Weiterbildung Wunddiagnostik und Wundmanagement

Weiterbildung Wunddiagnostik und Wundmanagement der Österreichischen Gesellschaft für vaskuläre Pflege der Medizinische Akademie, Alser Straße 4, 1090 Wien Steigerung der Lebensqualität von Menschen mit chronischen Wunden durch Verbesserung der Rahmenbedingungen im extramuralen Bereich Abschlussarbeit Autorin: DGKS Angelika Grammerstätter Betreuer: Univ.-Doz. Dr. Vlastimil KOZON PhD. Wien, November 2011

Inhaltsverzeichnis 0. Zusammenfassung... 3 1. Einleitung... 4 1.1. Aus der Praxis im extramuralen Bereich... 4 1.1.1. Zufriedenheit des Pflegepersonals... 5 1.1.2 Demographische Entwicklung in Österreich... 8 1.1.2.1. Entwicklung von chronischen Wunden... 8 1.1.2.2. Kosten und Nutzten... 9 1.2. Was ist zu tun um eine Zusammenarbeit zu erreichen... 10 1.3. Literaturrecherche und Literaturanalyse der relevanten Quelle.... 10 2. Methode...10 2.1. Beschreibung der Datenauswertungsmethode... 10 2.2. Beschreibung der Datendarstellungsmethode... 10 2.3. Beschreibung der Datenerhebungsmethode... 10 3. Ergebnisse...11 3.1. Extramuraler Bereich... 11 3.2. Interdisziplinarität... 12 3.3. Der Wundmanager... 13 3.3.1. Professionelles Wundmanagement... 14 3.3.2. Prozess des modernen Wundmangements... 14 3.4. Demographische und finanzielle Aspekte... 15 3.4.1. aus Sicht der KlientIn... 16 3.4.2. aus Sicht des Wundmanagers... 17 4. Diskussion...18 4.1. Interpretationen der Ergebnisse... 18 4.2. Empfehlungen für die Praxis... 19 4.2.1 Die Wundambulanz... 19 4.2.2 Zusammenarbeit und Kommunikation... 20 4.2.3 Spezialisierung von Fachkräften... 21 5. Literatur...22 2

0. Zusammenfassung Ziel meiner Abschlussarbeit ist es herauszufinden und aufzuzeigen, wo die Ursache und die Schwierigkeit liegt eine für die KlientInnen, die ausführenden Personen und die Leistungsträger, zufriedenstellende Wundversorgung zu gewährleisten. Durch meine langjährige Tätigkeit im extramuralen Bereich und hier vor allem in der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden, konnte ich die Beeinträchtigung der Lebensqualität der KlientInnen und die Probleme, die es für WundmanagerInnen, speziell im extramuralen Bereich gibt, erleben. Meine Literaturrecherche wurde vor allem im Internet durchgeführt und hier durch sehr intensives Lesen von Abschlussarbeiten, die sich ebenfalls mit diesem weitreichenden Thema auseinandersetzen. Sehr hilfreich waren auch verschiedene Pflegezeitschriften. Weiters konnte ich im Rahmen meines Praktikums Erfahrungen und Einblicke in der Chirurgische und Internen Ambulanz, im Krankenhaus Kittsee, sammeln. Sehr interessant und aufschlussreich war auch mein Praktikum mit einer Kollegin, DGKS WDM die freiberuflich Wundmanagement und Hauskrankenpflege durchführt. Auch konnte ich meine langjährige Erfahrung in der Hauskrankenpflege in die Abschlussarbeit mit einfließen lassen. Meine Erfahrung und die neu erworbenen Erkenntnisse im Rahmen der Ausbildung zum Wundmanager, lassen mich zu der Erkenntnis kommen, dass weitreichende Investitionen in den extramuralen Bereich unumgänglich sein werden.dies beinhaltet Investitionen in die Weiterbildung mit verschiedenen Schwerpunkten. Im Bereich der Versorgung von chronischen Wunden ist eine fachliche Spezialisierung notwendig. WundmangerInnen brauchen eine zentrale Anlaufstelle. Multdisziplinarität und Kommunikation müssen einen wichtigen, auch finanziell abgegoltenen, Teil der Arbeit darstellen. Ein Grund warum ich dieses Thema aufzeige ist, es wird noch viele Diskussionen brauchen, um die Politik wachzurütteln, bzw. sie erkennen zu lassen, dass eine Investition in den extramuralen Bereich auf lange Sicht eine große Einsparung im Gesundheitswesen darstellt. Der zweite Grund ist der, dass ich den KlientInnen die ich im Rahmen meiner Tätigkeit, bei der Hauskrankenpflege, versorgt habe und die mir teilweise sehr ans Herz gewachsen sind, eine verbesserte und optimierte Wundversorgung und somit eine daraus resultierende Steigerung ihrer Lebensqualität, wünsche. 3

1. Einleitung 1.1. Aus der Praxis im extramuralen Bereich Durch meine langjährige Tätigkeit im extramuralen Bereich und hier besonders in der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden., konnte ich die Problematik, die sich tagtäglich für die Betroffenen selbst und für alle Beteiligten ergibt, erkennen. Als ich vor einigen Jahren in die Hauskrankenpflege wechselte, fand ich mich in einer anderen Welt wieder. Die Jahre zuvor arbeitete ich in einem Krankenhaus (Intensivstation im Wiener AKH), dass einem im Vergleich wie das Schlaraffenland vorkommt. Trotzdem ich wusste, dass diese Bereiche nicht vergleichbar sind, war ich dennoch sehr negativ überrascht über die wenig bis nicht vorhandenen Material- und Zeitressourcen. Die Polypragmasie, die in der Behandlung chronischer Wunden vorherrscht, ist der Wundheilung ebenfalls nicht zuträglich. Die multidisziplinäre Zusammenarbeit und Beratung wird nicht als tatsächlich entlohnungswürdiger Faktor angesehen. Dazu möchte ich anmerken, dass dies nicht nur eine Hauskrankenpflegeanbietende Organisation betrifft, da ich in mehreren Organisationen tätig war und mir auch KollegInnen von anderen Organisationen berichteten, nehme ich an, dass die großen Probleme nicht organisationsspezifisch, sondern für alle Organisationen und auch freiberufliche WundmanagerInnen, relevant sind. Das übergeordnete Ziel ist, eine erstklassige und fachgerechte Wundversorgung. Diese vorausgesetzt, möchte ich aufzeigen, dass es an Kooperation mit klaren Zielvorgaben, Zuständigkeiten und Transparenz über Daten und Kostenstrukturen fehlt. (Deutmeyer, 2007, 8). Ein Dschungel aus verschiedenen Verbandstoffen, der sich schon alleine daraus ergibt, dass es in Österreich 27 verschiedene Kostenträger gibt, die ihren Versicherten in den verschiedenen Bundesländern, verschiedene Materialen zur Verfügung stellen. Die Feststellung, dass sich die Wundbehandlung nicht nur auf das Zuheilen von Wunden reduziert, sondern eine ganzheitliche Betreuung der Klienten erfordert, 4

zeigt, dass es notwendig ist in diesem Bereich nach Möglichkeiten zu suchen, um interdisziplinär einen Weg zu finden, mit dem alle Berufsgruppen, welche für die Behandlung der Klienten notwendig sind, eine zufriedenstellende und legitime Situation erreichen können. Die Forderung nach ökonomischer Effizienz, unter Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben und wissenschaftlichen Vergleichen steht immer öfter zur Diskussion. (Hösl, 2006, 55-57). Durch unklare Zielvorgaben und Zuständigkeiten, durch die fehlende Kooperation mit den verschiedensten Berufsgruppen, sowie durch mangelnde Personalressourcen und das negative Image des gehobenen Dienstes für Gesundheits und Krankenpflege im exrtramuralen Bereich, führt zu einer großen Unzufriedenheit des Personals und zu einer hohen Fluktationsrate. 1.1.1. Zufriedenheit des Pflegepersonals in Zusammenhang mit dem Auftreten von chronischen Wunden Das EU Projekt RN4cast, welches ein Prognosemodell zur quantitativen und qualitativen Bedarfsplanung von Pflegekräften darstellt, hat ergeben, dass die Anzahl der Anwesenden und deren fachliche Qualifikation einen nennenswerten Einfluss auf die PatientInnenbetreuung sowie das Wohlbefinden der Pflegenden haben. Die Studienergebnisse bestätigen, dass das Wohlbefinden der Pflegepersonen mit der PatientInnenzufriedenheit korreliert. Weiters haben sich gezeigt, dass eine gute Arbeitsumgebungsqualität sowie eine adäquate Stellenbesetzung wesentlich zu niedrigeren Komplikations - und Mortalitätsraten und zur Erreichung guter Ergebnisse bei den PatientInnen sowie zu tiefen Burnout Raten und einer hohen Arbeitszufriedenheit beitragen. Im Europäischen Vergleich weist die Schweiz eine deutlich bessere Arbeitsumgebungsqualität auf als andere Länder, wobei die Schweiz bei der RN4cast Studie den Spitzenplatz einnimmt. ( Abb. 1, De Geest S.) Die Studie beweist einen direkten Zusammenhang von Erkrankungen und Folgeerkrankungen mit der Zufriedenheit der Pflegepersonen und sich somit eine direkte Auswirkung auf die Finanzen des Gesundheitssektors ergibt. 5

Eine gute Arbeitsumgebungsqualität zeichnet sich insbesondere durch drei Merkmale aus: 0. Angemessenheit der Stellenbesetzung und des Ausbildungsniveaus, 1. eine gute Zusammenarbeit zwischen Pflegefachpersonen und ÄrtzInnen 2. sowie eine gute Unterstützung durch das Pflegemanagement. (Ranegger, 2011,12). Diese Studie bezieht sich nur auf die Krankenanstalten und nicht auf den extramuralen Bereich. Dieser Bereich hinkt noch immer weit hinterher und es gibt diesbezüglich noch keine Studien. Meine Erfahrung in diesem Bereich, lässt mich erahnen, dass die Zusammenhänge von guter Arbeitsumgebungsqualität und Wohlbefinden der Pflegepersonen mit der Erreichung guter Ergebnisse bei Klienten mit chronischen Wunden im extramuralen Bereich noch stärker ausgeprägt sind, da die Pflegeperson intensiver in die Privatsphäre der KlientIn Einblick nimmt. Die Wundmanager im extramuralen Bereich haben kein Pflegemanagement zur Unterstützung und auch die Zusammenarbeit mit allen Beteiligten gestaltet sich als sehr schwierig. Schweizer Spitalpflege gehört zur Top Liga Die Patientinnen und Patienten sind mit der pflegerischen Betreuung in schweizerischen Spitälern sehr zufrieden. Pflegefachpersonen in der Schweiz haben eine hohe Arbeitszufriedenheit und registrieren eine sehr gute Qualität der Arbeitsumgebung. Dies sind erste Ergebnisse einer europäischen Vergleichsstudie RN4CAST, deren Schweizer Teil das Institut für Pflegewissenschaft der Universität Basel geleitet hat. Die Faktoren Pflegefachpersonalstellen pro Patient und Qualität der Arbeitsumgebung haben Auswirkungen auf die Mortalitäts- und Komplikationsraten bei Patienten. Investitionen in die Pflege und Arbeitsumgebung steigern die Patientensicherheit, Abbau bedeutet größere Risiken und Qualitätsverlust. (Medienmitteilung, 2011, www.sbk-asi.ch/webseiten/de (15.11. 2011). RN4CAST Studie belegt einen direkten Zusammenhang zwischen der Zufriedenheit der Pflegepersonen und dem Auftreten von Komplikationen und dem Heilungsverlauf chronischer Wunden. 6

Wie an dem Beispiel Schweiz und Griechenland gut zu erkennen ist: Schweiz: - Hohe Zufriedenheit der Pflegepersonen ( Abb. 1) - niedrige Ulcusrate ( Abb. 2) Griechenland: - wenig Zufriedenheit der Pflegepersonen ( Abb.1) - hohe Ulcusrate ( Abb. 2) Abb.1: Ergebnisdarstellung im Rahmen der ICN-Konferenz in Malta (2011) Abb.2: Ergebnisdarstellung im Rahmen der ICN-Konferenz in Malta (2011) De Geest S.(2011) : RN4CAST Medienmitteilung. Institut für Pflegewissenschaft, Universität Basel. 7

1.1.2. Demographische Entwicklung in Österreich Österreichs Bevölkerung wächst und altert. Nach den Ergebnissen der aktuellen Prognose der Statistik Austria wird die Bevölkerung Österreichs auch in Zukunft weiterhin stark wachsen, und zwar bis auf 9,52 Mio. im Jahr 2050. Die Altersstruktur verschiebt sich deutlich hin zu den älteren Menschen. Stehen derzeit 22% der Bevölkerung im Alter von 60 und mehr Jahren, so werden es mittelfristig (2020) rund 26% sein, langfristig (ca. ab 2030) sogar mehr als 30 %. (Ohne Autor, Österr. Pflegezeitschr.1, 2009, 41). 1.1.2.1. Entwicklung von chronischen Wunden Chronische Wunden bedeuten oftmals langes Leid, verbunden mit Schmerzen, Mobilitätseinschränkungen, Beeinträchtigungen im sozialen Leben und einer hohen Rezidivquote. Demgegenüber stehen nicht zu unterschätzende Behandlungskosten von etwa 5 Millionen Euro pro Jahr Beispielsweise machen die Kosten der häufig venösen rezidivierenden Ulcera in Österreich rund 1 % der gesamten Gesundheitskosten aus. (Mokry, 2009, 28) Lebensqualität von Menschen mit chronischen Wunden Die Einschränkung der Immobilität, die teilweise therapeutisch erforderlich sind, Wundgeruch und Wundexsudat führen häufig zu sozialem Rückzug. Die Patient- Innen erleben die Versorgung ihrer Wunde, aufgrund mangelnden Verständnisses der Pflegenden über erschwerte Lebenssituationen, besonders drastisch. Meistens ist das schmerzhafte und negative erleben des Verbandwechsels durch das Gefühl der PatientInnen auf die Wunde reduziert zu sein, und nicht als Mensch mit pflegerischen Problemen wahrgenommen zu werden, geprägt. (Lichtenstein, 2010,19) International werden Defizite in der Versorgung von PatienInnen mit chronischen Wunden beklagt. Auch Österreich bildet hier keine Ausnahme. In Österreich erkranken jährlich rund 400.000 Menschen neu an einer chronischen Wunde. In Wien sind es etwa 80.000: Dabei handelt es sich in ca. 27.000 Fällen um ein Decubitalulcus, in ungefähr 31.000 Fällen um ein Ulcus cruris und in zirka 20.000 Fällen um ein diabetisches Fußsyndrom. Die demographische Entwicklung lässt auf Grund des steigenden Anteils an älteren Menschen und damit chronische Krankheiten eine weitere Zunahme von PatientInnen mit chronischen Wundheilungsstörungen zu erwarten. 8

Versorgungssituation: In Österreich werden jedes Jahr rund 2.800 Amputationen in Folge eines diabetischen Fußsyndroms durchgeführt. Experten schätzen, dass etwa 1.000 davon durch zeitgerechtes, modernes Wundmanagement vermieden werden könnten, wobei modernes Wundmanagement nicht die alleinige Pflege der Wunde mit modernen Verbandstoffen bedeutet. Die Abklärung und Stabilisierung der Grunderkrankung gehört ebenso zur Behandlung wie die phasengerechte Lokaltherapie und auf Grund der multifaktorellen Ursachen des Krankheitsbildes die multiprofessionelle Zusammenarbeit zwischen den behandelnden Fach und Berufsgruppen. (Ohne Autor, 2010, Therapie Info, 16) www.wgkk.at (13.11.2011). 1.1.2.2. Kosten und Nutzten von Behandlung von chronischen Wunden Unter dem immer stärker werdenden Finanzierungsdruck liegt es im Interesse sämtlicher Kostenträger im Gesundheitswesen, durch effiziente Leistungen, Kosten zu senken. (Mittermaier, 2008, 43). Die Forschung zu Kosten und Nutzten in der chronischen Wundbehandlung ist noch sehr gering ausgeprägt. Vereinzelte Studien in Deutschland zeigen darüber hinaus noch Mängel an Design und Definition, so dass bislang wenig valide Aussagen über den funktionalen Zusammenhang von Kosten und Nutzen in der chronischen Wundbehandlung vorliegen. Gleichsam ist der Wundheilungsverlauf multifaktorell wie patientenindividuell. Eine mangelnde Compliance des Patienten wie auch Co-Morbidität können einen erheblichen Einfluss auf den Wundheilungsverlauf ausüben. Eine Versorgungsforschung chronischer Wunden muss demnach differenzierte Analysen vornehmen. Internationale Studien belegen, dass in der Versorgung chronischer Wunden hohe Kosten verborgen bleiben. Als Kostentreiber sind unter anderem bekannt: Eine lange Behandlungsdauer, mangelnde Compliance, falsche Materialanwendung, unzureichende Diagnostik, stationäre Unterbringung oder das Auftreten von Wundinfektionen. (Janssen, 2011, 41). Ein optimiertes, modernes Wundmanagement, könnte langfristig hohe Einsparungen im Gesundheitswesen bringen. 9

1.2. Untersuchungsfrage Was ist zu tun um die Lebensqualität von Menschen mit chronischen Wunden im extramuralen Bereich zu verbessern? Wie kann eine optimale, flächendeckende, Versorgung von Menschen chronischen Wunden stattfinden? 1.3. Literaturrecherche und Literaturanalyse der relevanten Quellen Die Literaturrecherche und Literaturanalyse der relevanten Quellen entnahm ich aus dem Internet, Fachbüchern, einschlägigen Zeitschriften, Expertenstandards sowie aus Kursunterlagen und Erfahrungen. 2. Methode 2.1. Beschreibung der Datenerhebungsmethode Die Datenerhebung erfolgte durch Literaturrecherche der verwendeten Fachbücher, Kursunterlagen, Analyse vieler Abschlussarbeiten und Diplomarbeiten die sich mit diesem weitreichenden Thema beschäftigen. Weiters aus Erfahrungen aus meinen Praktikumsstellen und aus meiner langjährigen Erfahrung mit Menschen mit chronischen Wunden im extramuralen Bereich. 2.2. Beschreibung der Datenauswertungsmethode Durch Analyse der genannten Quellen erfolgte die Auswertung der Daten. 2.3. Beschreibung der Datendarstellungsmethode Die Darstellung gestaltet sich in Textform. 10

3. Ergebnisse 3.1. Extramuraler Bereich Seit 2007 gibt es den Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Im Expertenstandard heißt es: Chronische Wunden führen, insbesondere durch Schmerzen, Einschränkungen der Mobilität, Wundexsudat und Geruch, zu erheblichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität. Durch Anleitung und Beratung der Patientinnen und Patienten und ihrer Angehörigen zu alltagsorientierten Maßnahmen im Umgang mit der Wunde und den wund und therapiebedingten Auswirkungen können die Fähigkeiten zum gesundheitsbezogenen Selbstmanagement so verbessert werden, dass sich positive Effekte für die Wundheilung und Lebensqualität ergeben. Des Weiteren verbessern sachgerechte Beurteilung und phasengerechte Versorgung der Wunde sowie regelmäßige Dokumentation des Verlaufs die Heilungschancen. (DNQP, 2009 Expertenstandard) Aus pflegewissenschaftlicher Sicht geht es beim Selbstmanagement darum, wie der Betroffene in seinem täglichen Leben mit der Wunde zurechtkommt, wie sich seine Lebensqualität verändert hat und was hilfreich sein kann, dass er möglichst wenig Beeinträchtigungen durch die Wunde selbst und deren Therapie erleidet. Die Versorgung von chronischen Wunden ist eine behandlungspflegerische Maßnahme, die an die Versorger hohe Anforderung stellt. Die Notwendigkeit einer sterilen Wundversorgung und die erforderliche professionelle Wundbeobachtung sollten weitere plausible Argumente sein, dass dies nur von pflegerischen Fachexperten durchzuführen ist. (Gerber, Wundforum, 2010, 3). Dies wiederum stellt den Gesundheitssektor vor die Aufgabe, aufgrund der demographischen Entwicklung, für ein ausreichendes Vorhandensein von WundexpertInnen und der notwendigen Infrastruktur im extramuralen Bereich zu sorgen. In dieser Infrastruktur soll die Möglichkeit geschaffen werden, interdisziplinär zu arbeiten. Eine Voraussetzung ist es Strukturen zu schaffen, die Anlaufstelle für WundmanagerInnen sind und eine gemeinsame Problembearbeitung möglich machen. Weiters bedarf es einer massiven Aufwertung des gehobenen Dienstes für Gesundheits und Krankenpflege im extramuralen Bereich, wobei diese sehr eng im Zusammenhang mit der klaren finanziellen Abgeltung, der im extramuralen Bereich sehr wichtigen und zeitaufwendigen Kommunikation und Multidisziplinarität, steht. 11

3.2. Interdisziplinäre Zusammenarbeit Die Behandlung chronischer Wunden unterschiedlichster Genese stellt höchste Anforderungen an das therapeutische Management und ist vielfach nur multidisziplinär zu lösen. Eine aufeinander abgestimmte Vorgehensweise aller Netzwerkpartner kann hier entscheidend zu einer hohen medizinisch pflegerischen Qualität der Wundversorgung beitragen. Zur Pflege des Netzwerkes gehört auch die Motivation der Netzwerkpartner, wobei jeder dieser Partner seinen Vorteil deutlich erkennen muss. Die Netzwerk Puzzle Teile wie Service, Vertrauen, Kommunikation, Dokumentation und Qualitätsstandard müssen ineinander greifen, um eine erfolgreiche Versorgung chronischer Wunden durchführen zu können. Zur Netzwerkbildung gehört, von Seiten des die stationäre Behandlung durchführenden Krankenhauses, die Entwicklung eines Konzepts für das Überleitungsmanagement zur optimalen Überführung der stationären Patienten in die ambulante Weiterbehandlung. Ein solches Konzept ist mit und auf die teilnehmenden niedergelassenen Ärzte und ambulanten Pflegedienste/Sozialstationen und Pflegeheime abzustimmen. Dieses Konzept muss schriftlich festgehalten sein und von allen Netzwerk Partnern konsequent eingehalten werden. (Wirsing, 2010, 25) Um eine qualitative, Steigerung der Kommunikation und Zusammenarbeit erreichen zu können, müssen sich Intramural und Extramural mit den Leistungsträgern an einen Verhandlungstisch setzen. Auch an der Basis wäre es sinnvoll, wenn regional ein Zusammentreffen der WundmanagerInnen und der ÄrtzInnen, welche die Therapie anordnen in bestimmten Abständen stattfinden würde. 3.3. WundmanagerIn Die Betreuung von Menschen mit chronischen Wunden benötigt fachspezifische Kenntnisse, multidisziplinäre Zugänge, systematische Bildung der Betreuer und Beratung der Betroffenen. Die Bedürfnisse und Interessen, sowie eine steigende Lebensqualität der Wundpatienten müssen immer im Mittelpunkt der Pflege und lokaltherapeutischen Behandlungen von Menschen mit chronischen Wunden stehen. (Kozon, 2008,7-8). Wundmanagement ist zeitaufwendig, individuell und komplex. 12

Reflexion von Pflegepersonen Diese Studie betonte das Bedürfnis nach Teamarbeit, wo jede Person professionelle und persönliche Unterstützung bekommen kann, um Wunden professionell zu pflegen und Gutes für die PatientInnen zu tun, aber auch um mit dem, was erreicht wird zufrieden zu sein und sich gut zu fühlen. Pflegepersonen sind abhängig von einer guten Leitung, die die Forderung nach guter Pflegeorganisation und Pflegeverwaltung erfüllen, um eine gute Zusammenarbeit überhaupt zu ermöglichen, Wissen zu vermitteln und Unterstützung zu liefern. Diese Voraussetzungen sind für Pflegepersonen essentielle Bedürfnisse, die erfüllt sein müssen, um ihrer Meinung nach, die erforderliche Pflegequalität bieten zu können. Erst dann wird es möglich sein, Gutes zu tun und sich zufrieden und gut zu fühlen. ( Lindahl, 2010, 33) Der WundmanagerInnen brauchen auch im extramuralen Bereich Strukturen. Es führt zu keiner ausreichenden Versorgung, durch einzelne WundmangerInnen die teilweise die Behandlung der finanzstarken Klientell, freiberuflich durchführen. Das Ziel muss die flächendeckende Versorgung sein. In Zukunft werden die Aufgaben der Pflege verstärkt darin liegen, zu informieren, systematisch anzuleiten, zu beraten und zu schulen. Für die Planung und Durchführung bedarf es einer entsprechenden didaktischen Fähigkeit sowie Sozial und Methodenkompetenz. Eine qualitative gute und einheitliche Beratung kann das Selbstmanagement fördern und die Verantwortung an den Betroffenen und seine Dependenzpflege zurückgeben. Das führt langfristig zu einem zielgerichteten Einsatz finanzieller Ressourcen in der ambulanten Versorgung und zu einer Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen. (Bauernfeind, 2010, 22-) Der gehobene Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege hat die demographische Entwicklung erkannt und den Focus auf differenzierte Aus- und Weiterbildungen gelegt. Wie zum Beispiel Wundmanagement ein sehr umfangreiches und für die Zukunft sehr wichtiges Gebiet sein wird. Mit einer guten, fachlichen Ausbildung und dem Beachten aller Berufs- und haftungsrechtlichen Aspekte des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege, stellt der Wundmanager ein kompetentes Berufsbild der Zukunft dar. Das fachliche Instrument ist bereits, nach viel Engament von pflegerischer Seite vorhanden und kann bei Überdenken und Änderung der finanztechnischen Lage durch politische Seite bereits umgesetzt werden. 13

3.3.1. Professionelles Wundmanagement Ebenen des Wundmanagements bzw. Tätigkeitsfelder der Wundmanager: a. Die Mikroebene des Wundmanagements ist durch einen patientenorientierten Zugang gekennzeichnet und schließt alle lokaltherapeutischen und pflegerischen Maßnahmen ein (richtige Wunddiagnostik und phasengerechter Wundverband). b. Die Mesoebene des Wundmanagements ist durch einen multidisziplinären Zugang gekennzeichnet. Auf dieser Ebene findet die Mitwirkung aller behandelnden Berufsgruppen (Pflegepersonen, Arzte, ApothekerInnen) und weiteren Personen z. B. Patientenangehörige statt. c. Auf der Makroebene findet die Kooperation zwischen den Institutionen Krankenhaus, - Ambulanz, Hauskrankenpflege, Pflegeheim, Krankenkassen, Fachgesellschaften, Firmen etc. Und ist durch einen berufsökonomischen Zugang gekennzeichnet. Kompetente WundmanagerInnen sollen an allen Ebenen des Wundmanagements ihre fachlichen Aktivitäten ausüben mit dem Hauptziel die beste Wundversorgung zu leisten um eine Verbesserung der Lebensqualität der Menschen mit Wunden zu erreichen. (Kozon, 2010, 23-24). 3.3.2. Der Prozess des modernen Wundmanagements Ein modernes Wundmanagement kann prozesshaft betrachtet und beinhaltet werden. a) Ätiologische Abklärung mit einer ausführlichen Anamnese und einer detaillierten Wundanamnese und Behandlungsanamnese; b) Eine möglichst objektive Wundanalyse und Wunddiagnostik; c) Maßnahmenplanung eines individuellen Behandlungskonzeptes unter Berücksichtigung der für den Patienten wichtigen Behandlungsziele und einer engen Zusammenarbeit zwischen ÄrztInnen und Pflegepersonen gegenseitige Beratung gemeinsame Planung; d) Eine phasengerechte Wundversorgung unter Berücksichtigung des Grundprinzips der feuchten Wundbehandlung und Behandlung der ursächlichen Faktoren; 14

e) Eine objektive, nachvollziehbare Wundokumentation und Auswertung durch eine Wundanalyse mit einer Digitalkamera und einer Verlaufskontrolle; f) Evaluation des Behandlungserfolges unter Berücksichtigung der individuellen Ziele der PatientInnen und des Kosten / Nutzen Faktors; g) Vernetzung und Kooperation aller Behandlungspersonen. Beim Anlegen des Wundverbandes ist nicht nur die phasengerechte Versorgung der Wunde wichtig, sondern auch der individuelle Zugang zur PatientIn notwendig. Die PatientIn selbst muss mit ihren Behandlungszielen, ihren Compliance, ihren Pflegediagnosen und ihren Ressourcen in die Versorgung miteinbezogen werden. (Kozon, 2010, 25-26) 3.4. Demographische und finanzielle Aspekte Die alternde Gesellschaft bringt auch eine stark ansteigende Zahl chronischer Wunden mit sich. An Hand aktueller Schätzungen geht man z.b. davon aus, dass ca. 2 % der Bevölkerung an einem Ulcus cruris unterschiedlicher Genese leiden. 20.000 Neuerkrankungen kommen jährlich dazu. Ein Großteil dieser Erkrankungen wird im stationären Bereich abgeklärt und im niedergelassenen Bereich weiter betreut. Das ist der gesellschaftliche Trend. Es gibt eine deutliche Erwartung der Politik in Hinblick auf Einsparungen. Dies führt zu einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer von zurzeit knapp 5 Tagen. Eine Reduktion von 20 % in den letzten 10 Jahren ist hiermit zu verzeichnen. Der Trend ambulant vor stationär wird aus Kostengründen natürlich immer intensiver forciert. Leistungen müssen aus dem Krankenhaus in den extramuralen Bereich ausgelagert werden. Es müssen dann natürlich auch Gelder, die in den Krankenhäusern frei werden, in den extramuralen Bereich transferiert werden. Ein Umverteilungsproblem welches politisch zu lösen ist. ( Kurz, 2006, 107) Es bedarf einer genauen und umfassenden Forschung und Analyse, wie eine flächendeckende und für alle zufriedenstellende Auslagerung von medizinisch pflegerischen Aufgaben funktionieren kann. Dies bedarf einmal vorweg, genügend finanzielle Möglichkeiten, die von Seiten der Politik, beziehungsweise der Leistungsträger zur Verfügung gestellt werden müssen. Die derzeitige Situation ist für alle Beteiligten nicht zufriedenstellend. 15

3.4.1. Aus Sicht des Menschen mit chronischer Wunde Es gibt keine verbindliche Definition ab wann man von einer chronischen Wunde spricht. Verschiedene Autoren bezeichnen eine Wunde als chronisch ab einer Abheilungsdauer von über 4 Wochen, andere ab 12 Wochen. Eine chronische Wunde ist dadurch gekennzeichnet, dass trotz intensiver Therapie innerhalb eines angemessenen Zeitraumes keine Abheilung erfolgt. (vgl. Resch, 2010, 129-194). Für viele Menschen ist die finanzielle Situation mit dem Vorhandensein einer chronischen Wunde nicht mehr steuerbar. Sie gehen in die Isolation, fühlen sich minderwertig und sehen ihre Situation als völlig aussichtslos. Es gibt in Österreich ca. 800.000 MindestrentnerInnen mit einer Pension von derzeit ca.783,99, als Ehepaar 1.175,45. (Hauptverb. der Österr. Sozialversicherungstr. 2011, die presse.com.,13.11.2011). Für eine Diplomierte Pflegekraft im Burgenland bezahlt der Klient 26.90 /Stunde. Ist ein Verbandwechsel 3-4mal /Woche notwendig, so stellt dies für viele KlientInnen ein finanzielles Problem dar. Medizinische Hauskrankenpflege wird von der Krankenkasse mit 8,80 /Tag für 28 Behandlungen, die innerhalb von 28 Tagen stattfinden müssen, unterstützt. Nach diesen 28 Tagen kann erneut um eine Verlängerung um noch einmal 28 Tage angesucht werden. Bekommt der Klient Pflegegeld, so ist dies einem anderen Zweck vorbehalten. lt. BPGG, Abschnitt 1, Allgemeine Bestimmungen, Zweck des Pflegegeldes 1 Das Pflegegeld hat den Zweck, in Form eines Beitrages pflegebedingte Mehraufwendungen pauschaliert abzugelten, um pflegebedürftigen Personen soweit wie möglich die notwendige Betreuung und Hilfe zu sichern sowie die Möglichkeit zu verbessern, ein selbstbestimmtes, bedürfnisorientiertes Leben zu führen. Laut Gutachterfibel der Pensionsversicherungsanstalt Abgrenzung zur Krankenpflege und zur Medizinischen Hauskrankenpflege: Verrichtungen medizinischer Art wie Krankenbehandlung, medizinische Leistungen oder qualifizierte Pflegeleistungen (z.b. Verabreichung von i.v./i.m. Injektionen, Verbandwechsel, den ein ansonsten nicht behinderter Mensch gewöhnlich selbst durchführen kann, Dekubitusversorgung, Unterstützung oder Mithilfe logopädischer, Therapiebehandlungen nach Bobath, ergotherapeutisches Training, Absaugen von Schleim, Legen einer Magensonde über die Nase) stellen keinen Pflegebedarf dar, 16

sondern sind der medizinischen Hauskrankenpflege zuzurechnen. (Gutachterfibel, Bundespflegegeld, 2009, 1-13). Aus meiner Praxis weiß ich, dass diese Wunden meist Monate bis Jahre bestehen und für die KlientInnen neben der psychischen Belastung, ein enormes finanzielles Problem darstellen und trotz besseren Wissens und gut ausgebildeten, motivierten Wundmanager gibt es für viele Betroffene, keine befriedigende Lösung, solange die finanzielle Seite nicht genauer analysiert und geklärt ist. Welche Leistungsträger die Kosten der multidisziplinären Wundbehandlung, im extramuralen Bereich, übernehmen, muss politisch geklärt werden. 3.4.2. Aus Sicht des Wundmanagers Der Wundmanager, gut ausgebildet und motiviert kann nur legitim und umfassend arbeiten, beziehungsweise Netzwerken, wenn auch für ihn, die finanzielle Seite genau analysiert und geklärt ist. Die Versorgungslandschaft der medizinischen und pflegerischen Leistungen muss sich aus demographischen Gründen ändern. Das Auslagern von intramuralen Leistungen in den extramuralen Bereich muss auch die Umleitung der finanziellen Mittel beinhalten. Es kann nicht gute, optimale Leistungen zu Billigtarifen geben. Die Defizite im System dürfen nicht durch die ethische Verantwortung der pflegenden kompensiert werden. Die Lücken im System dürfen nicht auf dem Rücken der Pflegepersonen bzw. des Wundmanagers ausgetragen werden. Aus meiner Praxis weiß ich auch, dass zurzeit ein kompetentes, eigenverantwortliches und interdisziplinäres Arbeiten nur möglich ist, wenn man eigenverantwortlich mit ehrenamtlich gleichsetzt. Dies führt aber unweigerlich zu einer großen Frustration, die einerseits aus dem finanziellen und zeitlichen Problem resultiert und andererseits aus dem ohnehin niedrigen Image, das die Hauskrankenpflege in Österreich hat. Laut RN4cast- Studie gibt es einen Zusammenhang zwischen dem Vorkommen bzw. Abheilen von chronischen Wunden und der Zufriedenheit des Pflegepersonals. Das wiederum, würde dem Gesundheitssektor Einsparungen bringen. Grundsätzlich kann ich aber positiv in die Zukunft blicken. Es werden neue professionelle und verantwortungsvolle Aufgabengebiete dem gehobenen Dienst der Gesundheits- und Krankenpflege übertragen werden. Durch professionelle Weiterbildung, Spezialisierung und selbstbewusstes Auftreten, können wir unseren Kompetenzbereich erweitern und an der Entwicklung im Gesundheitsbereich mitwirken. 17

4. Diskussion 4.1. Interpretationen der Ergebnisse Eine Verbesserung der Lebensqualität von Menschen mit chronischen Wunden steht in festem Zusammenhang mit der gesellschaftspolitischen Entwicklung in unserem Land. Nur unter Berücksichtigung der prognostizierten, demographischen Entwicklung und der Umleitung der finanziellen Mitteln, durch politische Steuerung, kann sich das Gesundheitssystem in die, unserer Altersstruktur angepassten, notwendigen Richtung bewegen. An oberster Stelle müssen die Finanzen und Zuständigkeiten geklärt werden. Interdisziplinarität ist ein sehr wichtiges Kriterium in der Entwicklung des modernen Wundmanagements. Investitionen in den extramurälen Bereich, bringen Einsparungen im intramurälen Bereich. Investitionen in die Verbesserung der Arbeitsumgebungsqualität bringt eine größere Zufriedenheit der Pflegepersonen, dies führt zu einer Senkung der Komplikationen und zu einem besseren Heilungsverlauf von chronischen Wunden, welcher in festem Zusammenhang mit einer Steigerung der Lebensqualität der Menschen steht. 4.2. Empfehlungen für die Praxis 4.2.1. Die Wundambulanz / Wundheilungsambulanz / Wundbehandlungszentrum Ob diese Schnittstelle nun Wundambulanz, Wundheilungsambulanz oder Wundbehandlungszentrum oder sonst einen anderen Namen hat ist nicht von Bedeutung. Ich nenne diese Einrichtung hier in meiner Abschlussarbeit Wundambulanz. Die Wundambulanz als Drehscheibe der Wundbehandlung. Die Wundbehandlung ist heute nicht nur Verbandanlegen, sondern viel mehr interdisziplinäres Management, um das Setting des Patienten zu verbessern und damit die Wundheilung zu beschleunigen. Schuhversorgung, Hautpflege, Ernährung sind ebenfalls wichtige Eckpfeiler im modernen Wundmanagement. (Fuhrmann, 2011,47). 18

Ob dies nun eine, dem Krankenhaus angeschlossene Wundambulanz oder eine ausgelagerte Wundambulanz sein soll, muss aus finanztechnischen, bzw. versorgungstechnischen Gründen, noch genauer untersucht werden. Die Wundambulanz als Spezialambulanz und nachgeordneter Partner der Überleitungspflege in einem Krankenhaus. Als Bindeglied zwischen Intramural und Extramural, bei der Behandlung von chronischen Wunden. Ein ständiger Ansprechpartner im extramuralen Bereich. Ein Teil der Überleitungspflege mit einem Schwerpunkt : Übernahme der Therapieplanung von chronischen Wunden, durch Zusammenarbeit, der in der Wundambulanz verantwortlichen FachärztIn, der durchführenden WundmanagerIn, auch in Zusammenarbeit mit den niedergelassenen ÄrztInnen, dem behandelnden Krankenhaus und allen notwendigen VersorgungspartnernInnen. In der Wundambulanz erfolgt die Versorgung durch WundmanagerInnen, mit Therapieverantwortung und Anordnung einer FachärztIn. Verantwortung für Bestellung und Vorhandensein des Verbandmaterials für die phasengerechte Wundversorgung liegt im Aufgabenbereich des Wundmanagers. Von der Wundambulanz aus, übernehmen WundmanagerInnen auch die Versorgung im häuslichen Bereich. Immer in Kontakt mit der Wundambulanz. Die Wundambulanz erstellt einen Behandlungsplan, verordnet Verbandstoffe, leitet spezielle Untersuchungen ein, setzt chirurgische Maßnahmen oder leitet stationäre Aufenthalte ein. Kommunikation zwischen allen Schnittstellen ist Teil des Arbeitsauftrages.Die Wundambulanz auf jeden Fall zentraler Ansprechpartner und Anlaufstelle für den extramuralen und niedergelassenen Bereich. Ein zu bestimmten, Zeiten mit FachärtzInnen und WundmanagInnen besetzter Stützpunkt)Auch das Einschulen auf spezielle Verbandmaterialien - und Methoden ist Aufgabe dieser Drehscheibe. Eine gute Kommunikation und Zusammenarbeit mit vielen Partnern ist wichtig, wie z.b.: KlientIn, WundmanagerInnen untereinander, Krankenhaus (Überleitungspflege, ÄrztInnen), niedergelassene HausäztIn, FachärztIn, Angehörige, BandagistIn, Krankenkasse bzw. Leistungsträger, Apotheken, Hauskrankenpflegeorganisationen, Langzeitpflegeeinrichtungen, Orthopädische SchuhmacherIn, DiätologIn, PodologIn, Rettungsdienst (Transport der KlientInnen, zu und von der Wundambulanz), Ehrenamtliche Personen, (z.b. Nachbar der Besorgungen für die KlientInnen erledigt). Eine Trennung von Wundmanagement von sonstigen pflegerischen Leistungen im extramuralen Bereich wäre sinnvoll. Um wirklich spezialisierte Fachkräfte im Einsatz 19

zu haben bedarf es einer Trennung von Wundmanagement und Case und Care Management. Eine Trennung wäre auch aus finanzieller Sicht sinnvoll, da die Leistungen aus dem Case und Care Management dem Pflegegeld zufallen und die Leistungen aus dem Wundmanagement der Krankenversicherung. Flächendeckende Installierung von Wundambulanzen, als zentrale Stelle und wichtigen Ansprechpartner für die WundmanagerIn und auch für die KlientIn. Als Verbindung zwischen intra- und extramuräl. Als Verbindung zwischen den WundmanagerInnen zum fachlichen Austausch. 4.2.2. Zusammenarbeit und Kommunikation Interdisziplinarität muss als Instrument für Zusammenarbeit und Kommunikation der professionellen Pflege in die Hand gegeben werden. Diese muss im extramuralen Bereich einen wichtigen Arbeitsbereich darstellen. Es muss für WundmanagerInnen geklärt sein, von wem diese zeitaufwendige Interdisziplinarität, finanziell, abgegoltenen wird. 4.2.3. Spezialisierung von Fachkräfte auf wissenschaftlich fundierter Basis Fundierte Ausbildung, hohe Eigenständigkeit, regelmäßige Bildungsmaßnahmen, zukunftsorientierte Konzepte und Implementierung der wissenschaftlichen Erkenntnisse, bringen einen hohen beruflichen Selbstwert. Dies führt zu einer besseren interdisziplinären Zusammenarbeit und somit zu einer Verbesserung der Arbeitsumgebungsqualität der Pflegepersonen. Zufriedenheit der Pflegepersonen führt zu einer geringeren Komplikationsrate und zu einem besseren Heilungsverlauf von chronischen Wunden. Das Bewusstsein für die Problematik der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden ist bereits vorhanden. Die Bemühungen von Pflegewissenschaftlicher Seite und auch von den Leistungsträgern, lassen mich optimistisch in die Zukunft blicken, dass durch Zusammenarbeit und Kommunikation auf höchster politischer Ebene, es langfristig zu einer Verbesserung der Rahmenbedingungen kommen wird, wodurch Menschen mit chronischen Wunden eine Steigerung ihrer Lebensqualität erfahren werden. 20

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