Verfahrensstandard: MRSA in ambulanten Einrichtungen WZVS002 Version 04 Stand: 31.05.2012 Aktualisierung: 30.05.2014 Ziele: Koordiniertes Vorgehen: alle an der Behandlung beteiligten Personen arbeiten nach der gleichen Vorgehensweise Einheitliche Maßnahmen hygienischer Notwendigkeiten bei der Kolonisation und Infektion eines Patienten mit MRSA für alle Anwendergruppen Jede MRSA Kolonisation und Infektion ist mit angepassten hygienischen Maßnahmen zu behandeln, um in jedem Fall eine Ausweitung der Übertragung auf andere Personen zu verhindern. Förderung des Wundheilungsprozesses und der Lebensqualität, Vermeiden von weiteren Kolonisationen und Infektionen Definition: Staphylococcus aureus ist ein häufiger Erreger von bakteriellen Infektionen. Bei MRSA oder ORSA handelt es sich um antibiotikaresistente Varianten des Bakteriums Staphylococcus aureus. Beide Keime sind in ihren Eigenschaften identisch, daher wird nachfolgend nur noch das Kürzel MRSA für Methicillin resistente Staphylococcus aureus verwendet. Viele Stämme dieses Erregers sind nicht nur gegen alle BetaLaktamantibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme) resistent, sondern mehrfach unempfindlich (multiresistent) gegen viele Antibiotikaklassen. Deshalb wird MRSA häufig auch als Multiresistenter Staphylococcus aureus bezeichnet. Unterschieden werden die Untergruppen hmrsa, lmrsa und cmrsa: hmrsa bzw. hamrsa= hospital acquired MRSA = häufig vorkommende MRSAStämme, die vor allem in stationären Einrichtungen auftreten und die bevorzugt im Zuge medizinischpflegerischer Maßnahmen übertragen werden. Die nachfolgenden Ausführungen nehmen nur auf hmrsa bzw. hamrsa Bezug, wenn das Kürzel MRSA verwendet wird. lmrsa bzw. lamrsa= livestock associated MRSA = mit der (Nutz)tierhaltung in Zusammenhang stehende MRSAStämme, die vor allem Personen betreffen, die einen beruflichen Umgang mit (Nutz)tieren haben (Bauern, Veterinäre etc.). Die Eigenschaften von lmrsa sind denen von hmrsa weitgehend gleichzusetzen. cmrsa bzw. camrsa = community acquired MRSA = bislang in Deutschland selten vorkommende MRSAStämme, die unabhängig von Krankenhausaufenthalten und ohne Bindung an medizinischpflegerische Maßnahmen schwere Infektionen wie nekrotisierende Pneumonien oder ausgedehnte Abszesse mit tödlichem Ausgang hervorrufen. Quelle: nlga/hygieneplan für stationäre Einrichtungen(Abrufdatum:16.03.2012) MRSA führt zu einer Besiedelung (Kolonisation) der Haut und/oder Schleimhaut, was meist unbemerkt bleibt und zunächst keinen Krankheitswert hat. Im Zusammenhang mit bestimmten invasiven Maßnahmen wie künstliche Beatmung, operative Eingriffe oder Infusionstherapie kann das Vorhandensein von MRSA zu schwerwiegenden und schlecht therapierbaren Infektionen führen. Da invasive Maßnahmen vor allem in Krankenhäusern durchgeführt werden, sind bei MRSATrägern in Kliniken andere Hygienemaßnahmen notwendig, als in Altenpflegeeinrichtungen. Quelle: NLGA Hannover (Infoblatt) Das Kürzel MRSA bezeichnet den Methicillinresistenten Staphylococcus aureus. Erstmals wurde die Resistenz eines Staphylococcus aureus gegen Methicillin (ein Penicillin) 1961 beschrieben. Heutzutage ist bekannt, dass der MRSA noch eine Vielzahl an weiteren Resistenzen und Unempfindlichkeiten aufweist. Die Unterscheidung in MRSA und ORSA, ein Kürzel, das den Oxacillin resistenten Staphylococcus aureus bezeichnet, wird heutzutage nicht mehr vorgenommen. Denn viele Stämme dieses Erregers sind nicht nur gegen alle BetaLaktamantibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme) resistent, sondern mehrfach unempfindlich (multiresistent) gegen viele Antibiotikaklassen. Deshalb wird MRSA häufig auch als Multiresistenter Staphylococcus aureus bezeichnet. WZVS002_V04 Seite 1 von 6
Lokalisation des MRSA Menschliche und tierische Schleimhäute Nase, Rachenraum, exsudierende Wunden, Leistenregion, Perinealregion; auch die Achseln und Hautfalten sind typische Lokalisationen ZVK, DialyseShunt, Port, Katheter sonstige invasive Zugänge Übertragung Schmier, Staub und Tröpfcheninfektion Hände als Hauptübertragungsweg durch direkten Kontakt im medizinischen Bereich, vor allem durch die Hände von Patienten und Personal Kontaminierte Gegenstände/Pflegeartikel oder Oberflächen Eine sach und fachgerechte Händedesinfektion und zusätzliches Tragen von Einmalhandschuhen unterbrechen die Infektionskette effektiv. Das Hauptaugenmerk liegt daher auf Durchführung und Einhaltung sach und fachgerechter Hygiene, Schutzkleidung und adäquater Desinfektion. Risikogruppen Grundsätzlich kann jeder mit MRSA besiedelt sein. Riskant ist dies für Menschen, die eine lokale (z.b. chronische Wunden, ekzematöse Haut) oder eine generalisierte Abwehrschwäche (z.b. hohes Alter, Früh/Neugeborene, Mangelernährung, Diabetes mellitus, chronische Atemwegserkrankungen) haben. Laut dem Robert KochInstitut (2008, Epidemiologisches Bulletin Nr. 42) besteht ein erhöhtes Risiko für eine MRSAKolonisation im Sinne der Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten StaphylococcusaureusStämmen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen bei: 1. Patienten mit bekannter MRSAAnamnese, auch wenn eine erfolgreiche Sanierung durchgeführt worden ist. 2. Patienten aus Regionen/Einrichtungen mit bekannt hoher MRSAPrävalenz. 3. Patienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt (> 3 Tage) in den zurückliegenden 12 Monaten 4. Patienten, die (beruflich) direkten Kontakt zu Tieren in der landwirtschaftlichen Tiermast haben. 5. Patienten, die während eines stationären Aufenthaltes Kontakt zu MRSATrägern hatten (z.b. Unterbringung im selben Zimmer) 6. Patienten mit zwei oder mehr der nachfolgenden Risikofaktoren: chronische Pflegebedürftigkeit Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Monaten liegende Katheter (z.b. Harnblasenkatheter, PEGSonde) Dialysepflicht Hautulcus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteilinfektionen Brandverletzungen Diagnostik Infolge der Änderung des Infektionsschutzgesetzes wird zum 1. April 2012 eine Vergütungsvereinbarung für die ärztliche Leistungsabbildung bei der Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie von MRSAbesiedelten und MRSAinfizierten Patienten sowie Risikopatienten neu eingeführt. Die Vergütungsvereinbarung ist zunächst bis zum 31. März 2014 befristet. Damit soll vor allem eine ambulante Fort und Abschlussbehandlung von im Krankenhaus begonnenen Therapiemaßnahmen (Sanierungsmaßnahmen) bei einer MRSABesiedlung oder MRSAInfektion sichergestellt werden. Als Voraussetzung zur Abrechnung der ärztlichen Leistungen ist die Teilnahme der Ärztinnen und Ärzte an einer "MRSA"Zertifizierung vorgesehen. (Quelle: NlGA Niedersachsen/ Bewertungsausschuss nach 87 Absatz 1 Satz 1 SGB V) Die Notwendigkeit eines Abstrichs ist mit dem behandelnden Arzt zu klären. Grundsätzlich wird eine Abstrichentnahme empfohlen bei Patienten, wenn der zuletzt durchgeführte Abstrich > 14 Tage alt ist und diese: aus einer stationären Einrichtung verlegt werden eine MRSA Anamnese haben einer LangzeitAntibiotikumTherapie ausgesetzt sind einer längeren intensivmedizinischen Behandlung unterzogen waren ggf. zwei und mehr der anderen Risikofaktoren (s.o.) aufweisen WZVS002_V04 Seite 2 von 6
Das mikrobiologische Screening ist Bestandteil der Diagnostik. Abstrichentnahme: kombinierter Nasen/Rachenabstrich zusätzlich aus chronischen Wunden (inkl. ekzematöse Hautareale, Ulcera) oder Kathetereintrittsstellen ggf. zusätzlich aus der Leistenregion, Perinealregion, aus Achseln und Hautfalten Grundsätzliches Personal mit MRSA im NasenRachenraum darf bis zur nachgewiesenen Sanierung keine Patienten betreuen sondern nur administrative Arbeiten mit Mund und Nasenschutz verrichten. Nach erfolgreicher Sanierung ist eine Wiederaufnahme der Tätigkeit mit den generell üblichen Hygienemaßnahmen in der direkten Patientenbetreuung wieder möglich. (Einbindung Betriebsarzt) Grundsätzlich müssen über den MRSA Befund alle Personen wie Pflegepersonal, Ärzte, Therapeuten, Angehörige, Essen auf Rädern) die mit dem Patienten in Kontakt stehen, vorab informiert sein. Im stationären Bereich werden zusätzlich Pflegedirektion (PDL) und Hygienebeauftragte unterrichtet. Eine Meldepflicht nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) 6 besteht, wenn gehäufte Infektionen auftreten, die in einem epidemiologischen Zusammenhang stehen, d.h. wenn durch Krankheitserreger verursachte Erkrankungen nicht nur vereinzelt auftreten ( mehr als 2 Bewohner ). Vor Verlegung des Patienten erfolgt eine Meldung des MRSA Befundes an die weiterführende Pflege bzw. den Transportdienst. Verbandwechsel erfolgen bei Patienten mit MRSAkolonisierten/infizierten Wunden stets zuletzt. Touren sind dementsprechend zu planen. Die Dokumentation wird nicht mit in der Patientenwohnung gelagert Die nachfolgenden Hygienemaßnahmen werden im Team kommuniziert und im Pflege und Behandlungsplan dokumentiert. Eventuelle Schulungen unterstützen das Knowhow. Das Reinigungspersonal ist über den Befund sowie über Hygiene und Vorsichtsmaßnahmen in Kenntnis zu setzen und ggf. zu schulen. Betroffene und Angehörige sind über Hygiene und Vorsichtsmaßnahmen zu informieren. Vorgehen je nach Lokalisation Hygiene und Schutzmaßnahmen vor Betreten und beim Verlassen des Zimmers/ Krankenzimmer in der Wohnung: Ziel: Verhinderung der Übertragung von MRSA auf andere Patienten oder das Personal Händehygiene: vor und nach jeder Tätigkeit mit engem körperlichen Kontakt, nach möglicher Kontamination mit Körpersekreten, Ausscheidungen und nach dem Ausziehen von Einmalhandschuhen sowie vor dem Verlassen des Haushaltes durchzuführen. Handschuhe: Vor Betreten des Zimmers anlegen, zwischen den einzelnen Arbeitsschritten und vor Verlassen im Zimmer entsorgen Schutzkittel(langärmelig) Bei der Verweilkatheter bzw. Sonden und Tracheostomapflege, sowie bei Kontakt mit Körpersekreten und exkrementen. Die Schutzkleidung wird vor dem Verlassen der Wohnung ausgezogen, verbleibt in der Wohnung und wird mind. wöchentlich gewechselt; bei sichtbarer Kontamination sofort. Nach dem Ablegen der Schutzkleidung ist eine Händedesinfektion durchzuführen. Bei nässenden Wunden Schutzkittel mit Folienschürze versehen Mundschutz Beim oralen, nasalen oder endotrachealen Absaugen und beim Verbandwechsel zu tragen, sowie bei allen pflegerischen Situationen, in welchen es erfahrungsgemäß zum Ausstoß von Tröpfchen aus dem Atemtrakt kommt. Bei nicht differenzierter Lokalisation des MRSA, ist die gesamte Schutzkleidung zu tragen. Besondere Maßnahmen bei Zusatzmaterialien: Evtl. verwendete Fotoapparate sind nur schwer zu desinfizieren (Schutz durch z.b. Gefrierbeutel) Der Umfang der notwendigen Schutzmaßnahmen ist dem Hygieneplan der jeweiligen Einrichtung zu entnehmen. WZVS002_V04 Seite 3 von 6
Hygiene und Schutzmaßnahmen vor Betreten der Patientenwohnung: Hygienische Händedesinfektion Einmalhandschuhe, die in der Patientenwohnung vor Verlassen bzw. zwischen den einzelnen Arbeitsschritten entsorgt werden Langer und langärmeliger Einmalschutzkittel, bei nässenden Wunden ist zusätzlich eine Einmalfolienschürze zu tragen, Mund und Nasenschutz anlegen, die in der Patientenwohnung entsorgt werden Evtl. verwendete Fotoapparate sind nur schwer zu desinfizieren (Schutz durch z.b. Gefrierbeutel) Hygiene und Schutzmaßnahmen in der Wohnung des Patienten: Es wird davon ausgegangen, dass Pflegeutensilien und medizinischtechnische Geräte personengebunden verwendet werden. Anderenfalls sind diese Gegenstände vor ihrer Weiterverwendung mit einer Wischdesinfektion zu unterziehen. Kontaminierte Arbeitsflächen werden mit einem Flächendesinfektionsmittel wischdesinfiziert. Hierzu werden Schutzhandschuhe getragen. Anschließend erfolgt eine Händedesinfektion Körper und Bettwäsche sollen möglichst bei >= 60 C g ewaschen werden. Ausschließlich sterile Einmalmaterialien verwenden Eingesetzte Mehrweginstrumente (Pinzetten, Schere, Klammerentferner) werden nach Gebrauch in geschlossenen Behältnissen der Wiederaufbereitung zugeführt Die Unterhaltsreinigung wird ebenfalls wie üblich durchgeführt. Abfall wird in einem extra Müllbeutel in der Wohnung gesammelt und spätestens zum Besuchende entsorgt (kein Sondermüll) Wischdesinfektion der Arbeitsfläche (MRSA Sensibilität beachten!) Ausschließlich sterile Einmalmaterialien verwenden Eingesetzte Mehrweginstrumente (Pinzetten, Schere, Klammerentferner) werden nach Gebrauch in geschlossenen Behältnissen der Wiederaufbereitung zugeführt Wischdesinfektion von Gegenständen des täglichen Umgangs: Fernbedienung, Telefon, Zahnprothese, Schmuck, Hörgerät, Brille, Türklinken, etc. (Sofern ausschließlich Leistungen nach V SGB V eingekauft sind, Anleitung des Patienten /Angehörigen zur täglichen Desinfektion). Abfall wird in einem extra Müllbeutel in der Wohnung gesammelt und spätestens zum Besuchende entsorgt (kein Sondermüll) Hygienische Händedesinfektion nach Entsorgung der Schutzkleidung/Einmalhandschuhe Hygiene und Schutzmaßnahmen für den Patienten: Ausführliche Patienteninformation (Informationsmaterial aushändigen) Ausführliche Information für die Bewohner und Angehörige (mündlich und schriftliches Informationsmaterial in verschiedenen Sprachen, s.u. www.mrsanet.de Träger von MRSA stellen für Angehörige keine Gefahr dar. Kontaktpersonen, die offene Wunden haben oder stark immungeschwächt sind, sollten die persönliche Hygiene, nicht nur wegen MRSA, peinlich einhalten. Schwangere sind nicht besonders gefährdet und sollten neben guter persönlicher Körperhygiene nach Kontakt mit einem MRSA Patienten die Hände waschen.(quelle: MRSAnet) Säuglinge sollten nicht zum Besucherkreis gehören. Patienten in selbständiger hygienischer Händedesinfektion anleiten, insbesondere nach Niesen und Husten; Verwendung von Einmalpapiertaschentüchern! MRSA Patient kann die Wohnung nur mit bakteriendicht abgedeckter Wunde (auch an Abdeckung von Tracheostoma, Trachealkanüle, Katheter/Sonden denken) und möglichst frisch gewaschener Kleidung verlassen MRSA Patienten sind angehalten, nicht an Veranstaltungen teilzunehmen, keine Teilnahme an Solarium, Sauna und Schwimmbadgängen Information der Angehörigen (kein Infektionsrisiko für gesunde Kontaktpersonen, Ausnahmen die o.g. Risikogruppen) und erwarteten Besucher (keine Säuglinge); Übertragungsgefahr auch auf und durch Haustiere Grundsätzlicher Verzicht auf: Deoroller, Lippenstift, Puderdosen, etc. Nutzung von Einmalzahnbürsten und rasierern; Kämme tgl. wischdesinfizieren oder besser Einmalkämme nutzen Patienten in selbständiger hygienischer Händedesinfektion anleiten, insbesondere nach Niesen und Husten; Verwendung von Einmalpapiertaschentüchern! Je nach Lokalisation des MRSA beim Patienten darf dieser die Wohnung nur mit bakteriendicht abgedeckter Wunde (auch an Abdeckung von Tracheostoma, Trachealkanüle, Katheter/Sonden denken) und frisch gewaschener Kleidung sowie Mund und Nasenschutz verlassen (nur bei positivem Nasen/Rachenabstrich) Mund_Nasenschutz nicht notwendig Patienten anhalten, nicht an Veranstaltungen teilzunehmen, keine Teilnahme an Solarium, Sauna und Schwimmbadgängen WZVS002_V04 Seite 4 von 6
Therapie /Sanierung je nach Lokalisation Grundsätzlich gilt: Lokale Therapie nach ärztlicher Verordnung Nur systemische Infekte mit MRSA werden nach Resistenzbestimmung systemisch mit Antibiotika behandelt. Sanierung mit antibakteriellen Wirkstoffen (Nachweis über klinische Wirksamkeit muss vorliegen): Geeignete Antiseptika und Wundauflagen (Nachweis über klinische Wirksamkeit muss vorliegen) Bei Befall der Nase: Applikation von Mupirocin Nasensalbe 3x tgl. über mindestens 5 Tage, bei einer Resistenz gegenüber Mupirocin auf dafür zugelassene Zubereitungen, z.b. auf Octenidin oder PolihexanidBasis, ausweichen. Befall des Rachenraums: Mundspülungen/Gurgeln mit antiseptischen Lösungen 3x tgl. über mindestens 5 Tage; Zahnprothesen mit wirksamem Produkt (z.b. auf Octenidin oder PolihexanidBasis) desinfizieren. Ist eine Mundspülung nicht möglich, kann eine Mundpflege mit den Produkten durchgeführt werden. Ganzkörperwaschung mit antiseptischen Waschlotionen unter Beachtung der erforderlichen Einwirkzeit, inklusive der Haare, 1x tgl. Bettwäsche und Kleidung (sollte bei der Durchführung der antiseptischen Körperpflege gewechselt werden) mit VAH (Verbund für angewandte Hygiene) gelisteten desinfizierendem Waschmittel bei mind. 60 C waschen Betroffene und Angehörige in hygienischer Händedesinfektion anleiten Grundsätzlicher Verzicht auf: Deoroller, Lippenstift, Puderdosen, etc. Nutzung von Einmalzahnbürsten und rasierern; Kämme tgl. wischdesinfizieren oder besser Einmalkämme nutzen Welche Personen die o.g. Dekontaminationsmaßnahmen durchführen, ist mit den Patienten, deren Angehörigen oder der jeweiligen Krankenkasse zu kommunizieren. Wichtig ist hier die Aufklärung/Anleitung über die Notwendigkeit der durchzuführenden Maßnahmen. Ende der Therapie: Abstrichentnahme drei Tage nach der letzten Sanierungsmaßnahme und an drei aufeinanderfolgenden Tagen; wenn alle drei Abstriche negativ sind, gilt die Therapie als erfolgreich Der Bewohner gilt als MRSAfrei, wenn die gesamten Abstriche aller drei Tage MRSAnegativ sind. Weitere Folgekontrollen (z.b. nach 6 Monaten) sind notwendig. Zusätzlich beim infizierten Personal: wiederholter Abstrich nach 10 Tagen, vier Wochen und drei Monaten (Betriebsarzt) Termine außerhalb der Wohnung: Kleinere therapeutische Eingriffe sind möglichst in der Patientenwohnung durchzuführen Bei außerhäusiger Diagnostik wird die entsprechende Praxis vorab informiert Ein Patiententransport erfolgt nur mit abgedeckter Trage, je nach Lokalisation des Nachweises Mundund Nasenschutz beim Patienten, frischer Körper und Bettwäsche, als Einzeltransport und der Rettungsdienst oder das Taxiunternehmen wird informiert (nur bei positiven NasenRachenabstrich; ansonsten reicht es aus, die Wunde entsprechend abzudecken) WZVS002_V04 Seite 5 von 6
Hinweis Aufgrund der komplexen Problematik wird an dieser Stelle auf die detaillierten Darstellungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von MRSA in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen sowie darauf aufbauende Empfehlungen der DGKH (siehe nachfolgende Quellen) ausdrücklich hingewiesen. Patientenbroschüre vom Wundzentrum Hamburg e.v. MRSA Antibiotikaunempfindliche Bakterien Quellen und informative Homapages: Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) e.v. Sektion Hygiene in der ambulanten und stationären Kranken und Altenpflege/Rehabilitation (2009): Maßnahmenplan für MRSA in Gesundheitseinrichtungen, S. 114, 7/2009, www.dgkh.de Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert KochInstitut (RKI)RobertKochInstitut (2005): Infektionsprävention in Heimen, Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2005 48:1061 1080, DOI 10.1007/s0010300511262, Springer Medizin Verlag 2005 Epidemiologisches Bulletin Nr. 42, Mitteilung der KRINKO und des RKI (2008): Kommentar zu den Empfehlungen Prävention und Kontrolle von MRSAStämmen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen Hinweise zu Risikopopulationen für die Kolonisation mit MRSA, 8/2008 Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI (1999): Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphylococcus aureusstämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen, Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 1999. 42:954958, Springer Verlag 1999, www.rki.de Verbund für Angewandte Hygiene e.v. (VAH): DesinfektionsmittelListe des VAH, mhpverlag Wiesbaden, erscheint jährlich aktualisiert, gültig in der jeweils jüngsten Ausgabe www.rki.de www.mrsa.net Erstellt Datum 31.05.2012 Geprüft auf Richtigkeit und Inhalt Freigabe im Wundzentrum Datum 30.06.2012 Datum 30.06.2012 Freigabe und Inkraftsetzung Standardgruppe des Wundzentrum Hamburg e.v. Unterschrift Dr. Herberhold Unterschrift Dr. Tigges PDL Ärztl. Leitung WZVS002_V04 Seite 6 von 6