Management von Fahrverboten nach Synkope und bei AICD-Patienten Priv.Doz. Dr. med. Praxis für Innere Medizin und Kardiologie www.kardiologie-weiden.de
Quellen zum Thema Synkope und Fahrverbot DGK (Z Kardiol 2005) Kommentar zu den Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Synkopen - der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie 2001 und Update 2004 DGK (Clin Res Cardiol 2006) Leitlinien zur Implantation von Defibrillatoren AHA/HRS Scientific Statement (Circulation 2007) Addendum to Personal and Public Safety Issues Related to Arrhythmias That May Affect Consciousness: Implications for Regulation and Physician Recommendations: A Medical/Scientific Statement From the American Heart Association and the North American Society of Pacing and Electrophysiology
Ursachen von Verkehrsunfällen verursacht durch eine Bewußtlosigkeit Schlaganfall 7% Herzerkrankung 8% andere 7% Epilepsie 39% Diabetes 18% Synkope 21% Die Beurteilung der Fahrtauglichkeit erfolgt nach - der Art der Person ( Fahrzeugführer ) - der Genese der Synkope - der Schwere der Synkope Eur Heart J 1998 1165-1177
Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit (ESC Task Force Report, Update 2004) Gruppe 1: Gruppe 2: Motorradfahrer Autofahrer und andere kleinere Fahrzeuge mit/ohne Anhänger. Kraftfahrzeugführer von LKW (> 3,5 t) Fahrzeugführer, die von Berufswegen mehr als 8 Passagiere befördern. Taxifahrer und Fahrer von Krankenwagen
Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit (DGK Kommentar zu den Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Synkopen) Ungeklärte Synkope Gruppe 1 Gruppe 2 erste/einfache schwerwiegend Keine Restriktionen, sofern die Synkope nicht in einer Hochrisikoumgebung auftrat* Bis die Diagnose gestellt und die geeignete Therapie durchgeführt wurde Bis die Diagnose gestellt und die geeignete Therapie durchgeführt wurde Bis die Diagnose gestellt und die geeignete Therapie durchgeführt wurde Def.: Schwerwiegende Synkope (1) häufig (2) in Hochrisikoumgebung (3)rezidivierend oder unvorhersehbar
Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit (ESC Task Force Report, 2004)
Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit (DGK Kommentar zu den Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Synkopen) Neurokardiogen Gruppe 1 Gruppe 2 Vasovagal/Karotissinus erste/einfache schwerwiegend Situationssynkope erste/einfache schwerwiegend Keine Restriktionen Mindestens 3 Monate, wenn keine neuen Synkopen aufgetreten sind Keine Restriktionen Bis die Diagnose gestellt und die geeignete Therapie durchgeführt wurde Keine Restriktionen, sofern nicht in einer Hochrisikoumgebung auftrat Permanente Fahruntauglichkeit, bis effektive Therapie durchgeführt wurde Keine Restriktionen, sofern nicht in einer Hochrisikoumgebung auftrat Permanente Fahruntauglichkeit, bis eine effektive Therapie durchgeführt wurde Def.: Schwerwiegende Synkope = häufig in Hochrisikoumgebung rezidivierend oder unvorhersehbar
Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit (nach den Empfehlungen des Task Force Reports der ESC) Neurokardiogen Gruppe 1 Gruppe 2 Vasovagal/Karotissinus erste/einfache schwerwiegend Situationssynkope erste/einfache schwerwiegend Keine Restriktionen Mindestens 3 Monate, wenn keine neuen Synkopen aufgetreten sind until symptoms controlled Keine Restriktionen Bis die Diagnose gestellt und die geeignete Therapie durchgeführt wurde Keine Restriktionen, sofern nicht in einer Hochrisikoumgebung auftrat Permanente Fahruntauglichkeit, bis effektive Therapie durchgeführt wurde Keine Restriktionen, sofern nicht in einer Hochrisikoumgebung auftrat Permanente Fahruntauglichkeit, bis eine effektive Therapie durchgeführt wurde Def.: Schwerwiegende Synkope = häufig in Hochrisikoumgebung rezidivierend oder unvorhersehbar
Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit (DGK Kommentar zu den Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Synkopen) Kardiale Arrhythmien Gruppe 1 Gruppe 2 a) med. Therapie b) SM-Implantation c) Katheterablation Bis eine erfolgreiche Behandlung durchgeführt wurde Innerhalb einer Woche - Bis eine erfolgreiche Behandlung durchgeführt wurde Bis die geeignete Funktion hergestellt ist Bis ein langfristiger Erfolg sichergestellt ist, gewöhnlich nach 3 Monaten
Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit (nach den Empfehlungen des Task Force Reports der ESC) Kardiale Arrhythmien Gruppe 1 Gruppe 2 a) med. Therapie b) SM-Implantation c) Katheterablation Bis eine erfolgreiche Behandlung durchgeführt wurde Innerhalb einer Woche - within 1 week Bis eine erfolgreiche Behandlung durchgeführt wurde Bis die geeignete Funktion hergestellt ist Bis ein langfristiger Erfolg sichergestellt ist, gewöhnlich nach 3 Monaten
ICD Implantationen Deutschland 12000 10000 8000 6000 4000 1K-ICD 2K-ICD CRT-ICD 2000 0 2003 2004 2005 2006 Source: Eucomed
ICD Therapien bei Patienten mit prophylaktischer Indikation ICD Ptn. (n) Follow-Up (Mo) Mortalität Gesamt (%/Jahr) Mortalität PHT (%/Jahr) ICD-Therapien (% Ptn.) MADIT I 95 27 7.0 1.4 60% im 2. Jahr 43.9% der Ptn.: 142 Therapien/27 Mo. 17.6% Schocks CABG-Patch MUSTT 446 161 32 k.a. 8.6 4.8 k.a. 1.8 50% im 1. Jahr 57% im 2 Jahr MADIT II 742 20 8.5 2.3 7.9% / Jahr 13.4% der Ptn.: 701 Therapien/20 Mo. 59% Schocks DEFINITE 229 29 3.95 0.5 7.4% / Jahr 41 Ptn.: 91 Schocks COMPANION 595 16 12.0 k.a. SCD-HeFT 829 45.5 5.8 k.a. 7.5% / Jahr 5.1% adäquate Schocks DINAMIT 332 30 7.5 1.5
Real World: Z.n. ICD-Implantation Ärztliche Aufklärung 38% Nationale Empfehlungen inhaltlich bekannt 77% Hinweis auf Fahrverbot AVID-Studie: Akiyama et al,; NEJM 2001
Real World: Z.n. ICD-Implantation Patientenverhalten 80 % führten PKW < 8 Monate 57 % fuhren täglich 25 % > 100 Meilen/Woche 8% Schock während Autofahrens 2% Bewußtlosigkeit während Autofahrens 11% Schwindel/Palpitationen, so daß Sie anhalten mußten Akiyama et al, NEJM 2001
Real World: Z.n. ICD-Implantation Patientenverhalten nur 3.4% Autounfälle im Vergleich zu 7.1% Gesamtunfallrate Akiyama et al, NEJM 2001
Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit ESC Guidelines 2004 bei niedrigem Risiko sollten nicht mehr als drei Monate Fahrverbot auferlegt werden DGK 2006
Empfehlungen zur Fahruntauglichkeit Privat Beruflich Primärprävention 1 Woche Permanent fahruntauglich Sekundärprävention 6 Monate Permanent fahruntauglich AHA/HRS Scientific Statement; Circulation 2007
Rechtliche Aspekte
Ärztliche Aufklärung: Fahruntauglichkeit BGH: Aufklärung sollte dann erfolgen, wenn der Patient erkennbar fahruntauglich ist oder eingeschränkt in der Fahrtauglichkeit ist Solange die Ursache (z.b. bei Erstkontakt, keine schwere Synkope ) nicht geklärt ist, sollte dem Patient kein generelles Fahrverbot auferlegt werden (Schadensersatzanspruch) Wegen Fürsorgepflicht als behandelnder Arzt: Generelle Aufklärung ( Fahruntauglichkeit richtet sich nach Ursache ) - Eigenverantwortung des Patienten und Dokumentation
Ärztliche Aufklärung: Fahruntauglichkeit und wenn der Patient nicht will Ärztliche Schweigepflicht: 203 StGB: Verletzung von Privatgeheimnissen Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht ist die Regel (Stillschweigen). Die Ausnahme - Brechen der ärztlichen Schweigepflicht - beruht auf dem Recht zur Offenbarung. Rechtfertigungsgrund des rechtfertigenden Notstands nach 34 StGB zum Schutz höherrangiger Rechtsgüter Fremdgefährdung im Straßenverkehr Kindesmisshandlung und Kindesmissbrauch Offenbarung psychischer Erkrankungen zum Zwecke der Unterbringung bei Eigen- und Fremdgefährdung Unterrichtung des Partners über die Erkrankung des Lebensgefährten an HIV (strittig) Empfehlung: M. Parzeller. Die ärztliche Schweigepflicht. DÄ, 2005
Ärztliche Aufklärung: Fahruntauglichkeit Stufenabfolge zum Bruch ärztlicher Schweigepflicht gegen erklärten Patientenwillen zur Gefahrenabwehr 1. Information des Patienten über die von ihm ausgehende Gefahr 2. Eindringliches Anraten zur freiwilligen Offenbarung des Geheimnisses durch den Patienten selbst 3. Fristsetzung zur freiwilligen Offenbarung (bei mediz. Vertretbarkeit) 4. Zwingende, vorherige Ankündigung des beabsichtigten Bruchs der ärztlichen Schweigepflicht mit Fristsetzung (bei mediz. Vertretbarkeit) Ausführliche schriftliche Dokumentation oder vor Zeugen M. Parzeller. Die ärztliche Schweigepflicht. DÄ, 2005
Take Home Message 1. Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit richten sich nach der Genese der Synkope, nach der Schwere der Synkope und nach der Person 2. Insg. ist das Risiko für einen Defibrillator-Patienten eine Synkope im Straßenverkehr zu erleiden als niedrig einzustufen. 3. Empfehlung: Aufklärung über die Aspekte einer möglichen Fahruntauglichkeit sind im Rahmen eines Arzt-Patienten Gespräches im Rahmen der Fürsorgepflicht durchzuführen und zu dokumentieren - Leitlinien helfen hierbei!