Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien ZKS Kolloquium, 16. November 2010 Dorothee Arenz Stellvertretende Leiterin des Medizinischen Bereichs BMBF 01KN0706
Vorlage für eine SOP Standard Operating Procedure zur Dokumentation Ausarbeitung und Diskussion in interdisziplinärer Arbeitsgruppe aus Ärzten, Study Nurses, ZKS Sitemanagement, Qualitätsmanagement SOP-Vorlage gibt Prozesse soweit nötig fest vor An das Studienzentrum, die Klinik anzupassende Prozessschritte können individuell integriert werden Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 2
Grundlagen GCP Ärztliche Berufsordnung Bundesdatenschutzgesetz CTCAE Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 3
Beratung BfArM Frau Schwarz, Leiterin GCP Inspektionen Ethikkommission Dr. G. Grass (zu Pseudonymisierung) ZKS intern Teamleitung Monitoring Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 4
Prozesse Dokumentation von Patientendaten in den Quelldokumenten Übertragung der Patientendaten in das CRF Nachträgliche Änderung von Daten / Beantwortung von Queries Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 5
Quelldokumentation Dokumentation von Patientendaten in den Quelldokumenten Allgemeine Hinweise zur Dokumentation von Patientendaten Erfassen von Quelldaten auf speziellen Arbeitsblättern Quelldokumentation der Adverse Events Umgang mit Patienten-Fragebögen / Patienten-Tagebüchern Übertragung der Patientendaten in das CRF Nachträgliche Änderung von Daten / Beantwortung von Queries Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 6
Allgemeine Hinweise Pflicht zur Aufzeichnung aller Daten und Informationen bei der Behandlung von Patienten (Musterberufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte) auch Behandlung im Rahmen von klinischen Studien alle Daten eines Patienten, die im Studienverlauf gesammelt werden, sind grundsätzlich in Originaldokumenten zu erfassen z.b. Aufklärung des Patienten, Durchführung der Studienvisiten, studienbedingte ärztliche Bewertungen Ausnahmen müssen im Protokoll ausdrücklich definiert sein Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 7
Was ist zu dokumentieren? Aufklärung über die Studie Beginn und Ende der Studienteilnahme Studienvisiten (evtl. auf separatem Visitenplan) Erhobene Daten und Befunde Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 8
Spezielle Arbeitsblätter Erhebung rein studienbedingter Daten, die in der Standarddokumentation nicht vorgesehen sind Eintrag auf den vorhandenen Bögen der Patientenakte kann nicht sinnvoll erfolgen spezielle Arbeitsblätter zur Erfassung von Quelldaten Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 9
Wie darf ein Arbeitsblatt aussehen? Name des Patienten Teil der Patientenakte (mit dieser zu archivieren) in der Akte des Patienten abgeheftet studienspezifischer Anhang zur Patientenakte (mit Verweis hierauf in der Akte selbst) Sammlung von Quelldokumenten (Patientenordner) gehören nach Studienende in/an die Patientenakte Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 10
Arbeitsblatt vs. CRF-Seite nicht zulässig: Kopien papierbasierter CRF bzw. Ausdrucken elektronischer CRF (auch dann nicht, wenn Kopf- und Fußzeile ausgetauscht werden) zulässig: in Anlehnung an den Prüfbogen kann ein Arbeitsblatt für die Patientenakte erstellt werden (oder Sponsor stellt dieses zur Verfügung) Möglichkeit für den Prüfarzt Kommentare und Anmerkungen zu notieren, die über die in der Studie erfragten Informationen hinausgehen (z.b. bei Angabe des Karnofsky Scores die Diagnose bzw. Untersuchung, auf der sich der angegebene Wert gründet) Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 11
Adverse Events Einstufung Schweregrad Einschätzung Kausalzusammenhang Achtung: SAE! Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 12
Sonderfall: schwerkranke Patienten Fülle an AEs gesplittete Dokumentation z.b. Kurvenblatt, Verlaufsbericht, Konsil Eintrag der ärztlichen Bewertung nicht sinnvoll möglich Lesbarkeit der Akte behindert strukturierte Zusammenstellung auf separatem Dokumentationsbogen Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 13
Dokumentationsbogen stationär Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 14
Sonderfall: ambulante Patienten Standarddokumentation bei langen Visitenintervallen oft lückenhaft Dokumentation nicht durchgängig Erfassung und Nachverfolgung von AEs auf separatem Dokumentationsbogen Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 15
Dokumentationsbogen ambulant Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 16
Patienten-Tagebücher Eintrag nur durch Patient Keine Aufforderung zu nachträglicher Ergänzung oder Korrektur Patiententagebücher sind Quelldokumente (falls nicht ausdrücklich anders im Protokoll definiert) Ablage in der Patientenakte Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 17
Case Report Forms Dokumentation von Patientendaten in den Quelldokumenten Übertragung der Patientendaten in das CRF Vorbereitung der CRF-Dokumentation Allgemeine Hinweise zur CRF-Dokumentation CRF-Dokumentation der Adverse Events und der Medical History Dokumentation von Begleitmedikation Abzeichnung und Weiterleitung des ausgefüllten CRF Nachträgliche Änderung von Daten / Beantwortung von Queries Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 18
Vorbereitung Akte sortieren! Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 19
Allgemeine Hinweise Anleitung/Schulung zum CRF Abweichungen von den Vorgaben nur nach Klärung mit dem Sponsor Falls Abweichungen zu GCP auffallen, Sponsor informieren Einträge nur durch gemeldetes Studienpersonal Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 20
Pseudonymisierung kein Patientenname, keine Initialen, kein genaues Geburtsdatum (gemäß Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln) bei multinationalen Studien: Forderung nach für uns unzulässigem Eintrag Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 21
Wie wird pseudonymisiert? Klärung des Eintrags mit Sponsor (z.b. beim Initiierungsvisit) Felder für Initialen: Markierung n.a. oder vereinbarte Buchstabencodes (AAA, BBB, etc. oder XXX) Felder für Geburtsdatum: Beschränkung auf Monat und Jahr, Tag n.a. oder 1 oder 15 Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 22
Papier CRFs schwarzer oder blauer Kugelschreiber nur in vorgesehene Felder keine Felder leer lassen bei Zahlen: evtl. Nullen voran- oder nachstellen nicht vorhandene Daten: n.d., unk., n.av., n.a. Korrekturen alte Einträge müssen lesbar bleiben Datum und Handzeichen Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 23
Medical History / Adverse Events AEs laut GCP-Definition erst ab Gabe von Prüfmedikation Zeitpunkt evtl. im Prüfplan anders definiert (z.b. ab Unterschrift der Einwilligungserklärung oder ab Eintritt in die Studie) Vor dem definierten Zeitpunkt bestehende Erkrankungen sind Medical History Aufnahme in AEs bei signifikanter Verschlechterung signifikant = Erhöhung des Schweregrads gemäß Einstufungstabelle (i.d.r. CTCAE) Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 24
Wie wird dokumentiert? Sammlung aller Informationen in allen Quelldokumenten (evtl. auch studienspezifische Anhänge und/oder spezielle Dokumentationsbögen) evtl. Zusammenfassung einzelner Symptome zu einer Diagnose (in Absprache mit Prüfarzt) Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 25
Begleitmedikation Handelsname oder Wirkstoff (gemäß CRF) Kumulativdosis, z.b. Tagesdosis, oder Einzeldosen gemäß CRF Indikation im Wortlaut und zeitlich analog zu Medical History bzw. AEs Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 26
Indikation der Begleitmedikation Beispiel: Ein Studienpatient erhält vom 1.1.09-3.2.09 ein Präparat mit der Indikation Hypertonie. Die Hypertonie muss dann zumindest am 1.1.09 bestanden haben und entsprechend in der Krankengeschichte oder den unerwünschten Ereignissen dokumentiert sein. Eine Ausnahme bilden Präparate, die prophylaktisch gegeben werden. Dies muss dann unter der Indikation explizit genannt sein. Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 27
Abzeichnung und Weiterleitung ICH-GCP 4.9.1: Prüfer bestätigt mit seiner Unterschrift die Genauigkeit, Vollständigkeit, Lesbarkeit und Aktualität der Daten Unterzeichnung mindestens für jede Visite! Sieht das CRF lediglich eine Unterschrift für die Gesamtheit der Seiten vor, sollte eine Unterzeichnung jeder Visite dennoch erfolgen, und der Sponsor auf die Diskrepanz zu den ICH-GCP Vorgaben aufmerksam gemacht werden. Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 28
Abzeichnung und Weiterleitung Prüfer datiert und unterschreibt einen Satz von Seiten oder jede ausgefüllte Seite Bei nachträglichen Änderungen erneute Abzeichnung durch Prüfer Original an Studienzentrale bzw. Sponsor, ggf. über Monitor Durchschlag bzw. Kopie bleibt im Prüfzentrum Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 29
Prozesse Dokumentation von Patientendaten in den Quelldokumenten Übertragung der Patientendaten in das CRF Nachträgliche Änderung von Daten / Beantwortung von Queries Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 30
Datenkorrekturen/Queries Korrektur oder Ergänzung auf Data Query Forms oder CRF-Kopien (Vorgaben des Sponsors) unter Angabe des Grundes Datierte Unterzeichnung durch Prüfer Original an Studienzentrale bzw. Sponsor, ggf. über Monitor Kopie zu CRF Kopie im Prüfzentrum Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 31
SOP-Vorlagen im SMS (www.klinisches-studienzentrum.de) Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 32
SOP-Vorlagen im SMS Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 33
SOP-Vorlagen im SMS Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 34
Kontakt Dorothee Arenz Stellvertretende Leiterin des Medizinischen Bereichs Zentrum für Klinische Studien (ZKS Köln) der Universität zu Köln 50924 Köln Tel. 0221 478-88790 - Fax 0221 478-89027 dorothee.arenz@zks-koeln.de Dokumentation von Patientendaten in klinischen Studien 35