Änderungserklärung für performance-safe Tarife (fondsgebundene Versicherungen mit Garantie)

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1 A PD F - 01 / 12 I Ausfer t igung fü r d i e Haupt v er w altung I Seite 1 v o n 3 - Zutreffendes X bitte ankreuzen - Versicherungsnehmer: Änderungserklärung für performance-safe Tarife (fondsgebundene Versicherungen mit Garantie) Versicherungsnummer: 12. A 49 Gewünschter Änderungstermin: 01. Falls nur Shift/Switch der freien Fonds gewünscht wird, ist auch ein untermonatlicher Änderungstermin möglich. Gewünschter Änderungstermin: Neuverteilung des Fondsguthabens der freien Fonds und/oder der künftigen Zuführungen in die freien Fonds (Shift/Switch) Die künftigen Zuführungen bleiben davon unberührt. Die künftigen Zuführungen in die freien Fonds werden nach der unten neu festzulegenden prozentualen Aufteilung in Fondsanteile der Fonds bzw. Strategien angelegt. Die Aufteilung des schon vorhandenen Fondsguthabens der freien Fonds bleibt davon unberührt. Die künftigen Zuführungen in die freien Fonds werden im selben Verhältnis in Fondsanteile der Fonds bzw. Strategien angelegt. Fonds-/Strategiename Fonds-/Strategiename stehenden Fonds/Strategien entnehmen Bitte Strategie bzw. jeden Fonds ein Beitrag von mindestens 10 % entfallen muss. Bei Auswahl einer Strategie gelten die Besonderen Innerhalb eines Vertrags können insgesamt maximal 4 Strategien oder 2 Strategien und 10 Fonds oder 20 Fonds gehalten werden. Neuverteilung des Fondsguthabens der Wertsicherungsfonds und/oder der künftigen Zuführungen in die Wertsicherungsfonds (Shift/Switch) verteilt. Die künftigen Zuführungen bleiben davon unberührt. Die künftigen Zuführungen in die Wertsicherungsfonds werden nach der unten neu festzulegenden prozentualen Aufteilung in Fondsanteile der Wertsicherungsfonds angelegt. Die Aufteilung des schon vorhandenen Fondsguthabens der Wertsicherungsfonds bleibt davon unberührt. verteilt. Die künftigen Zuführungen in die Wertsicherungsfonds werden im selben Verhältnis in Fondsanteile der Wertsicherungsfonds angelegt. stehenden Wertsicherungsfonds entnehmen Es müssen auf jeden gewünschten Wertsicherungsfonds mindestens 10 % entfallen.

2 A PD F - 01 / 12 I Ausfer t igung fü r d i e Haupt v er w altung I Seite 2 v o n 3 Zuzahlung Zuzahlung zum oben genannten Änderungstermin (mind. 500 / bei bav mind. 250 ) Kontonummer Bankleitzahl Der Zuzahlungsbetrag, abzüglich der Abschluss- und Vertriebskosten und der beitragsabhängigen Verwaltungskosten, wird dem Deckungskapital zugerechnet und soll umgerechnet werden entsprechend der derzeit festgelegten Zuführungen der Fonds bzw. Strategien und der Wertsicherungsfonds der nachfolgend festzulegenden Zuführungen der Fonds bzw. Strategien und der Wertsicherungsfonds Fonds-/Strategiename Fonds-/Strategiename Bitte Strategie bzw. jeden Fonds mind. 10 % entfallen müssen. Bei Auswahl einer Strategie gelten die Besonderen Wertsicherungsfonds entnehmen Es muss auf jeden gewünschten Wertsicherungsfonds mindestens 10 % entfallen. Zuzahlung mit Umschichtung des Fondsguthabens der Zuzahlung (ohne Wertsicherungsfonds) im Rahmen des Aktiven Einstiegsmanagements Zuzahlung und Einschluss des Aktiven Einstiegsmanagements zum oben genannten Änderungstermin Der Zuzahlungsbetrag, abzüglich der Abschluss- und Vertriebskosten und der beitragsabhängigen Verwaltungskosten, wird dem Deckungskapital zugerechnet. Im Rahmen des Umschichtungsverfahrens Aktives Einstiegsmanagement wird das Fondsguthaben aus der Zuzahlung (ohne Wertsicherungsfonds) entsprechend der beantragten Periode von dem/den unten gewählten Quellfonds in den/die unten gewählten Fonds/Strategie(n) (Zielfonds) umgeschichtet. Dabei wird der am ersten Börsentag der jeweiligen Periode festgestellte Rücknahmepreis der Fondsanteile zu Grunde gelegt. Die Umschichtung beginnt nach Ablauf der ersten Periode und erfolgt für die beantragte Umschichtungsdauer. Die erste Periode beginnt am Ersten des Monats, in welchem die Zuzahlung bei uns eingeht. Durch die Zuzahlung kann eine Änderung oder Beendigung eines bestehenden Umschichtungsverfahrens (z. B. Aktives Einstiegsmanagement oder Ausgleichsmanagement) erforderlich werden. (mind. 500 / bei bav mind. 250 ) Kontonummer Bankleitzahl Quellfonds eintragen Quellfonds entnehmen Sie bitte dem Stuttgarter Fondsuniversum kompakt. Quellfondsname Umschichtungsperiode Umschichtungsdauer monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich 12 Monate Monate (mind. 6 Monate, max. 36 Monate) Bitte die als Zielfonds gewünschte(n) Fonds/Strategie(n) eintragen Fonds-/Strategiename Fonds-/Strategiename Fondsuniversum kompakt. Bitte beachten Sie, dass die ETF Fonds und die Strategie ETFStars erst ab der Tarifgeneration 2012 gewählt werden können. Es können pro Vertrag maximal 2 Strategien oder 1 Strategie und 5 Fonds oder 10 Fonds bespart werden, wobei auf jede Strategie bzw. jeden Fonds mind. 10 % entfallen müssen. Bei Auswahl einer Strategie gelten die Besonderen

3 A PD F - 01 / 12 I Ausfer t igung fü r d i e Haupt v er w altung I Seite 3 v o n 3 Ausgleichsmanagement Einschluss des Ausgleichsmanagements zum oben genannten Änderungstermin Bei Einschluss des Ausgleichsmanagements gelten die Besonderen Bedingungen für das Ausgleichsmanagement für die fondsgebundene Versicherung mit Garantie. Ausschluss des Ausgleichsmanagements zum oben genannten Änderungstermin Garantieprozentsatz (nicht wählbar bei RiesterRente/DirektRente) Änderung des Garantieprozentsatzes der Hauptversicherung zum oben genannten Änderungstermin Garantiertes Kapital in % der Beitragssumme % Änderung des Garantieprozentsatzes der Zuzahlung zum oben genannten Änderungstermin Garantiertes Kapital in % der Zuzahlung % Wählbar in 10 %-Schritten zwischen 10 % und 100 %, sofern finanzierbar. Ein Rechtsanspruch auf eine Erhöhung des Garantieprozentsatzes besteht nicht. Lock-In (nicht wählbar wenn das Fondsguthaben der freien Fonds weniger als beträgt) Vollständige Absicherung des Fondsguthabens der freien Fonds zum oben genannten Änderungstermin Teilweise Absicherung des Fondsguthabens der freien Fonds zum oben genannten Änderungstermin Abzusichernder Betrag (mind. 500 ) Ein Rechtsanspruch auf Lock-In besteht nicht. Auto-Lock-In Einschluss des automatischen Lock-In zum oben genannten Änderungstermin Beim Einschluss des Auto-Lock-In gelten die Besonderen Bedingungen - Auto-Lock-In - für die fondsgebundene Versicherung mit Garantie. Ausschluss des automatischen Lock-In zum oben genannten Änderungstermin Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer (Vor- und Zuname)

4 - Zutref Versicherungsnehmer: Änderungserklärung für performance-safe Tarife (fondsgebundene Versicherungen mit Garantie) Versicherungsnummer: 12. A 49 Gewünschter Änderungstermin: 01. Falls nur Shift/Switch der freien Fonds gewünscht wird, ist auch ein untermonatlicher Änderungstermin möglich. Gewünschter Änderungstermin: Neuverteilung des Fondsguthabens der freien Fonds und/oder der künftigen Zuführungen in die freien Fonds (Shift/Switch) Die künftigen Zuführungen bleiben davon unberührt. Die künftigen Zuführungen in die freien Fonds werden nach der unten neu festzulegenden prozentualen Aufteilung in Fondsanteile der Fonds bzw. Strategien angelegt. Die Aufteilung des schon vorhandenen Fondsguthabens der freien Fonds bleibt davon unberührt. Die künftigen Zuführungen in die freien Fonds werden im selben Verhältnis in Fondsanteile der Fonds bzw. Strategien angelegt. A PD F - 01 / 12 I Ausfer t igung fü r d en Versicherungs n eh m e r I S e it e 1 v o n 3 fendes X bitte ankreuzen - stehenden Fonds/Strategien entnehmen Bitte Fonds-/Strategiename Fonds-/Strategiename Neuverteilung des Fondsguthabens der Wertsicherungsfonds und/oder der künftigen Zuführungen in die Wertsicherungsfonds (Shift/Switch) verteilt. Die künftigen Zuführungen bleiben davon unberührt. Die künftigen Zuführungen in die Wertsicherungsfonds werden nach der unten neu festzulegenden prozentualen Aufteilung in Fondsanteile der Wertsicherungsfonds angelegt. Die Aufteilung des schon vorhandenen Fondsguthabens der Wertsicherungsfonds bleibt davon unberührt. verteilt. Die künftigen Zuführungen in die Wertsicherungsfonds werden im selben Verhältnis in Fondsanteile der Wertsicherungsfonds angelegt. stehenden Wertsicherungsfonds entnehmen Strategie bzw. jeden Fonds ein Beitrag von mindestens 10 % entfallen muss. Bei Auswahl einer Strategie gelten die Besonderen Innerhalb eines Vertrags können insgesamt maximal 4 Strategien oder 2 Strategien und 10 Fonds oder 20 Fonds gehalten werden. Es müssen auf jeden gewünschten Wertsicherungsfonds mindestens 10 % entfallen.

5 A PD F - 01 / 12 I Ausfer t igung fü r d en Versicherungs n eh m e r I S e it e 2 v o n 3 Zuzahlung Zuzahlung zum oben genannten Änderungstermin (mind. 500 / bei bav mind. 250 ) Kontonummer Bankleitzahl Der Zuzahlungsbetrag, abzüglich der Abschluss- und Vertriebskosten und der beitragsabhängigen Verwaltungskosten, wird dem Deckungskapital zugerechnet und soll umgerechnet werden entsprechend der derzeit festgelegten Zuführungen der Fonds bzw. Strategien und der Wertsicherungsfonds der nachfolgend festzulegenden Zuführungen der Fonds bzw. Strategien und der Wertsicherungsfonds Fonds-/Strategiename Fonds-/Strategiename Bitte Strategie bzw. jeden Fonds mind. 10 % entfallen müssen. Bei Auswahl einer Strategie gelten die Besonderen Wertsicherungsfonds entnehmen Es muss auf jeden gewünschten Wertsicherungsfonds mindestens 10 % entfallen. Zuzahlung mit Umschichtung des Fondsguthabens der Zuzahlung (ohne Wertsicherungsfonds) im Rahmen des Aktiven Einstiegsmanagements Zuzahlung und Einschluss des Aktiven Einstiegsmanagements zum oben genannten Änderungstermin Der Zuzahlungsbetrag, abzüglich der Abschluss- und Vertriebskosten und der beitragsabhängigen Verwaltungskosten, wird dem Deckungskapital zugerechnet. Im Rahmen des Umschichtungsverfahrens Aktives Einstiegsmanagement wird das Fondsguthaben aus der Zuzahlung (ohne Wertsicherungsfonds) entsprechend der beantragten Periode von dem/den unten gewählten Quellfonds in den/die unten gewählten Fonds/Strategie(n) (Zielfonds) umgeschichtet. Dabei wird der am ersten Börsentag der jeweiligen Periode festgestellte Rücknahmepreis der Fondsanteile zu Grunde gelegt. Die Umschichtung beginnt nach Ablauf der ersten Periode und erfolgt für die beantragte Umschichtungsdauer. Die erste Periode beginnt am Ersten des Monats, in welchem die Zuzahlung bei uns eingeht. Durch die Zuzahlung kann eine Änderung oder Beendigung eines bestehenden Umschichtungsverfahrens (z. B. Aktives Einstiegsmanagement oder Ausgleichsmanagement) erforderlich werden. (mind. 500 / bei bav mind. 250 ) Kontonummer Bankleitzahl Quellfonds eintragen Quellfonds entnehmen Sie bitte dem Stuttgarter Fondsuniversum kompakt. Quellfondsname Umschichtungsperiode Umschichtungsdauer monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich 12 Monate Monate (mind. 6 Monate, max. 36 Monate) Bitte die als Zielfonds gewünschte(n) Fonds/Strategie(n) eintragen Fonds-/Strategiename Fonds-/Strategiename Fondsuniversum kompakt. Bitte beachten Sie, dass die ETF Fonds und die Strategie ETFStars erst ab der Tarifgeneration 2012 gewählt werden können. Es können pro Vertrag maximal 2 Strategien oder 1 Strategie und 5 Fonds oder 10 Fonds bespart werden, wobei auf jede Strategie bzw. jeden Fonds mind. 10 % entfallen müssen. Bei Auswahl einer Strategie gelten die Besonderen

6 A PD F - 01 / 12 I Ausfer t igung fü r d en Versicherungs n eh m e r I S e it e 3 v o n 3 Ausgleichsmanagement Einschluss des Ausgleichsmanagements zum oben genannten Änderungstermin Bei Einschluss des Ausgleichsmanagements gelten die Besonderen Bedingungen für das Ausgleichsmanagement für die fondsgebundene Versicherung mit Garantie. Ausschluss des Ausgleichsmanagements zum oben genannten Änderungstermin Garantieprozentsatz (nicht wählbar bei RiesterRente/DirektRente) Änderung des Garantieprozentsatzes der Hauptversicherung zum oben genannten Änderungstermin Garantiertes Kapital in % der Beitragssumme % Änderung des Garantieprozentsatzes der Zuzahlung zum oben genannten Änderungstermin Garantiertes Kapital in % der Zuzahlung % Wählbar in 10 %-Schritten zwischen 10 % und 100 %, sofern finanzierbar. Ein Rechtsanspruch auf eine Erhöhung des Garantieprozentsatzes besteht nicht. Lock-In (nicht wählbar wenn das Fondsguthaben der freien Fonds weniger als beträgt) Vollständige Absicherung des Fondsguthabens der freien Fonds zum oben genannten Änderungstermin Teilweise Absicherung des Fondsguthabens der freien Fonds zum oben genannten Änderungstermin Abzusichernder Betrag (mind. 500 ) Ein Rechtsanspruch auf Lock-In besteht nicht. Auto-Lock-In Einschluss des automatischen Lock-In zum oben genannten Änderungstermin Beim Einschluss des Auto-Lock-In gelten die Besonderen Bedingungen - Auto-Lock-In - für die fondsgebundene Versicherung mit Garantie. Ausschluss des automatischen Lock-In zum oben genannten Änderungstermin Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer (Vor- und Zuname)