Pulmonale Univ. Prof. Dr. G. Prause Medizinische Universität Graz 1 Complications in Non-cardiac Surgery (n = 3416) (Fleischmann, Am J Med. 2003) 84 (2 %) cardiale Komplikationen 510(13%) non-cardiac Komplikationen 40 (1%) beides Kh-Mortalität 38(1%): 17 (14,3%) bei cardialen Komplikationen 27 ( 5,3%) bei non-card. Komplikationen 2
Risk Assessment.. Guideline..,,,,,,,, Am Coll of Physicians. Ann Intern Med 2006 signifikant risk factors(recommendation I): COPD (= chronic obstructive pulmonary disease) Alter > 60 yrs ASA > 2 Herzinsuffizienz 3 Risk Assessment.. Guideline..,,,,,,,, Am Coll of Physicians Ann Intern Med 2006 non-signifikant risk factors(recommendationii): Eingriffsbezogen prolonged surgery > 3 h abdominal thoracic neurosurgery head, neck vascular (Notfall) Allgemein-Anästhesie 4
Risk Assessment.. Guideline..,,,,,,,, Am Coll of Physicians. Ann Intern Med 2006 Non - signifikant risk factors (Recommendation III): Measurement of serum albumine A low serum albumine level is a powerful marker?! 5 Risk Assessment.. Guideline..,,,,,,,, Am Coll of Physicians. Ann Intern Med 2006 Non - signifikant risk factors (Recommendation IV): - bei higher risk for postoperaive complications - postoperative Atemgymnastik - Magensonde 6
Risk Assessment.. Guideline..,,,,,,,, Am Coll of Physicians. Ann Intern Med 2006 Recommendation V: - keine Screening Spirometrie bzw. Thorax Roentgen Recommendation VI: - kein Rechtsherzkatheter - keine präoperative enterale bzw. parenterale Ernährung 7 G O L D lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease http://www.goldcopd.org 8
COPD Classification nach GOLD (2006) Stadium 0: Gefährdet I: Leichte COPD II. Moderate COPD III: Schwere COPD IV: Sehr schwere COPD Merkmale Chronischer Husten und Sputumproduktion, Spirometrie der Lungenfunktion ist normal Leichte Behinderung der Ventilation (FEV1/FVC < 70% aber FEV1>= 80% vom Sollwert) mit oder ohne chronische Symptome. Betroffene sind sich häufig nicht bewusst, dass ihre Lungenfunktion nicht normal ist. Verschlechterung der Ventilation (FEV1/FVC < 70%, aber 50% =<FEV1< 80% vom Sollwert) und Fortschreiten der Symptome, Kurzatmigkeit nach körperlicher Anstrengung Fortschreitende Ventilationsstörung (FEV1/FVC < 70%, aber 30% =< FEV1< 50% vom Sollwert). Gesteigerte Kurzatmigkeit und wiederholte Exazerbationen, die die Lebensqualität des Patienten stark beeinflussen. Schwerste Ventilationsstörung (FEV1/FVC < 70%,aber FEV1< 30% vom Sollwert) oder schwere chronische respiratorische Ausfälle. Lebensqualität wird noch weiter eingeschränkt und Exazerbationen können lebensbedrohlich sein. 9 Präoperative Tests Spirometrie Thorax Roentgen Erweiterte Lungenfunktionsdiagnostik Blutgasanalyse Spiroergometrie 10
Lungenfunktion Statische Lungenvolumina TV, IRV, ERV, RV VC, FRC, IC Dynamische Lungenvolumina fev1, fiv1, PEF, MEF Tiffenau-Test 1-sek-Atemstoßtest (fev1/vc) Raw Diffusion 11 Dynamische Lungenvolumina (Fluss-Volumen-Kurve) 12
Statische Lungenvolumina 13 Meßmethoden Kleine Spirometrie VC, FeV1, FEF, PEF, ERV, IC, TV Bodyplethysmographie TLC, RV, ERV, Raw N 2 -Wash-Out bzw- He-Einwasch FRC, RV, TLC DLCO Diffusion (CO- Diffusion) 14
(kleine) Spirometrie Messung von (f)vc und fev1 Beurteilung der Fluß- Volumen-Kurve Bestimmung der FEF - Werte 15 Spirometrie Bronchospasmolyse (2 Hb Sultanol ) 16
Aktuelle antiobstruktive Therapie (GOLD) inhalatives Anticholinergikum (z.b. Spiriva 1x1) plus inhalatives Cortison kombiniert mit Beta- Mimetikum (z.b. Symbicort 3x1Hb) sowie inhalative Beta-Mimetika bei Bedarf (z.b. Combivent 3x2 Hb tgl.) 17 Präoperatives Thorax Roentgen Pathol. Befunde in bis zu 52% aller Fälle Anästhesiologische Relevanz 0-3,2% Einfluss auf das Outcome unbekannt Für ein Routine-Thorax Roentgen gibt es keinerlei Evidenz! 18
Präoperatives Thorax Roentgen Indikationen Intrathorakaler Eingriff Cardiopulmonale Vorerkrankungen mit Belastungseinschränkung Verdacht auf Trachealeinengung/-Verlagerung Metastasierendes Malignom St. p. Polychemotherapie Hwan et al, Can J Anaesth 2005 Rucker, JAMA 1983 Gander et al, Guidelines GAC Canada, 2000 19 Blutgasanalyse Ruhe-BGA Belastungs-BGA BGA mit 100% Sauerstoff (DD: Shunt vs. Diffusionsstrg.) 20
Blutgasanalyse Hyperkapnie: - massiv erhöhtes perioperatives pulmonales Risiko (Hodgkin, Clin Chest Med, 1990) - Verminderte Lebenserwartung (Hodgkin, Clin Chest Med, 1990) - Höhere perioperative Mortalität (Zibrak, Clin Chest Med, 1993) Hypoxämie - Relative Kontraindikation für OP Resp. Azidose: - Dekompensierte resp. Insuffizienz 21 Blutgasanalyse b. Belastung Respiratorische Azidose b. Belastung Knockout Kriterium für belastende Eingriffe po 2 -Abfall ist Zeichen einer incip. Belastungsinsuffizienz Anstieg des pco 2 b. Belastung ist Zeichen einer Ventilationsstrg. Durch Berechnung der AaDO 2 - Abschätzung des intrapulmonalen Shunt-Volumens 22
Spiro-Ergometrie Belastungstest Belastungs-EKG Kontinuierliche RR-Messung, HF Messung des AMV Messung der O 2 Aufnahme (VO 2 max/kg KG) Messung der CO 2 Abgabe Berechnung von Sauerstoffpuls Berechnung des Atem-Äquivalent Differenzierung zwischen pulmonaler und cardialer Belastungseinschränkung 23 Spiro-Ergometrie Indikationen große vor allem thorako-abdominelle bzw. belastende Eingriffe Unklare Belastungseinschränkung (Objektivierung) Vorbereitung HTX-Transplantation 24
Präoperative Pulmonale Evaluierung OP-Art (groß-klein) Anamnese (COPD? etc.) Physikalische Untersuchung Belastungsanamnese Spirometrie Thorax Roentgen BGA Erweiterte Lungenfunktion Spiroergometrie 25 Perioperatives Rauchen 2-6fach erhöhtes Risiko Am OP-Tag: ØØ (CO-Hb) 2 Monate vorher aufhören Nach 6 Monaten idem zu Nichtraucher 4-6 Wochen vor OP nicht aufhören 26
Algorithmus pulmonale Evaluierung Cardio-Pulmonale Voruntersuchung Kleine Eingriffe Cardiorespiratorisch belastende Eingriffe Unklare ausgeprägte Belastungseinschränkung (MET < 4) Klinische Untersuchung Anamnese Leer pathologisch Atemnot Belastungseinschränkung COPD Synkopen Rhythmusstörungen etc. Keine weitere Untersuchung Spirometrie EKG Spirometrie Spiroergometrie Thorax-Roentgen 27 Treffen sich 4 Hai-Fische im Meer. Gestern habe ich einen Cardiologen verschluckt, hab jetzt ständig Rhythmusstörungen Ich hab neulich einen Anästhesisten verschluckt, da schlaf ich bei jeder Kurve ein. Ich hab einen Psychologen gefressen. Jetzt muss ich mich jedesmal entschuldigen, wenn ich kleine Fische erschrecke Des ist ja gar nix, sagt der vierte. Ich hab einen Chirurgen erwischt. Der war so hohl, ich kann seit Wochen nicht mehr abtauchen! 28
Wovon Chirurgen träumen So gut zu operieren, wie sie es von sich behaupten.. So viel Geld zu verdienen, wie es macnhe vermuten.. Soviel Affären zu haben, wie es die Frau befürchtet 29