1 Stellungnahme Nr. 3 / 28.01.2011 Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) Zur Anwendung von Beschwerdenvalidierungstests in der psy- chiatrischen Begutachtung Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde Gesetzliche Unfallversicherungen und private Haftpflichtversiche- rungen fordern zunehmend die obligate Anwendung neuropsycholo- dieser d gischer Beschwerdenvalidierungstests ( BVT) und werden in Haltung von herangezogenen Beratungsärzten und Psychologen unterstützt. Dabei wird den Versicherungen und den Gerichtenn suggeriert, dass damit objektive wissenschaftliche Methoden zur Fest- Die DGPPN sieht sich deshalb veranlasst, in dieser Stellungnahme darauf hinzuweisen, dass der Einsatz von Beschwerden- validierungstests kein obligates Qualitätsmerkmal psychiatrischer Gutachten darstellt. Sofern Beschwerdenvalidierungstests zumm Ein- stellung von Simulation und Aggravation zur Verfügung stünden. satz kommen, müssen die Standards einer umfassenden fachärztli- sind immer im Kontext einer gründlichenn neurologisch- psychiatrischen Untersuchung zu diskutieren (Dreßing et al. 2010). chen Begutachtungg beachtet werden, das heißt die Testergebnisse Was sind Beschwerdenvalidierungstests (BVT)? Die meisten der zur Verfügung stehenden BVT wurden vonn neu- Störungen nach Schädel-Hirn-Verletzungen zu überprüfen. Es gibt ropsychologischer Seite entwickelt, um die Authentizität kognitiver mittlerweile eine Vielzahl meist kommerzieller Testangebote, die aber alle auf ähnlichen Testkonstruktionen beruhen. Dem Proban- die aber letztlich einfach zu lösen sind, so dass unter einemm be- den werden scheinbar schwierige kognitive Aufgaben dargeboten, stimmten Grenzwert liegende Testergebnisse Hinweise auff eine mangelnde Anstrengungsbereitschaft der Testperson liefern können. Die BVT basieren im Wesentlichen auf drei Grundprinzipien: 1. Eines der ältesten Verfahren istt der Rey-Test (Rey 1958). 1 Dem Probanden werden unter der Vorgabe, dass es sich um einen schwierigen Gedächtnistest handelt, 15 Zeichenn prä- sentiert, die er sich einprägen und wiedergeben soll. Tat- sächlich ist die kognitive Aufgabee aber so einfach, dass nur schwere Demenzerkrankungen zu Ergebnissen führen, die unter dem cut-off von 9 Zeichen liegen. 2. Eine andere Gruppe von BVT berücksichtigt die Erkenntnis, dass für die Bewältigung schwerer Aufgaben mehr Zeit benötigt wird als für Bewältigung einfacher Aufgaben. Diskre-D eine pante Ergebnisse in solchen Tests sind nicht durchh hirnorganische Schädigung zu erklären. Präsident Prof. Dr. med. Peter Falkai, Göttingen President Elect Prof. Dr. med. Wolfgang Maier, Bonn Past President Prof. Dr. med. Dr. rer.soc. Frank Schneider, Aachen Schriftführer Prof. Dr. med. Oliver Gruber, G Göttingen Kassenführer Priv.-Doz. Dr. med. Felix M. Böcker, Naumburg Beisitzerin Versorgung und Sozialpsychiatrie Dr. med. Iris Hauth, Berlin-Weißensee Beisitzer Aus-, Fort- und Weiterbildung Prof. Dr. med. Fritz Hohagen, Lübeck Beisitzer Forschung Prof. Dr. med. Heinrichh Sauer, Jena Beisitzerin Psychotherapie Prof. Dr. med. Sabine C. Herpertz, Heidelberg Beisitzer Psychosomatik Prof. Dr. Martin Bohus, Mannheim Beisitzer Qualitätssicherung und Rehabilitation Prof. Dr. med. Wolfgang Gaebel, Düsseldorf Vertreter Universitätskliniken Prof. Dr. med. Andreas Heinz, Berlin Vertreter Fachkliniken Prof. Dr. Thomas Pollmächer, Ingolstadt Vertreter Psychiatrische Kliniken an Allgemein- Hauptgeschäftsführer Dr. phil. Thomas Nesseler, Berlin krankenhäusern Prof. Dr. med. Arno Deister, Itzehoe Vertreter BVDN Dr. med. Frank Bergmann, Aachen Vertreter BVDP Dr. med. Christa Roth-Sackenheim, Andernach DGPPN-Hauptgeschäftsstelle Berlin Reiinhardtstraße 14 10117 Berlin Tel.: 030/24047720 Fax: 030/240477229 E-Mail: sekretariat@dgppn.de Internet: www.dgppn.dee Hypovereinsbank München (BLZ 700202 70) Konto: 509 511 VR 26854B, Amtsgericht Berlin-Charlottenburg
2 3. Ein weiteres Prinzip der BVT sind so genannte Alternativwahlverfahren. Dabei werden in einem Wiedererkennungstest zwei Antwortmöglichkeiten angeboten. Statistisch ist dabei als minimale Wiedererkennungsrate zumindest eine 50% Ratewahrscheinlichkeit zu erwarten. Die meisten der heute zur Verfügung stehenden kommerziellen BVT wie z.b. der Test of Memory Malingering (Tombaugh 1996) oder der Word Memory Test (Green 2005), kombinieren die genannten Grundprinzipien. Nahezu alle dieser BVT untersuchen neurokognitive Störungen. Werden bei psychiatrischen Begutachtungen von den Probanden keine derartigen Probleme geltend gemacht, versagen die Tests zwangsläufig. Simulation und Aggravation Ohne Zweifel ist die Begutachtung psychischer Störungen mit dem Problem konfrontiert, dass die Mehrzahl der psychiatrischen Diagnosen nicht durch objektive Methoden zu beweisen ist, sondern auf der Basis eines psychopathologischen Befundes und der anamnestischen Angaben des Probanden erstellt wird. Dadurch ist der diagnostische Prozess grundsätzlich auch durch Täuschungsmanöver der zu begutachtenden Probanden beeinflussbar. Konstellationen, in denen eine materielle Entschädigung von einer psychiatrischen Diagnose abhängt, stellen darüber hinaus naturgemäß auch einen Anreiz für Übertreibung bestehender Beschwerden dar. Diese Problematik fand in der psychiatrischen Begutachtung schon lange vor der Entwicklung der Beschwerdenvalidierungstests stets zentrale Beachtung und wurde mit den Begriffen Simulation, Aggravation und Verdeutlichungstendenzen beschrieben. Dabei versteht man unter Simulation das bewusste und absichtliche Vortäuschen von Beschwerden oder Störungen zu bestimmten, klar erkennbaren Zwecken. Aggravation bezeichnet die bewusst verschlimmernde Darstellung einer krankhaften Störung zu erkennbaren Zwecken. Verdeutlichungstendenzen sind der mehr oder weniger bewusste Versuch, den Gutachter vom Vorhandensein der geklagten Symptomatik zu überzeugen und stellen in der Begutachtungssituation ein durchaus ein normales Verhalten dar (Foerster und Winckler, 2009). Wie häufig diese Phänomene in der Begutachtungspraxis in Deutschland tatsächlich vorkommen, ist auf dem Boden empirischer Forschungsergebnisse nicht zu beantworten. Als wesentlicher Orientierungsrahmen ist nach wie vor die Arbeit von Foerster (1984) anzusehen. In dieser Studie zeigten neurotische Rentenbewerber eine erhebliche Beeinträchtigung ihrer psychischen Gesundheit und sozialen Kompetenzen, weitgehend unabhängig davon, ob ihnen eine Rente gewährt oder versagt wurde. Dieses Ergebnis spricht gegen eine hohe Prävalenz von Simulation in der Begutachtung neurotischer Probanden. Es gibt keine empirischen Hinweise, dass sich diese Situation in Deutschland geändert hat. Befürworter eines obligaten Einsatzes von Beschwerdenvalidierungstests in der psychiatrischen Begutachtung behaupten dagegen, dass in bis zu 45 % mit Täuschungsmanövern bei der Begutachtung zu rechnen sei (Merten et al. 2009) und weisen diesbezüglich auf eine Studie hin, in der sich bei 44,8% von 233 Gutachtenprobanden einer deutschen Stichprobe in Beschwerdenvalidierungstests auffällige Ergebnisse fanden (Stevens et al. 2008). Die Ergebnisse dieser Studie belegen aber keineswegs, dass in Deutschland fast die Hälfte aller Gutachtenprobanden versucht, den Gutachter zu täuschen. Eine solche Interpretation von BVT- Ergebnissen ist aus den im Folgenden angeführten Gründen nicht korrekt. Kritische Interpretation der BVT Ergebnisse ist notwendig Mit einem BVT kann weder Aggravation noch Simulation objektiv nachgewiesen werden.
3 Eine Ausnahme mag lediglich für unter der Ratewahrscheinlichkeit liegende Ergebnisse in Alternativwahlverfahren bestehen, die im Gegensatz zu einer verminderten Anstrengungsleistung eine erhöhte mentale Anstrengung zur Produktion falscher Ergebnisse nachweisen. Derartige Ergebnisse sind in der Praxis jedoch selten, und es gibt keine Studien zur Frage, inwieweit dies auch Ausdruck einer Persönlichkeitsstörung sein könnte. Findet sich in einem BVT dem gegenüber ein Ergebnis, das lediglich mäßig unter dem Erwartungswert liegt, so kann dies durch ganz unterschiedliche Faktoren verursacht werden. Neben Simulation oder Aggravation gehören hierzu vor allem somatoforme und depressive Störungen, jedoch auch Nebenwirkungen psychotroper Substanzen. Eine Unterscheidung zwischen vorgetäuschten Hirnfunktionsstörungen und neuropsychologischen Störungen, die sich z.b. im Zuge einer Konversionsstörung entwickelt haben, ist gleichermaßen nicht möglich (Heubrock und Petermann, 2000). Grundsätzlich sind auch immer situative Faktoren sowie Interaktionen zwischen Gutachter und Proband zu beachten, da eine zunehmende Verdeutlichungstendenz während der Begutachtung mit einem desinteressierten oder unfreundlichen Untersucher zusammenhängen kann (Widder et al. 2007). Keinesfalls darf ein auffälliger Befund in einem BVT von vornherein mit Simulation gleichgesetzt werden. Darauf weisen auch Empfehlungen einer amerikanischen Konsensuskonferenz explizit hin, in denen ausdrücklich festgehalten wird, dass der Einsatz von BVT nur ein Mosaikstein in einer umfassenden gutachtlichen Gesamtschau darstellt (Heilbronner et al. 2009). Fazit für die Praxis Die Überprüfung der Authentizität der von einem Probanden geklagten Beschwerden stellt eine Kernaufgabe jeder psychiatrischen Begutachtung dar (Foerster und Winckler, 2009, Schneider et al., 2010). Die Notwendigkeit Informationen zu sammeln, die für oder gegen das Vorliegen einer Vortäuschung, Übertreibung oder Ausweitung von Beschwerden sprechen, ist seit jeher Grundbestandteilung einer suffizienten psychiatrischen Begutachtung. BVT können hier in begründeten Einzelfällen zusätzliche Informationen liefern, wenn die Ergebnisse in einer umfassenden psychiatrischen Gesamtbeurteilung gewürdigt werden. Sie können diese umfassende Gesamtbeurteilung aber in keinem Fall ersetzen. Die Gesamtbeurteilung kann nur von einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. Nervenarzt vorgenommen werden, da die zentrale Beurteilungsgrundlage ein umfassender psychopathologischer Befund ist. Die von Seiten neuropsychologisch orientierter Kollegen vorgetragene Position, dass es problematisch sei, wenn psychologische Mess- und Testergebnisse in eine Bewertungsheuristik integriert würden (Dohrenbusch und Merten, 2010), wird deshalb von der DGPPN ausdrücklich nicht geteilt. Darüber hinaus sind bei der Begutachtung aufgrund der Verhaltensbeobachtung und der Exploration die folgenden Faktoren einer kritischen Gesamtbewertung zu unterziehen (Foerster und Winckler, 2009): 1. Besteht eine Diskrepanz zwischen der subjektiven Beschwerdenschilderung und dem Verhalten des Probanden in der Untersuchungssituation? 2. Besteht ein Missverhältnis zwischen der subjektiv geschilderten Beschwerdeintensität und der Vagheit der Symptombeschreibung? 3. Wie präzise wird der Krankheitsverlauf geschildert? 4. Besteht eine Diskrepanz zwischen subjektiv geschilderter Beeinträchtigung und der Inanspruchnahme von therapeutischer Hilfe? 5. Wie ist das psychosoziale Funktionsniveau im Alltag? 6. Werden die Beschwerden appellativ und theatralisch vorgebracht? 7. Weichen die Angaben des Probanden von fremdanamnestischen Informationen ab? 8. Entsteht in der Gegenübertragungssituation ein Gefühl des Unechten? Zwar mag es bei der Abklärung hirnorganischer Schäden sinnvoll sein, bei der Überprüfung der Authentizität geklagter Beschwerden BVT zu berücksichtigen. Auch bei diesen Begutachtungen müssen aber die oben dargestellten grundsätzlichen Limitationen der Methodik
4 der BVT aber beachtet werden. Bei anderen psychiatrischen Fragestellungen, z.b. der Begutachtung depressiver Syndrome oder somatoform determinierter Schmerzsyndrome ist der schwerpunktmäßige Einsatz von BVT jedoch kritisch zu sehen. Bezüglich der Begutachtung posttraumatischer Belastungsstörungen hat die DGPPN in einer früheren Stellungnahme bereits darauf hingewiesen, dass es keine Hinweise dafür gibt, dass Simulation und Aggravation bei diesem Syndrom häufiger auftreten als bei anderen psychischen Störungen und dass eine Objektivierung der PTBS Symptomatik durch den obligatorischen Einsatz von Simulationstests bei der PTBS- Begutachtung weder möglich noch sinnvoll ist. Grundsätzlich kann zum Einsatz von BVT bei der Begutachtung gesagt werden: Liegt das Ergebnis in einem solchen Test unterhalb der erwarteten Norm, kann zunächst einmal nur festgestellt werden, dass das Anstrengungsverhalten nicht den Erwartungen entspricht. Die Zuordnung eines solchen Befundes zur Rubrik Simulation oder Aggravation ist dann in einem zweiten Schritt vom Gutachter im klinischen Gesamtkontext zu bewerten. Diese Frage und diese ist letztlich entscheidend in der gutachtlichen Bewertung - kann ein BVT prinzipiell nicht beantworten. Es gibt bisher in der Begutachtungspraxis in Deutschland auch keinen Konsensus darüber, welche und wie viele der zahlreich verfügbaren Tests sinnvollerweise zum Einsatz kommen sollten. Solange die Auswahl der BVT aber dem Belieben des Gutachters überlassen bleibt, kann der Einsatz solcher Tests auch kein Qualitätsmerkmal eines sozialmedizinischen Gutachtens oder gar ein einzufordernder obligatorischer Standard sein. In wissenschaftlichen Publikationen wird auch von Autoren, die den Einsatz von BVT in der sozialmedizinischen Begutachtung propagieren, dezidiert festgestellt, dass einer sorgfältigen und explizit darzustellenden Konsistenz- und Plausibilitätsprüfung eine zentrale Bedeutung zukommt. Unterbleibt diese, sind BVT-Testergebnisse letztlich wertlos (Merten et al. 2010). Es wird in der gutachtlichen Praxis zunehmend ein unkritischer Einsatz von BVT beobachtet, der diese grundlegenden Anwendungsvoraussetzungen nicht hinreichend beachtet und Limitationen der Methodik im Gutachten nicht genügend diskutiert. Einer solchen missbräuchlichen Anwendung von BVT soll mit dieser Stellungnahme entgegentreten werden. Autoren der Stellungnahme: H. Dressing (Mannheim), K. Foerster (Tübingen), B. Widder (Günzburg), F. Schneider (Aachen) und P. Falkai (Göttingen) Literatur: Dohrenbusch R, Merten T (2010) Psychologische Mess- und Testverfahren. Psychotherapeut 55: 389-393 Dreßing, H., Berger M. (1991) Posttraumatische Stresserkrankungen- zur Entwicklung des gegenwärtigen Krankheitskonzeptes. Nervenarzt, 62, 16-26. Dreßing H, Widder B, Foerster K (2010) Kritische Bestandsaufnahme zum Einsatz von Beschwerdenvalidierungstests in der psychiatrischen Begutachtung. Versicherungsmedizin 62: 163-167 Dreßing H, Frommberger U, Freyberger H, Foerster, Grözinger M, Schneider F (2009) Begutachtungsstandards bei posttraumatischer Belastungsstörung. Nervenarzt 80: 1398-1400 Foerster K (1984) Neurotische Rentenbewerber, Enke, Stuttgart Foerster K, Winckler P (2009) Forensisch-Psychiatrische Untersuchung. In Foerster K. Dreßing H (Hrsg). Psychiatrische Begutachtung. Elsevier, München, Jena. S. 17-33
5 Green P (2005) Green`s Word Memory Test. User`s Manual. Green`s Publishing, Edmonton, Canada Heilbronner RL, Sweet JJ, Morgan JE,, Larrabee GJ, Millis SR (2009) American Academy of Clinical Neuropsychology Consensus Conference Statement On The Neuropsychological Assessment Of Effort, response Bias and Malingering. The Clinical Neuropsychologist 23: 1093-1129 Heubrock D, Petermann F (2000) Testbatterie zur Forensischen Neuropsychologie Swets und Zeitlinger, Frankfurt Merten T, Stevens A, Blaskewitz N (2009) Beschwerdenvalidierung und Begutachtung: eine Einführung. In: Diagnostik der Beschwerdenvalidität (Hrsg.: Merten T., Dettenborn H.) Deutscher Psychologen Verlag, Berlin, S. 9-35. Merten T (2005) Der Stellenwert der Symtomvalidierung in der neuropsychologischen Begutachtung. Eine Positionsbestimmung. Zeitschrift für Neuropsychologie, 16, 29-45 Merten T, Krahl G, Krahl C, Freytag HW (2010) Prävalenz negativer Antwortverzerrungen in der berufsgenossenschaftlichen Begutachtung. Versicherungsmedizin, 62: 126-131 Rey A (1958) L examen clinique en psychologie. Paris, Presses Universitaires de Paris Schneider F, Frister H, Olzen D. (2010) Begutachtung psychischer Störungen. Springer, Berlin, 2. Aufl. Stevens A, Friedel E, Mehren G, Merten T (2008) Malingering and uncooperativeness in psychiatric and psychological assessment: Prevalence and effects in a German sample of claimants. Psychiatry Research 157: 191-200 Tombaugh TN (1996) Test of Memory Malingering (TOMM): Multi Health Systems, Toronto, Ontario Widder B, Dertwinkel R, Egle UT, Foerster K, Schiltenwolf M (2007) Leitlinien für die Begutachtung von Schmerzen. Psychotherapeut, 52: 334-346 Die Stellungnahme der DGPPN zur Anwendung von Beschwerdenvalidierungstests in der psychiatrischen Begutachtung finden Sie auch zum Download unter www.dgppn.de. Für den Vorstand der DGPPN: Prof. Dr. med. Peter Falkai Präsident DGPPN Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Göttingen von-siebold-str. 5 37075 Göttingen Tel.: 0551-396601 Fax: 0551-3922798 E-Mail: pfalkai@gwdg.de