Rahmenvertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln (Inhalations- und Atemtherapiegeräte) gemäß 127 SGB V

Rahmenvertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln (Inhalations- und Atemtherapiegeräte) gemäß 127 SGB V zwischen dem Homecare Verband medizinischer Sauerstoff e. V. (HVMedO 2 ) Hainallee 91 44139 Dortmund für die Unternehmen Linde Gas Therapeutics GmbH & Co. KG Air Products Medical GmbH CRIO Medizintechnik GmbH Deutsche MediCare eg VitalAire GmbH vertreten durch den Vorstand Herrn Jürgen Kohl - im Folgenden Verband oder Leistungserbringer genannt - und der AOK Sachsen - Die Gesundheitskasse. vertreten durch den Vorstand Herrn Rolf Steinbronn, dieser vertreten durch Herrn Ludwig Gautsch - im Folgenden AOK genannt -

1 Gegenstand des Vertrages (1) Gegenstand dieses Vertrages ist die Versorgung der Versicherten der AOK mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 14 - Inhalations- und Atemtherapiegeräte einschließlich aller damit im Zusammenhang stehenden Dienst- und Serviceleistungen, sofern diese im Hilfsmittelverzeichnis gemäß 128 SGB V gelistet und in den Anlagen zum Vertrag aufgeführt sind. Wesentliche Regelungsinhalte dieses Vertrages sind: - Grundsätze und Einzelheiten der Versorgung der Versicherten mit Inhalations- und Atemtherapiegeräten, - Vergütungsgrundsätze und Abrechnungsverfahren und darüber hinaus sonstige Bestimmungen, die das Verhältnis der Vertragsparteien betreffen. (1) Dieser Rahmenvertrag gilt für 2 Geltungsbereich - die AOK Sachsen - Die Gesundheitskasse., - die Mitglieder des Verbandes, die nach 126 SGB V zugelassen sind und die Anerkenntniserklärung (Anlage 1) unterzeichnet haben, - und Leistungserbringer des medizinisch-technischen Fachhandels, die nicht dem vertragsschließenden Verband angehören, jedoch ebenfalls nach 126 SGB V zugelassen sind und ihre Anerkenntniserklärung (Anlage 1) zum Vertrag abgegeben haben. (2) Die Anlagen - Anlage 1 - Anerkenntniserklärung - Anlage 2 - Produktbeschreibung und Preise für Sauerstoffkonzentratoren inkl. Erhebungsbogen zur Qualitätssicherung - Anlage 3 - Produktbeschreibung und Preise für Sauerstoff Flaschensysteme (Druckgas) - Anlage 4 - Produktbeschreibung und Preise für Sauerstofftherapiegeräte Flüssiggas - Anlage 5 - Erklärung zum Erhalt eines Hilfsmittels sind Bestandteil dieses Vertrages. Dieser Vertrag kann im gegenseitigen Einvernehmen um weitere Anlagen ergänzt werden. (3) Der Verband teilt der AOK die Namen und Anschriften der Mitgliedsbetriebe jeweils bei Veränderungen mit. Das Vertragswerk sowie die Anlagen werden den Mitgliedsbetrieben vom Verband zur Verfügung gestellt. 3 Grundsätze der Leistungserbringung (1) Die Leistungserbringung nach diesem Vertrag setzt eine Zulassung nach 126 Abs. 1 Satz 2 SGB V voraus. Seite 2 von 22

(2) Es dürfen nur solche Leistungen erbracht werden, für die eine Zulassung erteilt wurde. Die Annahme von vertragsärztlichen Verordnungen und die Ausführung der verordneten Leistungen ist nur gestattet, wenn sich die Zulassung auf jede einzelne der verordneten Leistungen erstreckt. (3) Der Leistungserbringer bleibt Eigentümer der nach diesem Vertrag an die Versicherten der AOK abgegebenen Hilfsmittel (Sauerstoffkonzentratoren, Druckminderer, Sauerstofftherapiegeräte). (4) Bei allen Versorgungen sind die Hilfsmittel-Richtlinien, das Medizinprodukte-Gesetz und die Medizinprodukte-Betreiber-Verordnung in der jeweils gültigen Fassung einzuhalten sowie die erforderliche Leistungsbereitschaft in personeller sowie sachlicher Hinsicht für eine ordnungsgemäße Versorgung sicherzustellen. (5) Der Leistungserbringer verpflichtet sich, die Versicherten entsprechend den gesetzlichen Vorschriften und den Bestimmungen dieses Vertrages mit Hilfsmitteln zu versorgen und dabei das Wirtschaftlichkeitsgebot des 12 Abs. 1 SGB V zu beachten. Den Wünschen der Versicherten soll bei der Auswahlentscheidung durch den Leistungserbringer entsprochen werden, soweit diese angemessen sind und dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen. (6) Zur Sicherung der Versorgung der Versicherten mit technisch einwandfreien und qualitativ hochwertigen Produkten weisen die Verbandsmitglieder mit Vertragsbeginn, spätestens zum 31. Dezember 2006, ein innerbetriebliches Qualitätsmanagement über ein entsprechendes aktuelles ISO-Zertifikat einer technischen Prüforganisation nach. (7) Die Zertifizierung kann nach den Normen DIN EN ISO 13485 oder DIN EN ISO 13488 i. V. m. DIN EN ISO 9001 oder der jeweils aktuelleren Standards erfolgen. Bei Änderungen der Zertifizierungsvorgaben durch den Gesetzgeber besteht für die Verbandsmitglieder eine Anzeige- und Nachweispflicht gegenüber der AOK. (8) Leistungserbringer, welche nicht dem Verband angehören und diesem Vertrag beitreten, haben den Zertifizierungsnachweis nach den aktuellen Vorgaben innerhalb von 12 Monaten nach ihrem Beitritt zu erbringen. Diese Frist kann auf Antrag durch die AOK verlängert werden. (9) Der Leistungserbringer verpflichtet sich, alle technischen, fachlichen und persönlichen Voraussetzungen zur Durchführung von sicherheitstechnischen Prüfungen und Wartungen der eingesetzten Hilfsmittel zu gewährleisten. (10) Der Leistungserbringer verpflichtet sich, bei der Versorgung der Versicherten nur solche Hilfsmittel einzusetzen, die den Kriterien des europäischen Marktes und den jeweiligen Qualitätsstandards des Hilfsmittelverzeichnisses gem. 128 SGB V entsprechen. Durch den Leistungserbringer ist sicherzustellen, dass die Durchführung von elektronischen Funktions- und Sicherheitsprüfungen an den Hilfsmitteln, nach den Vorgaben des Gesetzgebers (u. a. MPG; VDE-Normen, MPBetreibV, Empfehlungen des Robert-Koch- Institutes zu Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten ) durchgeführt werden. Festgestellte sicherheitstechnische Mängel an Hilfsmitteln sind unverzüglich und fachgerecht zu beseitigen. (11) Die AOK ist jederzeit berechtigt, die Qualität der Versorgung in der ihr geeignet erscheinenden Form nachzuprüfen oder nachprüfen zu lassen. (12) Die Versorgung per Versand ist grundsätzlich ausgeschlossen, es sei denn, in den Anlagen des Vertrages sind abweichende Regelungen getroffen. Seite 3 von 22

(13) Die AOK trägt keine Kosten für die Verschrottung von Geräten. 4 Zulassung (1) Die Zulassung erfolgt gemäß 126 Abs. 1 Satz 2 SGB V. (2) Es gelten die gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß 126 Abs. 2 SGB V zur einheitlichen Anwendung der Zulassungsbedingungen in der jeweils gültigen Fassung. 5 Art und Umfang der Leistung (1) Die Leistung hat der vertragsärztlichen Verordnung und/oder dem genehmigten Kostenvoranschlag zu entsprechen. (2) Die Leistung bei den zum Einsatz kommenden Hilfsmitteln umfasst auch die für die Versorgung notwendigen Zubehörteile und Zurüstungen. (3) Im Übrigen richtet sich der mit der Versorgung in Zusammenhang stehende Leistungsumfang nach den Angaben in den Anlagen zu diesem Vertrag. (4) Der Leistungserbringer liefert das Hilfsmittel an den Versicherten leihweise aus und überlässt es ihm - in Erfüllung seiner gegenüber der AOK eingegangenen vertraglichen Verpflichtung - zur Nutzung und gewährleistet die einwandfreie Beschaffenheit und Funktionsfähigkeit während der Versorgungsdauer. (5) Der Leistungserbringer hält einen technischen 24-Stunden-Notdienst für Hilfsmittel mit lebenserhaltenden Funktionen vor und garantiert damit die Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit oder eine gleichwertige Ersatzversorgung (siehe Anlagen). Ansprechpartner, Telefonnummer und Erreichbarkeit sind dem Versicherten oder einer mit dessen Aufsicht betrauten Person bekanntzugeben. 6 Abgabe der Leistung (1) Vor Beginn oder Fortsetzung einer Versorgung ist die vertragsärztliche Verordnung der AOK zur Genehmigung und Auftragserteilung vorzulegen. In den Anlagen dieses Vertrages sind abweichende Regelungen möglich. (2) Die AOK prüft im Genehmigungsverfahren den Leistungsanspruch des Versicherten sowie Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Versorgung. Der Leistungserbringer hat keinen Anspruch auf eine Auftragsvergabe. (3) Liegt der AOK eine unbefristete Dauerverordnung zur Genehmigung und Auftragserteilung vor, ist der von der AOK erteilte Versorgungsauftrag an den Leistungserbringer längstens ein Jahr gültig. Die Jahresfrist beginnt mit Übergabe des Hilfsmittels an den Versicherten. Ohne erneute Auftragserteilung durch die AOK besteht für nach Ablauf der Jahresfrist erbrachte Leistungen kein Anspruch auf Vergütung. Der Antrag auf Folgeversorgung kann frühestens zwei Monate vor Ablauf des vorangegangenen Versorgungszeitraumes gestellt werden. In den Anlagen dieses Vertrages sind abweichende Regelungen möglich. Seite 4 von 22

(4) Die Auslieferung der Hilfsmittel erfolgt grundsätzlich innerhalb von 24 Stunden nach Auftragserteilung der AOK, soweit sie nicht durch Einflüsse verhindert wird, die der Leistungserbringer nicht zu vertreten hat. Als Verhinderungsgründe gelten: - es ist kein Versicherungsschutz/Mitgliedschaft des Versicherten festzustellen - der Versicherte befindet sich zur Zeit der geplanten Auslieferung in stationärer Behandlung - es ist noch nicht geklärt, ob die örtlichen/räumlichen Voraussetzungen für den Einsatz des Hilfsmittels ausreichend sind. Ist die Auslieferung innerhalb 24 Stunden jedoch nicht zwingend notwendig, kann in Abstimmung mit dem Versicherten die Lieferung auch nach Vereinbarung erfolgen. (5) Der Leistungserbringer informiert den Versicherten und die AOK über die jeweils zu berücksichtigenden Eigentumsverhältnisse sowie die leistungsrechtlichen Modalitäten. Der Leistungserbringer lässt sich den Empfang des gebrauchs- und funktionsfähigen Hilfsmittels vom Versicherten schriftlich bestätigen (Anlage 5). Die Empfangsbestätigung ist Teil der rechnungsbegründenden Unterlagen. 7 Zuzahlung Die Zuzahlung ist gemäß den jeweils geltenden aktuellen gesetzlichen Bestimmungen durch den Vertragspartner mit Beginn des jeweiligen Versorgungszeitraumes vom Versicherten einzubehalten. Zuzahlungen sind dem Versicherten kostenfrei zu quittieren. 8 Kennzeichnung der Hilfsmittel (1) Der Leistungserbringer hat jedes nach diesem Vertrag ausgelieferte Hilfsmittel nach Maßgabe der Vorschriften des Medizinprodukte-Gesetzes i. V. m. der Medizinprodukte- Betreiber-Verordnung zu kennzeichnen. (2) Werden die gekennzeichneten Teile bei Reparaturen ersetzt, ist die Kennzeichnung zu übertragen. (3) Durchgeführte Funktions- und Sicherheitsprüfungen sowie Sichtkontrollen sind durch entsprechende Prüfsiegel an den Hilfsmitteln zu kennzeichnen. 9 Gewährleistung/Garantie (1) Der Leistungserbringer überlässt dem Versicherten das Hilfsmittel in einem zum vertragsgemäßen Gebrauch geeigneten Zustand und ist verpflichtet, dieses während des gesamten Versorgungszeitraumes in diesem Zustand zu erhalten. (2) Entzieht sich der Leistungserbringer einer Mängelfeststellung oder der Beseitigung des Mangels, ist die Verjährung so lange gehemmt, bis der Leistungserbringer das Ergebnis der Mängelfeststellung der AOK mitgeteilt hat oder den Mangel beseitigt hat oder die Mängelbeseitigung unter Angabe von Gründen verweigert. Seite 5 von 22

(3) Der Leistungserbringer garantiert die einwandfreie Beschaffenheit und Funktionsfähigkeit der Hilfsmittel. Die Garantiezeit beträgt für den Versorgungsfall 24 Monate. Die Haftung des Herstellers nach dem Produkthaftungsgesetz bleibt davon unberührt. (4) Die gesetzlichen Gewährleistungsvorschriften bleiben im Übrigen unberührt. 10 Wettbewerb (1) Die Werbung des Leistungserbringers ist auf sachliche Information abzustellen. Werbemaßnahmen dürfen sich nicht auf die Leistungspflicht der AOK beziehen. (2) Eine gezielte Beeinflussung des Versicherten, insbesondere hinsichtlich der Beantragung bestimmter Leistungen, ist nicht zulässig. (3) Eine Vergütung von Dienstleistungen oder die Gewährung anderer Vorteile an niedergelassene Ärzte, stationäre Einrichtungen bzw. deren Mitarbeiter durch Leistungserbringer im Zusammenhang mit der Leistungserbringung ist unzulässig. Unzulässig ist darüber hinaus die Gewährung von Vergütungen, Provisionen oder anderen Vorteilen für die Zuweisung von Patienten oder Verordnungen an einzelne Leistungserbringer. Die Regelungen des Kodex Medizinprodukte Industrie e. V. in seiner jeweils gültigen Fassung sowie Regelungen zur Hilfsmittelversorgung, die sich aus der Berufsordnung der Ärzte ergeben, sind zu beachten. 11 Vergütung (1) Die Vergütung der Leistung im Sinne dieses Vertrages richtet sich nach der Preisvereinbarung (Anlagen 2 bis 4). (2) Können Hilfsmittel durch den Tod des Versicherten keiner Nutzung zugeführt werden, steht dem Leistungserbringer kein Vergütungsanspruch zu. Der Leistungserbringer ist zur Rücknahme der Hilfsmittel verpflichtet. 12 Abrechnung (1) Es dürfen nur Leistungen abgerechnet werden, die selbst erbracht wurden. (2) Unabhängig von der Einführung des DTA gilt für die Form und den Inhalt der Abrechnung die Richtlinie gemäß 302 Abs. 2 SGB V (erstmals veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 112 vom 20. Juni 1996) in der jeweils aktuellen Fassung. Darüber hinaus ist die Hilfsmittelkennzeichnung gemäß 8 Abs.1 dieses Vertrages auf der Rechnung anzugeben. (3) Bei der Abrechnung nach dieser Vereinbarung ist der Abrechnungscode (AC) 15 sowie das Tarifkennzeichen (TK) 13 431 anzugeben. Es ist jeweils die entsprechende Hilfsmittel-Positionsnummer (z. B. 14.24.04.0xxx) zu nutzen. Bei der erstmaligen Inanspruchnahme einer Pauschale durch den Versicherten ist das Hilfsmittel-Kennzeichen 08 und bei jeder weiteren Verwendung das Hilfsmittel-Kennzeichen 09 zu verwenden. Seite 6 von 22

(4) Die von den Versicherten geleisteten Zuzahlungen sind von den jeweiligen Bruttopreisen abzusetzen. Aus den einzelnen Restbeträgen ist die Gesamtforderung zu ermitteln. (5) Die Leistungen, die für unterschiedliche Kostenträger (Kranken- bzw. Pflegeversicherung) erbracht werden, müssen mit getrennten Rechnungen abgerechnet werden. (4) Die Rechnungslegung erfolgt einmal monatlich für alle Versorgungs- und Abrechnungsfälle in Form einer Sammelrechnung. (5) Die rechnungsbegründenden Unterlagen, wie vertragsärztliche Verordnung, Versorgungsauftrag der AOK, die Empfangsbestätigung des Versicherten (Anlage 5) sowie für Sauerstoffkonzentratoren der Qualitätserhebungsbogen sind jeweils zeitgleich mit der Rechnungslegung im Original an die AOK oder eine von ihr benannte Stelle zu liefern. (6) Rechnungen werden innerhalb von 28 Tagen nach Eingang der vollständigen Rechnungsunterlagen beglichen. Wird die Zahlung durch Überweisung vorgenommen, gilt die Frist als gewahrt, wenn der Auftrag innerhalb dieser Zeit dem Geldinstitut erteilt wird. Ist der Zahltag ein arbeitsfreier Tag, so verschiebt er sich auf den nachfolgenden Arbeitstag. (7) Bei Unvollständigkeit, Differenzen bzw. begründeten Beanstandungen der Abrechnung kann die AOK die beanstandete Einzelrechnung bzw. Rechnungsteile zur Prüfung oder Korrektur an den Leistungserbringer zurückgeben bzw. die beanstandeten Positionen absetzen. Die Zahlungsfrist wird dadurch gehemmt. (8) Überträgt der Leistungserbringer die Rechnungslegung einer Abrechnungsstelle, hat er die AOK unverzüglich schriftlich zu informieren. Der Beginn und das Ende des Abrechnungszeitraumes und der Name der beauftragten Abrechnungsstelle sind der AOK mitzuteilen. Es ist eine Erklärung des Leistungserbringers beizufügen, dass die Zahlungen der AOK an die beauftragte Abrechnungsstelle mit schuldbefreiender Wirkung erfolgen. Die befreiende Wirkung tritt auch dann ein, wenn die Rechtsbeziehung zwischen Abrechnungsstelle und Leistungserbringer mit einem Rechtsmangel behaftet ist. Fällige Forderungen, die der AOK gegenüber dem Leistungserbringer zustehen können auch gegenüber der Abrechnungsstelle aufgerechnet werden. (9) Der Leistungserbringer trägt dafür Sorge, dass über das der AOK mitgeteilte Ende der Abrechnung hinaus keine Inkassovollmacht oder Abtretungserklärung der der AOK gemeldeten Abrechnungsstelle mehr besteht. Das Ende der Vollmacht/Rückabtretung ist durch die Abrechnungsstelle bzw. den sonstigen Forderungsinhaber der AOK schriftlich mitzuteilen. Bis zum Eingang der Mitteilung ist die AOK berechtigt, eingehende Rechnungen mit schuldbefreiender Wirkung an die Abrechnungsstelle zu begleichen. (10) Sofern die Rechnungslegung einer Abrechnungsstelle übertragen werden soll, ist die Abrechnungsstelle (Auftragnehmer) unter besonderer Berücksichtigung der von ihr getroffenen technischen und organisatorischen Maßnahmen zur Sicherstellung der Maßgaben dieses Vertrages und des 6 Abs. 1 Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) durch den Leistungserbringer auszuwählen. Die getroffene Vereinbarung über Datenschutz und Datensicherung mit dem Auftragnehmer ist der AOK vorzulegen. Seite 7 von 22

13 Ausschlussfrist (1) Vertragliche Erfüllungsansprüche, Schadenersatzansprüche sowie schuldrechtliche Ansprüche unterliegen der gesetzlichen Verjährungsfrist des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB). (2) Rückforderungen wegen unerlaubter Handlung, falscher Rechnungslegung bzw. nicht vertragskonformer Leistung sind sofort fällig. (3) Stellt sich im Rahmen der Rechnungsprüfung innerhalb von drei Jahren heraus, dass die AOK nicht oder nur teilweise leistungspflichtig ist, kann sie bereits geleistete Zahlungen bzw. Überzahlungen vom Leistungserbringer zurückfordern oder aufrechnen. Der Sachverhalt ist dem Leistungserbringer unverzüglich schriftlich mitzuteilen 14 Datenschutz (1) Die Versicherten- und Leistungsdaten der vertraglich erbrachten Leistungen dürfen nur im Rahmen der in 284 SGB V genannten Zwecke erhoben, verarbeitet, bekannt gegeben, zugänglich gemacht oder genutzt werden. Der Leistungserbringer bzw. die beauftragte Abrechnungsstelle verpflichtet sich, den Schutz der personenbezogenen Daten ( 11 Abs. 3 BDSG) sicherzustellen. (2) Der Leistungserbringer sowie die von ihm beauftragte Abrechnungsstelle unterliegen hinsichtlich der Person des Versicherten der Schweigepflicht. Ausgenommen hiervon sind Angaben gegenüber der zur Leistung verpflichteten AOK und dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, soweit sie zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der AOK erforderlich sind. (3) Der Leistungserbringer hat seine Mitarbeiter zur Beachtung der Schweigepflicht sowie den Datenschutzbestimmungen zu verpflichten. Die 35, 37 SGB I sowie 67 bis 85 a SGB X bleiben unberührt. 15 Sanktionen (1) Die Vertragspartner verpflichten sich, alle unterschiedlichen Auffassungen aus der Anwendung dieses Vertrages gemeinsam zu klären. Dazu kann ein Vertragsausschuss gebildet werden, der sich aus je zwei Mitgliedern des Verbandes und der AOK zusammensetzt. (2) Erfüllt ein Leistungserbringer die sich aus dem Vertrag ergebenden Vertragspflichten nicht, kann ihn die AOK verwarnen. (3) Bei schweren und/oder wiederholten Vertragsverstößen kann die AOK - nach Anhörung des Betroffenen - eine Vertragsstrafe bis zu einer Höhe von 35.000,00 EUR je Einzelfall erheben und/oder den Vertrag fristlos kündigen bzw. den Betroffenen von der Versorgung nach diesem Vertrag ausschließen. Seite 8 von 22

(4) Als schwere Verstöße gelten u. a.: - Berechnung nicht ausgeführter Lieferungen und Leistungen - Zahlung von Vergütungen für die Zuweisung von Anspruchsberechtigten oder Aufträgen - Leistungserbringung mit groben Mängeln, welche die Zielsetzung der vertragsärztlichen Verordnung gefährden - unberechtigte Änderung der vertragsärztlichen Verordnung - gezielte Beeinflussung des Versicherten hinsichtlich der Beantragung bestimmter Leistungen. (5) Unabhängig von den Maßnahmen nach Abs. 1 und 2 ist der durch die Vertragsverletzung verursachte Schaden zu ersetzen. (6) Die Verfolgung zivil- und strafrechtlicher Tatbestände durch die AOK bleibt unbenommen. 16 In-Kraft-Treten und Kündigung (1) Dieser Vertrag tritt am 1. Januar 2007 in Kraft und wird auf unbestimmte Zeit geschlossen. Er gilt für alle Versorgungen ab dem Verordnungsdatum 1. Januar 2007. (2) Dieser Vertrag wird gemäß 71 Abs. 4 SGB V der zuständigen Aufsichtsbehörde vorgelegt. Wird der Vertrag von der Aufsichtsbehörde beanstandet, treten die Parteien in neue Verhandlungen ein. Für Folgevereinbarungen sind die Bestimmungen des 71 SGB V zu beachten. (3) Der Vertrag kann mit einer Frist von drei Monaten zum Ende des Quartals, frühestens jedoch zum 31. Dezember 2007 schriftlich gekündigt werden. (4) Mit der Kündigung des Vertrages werden auch die Anlagen des Vertrages gekündigt, sofern nicht in den Anlagen gesonderte Kündigungsfristen vorgesehen sind. (5) Eine außerordentliche Kündigung ist insbesondere auch dann möglich, wenn wesentliche Vertragsbedingungen, wie z. B. Beibringung des Nachweises der ISO Zertifizierung, 24-Stunden-Notdienst) nicht eingehalten werden. 17 Formvereinbarung Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Erfordernis der Schriftform selbst. Mündliche Nebenabreden bestehen nicht. Die elektronische Form gemäß 126 a BGB bzw. 127 Abs. 3 BGB wahrt die Schriftform nicht. Seite 9 von 22

18 Salvatorische Klausel (1) Sollten einzelne Teile dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, gelten die übrigen Teile dieses Vertrages weiter. (2) Die Vertragsparteien sind einander verpflichtet, unwirksame oder undurchführbare Bestandteile durch gesetzlich zulässige, dem Sinn und Zweck dieses Vertrages entsprechende Regelungen zu ersetzen. (3) Dies gilt auch für den Fall, dass die vorstehende Vereinbarung Lücken enthält, die der Ergänzung bedürfen. (4) Sofern sich die gesetzlichen Grundlagen dieses Vertrages ändern, erklären sich die vertragschließenden Parteien bereit, auch ohne Kündigung Vertragsverhandlungen aufzunehmen. Dortmund, Dresden, Homecare Verband medizinischer Sauerstoff e. V. vertreten durch den Vorstand Herrn Jürgen Kohl AOK Sachsen - Die Gesundheitskasse. vertreten durch den Vorstand Herrn Rolf Steinbronn dieser vertreten durch Herrn Ludwig Gautsch Seite 10 von 22

Anlage 1 (Anerkenntniserklärung) Anerkenntniserklärung = Beitrittserklärung Die Beitrittserklärung wird hier nicht veröffentlicht." Seite 11 von 22

Anlage 2 Produktbeschreibung/Vergütung - Sauerstoffkonzentratoren Produktgruppe 14 Inhalations- und Atemtherapiegeräte Produktart Sauerstoffkonzentratoren Hilfsmittelpositionsnummer (HiMi Pos. Nr.) 14.24.04.0001-0999 14.24.04.1000-1999 Produktanforderungen gemäß den Qualitätsstandards (technischen und medizinischen Anforderungen) der Produktuntergruppe der Produktgruppe 14 des Hilfsmittelverzeichnisses Leistungsbeschreibung Sauerstoffkonzentrator, Interimsversorgungen bei Lieferverzögerungen und länger dauernden Reparaturen Zubehör und Zurüstungen Sauerstoffmasken und -brillen Filter, Anfeuchter, Anfeuchterflaschen Flowmeter-/Anfeuchter-Einheiten Dosiermonitore Schläuche, Verbindungsstücke Halterungen, Gestelle, erforderliche Trageeinheiten Batterien für Netzausfallalarm bei Neuversorgungen weitere für den uneingeschränkten Gebrauch erforderlichen Teile und Materialien Preis (brutto) Pauschale HiMi-Kennzeichen Erstversorgung 08 Folgeversorgungen 09 Versorgungszeitraum sechs Monate Die Preise verstehen sich inklusive der Mehrwertsteuer. Seite 12 von 22

Anlage 2.1. Leistungsumfang der Versorgung - Sauerstoffkonzentratoren Präambel: Der Umfang für Zubehör und Zurüstungen der nachfolgend aufgeführten Hilfsmittel richtet sich nach den Leitlinien des Spectaris-Verbandes. Produktart Sauerstoffkonzentratoren Hilfsmittelpositionsnummer (HIMI-Pos.-Nr.) 14.24.04.0001-0999 (1) Mit der Versorgungspauschale sind alle Sach-, Dienst- und Serviceleistungen des Leistungserbringers in Zusammenhang mit einer qualitativen und zweckmäßigen Versorgung der Versicherten der AOK während vertragsärztlich verordneter Sauerstofftherapien mit Hilfe von Sauerstoffkonzentratoren abgegolten. Hierzu zählen insbesondere: Lieferung, Fahrkosten, Montage, Rückholung, Einlagerung, Anpassung die vom Hersteller vorgeschriebenen Inspektionen, Sicherheitsprüfungen und Wartungen inklusive aller Nach- oder Umrüstungen, auszutauschenden Teile sowie der Arbeitsleistung erforderliche Reparaturen inklusive aller Ersatzteile und Arbeitsleistungen Beratung des Versicherten bzw. der betreuenden Person (ggf. Haus- oder Krankenhausbesuch) Einweisung des Versicherten bzw. der betreuenden Personen durch entsprechend qualifiziertes Personal des Leistungserbringers in die sachgerechte Bedienung des Hilfsmittels Einweisung des Versicherten bzw. der betreuenden Personen durch entsprechend qualifiziertes Personal des Leistungserbringers in das Hilfsmittel, die Zubehörteile und Verbrauchsmaterialien betreffenden Reinigungs- und Wartungsaufgaben die Dokumentationen für die AOK 24-Stunden-Notdienst entsprechend 5 Abs. 6 dieses Vertrages. Die über die beschriebenen Standards hinausgehenden Versorgungsbestandteile/Aufwendungen sind nur abrechenbar, wenn diese medizinisch begründet sind. (3) Der Leistungserbringer verpflichtet sich, einen Erhebungsbogen zur Qualitätssicherung der Versorgung (Anlage 2.2.) zum Zeitpunkt der Auslieferung des Hilfsmittels sowie bei Anträgen zur Verlängerung des Genehmigungszeitraumes auszufüllen und an den anspruchsberechtigten Versicherten oder eine von ihm beauftragte Person in Kopie auszuhändigen. (4) Die Pauschale kann während des laufenden genehmigten Versorgungszeitraumes abgerechnet werden. Der Versorgungszeitraum beginnt bei der Erstversorgung mit dem Tag der Überlassung des Hilfsmittels an den Versicherten. Der Versorgungszeitraum für die Folgeversorgung beginnt mit dem Ablauf des vorangegangenen Versorgungszeitraumes. Bei Vorliegen einer Dauerverordnung gilt der Versorgungsauftrag ein Jahr. Die Folgepauschale wird nach Ablauf des vorangegangenen Versorgungszeitraumes abgerechnet. (5) Bei Anträgen auf Folgeversorgung ist der Qualitätserhebungsbogen und eine aktuelle vertragsärztliche Verordnung vor Ablauf der gemäß 6 Abs. 3 des Vertrages durchzuführenden 12-monatigen Dauerversorgung, frühestens jedoch zwei Monate vor Auftragsende, der AOK zur Genehmigung und Auftragserteilung vorzulegen. Seite 13 von 22

(6) Der Versand von Sauerstoffkonzentratoren auch über Dritte, wie Liefer-, Paket- und Postdienste ist grundsätzlich nicht zulässig, es sei denn, die medizinisch notwendige Patientenberatung und Einweisung erfolgt innerhalb von 24 Stunden nach Erhalt des Hilfsmittels. Für die Nachlieferungen von Zubehör und Verbrauchsmaterialien sind die Regelungen unter Abs. 1 zu beachten. (7) Wird das Hilfsmittel oder Zubehör- und Verbrauchsmaterial per Versand an den Versicherten übergeben gilt Folgendes: Erfüllungsort ist die vom Versicherten angegebene Versandadresse. Der Leistungserbringer haftet für die Übergabe des Hilfsmittels an den Versicherten. Ist das Hilfsmittel nicht an den Versicherten gelangt, gewährleistet der Leistungserbringer eine Neuversorgung, soweit dies noch dem berechtigten Interesse des Versicherten oder der AOK entspricht. Hat der Versicherte eine besondere Anweisung über die Art und Weise der Versendung erteilt oder ergibt sich diese aus Umständen des Versorgungsauftrages und weicht der Leistungserbringer ohne dringenden Grund von der Anweisung ab, so ist er für den daraus entstehenden Schaden verantwortlich. (8) Versandkosten dürfen weder dem Versicherten noch der AOK in Rechnung gestellt werden. Seite 14 von 22

Anlage 2.2. Erhebungsbogen zur Qualitätssicherung (gilt nur für die Versorgung mit Sauerstoffkonzentratoren) - vom Leistungserbringer auszufüllen - Der Erhebungsbogen ist vom Leistungserbringer mit der Abrechnung bei der Krankenkasse einzureichen. Er ist zugleich Teil der zahlungsbegründenden Unterlagen. Bitte ausfüllen und eine Kopie an den Versicherten oder eine von ihm beauftragte Person aushändigen.... (Name und KV-Nr. des Versicherten)... (Name und Anschrift des Leistungserbringers)... (Hersteller des Sauerstoffkonzentrators)... (Typ, Bezeichnung des Sauerstoffkonzentrators)... (Positionsnummer des Hilfsmittelverzeichnisses - zehnstellig -)... (Kennzeichnung des Hilfsmittels durch den Leistungserbringer).. Datum des erstmaligen Einsatzes des Gerätes. Stand des Betriebsstundenzählers bei Übergabe bzw. zu Beginn des aktuellen Versorgungszeitraumes...... Datum Unterschrift - vom Versicherten oder einer von ihm beauftragten Person auszufüllen - Beantworten Sie bitte die nachfolgend genannten Fragen und übergeben Sie den Erhebungsbogen Ihrem Leistungserbringer. Erfolgte eine ausführliche und verständliche Einweisung in den Gebrauch des Hilfsmittels? ja nein Befindet sich das Hilfsmittel in einem augenscheinlich guten Zustand? ja nein Mängel:...... Ist das Hilfsmittel von Ihnen leicht zu bedienen? ja nein Haben Sie alle notwendigen Zubehörteile und Verbrauchsmaterialien erhalten? ja nein Wenn nein, was ist nicht in ausreichenden Mengen vorhanden?... Haben Sie Zuzahlungen geleistet? ja nein Wenn ja, wofür?......... Datum Unterschrift Seite 15 von 22

Anlage 3 Produktbeschreibung/Vergütung - Sauerstofftherapiegeräte (Druckminderer/Druckgasflaschen) Produktgruppe 14 Produktart Hilfsmittelpositionsnummer (HiMi Pos. Nr.) Produktanforderungen Leistungsbeschreibung Zubehör und Zurüstungen Inhalations- und Atemtherapiegeräte Sauerstofftherapiegeräte (Druckminderer für Druckgasflaschen) mit Sparventil 14.24.05.4000-4999 ohne Sparventil 14.24.05.0001-0999 gemäß den Qualitätsstandards (technischen und medizinischen Anforderungen) der Produktuntergruppe der Produktgruppe 14 des Hilfsmittelverzeichnisses Sauerstofftherapiegeräte (Druckminderer für Druckgas) stationär oder mobil Tragbares Sauerstoff-Flaschensystem (0,8 l oder 2,0 l) wahlweise mit Tasche, Rucksack oder Caddy Standard-Nasenbrillen Spiralschlauch Stationäres Sauerstoff-Flaschensystem (10 l) Standardsystem für Sauerstoff-Flaschen Standard-Nasenbrillen Atemgasbefeuchter, wiederverwendbar Druckminderer Preis (brutto) jeweils weitere für den uneingeschränkten Gebrauch erforderliche Teile und Materialien Pauschale HIMI-Kennzeichen Erstversorgung EUR 08 Folgeversorgungen EUR 09 Versorgungszeitraum sechs Monate Flaschenbefüllungen HIMI-Nr. Bruttopreis HIMI-Kennzeichen von 0,8 l-druckgasflaschen 14.99.99.1xxx EUR 09 von 2,0 l-druckgasflaschen 14.99.99.1xx1 EUR 09 von 10,0 l-druckgasflaschen 14.99.99.1xx2 EUR 09 Gemäß 6 Abs. 1 des Vertrages verzichtet die AOK auf die Genehmigungspflicht für Flaschenbefüllungen, wenn der Versorgungswert von EUR je Verordnung nicht überschritten wird. Die Preise verstehen sich inklusive Mehrwertsteuer. Seite 16 von 22

Anlage 3.1. Leistungsumfang der Versorgung - Sauerstofftherapiegeräte (Druckminderer/Druckgasflaschen) Präambel: Der Umfang für Zubehör und Zurüstungen der nachfolgend aufgeführten Hilfsmittel richtet sich nach den Leitlinien des Spectaris-Verbandes. Produktart Sauerstofftherapiegeräte (Druckgas) Hilfsmittelpositionsnummer (HIMI-Pos.-Nr.) mit Sparventil 14.24.05.4000-4999 ohne Sparventil 14.24.05.0001-0999 (1) Mit der Versorgungspauschale sind alle Sach-, Dienst- und Serviceleistungen des Leistungserbringers in Zusammenhang mit einer qualitativen und zweckmäßigen Versorgung der Versicherten der AOK während vertragsärztlich verordneter Sauerstofftherapien mit Hilfe von Sauerstoff-Druckgasflaschensystemen abgegolten. Hierzu zählen insbesondere: Lieferung, Fahrkosten, Montage, Anpassung, Rückholung, hygienische Aufbereitung, Einlagerung erforderliche Reparaturen inklusive der Ersatzteile und anfallenden Arbeitsleistungen Beratung und Einweisung des Versicherten bzw. der betreuenden Person (Hausund/oder Krankenhausbesuch) durch entsprechend qualifiziertes Personal in die sachgerechte Bedienung des Hilfsmittels, der Zubehörteile und Verbrauchsmaterialien einschließlich der notwendigen Reinigungs- und Wartungsaufgaben die vom Hersteller vorgeschriebenen Inspektionen, Sicherheitsprüfungen und Wartungen inklusive aller Nach- oder Umrüstungen, auszutauschenden Teile die Dokumentationen für die AOK 24-Stunden-Notdienst entsprechend 5 Abs. 6 dieses Vertrages. Die über die beschriebenen Standards hinausgehenden Versorgungsbestandteile/Aufwendungen sind nur abrechenbar, wenn diese medizinisch begründet sind. (2) Die Pauschale kann der AOK während des laufenden genehmigten Versorgungszeitraumes in Rechnung gestellt werden. Der Versorgungszeitraum beginnt bei der Erstversorgung mit dem Tag der Überlassung des Hilfsmittels an den Versicherten. Der Versorgungszeitraum für die Folgeversorgung beginnt mit dem Ablauf des vorangegangenen Versorgungszeitraumes. (3) Bei Anträgen auf Folgeversorgung ist eine aktuelle vertragsärztliche Verordnung vor Ablauf der gemäß 6 Abs. 3 des Vertrages durchzuführenden 12-monatigen Dauerversorgung, frühestens jedoch zwei Monate vor Auftragsende, der AOK zur Genehmigung und Auftragserteilung vorzulegen. (4) Der Versand von Sauerstofftherapiegeräten (Druckminderer für Druckgasflaschen) auch über Dritte, wie Liefer-, Paket- und Postdienste ist grundsätzlich nicht zulässig, es sei denn, die medizinisch notwendige Patientenberatung und Einweisung erfolgt innerhalb von 24 Stunden nach Erhalt des Hilfsmittels. Für die Nachlieferungen von Zubehör und Verbrauchsmaterialien sind die Regelungen unter Abs. 1 zu beachten. Wird das Hilfsmittel oder Zubehör- und Verbrauchsmaterial per Versand an den Versicherten übergeben gilt Folgendes: Erfüllungsort ist die vom Versicherten angegebene Versandadresse. Der Leistungserbringer haftet für die Übergabe des Hilfsmittels an den Versicherten. Seite 17 von 22

Ist das Hilfsmittel nicht an den Versicherten gelangt, gewährleistet der Leistungserbringer eine Neuversorgung, soweit dies noch dem berechtigten Interesse des Versicherten oder der AOK entspricht. Hat der Versicherte eine besondere Anweisung über die Art und Weise der Versendung erteilt oder ergibt sich diese aus Umständen des Versorgungsauftrages und weicht der Leistungserbringer ohne dringenden Grund von der Anweisung ab, so ist er für den daraus entstehenden Schaden verantwortlich. Versandkosten dürfen weder dem Versicherten noch der AOK in Rechnung gestellt werden. (5) Für laufende Versorgungsfälle (Übergangsfälle), die bereits vor In-Kraft-Treten dieses Vertrages genehmigt worden sind, werden die Regelungen dieses Vertrages angewandt soweit im Folgenden keine abweichenden Bestimmungen getroffen werden. Der regelmäßige Versorgungszeitraum beträgt sechs Monate. Er beginnt mit In-Kraft- Treten dieses Vertrages. Die AOK verpflichtet sich, dem Leistungserbringer das Eigentum an den von ihm vor In- Kraft-Treten dieses Vertrages genehmigten und in Einsatz gebrachten und im Einsatz befindlichen Druckminderern zu übertragen. Hierfür übermittelt der Leistungserbringer der AOK bis zum 31. März 2007 folgende Angaben zu den Geräten: - Name des Versicherten, bei dem sich das Gerät in Einsatz befindet - Krankenversicherungsnummer - Gerätebezeichnung - Alter des Gerätes - Inventarnummer. Für diese Geräte wird durch die AOK der Restwert ermittelt und mit den Vergütungsansprüchen nach diesem Vertrag aufgerechnet. Die weiteren Modalitäten zur Eigentumsübertragung werden bis zum 31.01.2007 in gesondert abzuschließenden Vereinbarungen geregelt. Anfallende Kosten für Reparaturen, Wartung, Sicherheitstechnische Kontrollen usw. werden von der AOK nicht übernommen. Nach Ablauf der ersten zwei Versorgungszeiträume gelten die Regelungen des Vertrages uneingeschränkt. Seite 18 von 22

Anlage 4 Produktbeschreibung/Vergütung - Sauerstofftherapiegeräte (Flüssiggas) Produktgruppe 14 Produktart Hilfsmittelpositionsnummer (HIMI-Pos.-Nr.) Inhalations- und Atemtherapiegeräte Sauerstofftherapiegeräte (Flüssiggas) O 2- Behältersysteme (Flüssiggas), stationär 14.24.05.1000-1999 mobil/tragbar 14.24.05.2000 2999 Produktanforderungen Leistungsbeschreibung Zubehör und Zurüstungen Versorgungszeitraum mobil/tragbar mit integriertem Sparventil gemäß den Qualitätsstandards (technischen und medizinischen Anforderungen) der Produktuntergruppe der Produktgruppe 14 des Hilfsmittelverzeichnisses Sauerstofftherapiegeräte (Flüssiggas), stationär oder mobil (ggf. mit integriertem Sparventil) Sauerstofftherapiegeräte (Flüssiggas) bestehend aus Stand- und Tragegerät wahlweise mit Tasche, Rucksack oder Caddy Standard-Nasenbrille Spiralschlauch Atemgasbefeuchter, wiederverwendbar weitere für den uneingeschränkten Gebrauch erforderliche Teile und Materialien monatlich Produktbezeichnung HIMI-Nr. Bruttopreis HIMI-Kennzeichen ohne Sparventil Erstvers. Folgevers. Flowrate 0 bis 2 l/min 14.24.05... EUR 08 09 Flowrate 2,5 bis 4 l/min 14.24.05... EUR 08 09 Flowrate 4,5 bis 6 l/min 14.24.05... EUR 08 09 Flowrate > 6 l/min 14.24.05... EUR 08 09 mit Sparventil Flowrate 0 bis 2 l/min 14.24.05... EUR 08 09 Flowrate 2,5 bis 4 l/min 14.24.05... EUR 08 09 Flowrate 4,5 bis 5 l/min 14.24.05... EUR 08 09 Die Preise verstehen sich inklusive Mehrwertsteuer. Seite 19 von 22

Anlage 4.1 Präambel: Leistungsumfang der Versorgung - Sauerstofftherapiegeräte (Flüssiggas) Der Umfang für Zubehör und Zurüstungen der nachfolgend aufgeführten Hilfsmittel richtet sich nach den Leitlinien des Spectaris-Verbandes. Produktart Hilfsmittelpositionsnummer (HiMi Pos. Nr.) Sauerstofftherapiegeräte (Flüssiggas) O 2 -Behältersysteme (Flüssiggas) stationär 14.24.05.1000-1999 mobil/tragbar 14.24.05.2000 2999 mobil/tragbar mit integriertem Sparventil 14.24.05.6000 6999 (1) Mit der Versorgungspauschale sind alle Sach-, Dienst- und Serviceleistungen des Leistungserbringers in Zusammenhang mit einer qualitativen und zweckmäßigen Versorgung der Versicherten der AOK während vertragsärztlich verordneter Sauerstofftherapien mit Hilfe von Flüssigsauerstoffsystemen abgegolten. Hierzu zählen insbesondere: Anlieferung, Fahrkosten, Montage, Anpassung, Rückholung, hygienische Aufbereitung, Einlagerung erforderliche Reparaturen inklusive der Ersatzteile und anfallenden Arbeitsleistungen, Beratung und Einweisung des Versicherten bzw. der betreuenden Person (Hausund/oder Krankenhausbesuch) durch entsprechend qualifiziertes Personal in die sachgerechte Bedienung des Hilfsmittels, der Zubehörteile und Verbrauchsmaterialien einschließlich der notwendigen Reinigungs- und Wartungsaufgaben die vom Hersteller vorgeschriebenen Inspektionen, Sicherheitsprüfungen und Wartungen inklusive aller Nach- oder Umrüstungen, auszutauschenden Teile die Dokumentationen für die AOK 24-Stunden-Notdienst entsprechend 5 Abs. 6 dieses Vertrages. Die über die beschriebenen Standards hinausgehenden Versorgungsbestandteile/ Aufwendungen sind nur abrechenbar, wenn diese medizinisch begründet sind. (2) Die Pauschale wird pro Monat gezahlt, sie kann der AOK erst nach Ablauf des Versorgungszeitraumes in Rechnung gestellt werden. Der Versorgungszeitraum beginnt bei der Erstversorgung mit dem Tag der Überlassung an den Versicherten. (3) Bei Anträgen auf Folgeversorgung ist eine aktuelle vertragsärztliche Verordnung vor Ablauf der gemäß 6 Abs. 3 des Vertrages durchzuführenden 12-monatigen Dauerversorgung, frühestens jedoch zwei Monate vor Auftragsende, der AOK zur Genehmigung und Auftragserteilung vorzulegen. (4) Der Versand von Sauerstofftherapiegeräten (Behältersysteme für Flüssiggas), auch über Dritte, wie Liefer-, Paket- und Postdienste, ist grundsätzlich nicht zulässig, es sei denn, die medizinisch notwendige Patientenberatung und Einweisung erfolgt innerhalb von 24 Stunden nach Erhalt des Hilfsmittels. Für die Nachlieferungen von Zubehör und Verbrauchsmaterialien sind die Regelungen unter Abs. 1 zu beachten. Seite 20 von 22

(5) Wird das Hilfsmittel oder Zubehör- und Verbrauchsmaterial per Versand an den Versicherten übergeben gilt Folgendes: Erfüllungsort ist die vom Versicherten angegebene Versandadresse. Der Leistungserbringer haftet für die Übergabe des Hilfsmittels an den Versicherten. Ist das Hilfsmittel nicht an den Versicherten gelangt, gewährleistet der Leistungserbringer eine Neuversorgung, soweit dies noch dem berechtigten Interesse des Versicherten oder der AOK entspricht. Hat der Versicherte eine besondere Anweisung über die Art und Weise der Versendung erteilt oder ergibt sich diese aus Umständen des Versorgungsauftrages und weicht der Leistungserbringer ohne dringenden Grund von der Anweisung ab, so ist er für den daraus entstehenden Schaden verantwortlich. (6) Versandkosten dürfen weder dem Versicherten noch der AOK in Rechnung gestellt werden. (7) Für laufende Versorgungsfälle (Übergangsfälle), die bereits vor In-Kraft-Treten dieses Vertrages genehmigt worden sind, werden die Regelungen dieses Vertrages angewandt soweit im Folgenden keine abweichenden Bestimmungen getroffen werden. Er beginnt mit In-Kraft-Treten dieses Vertrages. Die AOK verpflichtet, sich dem Leistungserbringer das Eigentum an den von ihm vor In- Kraft-Treten dieses Vertrages genehmigten und in Einsatz gebrachten und im Einsatz befindlichen Sauerstoff-Therapiegeräten zu übertragen. Hierfür übermittelt der Leistungserbringer der AOK bis zum 31. März 2007 folgende Angaben zu den Geräten: - Name des Versicherten, bei dem sich das Gerät in Einsatz befindet - Krankenversicherungsnummer - Gerätebezeichnung - Alter des Gerätes - Inventarnummer. Für diese Geräte wird durch die AOK der Restwert ermittelt und mit den Vergütungsansprüchen nach diesem Vertrag aufgerechnet. Die weiteren Modalitäten zur Eigentumsübertragung werden bis zum 31.01.2007 in gesondert abzuschließenden Vereinbarungen geregelt. Anfallende Kosten für Reparaturen, Wartung, Sicherheitstechnische Kontrollen usw. werden von der AOK nicht übernommen. Nach Ablauf der ersten zwei Versorgungszeiträume gelten die Regelungen des Vertrages uneingeschränkt. Seite 21 von 22

Anlage 5 Erklärung zum Erhalt eines Hilfsmittels Sie erhalten das Hilfsmittel von dem unten genannten Leistungserbringer. Ihre Krankenkasse hat die Kosten für diese Versorgung übernommen.... Name der Krankenkasse... Anschrift und Telefonnummer der Krankenkasse... Name und Anschrift des Versicherten, ggf. Name und Anschrift des Ansprechpartners... Name des Leistungserbringers... Anschrift und Telefonnummer des Leistungserbringers... Bezeichnung des Hilfsmittels Der oben genannte Leistungserbringer hat mir am... im augenscheinlich hygienisch und technisch einwandfreien Zustand das o. g. Hilfsmittel übergeben und mich in dessen Gebrauch eingewiesen. Das Hilfsmittel steht im Eigentum des o. g. Leistungserbringers und ich erhalte es von diesem im Rahmen meiner Krankenversicherung leihweise. Ich bin verpflichtet, das Hilfsmittel schonend zu behandeln und zu pflegen. Sollte ich schuldhaft Schäden verursachen oder der Verlust des Hilfsmittels eintreten, so muss ich diese oder den Verlust unverzüglich beim Leistungserbringer melden und die Schäden auf eigene Kosten beseitigen lassen. Sofern Reparaturen, der Austausch oder die Rückholung des Hilfsmittels notwendig werden, Zubehörteile oder Ersatzteile erforderlich sind, informiere ich ausschließlich den o. g. Leistungserbringer, da dieser der Eigentümer des mir zur Verfügung gestellten Hilfsmittels ist. Ändert sich mein Wohnort, informiere ich den Leistungserbringer und vereinbare mit ihm, an welchen Leistungserbringer ich mich am neuen Wohnort ggf. wenden kann. Ich darf dieses Hilfsmittel keinem Dritten zur Nutzung überlassen, nicht verleihen, übereignen oder verpfänden. Sobald ich dieses Hilfsmittel nicht mehr benötige, informiere ich meine Krankenkasse und/oder den Leistungserbringer, damit das Hilfsmittel abgeholt werden kann. Der Leistungserbringer hat mich über die durchzuführenden Qualitätssicherungen und meine Pflicht zur Mitwirkung informiert. Eine Durchschrift der Erklärung habe ich erhalten....... Ort und Datum Unterschrift Seite 22 von 22