Depression und Sucht Prozess- und Ergebnisqualität, Behandlungsempfehlungen A. Wieczorek, P. Missel, S. Bick, R. Fischer AHG Kliniken Daun Fachtagung der AHG Kliniken Daun am 01.07.2013

Gliederung 1. Hintergrund 2. Zur S3-Leitlinie Unipolare Depression 3. Methodik 4. Beschreibung der Klientel und des Behandlungsverlaufes 3.1. Zur Klientel 3.2. Zum Behandlungsverlauf 3.3. Comorbiditäts-Koeffizienten 5. Katamnestik 4.1. Katamneseantworter 4.2. Katamnestische Erfolgsquote 4.3. Differentielle katamnestische Analysen 4.4. Poststationäre Behandlungsangebote 4.5. Affektive vs. Anpassungsstörungen 6. Diskussion 7. Literatur 2

1. Hintergrund Die Mitbehandlung komorbider Störungen, z. B. depressiver Störungen, erfolgt in der nationalen Suchtkrankenbehandlung suboptimal (vgl. Weissinger et al, 2013). Internationale Ergebnisse zeigen, dass die Mitbehandlung depressiver Störungen erforderlich ist (vgl. Conner et al., 2009) und eine integrierte Behandlung günstigere Ergebnisse bringt (vgl. Baker et al., 2010). 3

Aufschaukelung des Systems durch gegenseitige Verstärkung (Vogelgesang, 2010) 4

2. Zur S3-Leitlinie Unipolare Depression Geltungsbereich: Unipolare depressive Störungen, d.h. depressive Episoden (F32), rezidivierende depressive Störungen (F33), anhaltende affektive Störungen (hier nur: Dysthymie, F34.1) und sonstige affektive Störungen (hier nur: rezidivierende kurze depressive Störungen, F38.1) ab einem Behandlungsalter von 18 Jahren. Zielsetzung: Erkennung, Diagnostik und Behandlung von Depressionen in Deutschland zu verbessern. Schlüsselempfehlungen zu prioritären Versorgungsproblemen zwischen allen an der Versorgung beteiligten Gruppen unter Einbeziehung von Patienten- und Angehörigenvertretern abzustimmen, darzulegen und zu implementieren. 5

2. Zur S3-Leitlinie Unipolare Depression Die Versorgungsabläufe für depressive Erkrankungen über die verschiedenen Bereiche darzustellen, die dabei entstehenden Entscheidungssituationen zu benennen und das jeweilige Vorgehen der Wahl zu definieren. Spezifische Empfehlungen hinsichtlich der Abstimmung und Koordination der Versorgung aller beteiligten Fachdisziplinen und weiterer Fachberufe im Gesundheitswesen zu geben. Auf die Lebenszeitbezogen, weist ungefähr ⅓ der Patienten mit affektiven Störungen einen Substanzmissbrauch auf. Bei ca. ¼ aller alkoholkranken Männern und der Hälfte aller alkoholkranken Frauen treten Depressionen auf. 6

2. Zur S3-Leitlinie Unipolare Depression Statement zur psychischen Komorbidität: Depressive Störungen treten oft gleichzeitig mit anderen psychische Störungen auf. Statement: Bei schweren und rezidivierenden sowie chronischen Depressionen, Dysthymie und Double Depression sollte die Indikation zur Kombinationsbehandlung aus Pharmakotherapie und geeigneter Psychotherapie vorrangig vor einer alleinigen Psychotherapie oder Pharmakotherapie geprüft werden. 7

3. Methodik In den AHG Kliniken Daun (Am Rosenberg und Thommener Höhe) wurden von 2008 bis 2010 insgesamt N = 3.245 Patienten behandelt, hierbei wiesen N = 929 (28,6 %) eine komorbide depressive Störung auf (Frauen 29,0 %, Männer 28,5 %). Erhebung des Fachverbandes Sucht 2011: 25,1 % (Frauen 34,5 %, Männer 21,2 %) (Weissinger et al., 2013) Die vorliegende Untersuchung geht der Frage nach, inwieweit sich die beiden Stichproben (mit bzw. ohne komorbide depressive Störung) hinsichtlich der Klientel, des Behandlungsverlaufes, der Komorbiditäts-Koeffizienten, der katamnestischen Erfolgsquoten und der Inanspruchnahme poststationärer Behandlungsangebote unterscheiden. 8

3. Methodik In den Jahren 2008 bis 2010 wurden in den AHG Kliniken Daun (Am Rosenberg und Thommener Höhe) 3.245 Patienten mit einer Abhängigkeitserkrankung behandelt. 929 dieser Patienten wiesen eine komorbide depressive Störung auf, 2.316 Patienten keine komorbide depressive Störung. Für alle Patienten liegt eine Basisdokumentation Sucht vor. Ein Jahr nach der Entlassung haben 1.997 (61,5%) dieser Patienten einen Katamnesebogen ausgefüllt, 569 (61,2 %) Patienten mit einer komorbiden depressiven Störung und 1.428 (61,6 %) Patienten ohne eine komorbide depressive Störung. 9

3. Methodik In diese Untersuchung sind die Daten der Basisdokumentation Sucht und der 1-Jahres-Katamnese Sucht eingegangen. Die Diagnosegruppen F31.3, F31.4, F31.5, F31.7, F32, F33, F34.1, F43.20 und F43.21 definieren die Zugehörigkeit zur Gruppe der komorbiden depressiven Patienten. Die F10.2 als Hauptdiagnose haben 830 (89,3 %) Patienten der komorbiden depressiven Patientengruppe und 2.155 (93,0 %) Patienten in der Komplementärstichprobe. 10

4. Beschreibung der Klientel und des Behandlungsverlaufes 4.1. Zur Klientel Klienten mit komorb. depr. Störung (929) Komplementärstichprobe (2.316) Merkmal Frauen 319 34,3 % 782 20,8 % Feste Beziehung bei Behandlungsbeginn 380 40,9 % 1.214 52,4 % Arbeitsfähig vor Behandlungsbeginn 294 31,6 % 1.128 48,9 % Arbeitsunfähig in den letzten 12 Monaten vor Behandlungsbeginn, 6 Monate und mehr 209 16,3 % 377 8,4 % Arbeitslos in den letzten 6 Monaten vor Behandlungsbeginn (ALG I und ALG II) 318 34,2 % 807 34,8 % Keine Rente und kein Rentenantrag bei Behandlungsbeginn 768 82,7 % 2.004 86,5 % 11

4. Beschreibung der Klientel und des Behandlungsverlaufes 4.1. Zur Klientel Klienten mit komorb. depr. Störung (929) Komplementärstichprobe (2.316) Merkmal Durch ärztl., psychoth. Praxis vermittelt 18 1,9 % 48 2,1 % Durch Suchtberatungsstelle, Fachambulanz vermittelt 475 51,1 % 1.246 53,8 % Mittelwert Mittelwert Alter 46,7 46,4 Abhängigkeitsdauer in Jahren 16,0 16,1 Entzug/Entgiftung 4,6 3,6 Arbeitslosigkeitsdauer ununterbrochen in Monaten 35,4 40,2 12

4. Beschreibung der Klientel und des Behandlungsverlaufes 4.1. Zur Klientel Klienten mit komorb. depr. Störung (929) Komplementärstichprobe (2.316) Merkmal Feste Beziehung bei Behandlungsende 358 38,6 % 1.162 50,2 % Arbeitsfähig bei Behandlungsende 648 69,8 % 1.831 79,1 % Arbeitslos bei Behandlungsende 358 38,5 % 930 40,2 % 6 Std. und mehr allgemein leistungsfähig bei Behandlungsende 765 82,3 % 1.984 85,7 % 6 Std. und mehr für den letzten Beruf leistungsfähig bei Behandlungsende 672 72,3 % 1.787 77,2 % Keine Rente und kein Rentenantrag bei Behandlungsende 766 82,5 % 1.984 85,7 % 13

4. Beschreibung der Klientel und des Behandlungsverlaufes 4.1. Zur Klientel Klienten mit komorb. depr. Störung (929) Diagnosen F33 (rezidivierende depressive Störungen) F43.21 (längere depressive Reaktion) F34.1 (Dysthymia) F32 (Depressive Episode) F31.3 (bipolare affektive Störung, ggw. leicht bis mittelgradig) F31.7 (bipolare affektive Störung, ggw. remmitiert) F43.20 (kurze depressive Reaktion) * 587 153 108 66 10 4 3 63,1 % 16,5 % 11,5 % 7,1 % 1,1 % 0,4 % 0,3 % *Wegen 2 Patienten mit Doppeldiagnose N = 931 14

4. Beschreibung der Klientel und des Behandlungsverlaufes 4.2. Zum Behandlungsverlauf Klienten mit komorb. depr. Störung (929) Komplementärstichprobe (2.316) Merkmal Keine Suchtmittel während der Behandlung 802 86,3 % 2.026 87,5 % Planmäßige Beendigung 794 85,5 % 2.003 86,5 % Günstige Prognose (Therapeuteneinschätzung) 560 60,3 % 1.418 61,2 % Mittelwerte Mittelwerte Behandlungsdauer in Tagen 89,0 84,7 Behandlungsdauer in Tagen bei planmäßiger Entlassung 96,0 91,6 15

4. Beschreibung der Klientel und des Behandlungsverlaufes 4.3. Comorbiditäts-Koeffizienten Klienten mit komorb. depr. Störung (929) Komplementärstichprobe (2.316) Diagnose-Gruppen Keine weiteren F1-Diagnosen 149 16,0 % 344 14,9 % Keine Psych.-Diagnosen 0 0 % 1.785 77,1 % Keine somatischen Diagnosen 91 9,8 % 330 14,2 % 16

4. Beschreibung der Klientel und des Behandlungsverlaufes 4.3. Comorbiditäts-Koeffizienten Merkmal weiterer F1-Diagnosen Psych.-Diagnosen somatischer Diagnosen Klienten mit komorb. depr. Störung (929) Mittelwert 1,3** 1,5** 2,4** Komplementärstichprobe (2.316) Mittelwert 1,2** 0,3** 2,2** Anmerkung: Chi-Quadrat-Test * p < 0.05; ** p < 0.01 17

5. Katamnestik 5.1. Katamneseantworter Klienten mit komorb. depr. Störung (569) Komplementärstichprobe (1.428) Merkmal Frauen 211 37,1 % 311 21,8 % Feste Beziehung bei Behandlungsbeginn 246 43,2 % 796 55,7 % Feste Beziehung zum Katamnesezeitpunkt 246 43,2 % 754 52,8 % Arbeitslos in den letzen 6 Monaten vor Behandlungsbeginn 161 28,3 % 436 30,5 % Arbeitslos im Katamnesezeitraum 174 30,6 % 484 33,9 % Arbeitslos zum Katamnesezeitpunkt 129 22,7 % 349 24,4 % 18

5. Katamnestik 5.1. Katamneseantworter Klienten mit komorb. depr. Störung (569) Komplementärstichprobe (1.428) Merkmal 6 Monate und mehr arbeitsunfähig vor Behandlungsbeginn 107 18,8 % 134 9,4 % 6 Monate und mehr arbeitsunfähig während Katamnesezeitraums 51 9,0 % 79 5,5 % Keine Arbeitsunfähigkeit im letzten Jahr 251 44,1 % 812 56,9 % 19

5. Katamnestik 5.1. Katamneseantworter Merkmal Arbeitslosigkeitsdauer vor Behandlungsbeginn in Monaten Arbeitslosigkeitsdauer im Katamnesezeitraum in Monaten Klienten mit komorb. depr. Störung (569) Mittelwert 33,2 8,1 Komplementärstichprobe (1.428) Mittelwert 38,7 7,9 20

5. Katamnestik 5.2. Katamnestische Erfolgsquote mit komorb. depres. Störung DGSS 1 (N = 1.803) ohne komorb. depres. Störung mit komorb. depres. Störung DGSS 2 (N = 2.797) ohne komorb. depres. Störung Katamnest. Erfolgsquote 328 64,8% 947 73,0% 328 41,3% 947 47,3% Katamnest. Erfolgsquote mit komorb. depres. Störung 357 DGSS 3 (N = 1.997) 62,7% ohne komorb. depres. Störung 1.014 71,0% mit komorb. depres. Störung 357 DGSS 4 (N = 3.245) 38,4% ohne komorb. depres. Störung 1.014 43,8% 21

5. Katamnestik 5.2. Katamnestische Erfolgsquote mit komorb. depres. Störung DGSS 4 (N = 3.245) ohne komorb. depres. Störung Katamnest. Erfolgsquote 357 38,4%** 1.014 43,8%** Anmerkung: Chi-Quadrat-Test * p < 0.05; ** p < 0.01 22

5. Katamnestik 5.3. Differentielle Katamnestische Analysen Merkmal Therapieerfolg (abstinent und abstinent nach Rückfall) in nach DGSS 4 Klienten mit komorb. depr. Störung Komplementärstichprobe Frauen Männer Feste Beziehung bei Behandlungsbeginn Erwerbstätig bis Behandlungsbeginn Planmäßige Beendigung 42,0%** 36,6%* 41,1%** 47,6% 41,3%** 49,2%** 42,4%* 49,1%** 50,2% 47,3%** Anmerkung: Chi-Quadrat-Test * p < 0.05; ** p < 0.01 23

5. Katamnestik 5.3. Differentielle Katamnestische Analysen Therapieerfolg (abstinent und abstinent nach Rückfall) in nach DGSS 3 Merkmal Behandlungsdauer bis zu 12 Wochen Behandlungsdauer 12 bis unter 16 Wochen Klienten mit komorb. depr. Störung (569) 34,6%* 45,3% Komplementärstichprobe (1.428) 44,8%* 50,3% Behandlungsdauer über 16 Wochen Anmerkung: Chi-Quadrat-Test * p < 0.05; ** p < 0.01 42,2% 45,2% 24

5. Katamnestik 5.3. Differentielle katamnestische Analysen Zufriedenheit zum Katamnesezeitpunkt* Klienten mit komorb. depr. Störung (569)* Komplementärstichprobe (1.428)* Partnerbeziehung 237 48,5% 731 59,9% Freunde 369 76,4% 1.034 86,9% Freizeit 337 69,8% 1.007 83,8% Arbeit 250 56,6% 733 67,1% Gesundheit 319 64,6% 948 77,1% *Nur Katamneseantworter mit entsprechenden Angaben 25

5. Katamnestik 5.3. Differentielle katamnestische Analysen Zufriedenheit mit Gesundheit* Katamnestische Erfolgsquote Rückfällig Klienten mit komorb. depr. Störung (776) 247 69,2%** 72 34,0%** Komplementärstichprobe (2.874) 763 75,2%** 185 44,7%** *Nur Katamneseantworter mit entsprechenden Angaben 26

5. Katamnestik 5.4. Poststationäre Behandlungsangebote Klienten mit komorb. depr. Störung (569)* Komplementärstichprobe (1.428)* Merkmal Regelmäßiger Selbsthilfegruppenbesuch 229 40,2% 618 43,3% Medizin. Beratung/Hilfe in Anspruch genommen 56 9,8% 67 4,7% Psychotherapeutische Hilfe in Anspruch genommen 132 23,2% 125 8,8% *Nur Katamneseantworter mit entsprechenden Angaben 27

5. Katamnestik 5.5. Affektive vs. Anpassungsstörungen Merkmal Klienten mit Affektiver Störung (F3) Klienten mit Anpassungsstörung (F43.20 und F43.21) Therapieerfolg (abstinent und abstinent nach Rückfall) in 37,6% (ns) 42,3% (ns) Chi-Quadrat p = 0,053 28

6. Diskussion Stationär behandelte komorbid depressive Suchtkranke unterscheiden sich wie folgt von nicht komorbid depressiven Suchtkranken: Die Klientel kann insgesamt als prognostisch ungünstiger beschrieben werden. Die Patienten sind weniger häufig arbeitsfähig bei Behandlungsende, beenden relativ weniger planmäßig die Behandlung, wobei sie insgesamt länger behandelt werden. In der psychischen Ko- und Multimorbidität sind sie signifikant höher belastet. Die katamnestische Erfolgsquote bei Behandlungsdauern bis 12 Wochen ist signifikant geringer. Die Inanspruchnahme poststationärer (z. B. psychotherapeutischer) Unterstützung ist nur leicht erhöht. 29

6. Diskussion Eine integrierte Behandlung von Suchterkrankung und depressiver Störung ist erforderlich. Entsprechende Behandlungsmodule sind an den Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften (AWMF) auszurichten (vgl. z. B. S3-Leitlinie zur Unipolaren Depression, 2009). Entsprechende Behandlungskonzepte und Behandlungsmodule zur Behandlung depressiver Suchtkranker sollten sich z. B. an modernen verhaltenstherapeutischen Ansätzen orientieren. 30

Wir danken für Ihre Aufmerksamkeit 31

7. Literatur Baker, A., Kavanagh, D., Kay-Lambkin, F. (2010). Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy for coexisting depression and alcohol problems: Short term outcome. Addiction, 105, 87-99. Conner, K.R., Pinquart, M. & Gamble, S.A. (2009). Meta-analysis of depression and substance use among individuals with alcohol use disorders. Journal of Substance Use Treatment, 37 (2), 127-137. de Jong-Meyer, R., Hautzinger, M., Kühner, C., Schramm, E. (2007). Evidenzbasierte Leitlinien zur Psychotherapie Affektiver Störungen. Göttingen: Hogrefe. DGPPN, BÄK, KBV, AWMF, AkdÄ, BPtK, BApK, DAGSHG, DEGAM, DGPM, DGPs, DGRW (Hrsg) für die Leitliniengruppe Unipolare Depression. S3- Leitlinien/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression-Langfassung. Version 1.1, Dezember 2009. DGPPN, BÄK, KBV, AWMF, AkdÄ, BPtK, BApK, DAGSHG, DEGAM, DGPM, DGPs, DGRW (Hrsg) für die Leitliniengruppe Unipolare Depression. S3- Leitlinien/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression-Kurzfassung. Version 1.3, Januar 2012. 32

7. Literatur Missel, P., Schneider, B., Bachmeister, R. Funke, W., Garbe, D., Herder, F., Kersting, S. Medenwald, J., Schneider, B., Verstege, R., Weissinger, V., Wüst, G. (2010). Effektivität der stationären Suchtrehabilitation FVS-Katamnese des Entlassjahrgangs 2007 von Fachkliniken für Alkohol- und Medikamentenabhängige. Sucht aktuell, 17/1, 9-16. Missel, P., Schneider, B., Bachmeister, R. Funke, W., Garbe, D., Herder, F., Kersting, S. Medenwald, J., Schneider, B., Verstege, R., Weissinger, V., Wüst, G. (2011). Effektivität der stationären Suchtrehabilitation FVS-Katamnese des Entlassjahrgangs 2008 von Fachkliniken für Alkohol- und Medikamentenabhängige. Sucht aktuell, 18/1, 15-26. Vogelgesang, M. (2010). Zur Komorbidität von Suchterkrankungen. In: Vogelgesang, M., Schuhler, P. (Hg.). Psychotherapie der Sucht Methoden, Komorbidität und klinische Praxis. Lengerich. 126-133 Weissinger, V., Bachmeier, R., Missel, P. (2013). Sucht und Komorbidität im Bereich der stationären Entwöhnungsbehandlung Eine Erhebung des Fachverbandes Sucht e. V.. Sucht aktuell, 20/01, 65-69 33