11 Das Nähere überdiebestellungdergutachtervereinbaren die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den landwirtschaftlichen Krankenkassen. Ziel der Begutachtung Ziel der parodontologischen Begutachtung ist es, ein aufgestelltes parodontologisches Behandlungskonzept mit gutachterlichem Sachverstand im Rahmen einer körperlichen Untersuchung zu überprüfen. Es besteht Einigkeit darüber, dass die körperliche Begutachtung des Patienten Grundlage des Gutachtens sein soll. In besonderen Fällen kann die Begutachtung auch nach Aktenlage, ohne klinische Inspektion des Versicherten und unter Zuhilfenahme diagnostischer Unterlagen (wie Röntgenbilder, intraorale Fotos, Situationsmodelle), vorgenommen Eine Begutachtung nach Aktenlage wird jedoch als außerordentlich problematisch angesehen, weil hierbei keine notwendigen klinischen Parameter, wie z. B. die Mundhygiene des Patienten, die aktuell messbaren Sondierungstiefen sowie Lockerungsgrade, hinzugezogen werden können. Der Gutachter nimmt nach fachlichen, schulmedizinisch anerkannten Gesichtspunkten und unter Berücksichtigung der PAR-Richtlinien zum Behandlungsplan Stellung. Er empfiehlt Ergänzungen und Änderungen, wenn die diagnostischen Unterlagen oder die therapeutischen Vorschläge unzureichend sind. Im Rahmen der klinischen Untersuchung hat der Gutachter auf mögliche exogene Reizfaktoren, wie z. B. insuffiziente Füllungs- oder Kronenränder, zu achten, die Mundhygiene des Patienten, die aktuell messbaren Sondierungstiefen, Lockerungsgrade und andere klinische Parameter zu berücksichtigen und bei Patienten mit einer nicht ausreichend behandelten Allgemeinerkrankung, wie z. B. Stoffwechselerkrankungen oder Erkrankungen des Blutbildungssystems, auf die ärztliche Mitbehandlung zu verweisen, sofern dies nicht bereits durch den behandelnden Zahnarzt erfolgte. DadurchsolleneineReduktionderendogenenRisikofaktoren und somit eine gute Prognose hinsichtlich des Behandlungserfolges ermöglicht Meinungsverschiedenheiten über die Beurteilung des Behandlungsfalles sollten in kollegialer Weise geklärt Der Gutachter ist verpflichtet, die eingehenden Anträge innerhalb von zwei Wochen zu bearbeiten. Röntgenaufnahmen sind dem behandelnden Zahnarzt unmittelbar zurückzusenden. Befürwortet er den Parodontalstatus, so vermerkt er dies auf dem Parodontalstatus (Blatt 1) und sendet Blatt 1 und Blatt 2 der Krankenkasse zu. Die übrigen Unterlagen schickt er dem Zahnarzt zurück. Befürwortet er den Parodontalstatus nicht, so sendet er Blatt 1 und 2 mit seiner schriftlichen Stellungnahme der Krankenkasse, die übrigen Unterlagen dem Zahnarzt zurück. Die Krankenkasse übersendet den Parodontalstatus (Blatt 1 und 2) sowie ggf. die gutachterliche Stellungnahme dem Zahnarzt mit dem Vermerk, ob sie die Kosten übernimmt (BMV-Z, Anlage 9). Obergutachten Gegen die Stellungnahme des Gutachters zum Parodontalstatus können Zahnarzt und Krankenkasse Einspruch zum Zweck der Einholung eines Obergutachtens einlegen. Der Einspruch ist zu begründen und binnen einer Fristvon zweimonatennachdemzugangderstellungnahmedes Gutachters schriftlich bei der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung einzulegen (BMV-Z, Anlage 9, 4). Die Kosten der Begutachtung werden grundsätzlich von der Krankenkasse getragen. Wenn der Einspruch gegen die Stellungnahme des Gutachters erfolglos bleibt, trägt der Kassenzahnarzt die Kosten des Obergutachtens (BMV-Z, Anlage 9, 6). Der Vorstand der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung bestellt im Einvernehmen mit den Bundesverbänden der Krankenkassen die Obergutachter. Die Bestellung kann widerrufen Die Bundesverbände der Krankenkassen können den Widerruf aus wichtigem Grund verlangen. (BMV-Z, Anlage 9). Benötigte Unterlagen. Zur klinischen Inspektion des Patienten und für eine ordnungsgemäßegutachterlichestellungnahme werden folgende Unterlagen benötigt: der Begutachtungsauftrag mit den Fragen der Krankenkasse, der vom Zahnarzt erstellte Parodontalstatus und aktuelle (in der Regel nicht älter als sechs Monate alte), ordnungsgemäß beschriftete und auswertbare Röntgenbilder des Patienten. Körperliche Begutachtung. Neben der Überprüfung der auf dem Parodontalstatus Blatt 1 vorgenommenen Eintragungen erfolgt im Rahmen der körperlichen Begutachtung: Überprüfung der hygienischen Verhältnisse und der Compliance der/des Versicherten klinische Befunderhebung (fehlende Zähne, bestehende prothetische Versorgungen etc.) Auswertung der Röntgenbilder Erhebung des parodontalen Befundes (Messung der Sondierungstiefen, Feststellung der Lockerungsgrade, Gingivarezessionen, Furkationsbefall, Dokumentation auftretender Blutungen)
12 2 Theoretischer Teil Abb. 2.1 Parodontale Schädigung und Lockerung von 41 durch Frühkontakt aufgrund nicht erfolgter notwendiger Einschleifmaßnahmen bei mangelnder Mundhygiene. Abb. 2.2 Versorgung der Zähne 36 und 37 mit konfektionierten Kronen. Iatrogen bedingte parodontale Schädigung durch nicht entferntes, überstopftes provisorisches Befestigungsmaterial bei PAR-Behandlung. PRAXISTIPP Folgendes sollte imrahmen der Begutachtung Berücksichtigung finden: Die klinisch-spezifische Situation des Patienten (anatomische, physiologische, pathologische und hygienische Gegebenheiten des Kauorgans) sollte beachtet Die zur Verfügung gestellten Röntgenbilder, welche in der Regel nicht älter als 6 Monate alt sein sollten, sind auszuwerten. Der vorgelegte PAR-Behandlungsplan bzw. die Therapieergänzung ist in Bezug auf die als behandlungsbedürftig deklarierten Parodontien, die angegebenen Sondierungstiefen, Lockerungsgrade und Gingivarezessionen, die in Ansatz gebrachte Therapie (offenes oder geschlossenes Vorgehen) und die daraus resultierenden Gebührenpositionen zu prüfen. Die seitens des Auftraggebers (Krankenkasse) gestellten Fragen sollten möglichst eindeutig beantwortet Es sollte eine neutrale Beratung des Patienten erfolgen; ggf. noch offene Fragen sind zu beantworten. Das Gutachten enthält neben dem röntgenologischen und klinischen Befund und unter Berücksichtigung der von den Krankenkassen gestellten Fragen eine abschließende Beurteilung, welche eine Befürwortung des eingereichten Behandlungsplanes oder aber auch die Ablehnung des Behandlungsplanes mit gleichzeitiger Benennung der Gründe (z. B. nicht abgeschlossene Vorbehandlungen, fehlende Unterlagen, der Plan entspricht nicht der klinischen Situation) beinhaltet. Befürwortet der Gutachter den PAR-Behandlungsplan, so sendet er ihn der Krankenkasse zu. Die übrigen Unterlagen schickt er dem Zahnarzt zurück. Befürwortet er den PAR-Plan nicht, so sendet er ihn mit seiner schriftlichen Stellungnahme der Krankenkasse, die übrigen Unterlagen dem Zahnarzt zurück. Die Krankenkasse übersendet den PAR-Status dem Zahnarzt mit dem Vermerk, ob sie die Kosten übernimmt (BMV-Z, Anlage 9, 3). Vor der Beantragung parodontologischer Leistungen ist kritisch zu überprüfen, ob nach der Durchführung einer adäquaten Initialbehandlung (Entfernung von weichen Belägen und Konkrementen, Behandlung kariöser und devitaler Zähne, Entfernung überstehender Füllungsränder usw.) bei dempatienten eine ausreichende Motivation zu regelmäßiger Mundhygiene vorliegt, welche überhaupt erst eine Behandlungsfähigkeit des Versicherten ermöglicht (Abb. 2.1, Abb. 2.2, Abb. 2.3). Aufgaben des Zahnarztes klinische und röntgenologische Diagnostik Klärung der Compliance Dokumentation Aufklärung des Patienten (Ausmaß der parodontalen Erkrankung, notwendige Therapiemaßnahmen, zu erwartende Behandlungskosten) PAR-Vorbehandlung Erstellung eines PAR-Behandlungsplanes (ggf. als Therapieergänzung) Einreichung des Behandlungsplanes bei der zuständigen Krankenkasse Durchführung der Parodontaltherapie Nachsorge
13 Abb. 2.3 Insuffiziente semipermanente Schienung im UK-Frontbereich und unzureichende hygienisierende und parodontale Vorbehandlung. Tab. 2.1 Code 0 Code 1 Code 2 Code 3 Code 4 Parodontaler Screening-Index. Entzündungsfrei, kein Zahnstein oder keine überstehende Füllungs- oder Kronenränder Blutung nach vorsichtigemsondieren Blutung nach vorsichtigemsondieren, supraoder subgingivale Plaque und Zahnstein und/ oder überstehende Füllungs- oder Kronenränder Sondiertiefe 3,5 bis 5,5 mm (schwarzes Band teilweise sichtbar) Sondiertiefe 6 mm oder mehr (schwarzes Band nicht mehr sichtbar) Diagnostik Röntgendiagnostik. Um entscheiden zu können, ob der Restzahnbestand durch eine Parodontaltherapie stabilisiert und damit erhalten werden kann oder ob ggf. Vorbehandlungen (z. B. Zahnextraktionen, endodontischendochirurgische Maßnahmen) notwendig werden, ist neben der klinischen Diagnostik eine Röntgendiagnostik zwingend angezeigt. Die Notwendigkeit einer Röntgenuntersuchung in der Parodontologie ergibt sich zur Erweiterung der klinischen Parodontaldiagnose, auch im Hinblick auf die Therapieplanung und Prognose, gegebenenfalls zur Therapiekontrolle. Die Anfertigung von Situationsmodellen wird nicht mehr gefordert. Zur Frage, wann zur Sicherung von Diagnose und Therapie Röntgenaufnahmen nötig sind, heißt es in der Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) vom 01.12.1992 wie folgt: Die Röntgenaufnahme ist eine am klinischen Befund orientierte verantwortungsvolle Aufgabe des Zahnarztes. BeiderWahldesVerfahrensmussstetsderGrundsatz gelten, dass mit der Aufnahmetechnik ein Optimum an diagnostischer Information erreicht wird. Ist der Informationswert der gewählten Technik gegenüber anderen Verfahren erheblich größer, so ist dieser Vorgehensweise auch dann der Vorzug zu geben, wenn die Strahlenbelastung größer sein sollte. Grundsätzlich ist ein Röntgenbild dann zu fordern, wenn die klinische Untersuchung allein für eine Diagnose nicht ausreicht (Röntgenverordnung [RöV] 28 2). Die Anwendung von Röntgenstrahlen zu diagnostischen Zwecken unterliegt der Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (RöV vom 08.01.1987). Bezüglich der Röntgenverordnung vom 18.06.2002 liegen zurzeit noch keine aktuellen wissenschaftlichen Stellungnahmen der DGZMK vor. Paradontaler Screening-Index (PSI). Durch die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie wurde der im Jahr 1992 in den USA entwickelte Parodontale Screening-Index (PSI) in Deutschland eingeführt, welcher seit dem 01.01.2004 Bestandteil des BEMA-Z ist. Mithilfe des PSI lassen sich der Parodontalzustand des Patienten und sein individueller Behandlungsbedarf erfassen. Der PSI bietet einen orientierenden Überblick über das Vorliegen und/oder die Schwere einer parodontalen Erkrankung und den Behandlungsbedarf. Er ist auch geeignet, Erkrankungsrezidive aufzudecken. Die Messung des PSI erfolgt bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr an den Parodontien der Indexzähne 11, 16, 26, 31, 36, 46 bzw. bei deren Fehlen ersatzweise an den danebenstehenden Zähnen. Bei Erwachsenen erfolgt die Messung an allen vorhandenen Zähnen mit Ausnahme der Weisheitszähne. Die Befundung wird mittels einer Mess-Sonde mit halbkugelförmiger Spitze und Markierung (schwarzes Band zwischen 3,5 und 5,5 mm) durchgeführt. Zur Erhebung ist das Gebiss in Sextanten eingeteilt: 1. Sextant: Zähne 17 14 2. Sextant: Zähne 13 23 3. Sextant: Zähne 24 27 4. Sextant: Zähne 34 37 5. Sextant: Zähne 33 43 6. Sextant: Zähne 44 47. Aufgezeichnet wird der höchste Wert pro Sextant (Tab. 2.1). Klärung der Compliance Eine ordnungsgemäße Mundhygiene ist Grundvoraussetzung für die Durchführung und den langfristigen Erfolg einer Parodontaltherapie. Prinzipiell ist es der richtige Weg, den Patienten in die Verantwortung für einebehandlung einzubeziehen, da eine PAR-Therapie ohne die aktive Mitarbeit des Patienten verbunden mit einer dauerhaften Umstellung seines Mundhygiene-Verhaltens langfristig als erfolglos einzustufen ist (Abb. 2.4). Die Mitwirkung des Patienten besteht darin, dass sich der Patient nach seinen individuellen Möglichkeiten aktiv bemüht, exogene und endogene Risikofaktoren zu reduzie-
14 2 Theoretischer Teil Aufklärung Der Zahnarzt hat den Patienten in allen Therapiephasen einer PAR-Behandlung über die Notwendigkeit der aktiven Mitwirkung aufzuklären. Patienten, die trotzdem nicht ausreichend mitarbeiten oder unzureichende Mundhygiene betreiben, hat der Zahnarzt erneut auf die Notwendigkeit der Mitwirkung hinzuweisen und darüber zu informieren, dass die Behandlung eingeschränkt oder ggf. beendet werden muss. Die individuelle Patientenaufklärung sollte in der Karteikarte erfasst DURCHFÜHRUNG Abb. 2.4 ren, an den notwendigen Behandlungsterminen teilzunehmen und eventuell eingesetzte Therapiemittel indikationsgerecht anzuwenden. Vor und während der Parodontitisbehandlung ist zu überprüfen, in welchem Umfang sie nach diesen Richtlinien angezeigt ist und dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspricht. Dokumentation Zur Dokumentation ist grundsätzlich zu betonen, dass der Zahnarzt dem Patienten als vertragliche Nebenpflicht aus dem Arztvertrag die ausführliche, sorgfältige und vollständige Dokumentation der zahnärztlichen Behandlung schuldet. Dokumentationszweck bei der zahnärztlichen Behandlung sind die Therapiesicherung, die Beweissicherung und die Rechenschaftslegung. Die zahnärztliche Dokumentation bezieht sich auf die Anamnese, Untersuchungsmaßnahmen, Diagnose, Patientenaufklärung, Therapiemaßnahmen, Medikation und Empfehlungen an den Patienten. In die Dokumentationen müssen alle wesentlichen diagnostischen und therapeutischen Bewandtnisse, Gegebenheiten und Maßnahmen Eingang finden (MBZ 2005). Mangelnde Compliance. Umeinemspäteren Behandlungsfehlervorwurf vonseiten des Patienten hinsichtlich einer nicht durchgeführten PAR-Therapie entgegenwirken zu können, bedarf es grundsätzlich einer ausführlichen (Karteikarten-)Dokumentation z. B. der Gründe bezüglich der Ablehnung der PAR-Behandlung, der (mangelnden) Mundpflege und der unzureichenden Kooperation. Die Karteikarteneintragungen sollten insbesondere enthalten: Aufklärung über die Diagnose (Befund und Indikation): Sie beinhaltet den zahnmedizinischen Gesamtbefund und die Indikation für die PAR-Behandlung. Therapieaufklärung Therapiealternativen (aufwendig, außervertraglich): Der Zahnarzt muss den Patienten intensiv und kostenfrei über die Behandlungsalternativen aufklären. Behandlungsablauf: Damit der Patient über die einzelnen Behandlungsschritte informiert ist, kann z. B. auch ein Merkblatt zur Patienteninformation ausgegeben und dies hier dokumentiert Therapieerfolg: Zur Erläuterung der einzelnen Therapiemöglichkeiten gehört u. a. die Aufklärung über die Erfolgschancen. Behandlungsrisiken und Folgen der Unterlassung der Behandlung: Zur forensischen Absicherung sind sowohl eine allgemeine Risikoaufklärung als auch eine Aufklärung über seltene Behandlungsrisiken notwendig, sofern es sich umpermanente, erhebliche Beeinträchtigungen handelt. Rechtlich gesehen wäre aufgrund einer unterbliebenen Aufklärung die Einwilligung des Patienten in die Behandlung unwirksam. Auch die Folgen einer Behandlungsunterlassung sollten dargelegt voraussichtliche Behandlungskosten und Aufklärung über Kostenerstattung: Die finanzielle Aufklärung ist für Patient und Behandler von großer Wichtigkeit. Hierbei kann ggf. über Zahlungsmodalitäten gesprochen Aufklärung zur Reduktion exogener und endogener Risikofaktoren (allgemeine Lebensführung, wie z. B. Reduktion des Tabakkonsums [Müller 2001], Alkoholmissbrauch). Vorbehandlungen Die PAR-Vorbehandlung wird in den Richtlinien hinsichtlich einer zeitlichen und therapeutischen Festlegung nicht mehr beschrieben. Als Vorleistung zur vertragszahnärztlichen PAR-Behandlung wird die Privatleistung (PZR = professionelle Zahnreinigung) angeboten. Ziel dieser Vorleistung ist es, die Ausgangssituation grundlegend zu ver-
15 bessern und den Patienten zu einer ordnungsgemäßen Mundpflege zu motivieren. Als Voraussetzungen für die durchzuführende Parodontitistherapie werden das Fehlen von Zahnstein, das Fehlen sonstiger Reizfaktoren und die Anleitung des Patienten zur ordnungsgemäßen Mundhygiene aufgeführt. Diese Maßnahmen sind imrahmen dervorbehandlungen zu erbringen (PAR-Richtlinien, BEMA-Z). Die Forderung nach dem Fehlen von Zahnstein und sonstiger Reizfaktoren birgt in sich die Problematik, wie der Zahnarzt zu verfahren hat, wenn Patienten aus persönlichen oder finanziellen Gründen keine Privatvereinbarung zur professionellen Zahnreinigung abschließen wollen oder können. Hier liegt es im Ermessen des Behandlers, entweder keine PAR-Behandlung durchzuführen oder die Vorbehandlung über die wenigen infrage kommenden BEMA-Leistungen [wie die BEMA-Nrn. 105 (Mu), 106 (sk), 107 (Zst)] abzurechnen (Liebold, Raff et al. 2005). Erstellen des PAR-Behandlungsplanes. Parodontalstatus. Nach den Vereinbarungen über das Gutachterverfahren bei der Behandlung von Parodontopathien ist zunächst vor Beginn der Behandlung ein Parodontalstatus (Bema-Nr. 4/Anlagen 10a und 10b zum BMV-Z 17 Abs.1) aufzustellen, der dann der Krankenkasse zugeleitet wird (siehe Anhang: Anlagen 2 und 3). DURCHFÜHRUNG Im Parodontalstatus ist Folgendes zu dokumentieren: fehlende Zähne (Für vorhandene Implantate existiert keine Kennzeichnung. Da es sich jedoch grundsätzlich umersatz fehlender Zähne handelt, werden die Implantate impar-status durchgekreuzt; Gleiches gilt bei implantatgetragenen Brücken. In der Spalte Sonstiges sollte eine entsprechende Bemerkung erfolgen.) Taschentiefen und Blutung der Zahnfleischtaschen auf Sondierung parodontale Rezessionen, umeinen Ausgangswert für die Beurteilung einer möglichen Progression der Parodontitis zu erheben Fakultativ und alternativ kann auch der klinische Attachmentverlust aufgezeichnet Furkationsbefall: Grad 1 = < 3 mm in horizontaler Richtung Grad 2 = > 3 mm in horizontaler Richtung Grad 3 = durchgängig Zahnlockerung: Grad I = gering horizontal (0,2 mm-1 mm) Grad II = moderat horizontal (mehr als 1 mm) Grad III = ausgeprägt horizontal (mehr als 2 mm) und in vertikaler Richtung allgemeine Anamnese (darunter Risikofaktoren für Parodontitis, wie Diabetes mellitus, Bluterkrankungen, Tabakkonsum, HIV-Infektion, genetische Erkrankungen, Behandlung mit immunsuppressiven Medikamenten, Osteoporose) Familienanamnese im Hinblick auf Parodontalerkrankungen spezielle Anamnese (Schwellungen/Schmerzen/vorangegangene Parodontaltherapien). Zusätzlich findet man auf dem Formular PAR-Status Blatt 1 weitere Befunde, die zu erheben sind, die jedoch in den Richtlinien nicht erwähnt werden: subgingivaler Zahnstein Taschensekretion Abrasionen/Schliff-Flächen Zahnersatz (festsitzend oder herausnehmbar mit Angabe des Eingliederungsjahres). FEHLER UND GEFAHREN Häufig zu beobachtende Fehler imrahmen der Erstellung des Parodontalstatus sind: Befundangabe ist falsch. Angegebene Taschentiefen stimmen nicht mit den Sondierungstiefen überein. Lockerungsgrade oder Gingivarezessionen fehlen oder sind nicht korrekt angegeben. Zähne, die nicht behandlungsbedürftig sind (Taschentiefen geringer als 3,5 mm, extraktionsbedürftige Zähne), sind als behandlungsbedürftig angekreuzt. Furkationsbefall wurde nicht angegeben. Zahnersatz wurde nicht eingetragen (Alter, Art). Allgemeinanamnese und Risikofaktoren wurden nicht erfragt. Diagnose ist nicht angegeben. Abrechnungspositionen (Anzahl), geschlossenes, offenes Vorgehen nicht korrekt angegeben. Therapieergänzungen. Trotz einer sorgfältigen Planung der PAR-Behandlung kann es sein, dass zusätzlich zum geschlossenen Vorgehen später ein offenes chirurgisches Vorgehen an einzelnen Zähnen erforderlich wird. Derartige Therapieergänzungen sind möglich, und zwar innerhalb eines Zeitraumes von 3 Monaten nach dem Abschluss der zunächst geplanten PAR-Behandlung. Bei der Planung der Therapieergänzungen wird der Vordruck Parodontalstatus, Blatt 1 verwendet (siehe Anhang: Anlage 2). Die Angaben zur Vorgeschichte, zum Befund und zur Diagnose werden im PAR-Status nicht eingetragen. Das Datum der Erstellung des ursprünglichen PAR-Status ist anzugeben. Die ergänzenden Leistungen werden getrennt von den ursprünglich geplanten Maßnahmen auf einem Vor-