(Lebend) Nierenspende Assoz. Prof. PD Dr. Philipp STIEGLER Universitätsklinik für Chirurgie Klinische Abteilung für Transplantationschirurgie Medizinische Universität Graz
Einleitung Die Nierentransplantation hat die längste Erfolgsgeschichte unter den routinemäßig transplantierten soliden Organen. Sie ist die weltweit am häufigsten durchgeführte Transplantation Es besteht eine elektive Therapie, da eine gute Bridgingmethode zur Verfügung steht (Dialyse). Es ist eine Lebendspende möglich und wird weltweit häufig durchgeführt. Routinemäßig erfolgt eine heterotope Transplantation, native Nieren werden normalerweise nicht explantiert.
Einleitung Die renalen Erkrankungen, die zu einem dialysepflichtigen Nierenversagen geführt hatten, zeigte bei den PatientInnen, die 2013 in das chronische Dialyseprogramm Österreichs aufgenommen werden mussten, folgende Verteilung[4]: Diabetes Mellitus Typ II: 30 % Vaskuläre Niereninsuffizienz: 20 % Glomerulonephritiden: 13 % Schrumpfnieren: 11 % Chronische Infekte, Pyelonephritiden:7 % Angeborene Defekte:7 % Diabetes Mellitus Typ I: 3 % Andere Ursachen: 9 %
Einleitung
Einleitung Die Kontraindikationen sind bei der NTX ähnlich wie bei der Transplantation anderer solider Organe: Maligne Erkrankungen Chronische Infektionen Schwere weitere Organerkrankungen Non-Compliance, psychiatrische Erkrankungen Ablehnung der NTX durch den Patienten oder die Patientin Positives Crossmatch (immunologische Präsensibilisierung).
Einleitung Grundkrankheiten, welche zu einer Niereninsuffizienz geführt haben, rufen typische Komplikationen an anderen Organsystemen hervor. Andererseits verursacht eine Niereninsuffizienz mit der Notwendigkeit der Dialyse eine atherogene Kaskade, deren Progredienzauch bei exakter therapeutischer Führung nicht ganz verhindert werden kann. Man muß davon ausgehen, dass bereits zum Zeitpunkt des Beginns der chronischen Dialysebehandlung zwei Drittel der PatientInneneine klinisch nachweisbare Arteriosklerose haben. Dies bedeutet nicht, dass dadurch schon eine Kontraindikation zur NTX besteht, verlangt aber für den Fall einer geplanten NTX nach einer gezielten Erhebung des Gefäßstatus.
Empfängerevaluierung Ein Problem können arteriosklerotische Degenerationen der zum Anschluss des Transplantates verwendeten Gefäße sein Zirkulär verkalkte A. abdominalis
Einleitung Die Anzahl der PatientInnen auf der Warteliste für eine Nierentransplantation steigt stetig und die Spenderzahl als auch die Spenderqualität nimmt parallel dazu ab.
NTx-Anmeldungen 2009-2013
Nierentransplantationen 1998-2013 70 60 61 50 53 52 52 51 52 55 53 53 53 40 39 36 35 41 43 30 20 23 10 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 10.12.2013
Transplantationsfrequenz Durchgeführte Nierentransplantationen pro Jahr Gesamt-Österreich 2003-2012 2012 15% 10% 381 387 408 431 432 398 407 415 423 423 361 Gesamt Österreich 2012 39 39 37 57 62 58 69 59 55 63 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Jahr Anzahl Lebend- Spende 167 119 84 53 63 25 9 22 7 Ö W I L G
Formen der Organspende Das Maximum an Leichenspende scheint erreicht und aus diesem Grund ist man bestrebt, Alternativen zu fördern und zu optimieren.
Formen der Organspende Leichenspende nach Hirntod DCD Lebendspende
DCD Donation after Cardiac Death in Graz noch nicht praktiziert Warme Ischämiezeit Ethisch schwierig, da DDR respektiert werden muss (no-touch time) vermutlich schlechtere Organqualität
Lebendspende Planbar kurze Ischämiezeit (übertrifft sogar HLA full house) ABO Inkompatibel möglich Risiko für den Spender?! Ethische bedenken Wie kann SpenderIn belohnt werden?
Lebendspende Wenn möglich laparoskopisch / hand assisted linke Niere, da leichter zu explantieren / implantieren 2 Ops parallel Ischämiezeit von Minuten kurzer Krankenhausaufenthalt
Lebendspende Wer kommt als Spender in Frage?
Evaluierung Nierenlebendspende Erstgespräch mit dem Spender / Empfängerpaar in der Nephrologischen Ambulanz mit einem Tx-verantwortlichen Nephrologen. Information über die Nierentransplantation und die Nierenlebendspende. Ersterhebung folgender Fakten: Beziehung zwischen Spender und Empfänger Renale Grundkrankheit des Empfängers Besteht beim Empfänger ein Risiko für recurrence of disease? Wenn ja, wird über dieses Risiko gesprochen und gegebenenfalls von einer Nierenlebendspende abgeraten. Alter und Geschlecht des Spenders Jungen weiblichen Kandidaten mit noch nicht abgeschlossener Familienplanung wird von einer Nierenspende dringend abgeraten. Blutgruppe Besteht zwischen Spender und Empfänger eine Blutgruppeninkompatibilität, so erfolgt eine spezielle Aufklärung über die AB0 inkompatible Lebendspende. Feststellung der Dringlichkeit im Falle einer präemptiven Transplantation.
Evaluierung Nierenlebendspende Feststellung der Tx-Tauglichkeit Tauglichkeit des Empfängers: Ist der Empfänger bereits bei ET gelistet? wenn ja Aushändigung der Checkliste für LS an den Spender wenn nein Ist der Empfänger aufgrund der vorhandenen Vorbefunde mit hoher Wahrscheinlichkeit tauglich? wenn ja - Aushändigung der Checkliste für NTxan den Empfänger und Aushändigung der Checkliste für LS an den Spender Die Evaluierung eines Spenders mit Planung der Untersuchungen laut Checkliste kann optional auch durch kooperierende Dialysezentren begonnen werden.
Evaluierung Nierenlebendspende Zweitgespräch muss mit einem Tx-Verantwortlichen Nephrologen an der Klinik geführt werden: Beurteilung der bisher vorhandenen Untersuchungsergebnisse Bei festgestellter oder relativ sicherer Tx-Tauglichkeit des Empfängers erfolgt die weitere Evaluierung des Spenders mit folgenden Untersuchungen an der Klinik: Labor: Lebendspendeprofil Nierensonographie MR-Angiographie der Nieren Nierenszintigraphie mit seitengetrennter Clearance Inulin-Clearance Psychologische Evaluierung Vorstellung auf der Transplantchirurgie (gemeinsam mit dem Empfänger) für das chirurgische Aufklärungsgespräch und die OP-Einwilligung
Evaluierung Nierenlebendspende Abschlussgesprächmit Spender und Empfänger durch einen Tx-verantwortlichen Nephrologen: Die Feststellung der LS-Tauglichkeit erfolgt gemäß den internationalen Amsterdam-Kriterien (Transplantation 2005; 27;79(6):53-66; PMID 15785361) Bei diesem Termin wird nochmals allgemein über die Nierentransplantation und Nierenspende gesprochen über die allgemeinen Risiken für die Nierenspende, möglichen Komplikationen der Operation (Risiko vergleichbar mit einer laparoskopischen Cholecystektomie) und eventuelle Spätfolgen (zberhöhtes Risiko für Bluthochdruck). Bei Vorhandensein von individuellen Risikofaktoren werden diese auch explizit erwähnt und dokumentiert. Weiterswird der Spender darauf hingewiesen, dass 3 und 12 Monate nach Nierenspende eine Kontrolluntersuchung in der Nephrologischen Ambulanz durchzuführen ist und in weiterer Folge gemäß der gesetzlichen Vorgaben jährlich eine Kontrolle des Blutdrucks, die Bestimmung von Creatinin sowie eine quantitative Eiweißbestimmung im Harn erforderlich sind.
Lebendspende
Lebendspende
Nierentransplantationen 2009-2013 70 61 60 53 53 53 50 43 40 Gesamt NTX Lebendsp. 30 20 13 10 2 1 6 7 0 2009 2010 2011 2012 10.12.2013
Risikovergleich für Nierenspende im Vergleich zu anderen Eingriffen 1998-2010 Klinische Abteilung für Nephrologie
Spenderorgan
Spenderorgan Das perirenale Fett wird bis auf die Capsulafibrosa reseziert. Die Nebenniere wird entfernt, die Nebennierengefässe ligiert. Die Gefäßversorgung der Niere wird sorgfältig untersucht. Nebenarterien bzw. venen werden, wenn möglich, mit dem Hauptgefäß anastomosiert. An den proximalen Gefäßstümpfen wird ein Aorten-bzw. Cavapatch belassen. Bei der rechten Niere des Spenders bzw. der Spenderin ist eine venöse Verlängerungsplastik obligat. Am Ureter wird überflüssiges Fettgewebe entfernt. Die Kühlung des Organs erfolgt mit eiskalter
Spenderorgan
Spenderorgan
Empfängeroperation
Empfängeroperation
Empfängeroperation
Empfängeroperation Zugang: 15 bis 20 cm langer Pararektalschnittauf der kontralateralen Seite der Spenderniere. Das Peritoneum wird geschont und nach medial gedrängt, um die Strukturen des Retroperitoneums freizulegen. Der native Ureter verbleibt medial, die Vasa epigastrica inferiora müssen üblicherweise durchtrennt werden, um einen guten Zugang zu den Iliacalgefässen und zur Blase zu erhalten. Der Samenstrang kann in den meisten Fällen erhalten werden.
Empfängeroperation Die Gefäße des Spenders bzw. der Spenderin werden entweder an die Vasailiaca externa oder communes anastomosiert. Die Anastomosen werden End-zu-Seit mit Prolene oder Gore-Tex6.0 bzw. 5.0 im Fortlauf genäht.
Empfängeroperation Wenn möglich, wird der Ureter des Spenders bzw. der Spenderin direkt in die Blase des Empfängers bzw. der Empfängerin implantiert. Wir führen üblicherweise die Implantationstechnik nach Politano- Leadbetter mit Eröffnung der Blase und Präparation eines submukösen Tunnels als Antirefluxplastik durch. Schienung mit einem JJ-Katheter. Das Ureterostium wird mit Monocryl 4.0 eingenäht. Der Verschluß der Blasenwand erfolgt zweischichtig mit Vicryl 2.0.
Empfängeroperation
Empfängeroperation/postoperativ Die PatientInnen bleiben 1 bis 2 Tage auf der Intensivstation. Mobilisierung und oraler Kostaufbau erfolgen ab dem zweiten postoperativen Tag. Der Harnkatheter wird erst nach dem 7. postoperativen Tag entfernt, um die Entstehung von Blasenfisteln zu verhindern. Der JJ-Katheter wird nach 3-4 Wochen entfernt.
Empfängeroperation / Komplikationen Typische chirurgische Komplikationen sind: Hämatom, Lymphozele, Ureterstenoseund nekrose. Hämatom und Lymphozelekönnen üblicherweise konservativ behandelt werden. Ureterstenosenund nekrosen sind durch unzureichende Gefäßversorgung des Graftureters bedingt. Ursachen können einerseits fehlerhafte chirurgische Technik, aber auch akute Abstoßungen oder rezidivierende Infekte sein. In den meisten Fällen kann eine offene Revision durch Ureterschienung verhindert werden. Seltener sind Komplikationen im Bereich der versorgenden Blutgefäße. Gelegentlich kommt es zum Auftreten von Nierenarterienstenosen, die zu einer Funktionseinschränkung des Transplantats führen und damit einer Therapie bedürfen.
Empfängeroperation / Komplikationen
Empfängeroperation / Komplikationen
Empfängeroperation / Komplikationen
Outcome AB0-inkomp. NTX Klinische Abteilung für Nephrologie und Hämodialyse Genberg H, Transplantation 2008
Kosteneffektivität / ABO - Inkompatibel Klinische Abteilung für Nephrologie und Hämodialyse Genberg H, Transplantation 2008
Rituximab 375mg/m 2 Schema AB0-inkomp. NTX IAS IAS + 0.5g/kg IgG IAS IAS IAS 250mg SoluDac 40mg Pantoloc 1A Simulect -28d -14d -8d -6d -4d Prophylaxen: Baktrim forte 3x/Woche + Valcyte nach GFR Prednisolon 25mg 1-0-0 MMF 2x1g oder 2x360mg Prograf 2 Dosen, Ziel 6-8ng/l Klinische Abteilung für Nephrologie und Hämodialyse -1d vor NTX
NTX Überleben
NTX Überleben
Zusammenfassung für Österreich Lebendspende ist überall im Vormarsch Wir haben nunmehr Daten, die uns die Patienten besser aufklären lassen (Vergleich mit AE) Die Transplantationszentren können diese Daten als Benchmark verwenden Akzeptanz (?) (oder die Notwendigkeit) von Komorbiditäten wie Hypertonie oder Adipositas zu akzeptieren, nimmt zu Daten zum Langzeitüberleben der Spender belegen, dass die Auswahl der Spender eine intensivierte Gesundenuntersuchung darstellt Klinische Abteilung für Nephrologie
Mit bestem Dank an: Prof. H. Müller (Klinische Abteilung für Transplantationschirurgie) Ass.Prof. S. Zitta(Klinische Abteilung für Nephrologie)
Danke für die Aufmerksamkeit!