Beating Heart Graft: Vorteile neuer Konservierungsmethoden bei Herztransplantation Prof. Dr. Axel Haverich Oktober 2008
Entwicklung der Herztransplantation 1967 Erste Herztransplantation durch Prof. Ch. Barnard, Capetown, Südafrika 1972 Entdeckung von Ciclosporine A durch Dr. J.-F. Borel,Sandoz in Basel, Schweiz 1983 Erste Herztransplantation an der MHH
Zahlen
HTx HTx HLTx HLTx DLTx DLTx SLTx SLTx Thorakale Organtransplantation Medizinische Hochschule Hannover Anzahl der Transplantationen pro Jahr Anzahl der Transplantationen pro Jahr 6 32 47 63 63 1 52 3 2 53 5 8 56 8 5 10 47 7 12 11 35 4 14 9 34 1 22 13 28 4 15 13 21 2 10 7 25 2 15 8 26 7 23 8 34 2 32 8 31 4 39 11 26 2 37 12 27 5 47 3 26 5 63 9 26 12 62 11 26 5 66 17 23 6 74 18 21 13 77 11 32 10 88 8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
hypertrophic 12 (1.5%) valvular 20 (2.5%) Thorakale Organtransplantation Medizinische Hochschule Hannover Grunderkrankungen Herztransplantation congenital 21 (2.7%) other 16 (2.0%) ReTx 41 (5.2%) coronary 247 (31.4%) COCM/DCM 430 (54.6%) 15.03.2005
Anzahl 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Thorakale Organtransplantation Medizinische Hochschule Hannover Alter bei Transplantation <=10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 HTx HLTx DLTx SLTx Jahre 15.03.2005
Chirurgische Technik
Ergebnisse
Thorakale Organtransplantation Medizinische Hochschule Hannover Kumulatives Patienten-Survival nach HTx 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Jahre nach Transplantation 15.03.2005
Graft survival rates for selected cadaveric organ transplant types US Dep. of Health 1999
Todesursachen nach HTx other 39 (10.7%) unknown 60 (16.5%) malignancy/ tumor 42 (11.5%) acute rejection 40 (11.0%) pancreatitis 6 (1.6%) initial GF 28 (7.7%) hemorrhage 5 (1.4%) cerebral 25 (6.9%) Liver fail. 14 (3.8%) Infection/ Sepsis 47 (12.9%) chronic rejection (TVP) 58 (15.9%) 15.03.2005
Probleme Organmangel Lange Ischämiezeit durch komplexe Operationen nach Vor-OP: Kunstherz Andere Ergebnisse
ADULT HEART TRANSPLANTS (1/2002-6/2005) Relative Risk of 1 Year Mortality with 95% Confidence Limits Ischemia Time 3 Relative Risk of 1 Year Mortality 2,5 2 1,5 1 0,5 0 p = 0.020 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Ischemia Time (minutes) (N=7,024) ISHLT J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781 2007
ADULT HEART TRANSPLANTS (1/1999-6/2001) Relative Risk of 5 Year Mortality with 95% Confidence Limits Ischemia Time 2,5 Relative Risk of 5 Year Mortality 2 1,5 1 0,5 0 p < 0.0001 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Ischemia time (minutes) (N=5,147) ISHLT J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781 2007
Das Organ Care System
Organ Care System
Ergebnisse
Patientenüberleben Proctect-I Studie 26th Annual International Society for Heart and Lung Transplantion, S. Tsui, MD, 1-Year Follow Up, PROTECT Trial
Patientenüberleben Proctect-I Studie Beinhaltet Daten bis 29.02.2008 26th Annual International Society for Heart and Lung Transplantion, S. Tsui, MD, 1-Year Follow Up, PROTECT Trial
Adverse Events Analyse Organ Care SystemProtect, Proceed) vs. Normale Kardioplegie Patienten die unter Verwendung des OCS transplantiert wurden, zeigten postoperativ weniger kardiale Probleme
Laktatanalyse schlagender Herzen im OCS McCurry K, et al. Prospective Multi-Center Safety and Effectiveness Evaluation of the Organ Care System
Ex-vivo Qualitätsanalyse von Spenderherzen Das OCS erlaubt eine sensitive ex-vivo Analyse der des koronaren Gefäßwiderstandes, des metabolischen Umsatzes (über Aortendruck, Gefäßwiderstand und Laktatanalyse) und damit über die Qualität des Spenderherzens. Hierdurch können zum ersten mal zusätzliche Informationen gewonnen werden, die einen signifikanten Einfluss auf das Ergebnis der Transplantation haben können. Ardehali A, et al. Ex-vivo Assessment of the Donor Heart: New Opportunities.
Ex-vivo Qualitätsanalyse von Spenderherzen 2 Spenderherzen wurden auf Grund auffälliger Werte im OCS nicht transplantiert. Die pathologische Analyse zeigte in beiden Fällen unentdeckte, signifikante pathologische Veränderungen : Hochgradige koronararterielle Stenose Schwere myokardiale Kontusion Tsui S, et al. Ex-vivo Assessment of Donor Hearts with the OCS to Detect Hidden Pathologies.
Einfluss des Organ Care Sytems Mehr Organe Komplexere Operationen möglich durch Verlängerung der ex-vivo Zeit Bessere Ergebnisse durch bessere Organe
Kosten / Nutzenbetrachtungen Obwohl Kostenüberlegungen nach unserem Verständnis nicht in vorderster Linie der Priorität stehen, sollten für neue Methoden durchaus von vorne herein Daten zur Bewertung von Kosten & Nutzen gesammelt werden. In der PROTECT Studie haben sich bereits erste Ergebnisse hinsichtlich einer Reduktion von relevanten Kostentreibern gezeigt.: Es deutet sich an, dass Patienten, die ein OCS-gestütztes Herz erhalten, weniger schwere kardiale Ereignisse erleiden, eine bessere Organfunktion aufweisen und somit weniger Kosten im initialen KH Aufenthalt verursachen. Durch zusätzlich verfügbarn Herzen können die üblichen Kosten von Patienten (auch unter Berücksichtigung der Zeit des Einsatzes von mechanischen Hilfsaggregaten) sowie die Kosten während der Wartezeit auf ein Organ vermindert werden.
Technologie-Kosten a) Die Kostenersparnis durch die verbesserten Ergebnisse nach Transplantation sowie durch Vergrößerung des Spenderherzpools rechtfertigen nach unserer Ansicht die Investition in diese Technologie. I. Reduktion der Posttransplantkomplikationen (Intensivzeit, Beatmungszeit, Kunstherzapplikation). II. Verhindern der primären Graftdysfunktion eines Spenderherzens mit bei Explantation nicht sichtba ren pathologischen Veränderungen, wie einer KHK. III. Reduktion der Ischämiezeit mit positivem Einfluss auf die Langzeitfunktion des Transplantates. IV. Der signifikante ökonomische Einfluss jeder einzelnen zusätzlichen Herztransplantation (ca. T 150) sowie die potentielle Reduktion der Kosten für VAD dieser Patienten. b) Die VAD-Technologie wird derzeit in Deutschland für etwa doppelt so hohe Kosten, wie das OCS-System finanziert, dies mit signifikant geringerem ökonomischem Vorteil im Vergleich zu OCS.
Wer profitiert?