Kognitive Änderungen im Alter: Diagnostik, Prävention, Intervention Und: Was läuft hierzu an der Universität Vechta? Elke Kalbe Auch das Gehirn altert! frontaler Hypometabolimus elderly vs. young Atrophie Säuglingsalter mittleres Alter hohes Alter Verlust von Neuronen und Synapsen 1
Kognitiver Leistungswandel im Alter + Leistung - kristalline Leistungen Allgemeinwissen Wortschatz prozedurales Gedächtnis (Routinen) soziale Intelligenz fluide Leistungen Episodisches/ Arbeitsgedächtnis Tempo Aufmerksamkeit Exekutivfunktionen, z.b. kognitive Flexibilität 30 60 90 Alter in Jahren Vorstufen einer Demenz? Normal Demenz? DeKosky und Marek Scheff (2003) (1990) 2
Mild Cognitive Impairment (MCI) DSM V: minor cognitive disorder major cognitive disorder? Petersen (2001, 2003): 10-15% Konversionen/ Jahr bis zu 90% im Langzeit-Follow-up Mitchell & Shiri-Feshki (2009): Meta-Analyse, 41 Kohortenstudien 5-10% Konversionen/ Jahr MCI: Subtypen (Petersen et al., 2004) Beschwerden über kognitive Funktionseinbußen Kognitive Leistungen nicht altersgemäß Kognitiver Abbau (schleichend) Alltagsaktivitäten nicht eingeschränkt Keine Demenz ja MCI Gedächtnisstörung? nein Amnestic MCI Nonamnestic MCI ja Ausschließlich Gedächtnisstörung? nein ja Isolierte Störung einer kognitiven Domäne (nicht Gedächtnis) nein Amnestic MCI Single Domain Amnestic MCI Multiple Domain Nonamnestic MCI Single Domain Nonamnestic MCI Multiple Domain Mögliche Entwicklung zur: Mögliche Entwicklung zur: Mögliche Entwicklung zur: Mögliche Entwicklung zur: Alzheimer Demenz Depression Alzheimer Demenz Vaskulären Demenz Depression Frontotemporalen Demenz Lewy-Body-Demenz Vaskulären Demenz Progressiven Aphasie 3
MCI: Subtypen (Petersen et al., 1999) Beschwerden über Gedächtnisdefizite Objektivierbare Gedächtnisdefizite Beginn schleichend Keine Demenz Alltagsaktivitäten nicht eingeschränkt MCI Demenz DSM-IV-Kriterien der Demenz A. Multiple kognitive Defizite Gedächtnis probleme + Aphasie Apraxie Agnosie Exekutive Störung B. Alltags-Beeinträchtigungen 4
Differentialdiagnosen Primär degenerative Demenzen Alzheimer Demenz (AD): ca. 50-70% Lewy-Body-Demenz (LBD) Auguste D. Frontotemporale Lobärdegeneration - Frontotemporale Demenz (FTD) - Semantische Demenz (SD) - Progressive nicht flüssige Aphasie (PA) Alois Alzheimer Vaskuläre Demenzen Sekundäre Demenzen, z.b. bei: Intoxikationen Infektionen Hirntumoren Relevanz? Individuum & Angehörige: Verlust von Selbständigkeit & Lebensqualität (Pflege!) Gesellschaft: Strukturen & Kosten 2002 Doblhammer-Reiter (2008) Deutschland: ca. 800.000 bis 1,2 Mio. Erkrankte bis 2050 ca. Verdreifachung Zukunftsforum Demenz (2002) Kosten weltweit für Demenzkranke 2009: 422 Milliarden US $ (Wimo et al., 2010) Diagnostik zu einem möglichst frühen Zeitpunkt! 5
FDG PET normal vaskuläre Demenz normal Alzheimer Demenz normal frontotemporale Demenz normal Lewy-Body- Demenz MPIfnF Klinische Symptomatik versch. Demenztypen Beeinträchtigung: O keine, leicht, mittel, schwer, ( ) möglich Kalbe & Kessler (im Druck) 6
Klinische Symptomatik versch. Demenztypen Beeinträchtigung: O keine, leicht, mittel, schwer, ( ) möglich Kalbe & Kessler (im Druck) Neuropsychologische Demenzdiagnostik Erstellung Verlaufsdiagnostik Differentialdiagnostik Frühdiagnostik/ eines Profils Prädiktion zur Statusdiagnostik des Verlaufs überdurchschnittlich 85% LBD MCI AD AD im Verlauf Leistungen Durchschnitt 15% unterdurchschnittlich Intelligenz Gedächtnis Sprache Exekutive Funkt. Visuokonstruktion Aufmerksamkeit Geschwindigkeit Affekt Alltagsfunktionen Kognition Nicht kognitive Domänen 7
Demenzdiagnostik Wunsch nach Statusbestimmung/ subjektive kognitive Defizite/ Verdacht durch Arzt Tests für spezifische Domänen Gedächtnis: Sprache: Exekutive Funkt. Aufmerksamkeit: Visuokonstruktion: Persönlichkeit/ Verhalten: Depression: WMS, IGD AAT, ACL Anamnese, Fremdanamnese Trail Making, WCST, TVH TAP Rey-Osterrieth-Figur, Kopie FPI, NPI GDS, Hamilton, Beck Elaborierte neuropsychologische Untersuchung: Profilbeschreibung, Diagnose/ Differentialdiagnose Testbatterien Demenz/ Altern CERAD, Demenztest, ADAS, MDRS, CAMDEX GDS, CDR, BCRS Alltagsaktivitäten NOSGER, IADL Demenzdiagnostik Wunsch nach Statusbestimmung/ subjektive kognitive Defizite/ Verdacht durch Arzt Anamnese, Fremdanamnese Elaborierte neuropsychologische Untersuchung: Profilbeschreibung, Differentialdiagnose Problem 1: zeitaufwendig! häufig nicht realisierbar! 1995 in D: 0,03 Tests/ Demenzpatient Problem 2: Mögliches Vorliegen der Demenz muss erkannt werden! 75% der Demenzen, 97% der MCI werden vom Hausarzt nicht erkannt (Callahan et al., 1999) 8
Screeningverfahren Subjektive Gedächtnisdefizite, Verdacht durch Arzt Anamnese, Fremdanamnese Kognitives Screening: Identifizierung möglicher Defizite Kognitiver Abbau? Altersadäquate Leistung Kognitive Defizite, Demenzverdacht Beratung, Beobachtung subjektiver Beschwerden. Evt. Wiederholungsuntersuchung nach 6 bzw. 12 Monaten Elaborierte neuropsychologische Untersuchung: Profilbeschreibung, Differentialdiagnose Mini Mental Status Test + zeitökonomisch einfache Durchführung + gute Akzeptanz bei Patienten - unabhängig von soziodemographischen Faktoren - Gütekriterien erfüllen (+) hohe Sensitivität und Spezifität - (nach Shulman, 2000) Überprüfung möglichst vieler kognitiver Domänen - 9
DemTect DemTect Sensitivität Spezifität Alzheimer Demenz - Kontrollen (KG) 94% 92% 83% 90% 100% 70% Kessler et al. (2000) Perneczky (2004) Scheurich et al. (2005) Vaskuläre Demenz KG 90% 95% Kalbe et al. (2002) Versch. Demenzen - KG 84% 72% Larner (2007) MCI KG 86% 92% Kalbe et al. (2004) 67% 92% Perneczky (2004) 85% 86% Scheurich et al. (2005) empfohlen von: - DGN-Richtlinien (2002) zur Diagnose und Therapie der AD und Demenz mit Lewy-Körperchen - Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia (2007) - S3 Leitlinien Demenz (2010) 10
PANDA PANDA 30 30 25 25 MMSE 20 15 10 PANDA 20 15 10 5 5 0 CG PD PDD CG vs. PDD: p < 0.001 PD vs. PDD: p < 0.001 CG vs. PD: p = 0.981 0 CG PD PDD Alle Vergleiche: p < 0.001 MMST: Cut-off 24/25 PANDA Spezifität CG (Controls) 98% 91% Sensitivität PDD 55% 86% Kalbe et al. (2008) 11
Und unsere ausländischen Mitbürger? Die im Zuge des Anwerbeabkommens zwischen der Türkei und Deutschland in den 60er Jahren Eingereisten erreichen das Rentenalter. Migranten über 60 Jahre 2001 665000 2010 1,30 Millionen 2030 2,86 Millionen Migranten: Aufgrund verschiedener Faktoren (Stress, Gesundheitsversorgung, Ernährung etc.) kann eine höhere Inzidenzrate der Demenz und ein früheres Erkrankungsalter angenommen werden. (2010) 12
Telefon-Screenings? Mail-Screenings/ Computerisierte Tests? 13
Einflussfaktoren: Risiken & Prävention Risikokalkulatoren Faktoren, um eine Demenz 20 Jahre später vorherzusagen Kivipelto et al. 2006, Lancet Neurology Risiko einer Demenz niedrig: hoch: 0,13 % 49% (score=0) (score=18) Alter 47Jahre 53 Jahre Geschlecht Frau Mann Bildung 10 Jahre 6 Jahre systolischer Blutdruck 140 mm Hg 140 mm Hg Body-Mass-Index 30 kg/m² 30 kg/m² gesamtes Cholesterin 6,5 mmol/l > 6,5 mmol/l sportliche Aktivität aktiv inaktiv APOE ε4 ε4 14
Modulatoren kognitiver Leistungsfähigkeit Alter Kognitives Training Bildung Sozioökonomischer Status Geistige Aktivität KOGNITION Genetische Faktoren (ApoE) Physische Aktivität Soziale Aktivität Ernährung Kognitives Training & Gehirn Strukturelle Änderungen 3 Monate Training: Zunahme der grauen Substanz Transmitter-Änderungen Boyke et al. (2008) MCI-Patienten: nach Training mehr Interkonnektivität Diffusion Tensor Imaging (DTI) Hampstead et al. (2010) 15
Kognitives Training bei AD-Patienten Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (2009): Von 33 Studien 29 Studien methodisch mangelhaft Nutzen derzeit nicht belegbar, aber vereinzelt deutliche Hinweise auf Effizienz Meta-Analyse Sitzer et al. (2006): 17 kontrollierte, randomisierte Studie Training effizient, mittlere Effektstärke: Cohen s d: 0.47 Domänen: - Lernen und Gedächtnis - exekutive Funktionen - ADL - kognitive Beschwerden - Depression Kognitives Training bei Demenzpatienten cognitive intervention could aid prevention and treatment of AD 16
Kognitives Training bei MCI- Patienten 15 Studien n: 1-193, meist <30 Effekte bei 44% d. objektiven Gedächtnismaße nur 5 Studien randomisiert, kontrolliert Empfehlung: - gute Studiendesigns - ausreichend großes n - standardisierte Trainings Kognitives Training bei gesunden Älteren ACTIVE -Studie steigert trainierte kognitive Funktionen steigert Alltagsaktivitäten Effekte langfristig ( 5 Jahre) Willis et al. (2006) 17
Status quo: 2008 Expertenmeeting Empfehlung & Forderung: Kognitives Training vielversprechend Wissenschaftliche Überprüfung der Effizienz - standardisierter Trainingsprogramme - bei spezifischen Populationen Randomisierte kontrollierte Studien Prätest Neuropsychologie Training oder Kontrolltraining/ Wartezeit Posttest Neuropsychologie Prä- Posttest-Vergleiche KORDIAL 18
NEUROvitalis Baller, Kalbe, Kaesberg & Kessler (2010) Gruppen mit 3 bis 8 Teilnehmern sechs Wochen mit 12 Übungseinheiten á 90 Minuten (2 Mal/ Woche) Zielgruppen: Gesunde ab 50 J. Menschen mit leichten kognitiven Störungen Patienten mit leicht ausgeprägter Demenz Neurologische Patienten Schwierigkeits-Stufe 2 Schwierigkeits-Stufe 1 NEUROvitalis Elemente Theorie Gruppenübungen Aktivierungsspiele Einzelübungen Hausaufgaben Alterssensitive Funktionen Gedächtnis Aufmerksamkeit Exekutive Funktionen 2 Schwierigkeitsstufen Psychoedukation 1. Geistige Leistungsfähigkeit: Beeinträchtigungen und Trainingsmöglichkeiten 2. Die Bedeutung der Aufmerksamkeit 3. Wie funktioniert das Gedächtnis? 4. Das Arbeitsgedächtnis 5. Gedächtnis und Sprache 6. Gedächtnisstrategien I 7. Gedächtnisstrategien II 8. Gedächtnis für Namen und Gesichter 9. Merken von Terminen und Erledigungen 10. Verstehen und Merken von Texten 11. Planen und Problemlösen 12. Schutzfaktoren für den Erhalt der geistigen Leistungsfähigkeit 19
Vergleich Prä- versus Posttest Domäne Kognitives Gesamtniveau Gedächtnis Test MMST DemTect Gesamt DemTect Wortliste direkt DemTect Wortliste verzögert KG untrainiert (n = 18) KG HT (n = 22) MCI HT (n=24) KG NV (n = 24) * 0,8 * 0,5 *** 0,9 MCI NV (n = 23) * 0,7 0,8 ** ** 0,6 AD NV (n = 26) * 0,4 0,7 ** DemTect Digit Span Memo, direkt * 0,4 ** 0,7 Memo, verzögert * 0,6 ** 0,6 Rey-Figur, verzögert * 0,5 *** 0,5 Exekutive Funktionen/ Aufmerksamkeit Wortflüssigkeit: FAS DemTect Transkodieren TMT B * 0,4 ** 0,9 * ** 0,4 0,4 * 0,6 Viusokonstruktion Rey-Figur Kopie Verarbeitungsgeschwindigkeit TMT A * p<.05, **p<.01, ***p<.001 Effektstärke Cohen s d IPAD/ PC-Entwicklungen Aktuell in Planung: - NEUROvitalis-PC - Kognitives Training ( Apps ) für verschiedene Zielgruppen 20
Testothek Tests und Fragebögen zur Erfassung kognitiver und affektiver Funktionen bei älteren Menschen Testausleihe! Wissenschaftliche Projekte Überprüfung der Effizienz kognitiver Trainingsprogramme bei - gesunden Menschen ab 50 Jahren - Patienten mit leichten kognitiven Beeinträchtigungen - Patienten mit leicht ausgeprägter Demenz - Parkinsonpatienten Lehre - Kennenlernen wichtiger Testverfahren inklusive Durchführung und Interpretation - Empirisches Arbeiten im Rahmen von Abschlussarbeiten Seniorentag Kontakt CeNDI Universität Vechta Driverstr. 23 Raum R 127 49377 Vechta Tel.: 04441 15 732 Fax: 04441 15 621 e-mail: cendi@uni-vechta.de www.uni-vechta.de/cendi Dipl.-Psych. Annette Mayer Jennifer Liesk BA Geront Johanna Henschel Stephanie Kaesberg MSc Psy Prof. Dr. Elke Kalbe 21
Kontakt CeNDI Universität Vechta Driverstr. 23 Raum R 127 49377 Vechta Tel.: 04441 15 732 Fax: 04441 15 621 e-mail: cendi@uni-vechta.de www.uni-vechta.de/cendi Forschungskooperationen Institut für Neurowissenschaft und Medizin (INM-3) Start: 1.4.2011 MCI & Demenz bei Parkinsonpatienten (n = 700) Subprojekt Kognitive Reserve 22
Zusammenfassung Auch das Gehirn altert. Dies verursacht, dass auch im normalen Alterungsprozess gewisse kognitive Funktionen nachlassen. Die Grenzen zu MCI und Demenz sind fließend. Eine Diagnostik möglicher kognitiver Störungen sollte möglichst früh erfolgen. Es gibt viele Risikofaktoren für kognitive Störungen im Alter und Demenz. Einige davon sind beeinflussbar. Kognitives Training stellt eine sinnvolle Maßnahme zur Förderung individueller Ressourcen dar. Schauen Sie mal im CeNDI vorbei! Köln/ Jülich Josef Kessler Steffi Kaesberg Gereon R. Fink Vechta Annette Mayer Jennifer Liesk Johanna Henschel Patrick Trotzke Bonn Gisa Baller Dank an 23