Name, Vorname, Geburtsname (mit Komma trennen) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Familienstand

IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe SIGNAL IDUNA Global Garant Invest - SIGGI - Antrag auf Riester-Rente Angebotsanfrage zur Riester-Rente Mit der Unterzeichnung der gewünschten Angebotsanfrage bitten Sie die IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe, Ihnen unverbindlich ein Versicherungsangebot zukommen zu lassen. Dieses Angebot können Sie innerhalb von vier Wochen nach Zugang bei Ihnen annehmen. Die Erstellung des Angebotes ist für Sie kostenlos. Sämtliche verwendete Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral formuliert. 1 Antragsteller (Versicherungsnehmer)/Anfragender und versicherte Person Herr Frau * Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe: siehe Merkblatt zur Datenverarbeitung ** Freiwillige Angaben 2 Angaben zur Familie Name, Vorname, Geburtsname (mit Komma trennen) Ehepartner Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Familienstand Herr Frau Straße Hausnummer, PLZ Wohnort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen) Wohnsitzland Sozialversicherungs-/Zulagen Nr. Steuer-Identifikationsnummer Berufliche Tätigkeit/Art des Betriebes, der Branche, Behörde, Dienststelle Selbstständiger Angest./Arbeiter im Öff. Dienst Angestellter Arbeiter Beamter Gesellschafter/Geschäftsführer Hausfrau/nicht berufstätig Kind/Schüler/Student Rentner männl. weibl. Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum Straße Hausnummer, PLZ Wohnort Kind 1 Kind 2 Kind 3 3 Versicherungsumfang/gewünschter Versicherungsumfang - siehe Erläuterungen - Produktgruppe Collect oder Classic: Antragstellung/Angebotserstellung über Kollektivvereinbarung: (GPNR: / Versicherungsumfang während der Ansparzeit Produkt Produktgruppe Comfort (111) GIRR Collect (112) Classic (134) Sofern nichts angekreuzt ist, gilt Comfort ). Der Antragsteller/Anfragende bestätigt, zum berechtigten Personenkreis zu gehören (ggf. Mitgliedschaft beantragt). garantierte Monatsrente in EUR Versicherungsnehmer ist selbst zulageberechtigt Im Regelbeitrag ist die Zulage für meinen Ehepartner berücksichtigt ja Im Regelbeitrag ist/sind die Zulage(n) berücksichtigt für: Kind 1 Kind 2 Kind 3 Rentenbeginnalter Beitragszahlungs-/ Versicherungsbeginn Belegnummer 15392 Bereits Kunde? nein ja Zahlung des Regelbeitrages in... Raten mon. 1/4-j. 1/2-j. 1/1-j. Versicherungsnummer Regelbeitrag gemäß Zahlungsweise in EUR ( ) Ich stimme zu, dass in Abweichung zu 33 Abs. 1 und 37 Abs. 2 VVG der Versicherungsschutz nicht erst beginnen und der Erstbeitrag nicht erst fällig sein soll mit Ablauf der 30-tägigen Widerrufsfrist, sondern unverzüglich nach Abschluss des Versicherungsvertrages, jedoch nicht vor dem beantragten/gewünschten Beginn der Versicherung. Versicherungsnehmer ist über den Ehegatten zulageberechtigt (Ehegattenvertrag) Ich willige ein, dass meine Daten nach amtlich vorgeschriebenem Datensatz elektronisch an die Zentrale Zulagenstelle für Altersvermögen (ZfA) übermittelt werden. Diese Einwilligung kann ich jederzeit schriftlich widerrufen. Der Widerruf muss der IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag vor Beginn des Kalenderjahres, für das die Einwilligung erstmals nicht mehr gelten soll, vorliegen. Ab Beginn des auf den Widerruf folgenden Kalenderjahres entfällt für mich die Möglichkeit des Sonderausgabenabzugs (Erläuterungen siehe Seite 5). Dynamik Jährliche Erhöhung des Regelbeitrages, um eine optimale Zulage (Zulagendynamik) zu erhalten, Jährliche Erhöhung des Regelbeitrages, um den maximalen ausgehend von einem Vorjahresgehalt/-lohn (brutto) in Höhe von Sonderausgabenabzug zu erhalten. und einer zusätzlichen jährlichen Erhöhung um EUR Jährliche Erhöhung des Regelbeitrages, um (ganzzahlig von 0 bis 10 %) % (ganzzahlig von 5 bis 10 %) % Ausschluss Dynamik Ist die Dynamik nicht ausgeschlossen, gilt die Zulagendynamik als vereinbart. Dies gilt nicht für Ehegattenverträge. Ist kein Vorjahresgehalt/-lohn eingetragen, wird die Mindestbeitragsbemessungsgrundlage (in Höhe von 1.860 EUR jährlich) als Einkommen zugrunde gelegt. Überschussverwendung: Anlagefonds Während der Ansparzeit Anteil in % (nur ganzzahlige %-Sätze) Fondsanlage SI BestSelect 6 % Der SIGNAL IDUNA BestSelect setzt getreu einem disziplinierten Auswahlverfahren auf qualitativ hochwertige europäische und internationale Aktienfonds namhafter Fondsgesellschaften. Diese Anlagestrategie richtet sich an den risikobereiten Anleger. Auf Wunsch weitere Fonds (bitte Fonds-Ziffer entsprechend Liste auf Seite 3 und 4 und %-Satz angeben): % % % % Max. 5 Fonds können gleichzeitig gewählt werden. Max. 5 Fonds können während der Vertragslaufzeit gleichzeitig zur Anlage verwendet werden. Falls kein Prozentsatz angegeben wurde, werden die Anteile gleichmäßig auf die gewählten Fonds verteilt. Werden keine weiteren Fonds gewünscht, erfolgt die Anlage in den SI BestSelect zu 100 %. Sofern bei der Maximalauswahl von 5 Fonds der SI BestSelect nicht gewünscht wird, kann hier alternativ ein 5. Fonds angegeben werden ( % ). RINR Versicherungs-/Kundennummer: Name, Vorname, Geburtsname (mit Komma trennen) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Familienstand Straße Hausnummer, PLZ Wohnort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen) Wohnsitzland Sozialversicherungs-/Zulagen Nr. Steuer-Identifikationsnummer Berufliche Tätigkeit/Art des Betriebes, der Branche, Behörde, Dienststelle Selbstständiger Angest./Arbeiter im Öff. Dienst Angestellter Arbeiter Beamter Gesellschafter/Geschäftsführer Hausfrau/nicht berufstätig Kind/Schüler/Student Rentner Ich bin damit einverstanden, dass Mitarbeiter der Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe*, von den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe* beauftragte Dritte und der mich betreuende Vermittler meine Kontaktdaten aus diesem Antrag/dieser Anfrage für die Telefon-, Fax-, E-Mail- und SMS-Kommunikation im Rahmen der regelmäßigen Kundenbetreuung nutzen dürfen. Erfasst sind neben allen diesen Vertrag betreffenden Kontakten auch solche, die auf die inhaltliche Änderung, insbesondere Verlängerung, Ausweitung oder Ergänzung des bestehenden Vertragsverhältnisses, sowie auf den Neuabschluss weiterer Verträge bei den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe* gerichtet sind. Mein Einverständnis kann ich jederzeit ganz oder teilweise widerrufen. Bitte ausfüllen** Telefonnummer Telefaxnummer E-Mail Mobilfunknummer ja ja ja ja Leistungsumfang während der Rentenbezugszeit Verrentungsart Rentengarantiezeit in Jahren Konventionelle Rente Alternativ: Fondsgebundene Rente Überschussverwendung Konventionelle Rente: Bonusrente Fondsgebundene Rente: Fondsanlage Alternativ: Bonusrente mit Sockel 2130103 Feb11 Seite 1 von 5

4 Bezugsberechtigung Standardbezugsrecht: Im Erlebensfall der versicherten Person wird die vereinbarte Leistung an den Versicherungsnehmer ausgezahlt. Wenn die versicherte Person stirbt, ist bezugsberechtigt: 1. der überlebende Ehegatte oder Lebenspartner, mit dem die versicherte Person im Zeitpunkt ihres Ablebens verheiratet war bzw. eine eingetragene Lebenspartnerschaft unterhielt, 2. die Kinder der versicherten Person zu gleichen Teilen, 3. die Eltern der versicherten Person, 4. die Erben (in der Reihenfolge der Ziffern unter Ausschluss der jeweils nachfolgenden Berechtigten). 5 Lastschrifteinzug/Überweisung (gilt nur im Falle des Zustandekommens eines Vertrages) Lastschrifteinzug Die Beiträge sollen bis auf Widerruf jeweils zum Ersten des Fälligkeitsmonats von meinem Konto eingezogen werden. Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut, Ort Versicherungsnehmer/Anfragender (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) Abweichend vom Standardbezugsrecht ist bei Tod der versicherten Person bezugsberechtigt Name PLZ Wohnort, Straße Geburtsdatum Einzelüberweisung/Dauerauftrag Teil A GwG ausfüllen, wenn Jahresbeitrag mehr als 1.000 EUR beträgt. Name des Kontoinhabers, wenn Antragsteller nicht Kontoinhaber 6 Sonstiges 5 Lastschrifteinzug/Überweisung (wenn Jahresbeitrag mehr als 1.000 EUR, bitte Teil A GwG mit VN-Daten ausfüllen) Unterschrift (nur wenn Kontoinhaber nicht Antragsteller) Erklärungen des Versicherungsnehmers und ggf. dessen Ehepartners zum Antrag Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass die Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler/Makler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Erklärungen des Anfragenden und ggf. dessen Ehepartners zur Angebotsanfrage Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass die Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler/Makler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler/Makler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucherinformationen auf Wunsch auch sofort überlassen wird. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler/Makler meine allgemeinen Angebotsanfrage-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei der Angebotsanfrage vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucherinformationen auf Wunsch auch sofort überlassen wird. Erklärung des Versicherungsnehmers zum Geldwäschebekämpfungsgesetz Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf meine eigene Veranlassung. Ich wurde hierzu nicht von einem Dritten beauftragt. ja nein, dann Aufzeichnung gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG) Teil B ausfüllen Informationen zum Vermittler Die Informationen nach 11 (1) VersVermV und 60 (2) VVG wurden übergeben und sind von mir zur Kenntnis genommen worden. 2130103 Feb11 Seite 2 von 5

Versicherungsnehmer/Anfragender (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Seite 4 die Wichtigen Hinweise. In den Hinweisen sind u.a. die Vertragsgrundlagen (Bedingungen usw.) aufgeführt. Sie sind wichtiger Bestandteil des Antrages. Durch Ihre Unterschrift machen Sie die Wichtigen Hinweise zum Inhalt dieses Antrages, deren Kenntnis Sie gesondert nochmals auf der Seite 4 bestätigen. Widerrufsrecht des Antragstellers Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe, Neue Rabenstraße 15-19, 20354 Hamburg. Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerruf an die Fax-Nummer 040/4124-2958 zu richten. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrages, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dieser Teil des Beitrages berechnet sich wie folgt: Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat, multipliziert mit: 1/360 des Jahresbeitrages 1/180 des Halbjahresbeitrages 1/90 des Vierteljahresbeitrages 1/30 des Monatsbeitrages Die Höhe des zu zahlenden Beitrages entnehmen Sie dem Abschnitt Beitragszahlung im Versicherungsschein. Den Rückkaufswert einschließlich der Überschussanteile nach 169 des Versicherungsvertragsgesetzes zahlen wir Ihnen aus. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Bevor Sie diese Angebotsanfrage unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Seite 4 die Wichtigen Hinweise zur Aufgabe bestehender Versicherung. Eine Zweitschrift, zusammen mit den Seiten 4 und 5 Wichtige Hinweise und Erläuterungen erhält der Antragsteller/Anfragende sofort nach der Unterzeichnung dieses Antrages/dieser Angebotsanfrage ausgehändigt. Datum Eigenhändige Unterschrift des Antragstellers Ggf. eigenhändige Unterschrift des Ehepartners Eigenhändige Unterschriften der gesetzlichen Vertre - (Versicherungsnehmer)/Anfragenden ter, wenn Antragsteller/Anfragender minderjährig ist Die Unterschriften müssen den Vor- und Zunamen (ggf. auch den Geburtsnamen) enthalten. Empfangsbestätigung (gilt nur bei Stellung eines Antrages) Für den vorstehend beantragten Versicherungsschutz habe ich das Merkblatt zur Datenverarbeitung, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs.1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung sowie die Kundeninformation zum Gesetz über Zertifizierung von Altersvorsorgeverträgen (AltZertG) in der zum Zeitpunkt der Beantragung des Versicherungsschutzes gültigen Fassung vor Antragstellung in Textform erhalten. Unterschrift Antragsteller Erklärung und Unterschrift Vermittler Angabe gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG) Die Richtigkeit der Unterschriften und der Angabe gemäß GwG wird bescheinigt. Unterschriften der gesetzlichen Vertreter, wenn der Antragsteller minderjährig ist. Ich erkläre nach 11 (1) VersVermV und 60 (2) VVG: Ich bin Ausschließlichkeitsvermittler Mehrfachvermittler Makler HV Hamburg HV Dortmund Aushändigung durch HV FD Verm.-Nr. Unterschrift Vermittler IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe, Sitz: Hamburg, HR B 2740, AG Hamburg Vorstand: Reinhold Schulte (Vorsitzender), Dr. Karl-Josef Bierth, Jens O. Geldmacher, Marlies Hirschberg-Tafel, Michael Johnigk, Ulrich Leitermann, Michael Petmecky, Dr. Klaus Sticker, Prof. Dr. Markus Warg, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Günter Kutz SIGNAL IDUNA Gruppe Hauptverwaltungen, Internet: www.signal-iduna.de, E-Mail: info@signal-iduna.de 44121 Dortmund, Hausanschrift: Joseph-Scherer-Str. 3, 44139 Dortmund, Telefon: (02 31) 1 35-0, Telefax: (02 31) 1 35-46 38 20351 Hamburg, Hausanschrift: Neue Rabenstraße 15-19, 20354 Hamburg, Telefon: (0 40) 41 24-0, Telefax: (0 40) 41 24-29 58 2130103 Feb11 Seite 3 von 5

Wichtige Hinweise und Erläuterungen Wichtige Hinweise Vertragsgrundlagen (nur bei Stellung eines Antrages) Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach dem Antrag, den gesetz lichen Bestim mungen der Bundesrepublik Deutschland, den jeweiligen Versiche rungsbedingungen und dem Versicherungsschein. Mit Annahme des Antrages werden Sie Mitglied der IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe, deren Satzung Ihnen auf Wunsch übersendet wird. Aufgabe bestehender Versicherung Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zweck des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen oder bei einem anderen Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe ist für den Versicherungsnehmer im Allgemeinen unzweckmäßig und für beide Unternehmen unerwünscht. Im Allgemeinen für den Versicherungsnehmer unzweckmäßig und mit Nachteilen verbunden ist auch die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zweck des Abschlusses einer Versicherung bei demselben Unternehmen. Erläuterungen Erläuterung der Riester-Rente (GIRR) Die Rente wird lebenslang, monatlich an den vereinbarten Fälligkeitsterminen gezahlt. Die Beitragszahlungsdauer kann kürzer sein als die Ansparzeit. Während der Ansparzeit werden die Beiträge - nach Entnahme der kalkulatorischen Kosten - in Anteileinheiten des Fondsguthabens umgerechnet und den Anlagestöcken der Investmentfonds zugeführt. Die Höhe der Rente hängt von der Wertentwicklung der Investmentfonds ab, die nicht vorherzusehen ist. Sie erreicht jedoch mindestens den als Mindestleistung vereinbarten Betrag. Zum Rentenbeginn wird der Geldwert des vorhandenen Vertragsguthabens nach Vereinbarung konventionell oder fondsgebunden verrentet. Bei konventioneller Verrentung wird der Geldwert des vorhandenen Vertragsguthabens vollständig dem Vermögen für konventionelle Versicherungen zugeführt. Die sich daraus ergebende Rente ist garantiert und erhöht sich um künftige Überschüsse. Bei fondsgebundener Verrentung wird der Geldwert des vorhandenen Vertragsguthabens dem Vermögen für konventionelle Versicherungen zugeführt und in einem Wertsicherungsfonds angelegt, wobei die Aufteilung monatlich neu festgelegt wird. Die sich daraus ergebende Rente ist garantiert. Mindestleistung zum Rentenbeginn Das Risiko der Wertminderung der Fondsanteile wird soweit begrenzt, dass zum Rentenbeginn die vereinbarte Mindestleistung zur Verfügung steht. Dazu wird das vorhandene Vertragsguthaben zum Teil dem Vermögen für konventionelle Versicherungen und einem Wertsicherungsfonds zugeführt. Die daraus errechnete Mindestrente ist garantiert. Die vereinbarte Mindestleistung kann jederzeit während der Vertragslaufzeit erhöht werden, sofern die Wertentwicklung der Investmentfonds dies ermöglicht. Als Mindestleistung ist die volle Summe der bis zum Rentenbeginn eingezahlten Regelbeiträge, Sonderzahlungen und Zulagen vereinbart. Rentengarantiezeit Stirbt die versicherte Person während einer vereinbarten Rentengarantiezeit, so wird die bei Rentenbeginn ermittelte Rente bis zum Ablauf der Rentengarantiezeit weitergezahlt. Todesfallleistung Bei Tod der versicherten Person vor dem vereinbarten Rentenbeginn wird der Geldwert des Vertragsguthabens, mindestens aber die Summe der eingezahlten Beiträge unverzinst zurückgezahlt. Von diesem Betrag müssen wir die erhaltenen gesetzlichen Fördermittel einbehalten und an die Zulagenbehörde (ZfA) abführen. Bei Tod der versicherten Person während der Rentengarantiezeit müssen wir die gesetzlichen Fördermittel anteilig einbehalten und an die Zulagenbehörde (ZfA) abführen. Dadurch vermindert sich das für die Renten zur Verfügung stehende Kapital, und die bis zum Ablauf der Rentengarantiezeit weiterzuzahlende Rente reduziert sich entsprechend. Im Falle der Zusammenveranlagung von Ehegatten kann bei Tod der versicherten Person das zur Verfügung stehende Kapital ganz oder teilweise auf einen Altersvorsorgevertrag des Ehegatten übertragen werden. Dadurch entfällt die Verpflichtung zur Rückzahlung der im übertragenen Kapital enthaltenen gesetzlichen Fördermittel. Ablaufmanagement Innerhalb der letzten 5 Jahre vor Beginn der Rentenzahlung kann der Wert des Vertragsguthabens bis zum Rentenbeginn ganz oder teilweise garantiert abgesichert werden, indem eine vereinbarte Mindestleistung erhöht wird, oder sofern noch keine bestand, eine Mindestleistung eingeschlossen wird. Gleichzeitig kann über die Aufteilung der noch zu zahlenden Beiträge auf die zur Verfügung stehenden Fonds neu bestimmt werden. Der Versicherungsnehmer wird jährlich in den letzten 5 Jahren vor Rentenbeginn über diese Möglichkeiten informiert. Davon unberührt bleibt die Möglichkeit, die vereinbarte Mindestleistung während der Vertragslaufzeit jederzeit erhöhen zu können. Versicherungsnehmer/Anfragender (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) Anlagefonds 4 HI Topselect W, der Dachfonds für wachstumsorientierte Anleger mit einer gemäßigten Risikobereitschaft (etwa 50 % werden in Aktienfonds angelegt, der Rest in sicherheitsorientierte Renten- und Geldmarktfonds). 5 HI Topselect D, der Dachfonds für risikobereite Anleger, die an den Chancen der weltweiten Aktienmärkte teilhaben wollen (100 % werden in Aktienfonds investiert). 6 SI BestSelect, die Fondsbeschreibung entnehmen Sie bitte der Antragsvorderseite (sh. Hauptversicherung - Anlagefonds) 7 HANSAdynamic Class S HANSAdynamic legt das Fondsvermögen zu etwa 90 % in internationalen Aktienfonds an. Die Anlagephilosophie ist darauf ausgerichtet, die vielfältigen Chancen an den Aktienmärkten verschiedener Regionen zu nutzen. Der Schwerpunkt richtet sich mit über 50 % Anteil auf europäische Aktienfonds. Mit einer Beimischung von 10 % sicherheitsorientierter Fonds (z.b. Renten- und Offene Immobilienfonds) wird das Risiko von Preisschwankungen etwas reduziert. 8 HANSAcentro Class S Das Fondsmanagement setzt auf ein ausgewogenes Verhältnis von wertstabilen und chancenreichen Zielfonds. Das Fondsvermögen wird jeweils etwa hälftig in internationalen Aktienfonds sowie internationalen Geldmarkt- und Rentenfonds und Offenen Immobilienfonds investiert. Die Aktienfondsquote beträgt je nach Markteinschätzung zwischen mind. 40 % und max. 60 %. 9 HANSAeuropa Der HANSAeuropa investiert in Unternehmen, die im breitgefächerten Europa- Index Dow Jones STOXX 600 vertreten sind. Aus Liquiditätsgründen kommen dabei überwiegend nur Titel infrage, die eine Marktkapitalisierung von mindestens 3 Mrd. Euro aufweisen. 10 HANSAsecur Mit dem HANSAsecur erwirbt der Anleger einen Aktienfonds, der ausschließlich in deutsche Titel aus dem HDAX investiert. Der HDAX umfasst die Aktienwerte aller 110 Unternehmen aus den Indizes DAX, MDAX und TecDAX. Von dieser breiten Aufstellung verspricht sich das Fondsmanagement verbesserte Wertentwicklungschancen dieses erfolgreichen Klassikers der HANSAINVEST - gepaart mit einem durch die größere Zahl an Titeln noch breiter gestreuten Anlagerisiko. 13 Lingohr-Systematic-LBB-Invest International anlegender Aktienfonds, der sich auf Aktien konzentriert, die aus Sicht des zugrunde liegenden Systems im Vergleich zur Gesamtheit der analysierten Aktien unterbewertet sind; sowohl für den fortgeschrittenen Aktienanleger als auch zur Depotbeimischung geeignet. 15 Threadneedle European Fund Der Fonds beabsichtigt langfristiges Kapitalwachstum zu erzielen. Der Fonds legt sein Vermögen hauptsächlich in Aktien von Unternehmen mit Sitz bzw. überwiegendem Anteil der wirtschaftlichen Aktivität in Kontinentaleuropa mit Wachstumsaussichten an. 18 Acatis Aktien Global Das Sondervermögen wird überwiegend in Unternehmen investiert, die aufgrund der traditionellen Aktienanalyse (fundamentale "Bottom-up"- Analyse verschiedener Einzeltitel) ausgewählt wurden. Dabei erfolgt die Selektion der Titel nach den klassischen Shareholder-Value-Aspekten. Es wird in Unternehmen investiert, die nach mindestens einem Kriterium unterbewertet sind, insbesondere: Unterbewertete Unternehmenssubstanz, hohe Ertragskraft (die sich nicht im Börsenkurs widerspiegelt), überdurchschnittlich hohe Ausschüttungen, vernachlässigte Branchen oder Länder, überschätzte Krisen. 20 Fidelity European Growth Fund Anlageziel ist langfristiges Kapitalwachstum durch Anlage v.a. an den kontinentaleuropäischen Aktienmärkten. Die Gewichtung einzelner Länder, Branchen oder Unternehmen im Portfolio ist nicht festgelegt. Die Gewichtung spiegelt sowohl die relative Attraktivität einzelner Märkte als auch den Fundamentalwert der einzelnen Unternehmen wider. 21 Schroder (ISF) Euro Equity Kapitalzuwachs hauptsächlich durch Anlage in Aktien europäischer Unternehmen. Um dieses Ziel zu erreichen, investiert der Anlageverwalter in ein ausgesuchtes Wertpapierportfolio, von dem er annimmt, dass es das beste Potential für ein zukünftiges Wachstum darstellt. 22 Templeton Growth Fund EUR Anlageziel dieses Fonds ist langfristiges Kapitalwachstum. Ein sekundäres Ziel ist die Erzielung von Erträgen. Die Anlage erfolgt weltweit in Aktien, dabei vorwiegend in Stammaktien und Schuldtiteln von Unternehmen und der öffentlichen Hand. 23 DWS Vermögensbildungsfonds I Weltweite Anlage in den aussichtsreichsten Branchen und Unternehmen - Blue Chips und Aktien Erfolg versprechender mittelgroßer und kleinerer Gesellschaften. Titelauswahl durch hochwertiges Stock Picking. 25 Konzept Pro-Select Der Investmentfonds Konzept Pro-Select ist ein reiner Aktienfonds, der überwiegend in Aktien mittlerer und kleinerer Unternehmen des STOXX 600 investiert. Datum Eigenhändige Unterschrift des Antragstellers Eigenhändige Unterschrift des Ehepartners Eigenhändige Unterschriften der gesetzlichen Vertre - (Versicherungsnehmer)/Anfragenden ter, wenn Antragsteller/Anfragender minderjährig ist 2130103 Feb11 Seite 4 von 5

Versicherungsnehmer/Anfragender (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) Die Aktienauswahl konzentriert sich auf Titel wachstumsstarker Gesellschaften sowie solche, deren analytische Bewertung attraktiv erscheint. 26 SI ÖkoSelect Das Ziel der Anlagepolitik des SI ÖkoSelect ist darauf ausgerichtet, unter Beachtung der Risikostreuung eine Wertentwicklung zu erreichen, die zu einem Vermögenszuwachs für den Anleger führt. Bei der Auswahl der Vermögensgegenstände achtet das Fondsmanagement stets darauf, ökologischen, sozialen und ethischen Anforderungen zu entsprechen. 27 HAC WORLD Top-Investors Der Fonds richtet sich an Anleger, die eine langfristig ausgerichtete und breite Diversifikation sowie eine angemessene Wertentwicklung unter Berücksichtigung des Anlagerisikos erwarten. Investiert wird in Fonds und Aktien führender Fondsmanager und Vermögensverwalter, die bisher i.d.r. sowohl eine überdurchschnittliche Performance erzielten als auch über jahrzehntelange Erfahrung verfügen. Dabei wird auf eine ausgewogene, chancenorientierte Mischung sowohl hinsichtlich der Anlageschwerpunkte (etablierte Märkte, Emerging Markets, Osteuropa, Rohstoffmärkte) als auch der Anlagestile (Value/Growth, qualitativ, quantitativ, large-, mid- u. small-caps) geachtet. Bis zu 10 % des Netto-Fondsvermögens können in Offene Immobilienfonds angelegt werden. Darüber hinaus kann auch u.a. in fest- und variabel verzinsliche Wertpapiere sowie Aktien selbst investiert werden. 28 Carmignac Investissement A Der Fonds investiert weltweit in Aktien. Sein Ziel besteht darin, durch eine aktive Verwaltung ohne grundsätzliche Beschränkung auf eine bestimmte Region oder einen bestimmten Sektor, Typ oder Umfang (Freestyle-Ansatz), eine absolute und maximale Wertentwicklung zu erzielen. Diese Zielsetzung hat der nach dem Fondsbegründer Edouard Carmignac benannte Fonds, der 1989 aufgelegt wurde und in Paris gemanagt wird, nahezu in allen Zeiträumen erreicht. Daher gehört dieser zu den erfolgreichsten weltweit anlegenden Aktienfonds. 29 HANSAgold Dieser Edelmetallfonds legt bis zu 30 Prozent in physischem Gold an. Darüber hinaus werden Verbriefungen erworben, die die Entwicklung des Goldpreises abbilden. Dabei bevorzugt der Fonds Verbriefungen, die mit Lieferansprüchen auf physisches Gold besichert sind. Aus Diversifikationsgründen kauft das Fondsmanagement zudem Silber-Verbriefungen und Staatsanleihen, gegebenenfalls auch inflationsindexierte Anleihen. 30 Konzept Europa plus Der Investmentfonds Konzept Europa plus ist ein reiner Aktienfonds, dessen Vermögen überwiegend in europäischen Blue Chips angelegt wird. Die Beimischung von Aktien außerhalb Europas, vorzugsweise USA und Japan, ist bis zu einem Anteil von 25 % des Fondsvermögens möglich. 31 C-Quadrat ARTS Total Return Flexible Die Anlagepolitik des C-Quadrat ARTS Total Return Flexible folgt einem Total Return Ansatz. Hierbei nutzt das Fondsmanagement ein von ARTS Asset Management entwickeltes technisches Handelsprogramm mit einer trendfolgenden Ausrichtung. Angestrebt wird, in allen Marktphasen einen absoluten Wertzuwachs zu erwirtschaften. Das Fondsvermögen kann vollständig in die Assetklasse Aktien investiert werden, sowohl über Fonds, ETFs, Derivate oder Einzelaktien. In negativen Börsenzeiten kann der Aktienanteil bis auf Null reduziert werden. In einem solchen Fall werden die Gelder größtenteils in defensivere Assetklassen wie verzinsliche Wertpapiere oder Geldmarktinstrumente investiert. Zusätzlich können Risiken über Derivate abgesichert werden; zulässig ist aber auch ein Investitionsgrad über 100%. Der C-Quadrat ARTS Total Return Flexible repräsentiert einen hochaktiven Managementstil. Das Fondsmanagement kann sich aller unter den aktuellen gesetzlichen Rahmenbedingungen verfügbaren Instrumente bedienen, um das Anlageziel zu erreichen. 32 JPMorgan Funds-Global Focus A (Acc) Der JPMorgan Funds-Global Focus investiert weltweit in Aktien ohne Orientierung an einer Benchmark und ohne Restriktionen bezüglich der Marktkapitalisierung der Einzelwerte. Ziel ist es, durch ein mutig verwaltetes Portfolio eine Outperformance gegenüber dem MSCI World(net) zu erzielen. Hierzu werden Unternehmen selektiert, die im Verhältnis zu ihrem Gewinnwachstum als unterbewertet eingeschätzt werden. Im zweiten Schritt werden bei den attraktivsten Einzel-werten potenzielle Auslöser für einen raschen Anstieg des Gewinnwachstums bestimmt und entsprechend 50-80 Einzelwerte dementsprechend ausgewählt. 33 First Private Aktien Global A Der First Private Aktien Global ist ein global anlegender Aktienfonds, dessen Ziel eine attraktive Mehrrendite gegenüber der Benchmark MSCI World ist. Aufbauend auf einem mehrstufigen quantitativen Prozess werden die "besten" 150-200 Aktien aus dem globalen Titeluniversum selektiert und im Anschluss an eine umfangreiche Risikoanalyse in das Aktienportfolio aufgenommen. Beteiligung an den Überschüssen und Bewertungsreserven Während der Ansparzeit wird zu den Fondserträgen ab Vertragsbeginn eine Überschussbeteiligung gewährt. Bei Ablauf der Ansparzeit, bei Tod der versicherten Person während der Ansparzeit oder vollständiger Kündigung des Vertrages wird die Versicherung außerdem an den Bewertungsreserven gemäß 153 Abs. 3 VVG beteiligt. Diese werden zur Erhöhung des Vertragsguthabens verwendet. Während der Zeit der Rentenzahlung werden die Überschussanteile entweder fondsgebunden oder konventionell verrentet. Bei der fondsgebundenen Verrentung werden die monatlich zugeteilten Überschussanteile zur Erhöhung des Vertragsguthabens verwendet. Bei der konventionellen Verrentung werden die jährlichen Überschussanteile zur Steigerung der erreichten Gesamtrente in Form einer Bonusrente oder einer Bonusrente mit Sockel verwendet. Bei der Bonusrente wird im ersten Jahr der Rentenzahlung die versicherte, d.h. die aus dem Vertragsguthaben bei Rentenbeginn ermittelte garantierte Rente gezahlt. Erstmals ein Jahr nach Rentenbeginn und für jedes folgende Jahr werden die jährlichen Überschussanteile zur Steigerung der dann jeweils erreichten Gesamtrente (versicherte Rente bei Rentenbeginn zuzüglich der Steigerungen) verwendet. Die sich danach ergebende Gesamtrente ist jeweils garantiert. Bei der Bonusrente mit Sockel wird ein Teil der zu erwartenden zukünftigen jährlichen Überschussanteile dazu verwendet, ab Beginn der Rentenzahlung eine zusätzliche so genannte Sockelrente zu bilden. Dies bedeutet, dass die Sockelrente die versicherte Rente ab Rentenbeginn erhöht. Im Weiteren werden erstmals ein Jahr nach Rentenbeginn und für jedes folgende Jahr der restliche Teil der jährlichen Überschussanteile zur Steigerung der dann jeweils erreichten Gesamtrente (versicherte Rente bei Rentenbeginn zuzüglich der Sockelrente zuzüglich der Steigerungen) verwendet. Der Teil der Gesamtrente, der die versicherte Rente bei Rentenbeginn übersteigt, ist nicht garantiert und kann ggf. auch sinken. Beiträge Der mit dem Versicherungsnehmer vereinbarte Regelbeitrag (Altersvorsorgebeitrag) zusammen mit den aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen fälligen Zulagen ergibt den Gesamtbeitrag für den Vertrag. Wegfallende oder nicht gewährte Zulagen können durch Sonderzahlungen ausgeglichen werden. Außerdem kann bei unterjährlichem Vertragsbeginn der für ein Kalenderjahr zu zahlende Beitrag durch eine Sonderzahlung auf den Betrag der für ein volles Kalenderjahr vereinbarten Regelbeiträge angehoben werden. Das Gleiche gilt für das Jahr des Rentenbeginns. Beitragszahlung Die Regelbeiträge sind bis zum Ende des Beitragszahlungsabschnittes zu entrichten, in dem die versicherte Person stirbt, längstens bis zum Rentenbeginn. Dynamik Die Regelbeiträge erhöhen sich laufend jährlich nach der vereinbarten Dynamikvariante: Zulagendynamik Jährliche Erhöhung des Regelbeitrages, um eine optimale Zulage zu erhalten. Bezugsgröße für die Beitragsberechnung ist das auf der Vorderseite angegebene Vorjahresgehalt bzw. der Vorjahreslohn (brutto), im Folgenden Basisbetrag genannt. Der Basisbetrag steigert sich jährlich um den vereinbarten Prozentsatz. Der Gesamtbeitrag beträgt jährlich 4 % des Basisbetrages (höchstens jedoch 2.100 EUR). Steigerungen des Klammerbetrages nach dem Jahr 2008 werden entsprechend berücksichtigt. Für die Festsetzung des zu zahlenden Regelbeitrages wird der Gesamtbeitrag um die erwarteten gesetzlichen Zulagen vermindert. Sonderausgabendynamik Jährliche Erhöhung des Regelbeitrages, um den maximalen Sonderausgabenabzug zu erhalten. Der Gesamtbeitrag beträgt zurzeit jährlich 2.100 EUR (Höchstbetrag der förderfähigen Beiträge zu einer zusätzlichen Altersversorgung gemäß 10a Abs. 1 EStG). Steigerungen nach dem Jahr 2008 werden entsprechend berücksichtigt. Für die Festsetzung des zu zahlenden Regelbeitrages wird der Gesamtbeitrag um die erwarteten gesetzlichen Zulagen vermindert. Prozentsatzdynamik Jährliche Erhöhung des Regelbeitrages um einen festen Prozentsatz. Der Regelbeitrag erhöht sich jährlich um den vertraglich vereinbarten Prozentsatz. Rückkaufswert Die Versicherung kann während der Ansparzeit zum Schluss eines jeden Beitragszahlungsabschnitts gekündigt werden. Der Rückkaufswert ist das vorhandene Vertragsguthaben. Dieser Betrag wird vermindert um einen Rückkaufsabzug. Beitragsrückstände werden vom Rückkaufswert abgezogen. Zusätzlich zum Rückkaufswert wird die Hälfte des auf den Vertrag anfallenden Anteils an den Bewertungsreserven fällig. Bei Rückkauf des Vertrages wird die Zulagenbehörde (ZfA) informiert und die gesetzlichen Fördermittel müssen zurückerstattet werden. Inanspruchnahme Sonderausgabenabzug Die Beiträge können als Sonderausgaben im Rahmen des 10 EStG steuerlich geltend gemacht werden. Den Sonderausgabenabzug können Sie jedoch nur in Anspruch nehmen, wenn Sie einwilligen, dass per elektronischer Datenübermittlung nach amtlich vorgeschriebenem Datensatz Daten an die Zentrale Zulagenstelle für Altersvermögen (ZfA) gemeldet werden. 2130103 Feb11 Seite 5 von 5

Versicherungsnummer Nur für interne Vermerke der SIGNAL IDUNA Gruppe FD-Nr. Betreuer-Nr. Antr-FD Antrags-Nr. Ext.-Nr. VB * Firmenschl. ADVNR 1 Teil. 1 ADVNR 2 Teil. 2 ADVNR 3 Teil. 3 * Verbandsschlüssel, nur für den Teilvertrieb IDUNA NOVA Name ADV Telefonnummer ADV Recherche FD / Antragsprüfung FD Checkliste geprüft Recherche telefonisch Recherche persönlich Antrag gemäß Anweisung geprüft und an HV weitergeleitet. Datum Funktionsstelle Einw.-Nr. Unterschrift Tel.-Nr. Hinweis für den Vertragsabschluss im Invitatioverfahren: Bitte beachten Sie, dass der Versicherungsnehmer (durch Lastschrifteinzug oder Ausweisdaten) identifiziert werden muss. Wenn bei der Angebotsanfrage keine Identifizierung erfolgt ist, muss diese spätestens mit Zugang der Annahmeerklärung nachgeholt werden. Aufzeichnung gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG) Erklärung des Antragsvermittlers bei Neuabschluss/Vertragsänderung/Beitragsvorauszahlung/Angebotsanfrage Teil A: Identifizierung des Antragstellers (Versicherungsnehmers)/Anfragenden Eine Eigenidentifizierung des VN ist unzulässig. 1. Antragsteller/Anfragender ist eine natürliche Person Name Vorname Ausweisart und -nummer Ausstellende Behörde Wohnort und Straße (aus dem Personalausweis übernehmen) Gültig bis und Austellungsort (Nur wenn von VN-Anschrift abweichend) Reisepass Personalausweis Nr.: 2. Antragsteller/Anfragender ist eine juristische Person Name oder Bezeichnung der Firma Rechtsform Registernummer, soweit vorhanden Anschrift des Sitzes der Hauptniederlassung der Firma Namen der Mitglieder des Vertretungsorgans oder der gesetzlichen Vertreter * * handelt es sich bei einem Mitglied des Vertretungsorgans oder der gesetzlichen Vertreter ebenfalls um eine juristische Person, so sind o.g. Angaben auch für diese zu erheben. Teil B: Transaktion erfolgt auf fremde Veranlassung Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und/oder die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf fremde Veranlassung, bzw. der Kunde wurde hierzu von einem Dritten beauftragt. Name, alle Vornamen des veranlassenden/ beauftragenden Dritten: Meldeanschrift: Beziehung zum Konto- / Depotinhaber: Herkunft der Gelder: Bitte erläutern Sie die Hintergründe, weshalb die Geschäftsbeziehung / Transaktionen auf fremde Veranlassung erfolgen (kurzer Bericht): Ich bestätige, die zur Identitätsfeststellung erforderlichen Angaben des Vertragspartners in dessen persönlicher Anwesenheit aufgenommen zu haben. Die Richtigkeit der Angaben und Unterschrift(en) habe ich anhand vorgelegter Ausweise/Nachweise überprüft. Ort, Datum Unterschrift des Außendienstpartners 2130103 Feb11 (intern)