St. Marienkrankenhaus Karlsruhe

St. Marienkrankenhaus Karlsruhe Strukturierter Qualitätsbericht Berichtsjahr 2004

Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 2 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 5 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 5 A-1.3 Name des Krankenhausträgers 5 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 5 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V 5 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: 5 A-1.7 A Fachabteilungen 6 A-1.7 B Top 30 DRG 7 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 9 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 9 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? 9 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 10 A-2.1.1 Apparative Ausstattung 10 A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten 10 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1.1 Name der Fachabteilung: Frauenheilkunde 11 B-1.2.1 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 11 B-1.3.1 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 11 B-1.4.1 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 11 B-1.5.1 Top-10 DRG 12 B-1.6.1 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 13 Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 2 von 29

B-1.7.1 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 14 B-1.1.2 Name der Fachabteilung: Geburtshilfe 15 B-1.2.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 15 B-1.3.2 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 15 B-1.4.2 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 16 B-1.5.2 Top-10 DRG 17 B-1.6.2 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 18 B-1.7.2 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 19 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V 20 B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen 20 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 20 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 21 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 22 C Qualitätssicherung C-1 Eterne Qualitätssicherung nach 137 SGB V 23 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V 24 C-3 Eterne Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) 24 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP) 24 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 24 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 24 Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 3 von 29

Systemteil D Qualitätspolitik 25 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 27 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 27 E-2 Qualitätsbewertung 27 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 28 G Weitergehende Informationen 29 Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 4 von 29

A A-1.1 Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Anschrift: E-Mail-Adresse: Internetadresse: St. Marien Krankenhaus Edgar-von-Gierke-Straße 2 76135 Karlsruhe info@marienkrankenhaus-ka.de www.marienkrankenhaus-ka.de A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 260820160 A-1.3 Name des Krankenhausträgers Kongregation der Schwestern vom III. Orden des Hl. Dominikus Kloster Neusatzeck Schwarzwaldstr. 122 77815 Bühl-Neusatz A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Nein A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres) Anzahl Betten: 70 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 4.408 Ambulante Patienten: 0 Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 5 von 29

A- 1.7 A Fachabteilungen FA-Kode 301 SGB V Name der Fachabteilung Zahl der Betten Zahl der stationären Fälle HA (Hauptabteilung) oder BA (Belegabteilung) Poliklinik/ Ambulanz ja/nein 0100 Innere Medizin 0200 Geriatrie 0300 Kardiologie 0400 Nephrologie 0500 Hämatologie und internistische Onkologie 0600 Endokrinologie 0700 Gastroenterologie 0800 Pneumologie 0900 Rheumatologie 1000 Pädiatrie 1100 Kinderkardiologie 1200 Neonatologie 1300 Kinderchirurgie 1400 Lungen- und Bronchialheilkunde 1500 Allgemeine Chirurgie 1600 Unfallchirurgie 1700 Neurochirurgie 1800 Gefäßchirurgie 1900 Plastische Chirurgie 2000 Thorachirurgie 2100 Herzchirurgie 2200 Urologie 2300 Orthopädie 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 70 4.408 BA ja* 2425 Frauenheilkunde 47 1.948 BA ja* 2500 Geburtshilfe 23 2.460 BA ja* 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2700 Augenheilkunde 2800 Neurologie 2900 Allgemeine Psychiatrie 3000 Kinder- und Jugendpsychiatrie 3100 Psychosomatik/Psychotherapie 3200 Nulkearmedizin 3300 Strahlenheilkunde 3400 Dermatologie 3500 Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3600 Intensivmedizin 3700 Sonstige Fachabteilung * Ambulanz durch Belegärzte Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 6 von 29

A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 O60 Normale Entbindung 762 2 O01 Kaiserschnitt 449 3 N10 4 O40 5 N04 Spiegelung und/oder Gewebeprobeentnahme an der Gebärmutter; Sterilisation oder Eileiterdurchblasung Fehlgeburt mit Gebärmutterdehnung, Ausschabung, Absaugen oder Schnittentbindung Gebärmutterentfernung, jedoch nicht wegen Gebärmutterkrebs 274 243 216 6 O65 Sonstige vorgeburtliche stationäre Aufnahme 179 7 N09 Sonstige Operationen an Scheide, Gebärmutterhals oder Schamlippen 156 8 O64 Wehen, die nicht zur Geburt führen 144 9 J62 Krebserkrankungen der weiblichen Brust 118 10 N07 Sonstige Gebärmutter- oder Eileiteroperationen; jedoch nicht wegen Krebs (z.b. Eierstockzysten, gutartige Gebärmuttergeschwülste = Myom) 93 11 X63 Folgen einer medizinischen Behandlung 72 12 J06 13 J13 14 J07 Große Operationen an der weiblichen Brust bei Krebserkrankung Kleine Operationen an der weiblichen Brust außer bei Krebserkrankung Kleine Operationen an der weiblichen Brust bei Krebserkrankung 63 63 50 15 O62 Drohende Fehlgeburt 31 16 N08 17 N06 18 O02 19 J63 20 N62 21 N03 Kleine Operationen an den weiblichen Geschlechtsorganen (z.b. Bauch- oder Gebärmutterspiegelung) Wiederherstellungsoperation an den weiblichen Geschlechtsorganen Entbindung auf normalem Weg mit Operation (z.b. Ausschabung) Krankheiten der weiblichen Brust außer Krebserkrankung (z. B. Entzündung der Brustdrüse) Menstruationsstörungen oder sonstige Krankheiten der weiblichen Geschlechtsorgane (z. B. gutartige Eierstockund Gebärmuttergeschwülste, Verletzungen an der Scheide) Gebärmutter- und Eileiteroperation bei Krebs sonstiger Organe 29 22 21 20 19 16 Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 7 von 29

22 N05 Entfernung der Eierstöcke oder Operation an den Eileitern; jedoch nicht wegen Krebs 16 23 O03 Eileiter- oder Bauchhöhlenschwangerschaft 15 24 J11 25 G67 26 N13 27 N61 28 N02 29 J15 30 G12 Sonstige Operationen der Haut, Unterhaut oder weiblichen Brust Speiseröhrenentzündung, Magen-Darm-Infekt oder verschiedene Krankheiten der Verdauungsorgane Große Operationen an Scheide, Gebärmutterhals oder Schamlippen Infektion oder Entzündung der weiblichen Geschlechtsorgane Gebärmutter- und/oder Eileiteroperation bei Krebs der Eierstöcke oder Eileiter Große Operationen an der weiblichen Brust außer bei Krebserkrankung Sonstige Operationen an den Verdauungsorganen (z. B. Spiegelung des Bauchraums = Laparoskopie) 13 9 9 9 8 7 5 Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 8 von 29

A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote Das St. Marienkrankenhaus ist eine Fachklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Entbindungen / Risikoschwangerschaften Endoskopische Operationen Gutartige / bösartige Genital- und Brusttumore Inkontinenz- / Deszensus-Operationen Mikrochirurgische Operationen Sterilitätsbehandlung in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? entfällt A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten entfällt A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? keine Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 9 von 29

A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A-2.1.1 Apparative Ausstattung Leistungsbereich Computertomographie Magnetresonanztherapie (MRT) Herzkatheterlabor Szintigraphie Posittronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Schlaflabor Verfügbarkeit Vorhanden 24 Stunden sichergestellt JA NEIN JA NEIN Dopplerultraschall Cardiotocographen (CTG) Phototherapiegerät für Neugeborene Ultraschall (Hüfte) A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten Physiotherapie Dialyse Logopädie Leistungsbereich Vorhanden JA NEIN Ergotherapie Schmerztherapie (PCA-Pumpe) Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung Phototherapie für Neugeborene Krankengymnastik Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 10 von 29

B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1.1 Name der Fachabteilung: Frauenheilkunde B-1.2.1 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung In der Fachklinik für Frauenheilkunde werden alle Erkrankungen der weiblichen Brust und Genitalorgane sowie Inkontinenzprobleme nach modernsten medizinischen Gesichtspunkten behandelt. Sie werden dabei von unserem Team fachlich kompetent, zielgerichtet und in Wahrnehmung Ihrer Person betreut. B-1.3.1 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Endoskopische Gebärmutter- / Eierstock-OPs ( Schlüsselloch-Chirugie ) Operationen bei gut- oder bösartigen Brusterkrankungen kosmetische Mamma-Chirugie nach großen Brustoperationen Gebärmutterentfernung durch die Scheide oder durch Bauchschnitt Operationen an den Eierstöcken bei gut- oder bösartigen Erkrankungen Behandlung von Blasenschwäche durch Band- oder plastische Operationen Mikrochirurgische Operationen im Eileiter-/Eierstockbereich bei unerfülltem Kinderwunsch B-1.4.1 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung ambulante Operationen mit nachfolgender Überwachung werden durch Belegärzte durchgeführt Beckenbodengymnastik Gymnastik mit Ernährungsberatung für Frauen in den Wechseljahren Gynäkologisch-internistische Arbeitsgruppe für Osteologie führt in den Räumen der Klinik Knochendichtemessungen durch Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 11 von 29

B-1.5.1 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig 1 N10 2 N04 3 N09 Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Spiegelung und/oder Gewebeprobeentnahme an der Gebärmutter; Sterilisation oder Eileiterdurchblasung Gebärmutterentfernung, jedoch nicht wegen Gebärmutterkrebs Sonstige Operationen an Scheide, Gebärmutterhals oder Schamlippen Fallzahl 274 216 156 4 J62 Krebserkrankungen der weiblichen Brust 118 5 N07 Sonstige Gebärmutter- oder Eileiteroperationen; jedoch nicht wegen Krebs (z.b. Eierstockzysten, gutartige Gebärmuttergeschwülste=Myom) 93 6 X63 Folgen einer medizinischen Behandlung 72 7 J06 8 J13 9 J07 10 N08 Große Operationen an der weiblichen Brust bei Krebserkrankung Kleine Operationen an der weiblichen Brust außer bei Krebserkrankung Kleine Operationen an der weiblichen Brust bei Krebserkrankung Kleine Operationen an den weiblichen Geschlechtsorganen (z.b. Bauch- oder Gebärmutterspiegelung) 63 63 50 29 Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 12 von 29

B-1.6.1 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 3-stellig Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 C50 Bösartige Geschwulst der Brustdrüse [Mamma] 180 2 D25 Gutartige Muskelgeschwulst der Gebärmutter 163 3 N95 Blutungen nach der letzten Menstruation [Postmenopausenblutung] 84 4 N98 Überstimulation der Eierstöcke 67 5 N87 Veränderungen des Gebärmutterhalses 57 6 N92 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation 45 7 N93 unnormale Gebärmutter- oder Scheidenblutung 42 8 N85 9 N83 10 N63 Nichtentzündliche Krankheiten der Gebärmutter (z.b. Verdickung der Gebärmutterschleimhaut) Nichtentzündliche Krankheiten der Eierstöcke (z.b. flüssigkeitsgefüllte Geschwulst [Zyste] der Eierstöcke) nicht genauer bezeichneter Knoten in der Brustdrüse [Mamma] 34 32 23 11 N97 Unfruchtbarkeit [Sterilität] der Frau 21 Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 13 von 29

B-1.7.1 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang OPS (4-stellig) Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 5-690 Therapeutische Ausschabung [Abrasio uteri] 342 2 5-683 Gebärmutterentfernung [Hysterektomie] 220 3 1-471 Diagnostische Ausschabung getrennt nach Gebärmutterhals u. -körper 177 4 8-543 Kombinations-Chemotherapie 112 5 5-870 6 5-671 Brusterhaltende Entfernung von Knoten in der Brust, ohne Lymphknotenentfernung Kegelförmige Gewebeentnahme am Gebärmutterhals zur Diagnose 110 78 7 5-667 Durchgängigkeitsprüfung der Eileiter 38 8 5-871 Brusterhaltende Entfernung von Knoten in der Brust, mit Lymphknotenentfernung 33 9 5-651 Entfernung einer Zyste am Eierstock 31 10 1-694 Diagnostische Bauchspiegelung 28 Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 14 von 29

B-1.1.2 Name der Fachabteilung: Geburtshilfe B-1.2.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Als Fachklinik für Geburtshilfe mit mehr als 1200 Neugeborenen pro Jahr bieten wir eine optimale Betreuung von Mutter und Kind an, die auch den Partner mit einschließt. Schon in der Zeit vor der Geburt können Sie in unserem Haus Kurse und Informationsveranstaltungen besuchen, die Ihnen Sicherheit vermitteln und dazu beitragen sollen, dass die Geburt auch für die Mutter/Eltern zum freudigen Ereignis wird. Während der Geburt werden sie von unseren Hebammen und Fachärzten rund um die Uhr kompetent und freundlich betreut. Dabei haben Sie alle Möglichkeiten moderner medizinischer und alternativer Geburtsmethoden zur Auswahl, so dass ganz auf Ihre individuellen Wünsche eingegangen werden kann. Auch nach der Geburt stehen Ihnen interprofessionelle Teams (Kinderkrankenschwestern, Krankenschwestern, Hebammen und Belegärzte) auf den Wochenstationen jederzeit mit Rat und Tat zur Seite, um Ihnen einen guten Start in das Muttersein und die Familie zu ermöglichen. B-1.3.2 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Individuelle Geburtshilfe (u.a. Gebärstuhl, Gebärhocker, Roma- Geburtsrad, Geburtswanne) unter Einbeziehung des Partners. Ambulante Entbindungen Betreuung von Risikogeburten Integrative Wochenpflege (gemeinsame Betreuung von Mutter und Kind im Rahmen der Zimmerpflege mit interprofessionellen Teams auf den Wochenstationen) Rooming-In Stillberatung Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 15 von 29

B-1.4.2 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Geburtsvorbereitungskurse Säuglingspflegekurse Hausführungen für werdende Eltern Eigene Hebamme kann mitgebracht werden Akupunktur Homöopathie Wochenbett-Nachsorge Rückbildungskurse Indische Babymassage Orientalischer Bauchtanz für Schwangere und Mütter Kinder-Notfall-Seminare Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 16 von 29

B-1.5.2 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 O60 Normale Entbindung 762 2 O01 Kaiserschnitt 449 3 O40 Fehlgeburt mit Gebärmutterdehnung, Ausschabung, Absaugen oder Schnittentbindung 243 4 O65 Sonstige vorgeburtliche stationäre Aufnahme 179 5 O64 Wehen, die nicht zur Geburt führen 144 6 O62 Drohende Fehlgeburt 31 7 O02 Entbindung auf normalem Weg mit Operation (z.b. Ausschabung) 21 8 O03 Eileiter- oder Bauchhöhlenschwangerschft 15 9 O04 10 O61 Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Fehlgeburt mit Operation (z.b. Ausschabung wegen unklaren Wochbettblutungen) Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Fehlgeburt ohne operativen Eingriff 3 3 Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 17 von 29

B-1.6.2 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 3-stellig Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 Z38 Einling oder Zwilling, Geburt im Krankenhaus 1124 2 O80 Spontangeburt eines Einlings 436 3 O82 Kaiserschnitt 414 4 O02 verhaltene Fehlgeburt 183 5 O60 Vorzeitige Wehen oder Entbindung 109 6 O47 Wehen, die nicht zur Geburt führen 81 7 O48 Übertragene Schwangerschaft 74 8 O81 Geburt eines Einlings mit Hilfe von Zange oder Saugglocke 65 9 O21 Erbrechen während der Schwangerschaft 57 10 P07 vor dem Termin geborenes Kind 54 11 P59 Neugeborenengelbsucht 49 12 O68 Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch unnormale Herztöne des Kindes 46 Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 18 von 29

B-1.7.2 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang OPS (4-stellig) Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 9-262 Versorgung des Neugeborenen nach der Geburt 1232 2 9-260 Überwachung und Leitung einer normalen Geburt 438 3 5-740 Kaiserschnitt 340 4 9-261 Überwachung und Leitung einer Risikogeburt 131 5 5-749 "sanfter" Kaiserschnitt 124 6 5-728 Vakuumentbindung 74 7 5-738 Dammschnitt mit Naht 58 8 8-560 Lichttherapie des Neugeborenen (bei Neugeborenengelbsucht) 31 9 5-758 Naht an weiblichen Geschlechtsorganen nach Riss 18 10 5-674 Legen eines Stützbandes bei Muttermundsschwäche 12 Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 19 von 29

B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl im Berichtsjahr: keine * * Belegärzte führen ambulante OP s im Hause durch B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen entfällt B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) siehe B-2.1 0 (Fälle) 0 (Fälle) 0 (Fälle) Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 20 von 29

B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12. des Berichtsjahrs) FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung 0100 Innere Medizin 0200 Geriatrie 0300 Kardiologie 0400 Nephrologie 0500 Hämatologie und internistische Onkologie 0600 Endokrinologie 0700 Gastroenterologie 0800 Pneumologie 0900 Rheumatologie 1000 Pädiatrie 1100 Kinderkardiologie 1200 Neonatologie 1300 Kinderchirurgie 1400 Lungen- und Bronchialheilkunde 1500 Allgemeine Chirurgie 1600 Unfallchirurgie 1700 Neurochirurgie 1800 Gefäßchirurgie 1900 Plastische Chirurgie 2000 Thorachirurgie 2100 Herzchirurgie 2200 Urologie 2300 Orthopädie 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2425 Frauenheilkunde 2500 Geburtshilfe 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2700 Augenheilkunde 2800 Neurologie 2900 Allgemeine Psychiatrie 3000 Kinder- und Jugendpsychiatrie 3100 Psychosomatik/Psychotherapie 3200 Nulkearmedizin 3300 Strahlenheilkunde 3400 Dermatologie 3500 Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3600 Intensivmedizin 3700 Sonstige Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 17 1 16 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 1 Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 21 von 29

B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12. des Berichtsjahrs) FA- Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt eaminiert (3 Jahre) mit entspr. Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) Helfer/-in (1 Jahr) 0100 Innere Medizin 0200 Geriatrie 0300 Kardiologie 0400 Nephrologie 0500 Hämatologie und internistische Onkologie 0600 Endokrinologie 0700 Gastroenterologie 0800 Pneumologie 0900 Rheumatologie 1000 Pädiatrie 1100 Kinderkardiologie 1200 Neonatologie 1300 Kinderchirurgie 1400 Lungen- und Bronchialheilkunde 1500 Allgemeine Chirurgie 1600 Unfallchirurgie 1700 Neurochirurgie 1800 Gefäßchirurgie 1900 Plastische Chirurgie 2000 Thorachirurgie 2100 Herzchirurgie 2200 Urologie 2300 Orthopädie 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2425 Frauenheilkunde 2500 Geburtshilfe 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2700 Augenheilkunde 2800 Neurologie 2900 Allgemeine Psychiatrie 3000 Kinder- und Jugendpsychiatrie 3100 Psychosomatik / Psychotherapie 3200 Nulkearmedizin 3300 Strahlenheilkunde 3400 Dermatologie 3500 Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3600 Intensivmedizin 3700 Sonstige Fachabteilung 54 47 3 4 Gesamt 54 47 3 4 Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 22 von 29

C Qualitätssicherung C-1 Eterne Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der eternen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich Leistungsbereich wird vom Krankenhaus erbracht Teilnahme an der eternen Qualitätssicherung Dokumentationsrate Aortenklappenchirurgie Cholezystektomie Gynäkologische Operationen 99,67% 94,65% Herzschrittmacher-Erstimplantation JA NEIN JA NEIN Krankenhaus Bundesdurchschnitt Herzschrittmacher- Aggregatwechsel Herzschrittmacher-Revision Herztransplantation Hüftgelenknahe Femurfraktion (ohne subtrochantäre Frakturen) Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel Karotis-Rekonstruktion Knie-Totalendoprothese (TEP) Knie-Totalendoprothesen-Wechsel Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie Koronarangiografie/ Perkutane transluminale Kornoarangioplastie (PTCA) Koronarchirurgie Mammachirurgie 95,29% 91,86% Perinatalmedizin 98,96% 99,31% Pflege: Dekubitusprophylae mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 19 Totalendoprothese (TEP) bei Koarthrose Gesamt der erbrachten Leistungsbereiche 97,97% 95,27% Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 23 von 29

C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung. C-3 Eterne Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart: Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: entfällt C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V entfällt C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl das Krankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind an dieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen (Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach 137 Abs. 1 S. 5 SGB V ). Für diese Leistungen ist hier gem. 6 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird. entfällt Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 24 von 29

Systemteil Systemteil D Qualitätspolitik Ein christlich orientiertes Krankenhaus stellt die Beziehung der Mitarbeiter untereinander und zu den Patienten auf die Basis einer im Tun und in der Botschaft Jesu Christi begründeten Menschenliebe. Ausgehend von diesem Gedanken ist es dem Haus schon immer wichtig, den Patienten als Mensch mit all seinen Bedürfnissen wahr zu nehmen, d.h., ihm neben einer optimalen und zeitgemäßen medizinischen Versorgung und Pflege auch eine würde- und respektvolle Behandlung unter Beachtung seiner individuellen Ansprüche zu gewährleisten. Daher ist Qualität für uns selbstverständlicher Bestandteil und Triebfeder der täglichen Arbeit. Patientenorientierung Der Mensch als Person hat immer Vorrang vor finanziellen, organisatorischen oder wissenschaftlichen Interessen. Die Medizin ist für den Menschen da und nicht der Mensch für die Medizin. Die Zufriedenheit der Patienten steht im Mittelpunkt unserer Bemühungen. Ein wichtiges Kriterium im Krankenhaus ist natürlich eine optimale medizinische Versorgung. Dies wird z.b. durch kompetente Fachkräfte und der Pflege nach hauseigenen Standards gewährleistet. Die möglichst reibungslose Abwicklung organisatorischer Abläufe (z.b. Aufnahme/ Entlassung) und patientenfreundlicher Service sind uns wichtig. Das gesamte Haus wurde in den letzten Jahren renoviert und die angenehme, freundliche Atmosphäre trägt ebenso wie die gute Verpflegung durch die hauseigene Küche zum allgemeinen Wohlbefinden der Patienten bei. Im Interesse unserer Patienten möchten wir die Qualität unserer Leistungen immer noch weiter verbessern. Deshalb sind wir bestrebt, alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aktiv an einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess zu beteiligen. Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 25 von 29

Systemteil Mitarbeiterorientierung Letztlich erbringt der einzelne Mitarbeiter die Qualität. Nur durch dessen fachliche Kompetenz und Leistungsbereitschaft sind hohe Qualitätsstandards möglich. Daher sind die Qualifikation der Mitarbeiter, ihre gezielte Schulung und Förderung sowie die Mitarbeiterzufriedenheit grundlegende Punkte zur Sicherung der Qualität. Um dies zu gewährleisten, werden regelmäßig Mitarbeitergespräche geführt, um einerseits Probleme zu erkennen und zu lösen, anderseits die Stärken einzelner Mitarbeiter herauszufinden und dann gezielt zu fördern. Hierzu werden unseren Mitarbeitern entsprechende Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen angeboten. Wirtschaftlichkeit Die wirtschaftliche Absicherung eines christlich orientierten Krankenhauses ist nicht Selbstzweck. Sie garantiert die Eistenz der Einrichtung, die Arbeitsplätze der Mitarbeiter und dient besonders einer qualitativ hoch stehenden Versorgung der Patienten. Insofern ist sie unverzichtbar. Daher wird im Haus auch darauf geachtet, die vorhandenen Mittel so wirtschaftlich und zielgerichtet einzusetzen, dass die optimale Versorgung der Patienten gewährleistet ist, auch bei zunehmend knapperen Ressourcen des Gesundheitswesens. Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 26 von 29

Systemteil E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus Der Träger und die Verwaltungsdirektion sind als oberste Leitung verantwortlich, dass das Qualitätsmanagement-System innerhalb des Hauses aufgebaut, den Gegebenheiten des Hauses angepasst und ständig verbessert wird. Die jeweiligen Leitungskräfte in den Abteilungen (z.b. Pflegedienstleitung, Verwaltungsleitung) legen die Inhalte des Qualitätsmanagements für den eigenen Bereich fest. Sie müssen die entsprechenden Bedingungen zur Durchführung und Umsetzung schaffen. Jeder einzelne Mitarbeiter leistet seinen Beitrag bei der Umsetzung von Maßnahmen und deren Beurteilung in der täglichen Arbeit. Darüber hinaus werden die Mitarbeiter auch in den Erarbeitungsprozess mit einbezogen z.b. in Projektgruppen oder Besprechungen auf verschiedenen Ebenen. Aufgrund der überschaubaren Größe des Hauses haben wir ein Qualitäts- und Beschwerdemanagement der kurzen Wege. Wir sind somit in der Lage, Tendenzen der Verbesserung/Verschlechterung schnell zu erkennen und rasch fleibel und unbürokratisch darauf zu reagieren. E-2 Qualitätsbewertung Zurzeit findet keine Selbst- oder Fremdbewertung im Sinne einer geplanten Zertifizierung statt. Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 27 von 29

Systemteil F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Betreuung von verwaisten Eltern Bildung einer Arbeitsgruppe Still geborene Kinder mit dem Ziel die Zusammenarbeit im Haus zu verbessern und eine einheitliche Betreuung betroffener Eltern zu sichern. Es entstand ein Ordner für die Stationen mit ausgearbeiteten Standards sowie einer Informationssammlung für die Mitarbeiter. Außerdem wurden Kuverts mit Informationsmaterial für die betroffenen Eltern zusammengestellt. Einheitlich gestaltete Stationen Damit sich die Mitarbeiter schnell zurechtfinden und fleibel einsetzbar sind, wurden alle Stationen gleich strukturiert. Z.B. wurden die Schränke im Stationszimmer einheitlich eingeräumt und der Notfallkoffer ist überall am gleichen Platz. Projekt Medizin-Geräte-Verordnung Überarbeitung der Dokumentation zur Medizingeräteverordung / zum Medizinproduktegesetz. Entwicklung von Standards zu Medizinprodukten. Umsetzung betreffend Medizin-Prophylae-Strümpfe. Erarbeitung eines Standards Dokumentation Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 28 von 29

Systemteil G Weitergehende Informationen Verantwortliche für den Qualitätsbericht Herr Gerhard Hirth, Verwaltungsdirektor Frau Sylvia Rasch, Pfledienstleiterin Frau Heike Kull, Direktionsbeauftragte Kontakt Telefon: 0721 / 8197-0 Fa: 0721 / 8197-499 E-mail: info@marienkrankenhaus-ka.de Homepage www.marienkrankenhaus-ka.de Strukturierter Qualitätsbericht für 2004 August 2005 Seite 29 von 29