabei ist es ihnen selbstverständlich freigestellt, dies auch anonym zu tun, was allerdings unseren Handlungsspielraum einschränkt. Falls ein Patient nicht selbst in der Lage ist den Bogen auszufüllen erhält er Unterstützung bei einem Mitarbeiter seiner Wahl. Die Abgabe des Bogens erfolgt in Briefkästen in den Bereichen. Das Anliegen wird durch eine Mitarbeiterin des Qualitätsmanagements bearbeitet. Wo nötig werden entsprechende Maßnahmen ergriffen, um das Problem dauerhaft abzustellen. Halbjährlich wird die Auswertung der Rückmeldung als Bewertungskriterium dem Direktorium vorgestellt. 27