Medizinethische Fragen am Lebensanfang Dr. med. Gisbert Voigt Kinder- und Jugendarzt / Kinderpneumologe Stellv. Vorsitzender PID Kommission Nord Symposium zur Medizinethik 23.09.2015 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 1
Einleitung Zwei zentrale Themen des heutigen Vortrages: 1. PID Verordnung, was sind die Folgen? Mit welchen Anträgen werden wir befasst? 2. Social freezing, ist dies die Konsequenz und richtige Antwort auf Karriereplanung und Planbarkeit von Kinderwunsch? 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 2
Ausgangssituation 1 Grundrisiko für eine schwerwiegende genetische Erkrankung liegt bei 1-2%, bezogen auf alle Schwangerschaften Unter Einbeziehung von weniger schweren, vielfach gut behandelbaren Beeinträchtigungen der kindlichen Entwicklung liegt das Gesamtrisiko bei 3-5% aller Schwangerschaften 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 3
Ausgangssituation 2 Alter 1970 1980 1990 2000 2010 2011 34 11,3 % 9,1 % 11,5 % 20,5 % 29,1% 29,8% 30-34 19,8% 26,1% 31,1% 38,4% 36,9% 37% 25-29 35,8% 39,8% 40,8% 29,1% 24,6% 24,4% <25 33,1% 25,0% 16,5% 11,9% 9,8% 8,8% Mütterliches Alter bei Lebendgeburten in der Schweiz Zitiert aus : Med. Genetik für die Praxis, S. 96 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 4
Exkurs 1 Entwicklung Reproduktionsmedizin 1978: Geburt von Louise Brown (erstes Kind nach in vitro Fertilisation) 1982: Geburt des ersten Retortenbabys in Erlangen (ml.) 1990: Verabschiedung des Embryonenschutzgesetzes in Deutschland 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 5
Exkurs 2 Bedeutung der Pränatal Diagnostik am Beispiel der Entdeckung von Trisomie 21 - Nur Alter der Mutter: 1980 = 25%, heute ca. 55% - Triple Test: 65% - Nackentransparenz + Alter: 72% - Erstrimestertest: 88% - NIPD: 99% 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 6
Exkurs 3 Bedeutung der Pränatal Diagnostik für die Früherkennung von angeborenen Fehlbildungen: Diverse angeborene Hirnfehlbildungen Angeborene Herzfehler Angeborene Fehlbildungen des Bauchraums Fehlbildungen im Gesicht und am Rücken Fehlbildungen der Extremitäten etc. 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 7
Pränatale Untersuchungsmethoden 1. Trimenon 2. Trimenon 3. Trimenon Ultraschall Nackentransparenz Triple-Test Risikoabschätzung, nicht-invasives Screening 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 8
Pränatale Untersuchungsmethoden 1. Trimenon 2. Trimenon 3. Trimenon Ultraschall Nackentransparenz Triple-Test NIPD an cff DNA Amniocentese Chorionzottenbiopsie Cordozentese Risikoabschätzung, nicht-invasives Screening Diagnostik 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 9
Aneuploidie-Screening - Methoden und Detektionsraten - Detektionsrate (%) Mütterliches Alter Triple- Test Quatruple- Test Ersttrimester- Screening NIPD cff DNA 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 10
Das Testmaterial: Blut der Schwangeren Plazenta mütterliches Blut mütterliche Zellen mütterliche DNA fetale Zellen fetale DNA mütterliches Blut enthält DNA in vitalen Zell(kern)en sowie zellfreie DNA-Moleküle im Plasma von abgestorbenen Zellen < 1% der gesamt-dna ist fetalen Ursprungs zellfreie DNA ist fragmentiert (ca. 150-200 Nukleotide) 4-40% der zellfreien DNA im mütterlichen Plasma ist fetal Halbwertszeit < 20 min 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 11
Anwendungsgebiete der NIPD 1. Numerische Chromosomenstörungen - Trisomien 13, 18, 21 - Turner-Syndrom, Klinefelter-Syndrom u.a. - Triploidie 2. Mikrodeletions- / Mikroduplikations-Syndrome - DiGeorge-Syndrom - Prader-Willi-/Angelman-Syndrom - Cri-du-Chat-Syndrom - Wolf-Hirschhorn-Syndrom - 22q-Duplikations-Syndrom 3. Monogene Erkrankungen - ß-Thalassemie - 21-Hydroxylase-Defekt - zystische Fibrose - Muskeldystrophie Duchenne - Achondroplasie/tanatophore Dysplasie - Chorea Huntington 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 12
PID versus NIPD versus Pränataldiagnostik PID NIPD an cff DNA PD (CVS/AC/CC) Zeitpunkt vor Implantation ab 5. SSW ab 11./14./16. SSW Dauer ca. 1-3 Tage ca. 5-14 Tage ca. 1-14 Tage Verfügbarkeit (+) ++ +++ Sensitivität ~100% 99-100% 99-100% Spezifität?? >99,9 >99,99% Kosten hoch ca. 500-800 > 1000 Kostenträger Antragstellerin Schwangere Krankenkassen technische Grenzen geringe Zellzahl / Mosaike Mosaike, < 4% fetale DNA (plazentare) Mosaike, maternale Kontamination Risiken Stimulation keine Fehlgeburt (0,5-1%) Nachteile Embryonentod, geringe SS-Rate invasive Diagnostik bei auf-fälligem Befund nötig, ggf. SSA SSA (operativ, Spätabbruch, Fetozid) Vorteile Vermeidung SSA Vermeidung Stimulation+ Punktionsrisiko, wenn nötig, früher SAA (medikamentös), reichlich Untersuchungsmaterial Vermeidung IVF, reichlich Untersuchungsmaterial 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 13
Zusammenfassung NIPD NIPD an fetaler DNA aus dem mütterlichen Blut für eine steigende Zahl von Erkrankungen verfügbar ohne Risiken für Gesundheit von Mutter und Kind Sensitivität, Spezifität, Verfügbarkeit steigen ständig Kosten sinken Anwendungsgebiete gehen über familiäre Erbkrankheiten und Aneuploidie- Screening weit hinaus Anwendbarkeit ab der 5. SSW ermöglicht ggf. medikamentösen SSA NIPD = Alternative zur PID, wenn medikamentöser SSA toleriert wird 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 14
Urteil des BGH zur Zulässigkeit einer PID www.aekn.de 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 15
Aus dem Urteil : 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 16
Aus dem Urteil : 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 17
Deutscher Bundestag Drucksache 17/5451 B. Einzelbegründung Zu Artikel 1 Zu Nummer 1 Zu Absatz 2 Der Begriff schwerwiegende Erbkrankheit des Kindes nimmt auf eine vom ESchG bereits in 3 Satz 2 verwendete Formulierung Bezug. Unter Erbkrankheiten sind nach derzeitigem Kenntnisstand der Gendiagnostik monogen bedingte Erkrankungen und Chromosomenstörungen zu verstehen. Schwerwiegend sind diese insbesondere, wenn sie sich durch eine geringe Lebenserwartung oder Schwere des Krankheitsbildes und schlechte Behandelbarkeit von anderen Erbkrankheiten wesentlich unterscheiden. 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 18
3a Präimplantationsdiagnostik; Verordnungsermächtigung (2) Besteht auf Grund der genetischen Disposition der Frau, von der die Eizelle stammt, oder des Mannes, von dem die Samenzelle stammt, oder von beiden für deren Nachkommen das hohe Risiko einer schwerwiegenden Erbkrankheit, handelt nicht rechtswidrig, wer zur Herbeiführung einer Schwangerschaft mit schriftlicher Einwilligung der Frau, von der die Eizelle stammt, nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik Zellen des Embryos in vitro vor dem intrauterinen Transfer auf die Gefahr dieser Krankheit genetisch untersucht. Nicht rechtswidrig handelt auch, wer eine Präimplantationsdiagnostik mit schriftlicher Einwilligung der Frau, von der die Eizelle stammt, zur Feststellung einer schwerwiegenden Schädigung des Embryos vornimmt, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Tot- oder Fehlgeburt führen wird. 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 19
Was regelt die PID Verordnung? (1) Die Länder richten für die für die Durchführung der Präimplantationsdiagnostik zugelassenen Zentren unabhängige interdisziplinär zusammengesetzte Ethikkommissionen für Präimplantationsdiagnostik (Ethikkommissionen) ein. Dabei können die Länder auch gemeinsame Ethikkommissionen einrichten. Die Ethikkommissionen setzen sich aus vier Sachverständigen der Fachrichtung Medizin, jeweils einem oder einer Sachverständigen der Fachrichtungen Ethik und Recht sowie jeweils einem Vertreter der für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe behinderter Menschen auf Landesebene maßgeblichen Organisationen zusammen. 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 20
Zahl der Anträge bei der PID Kommission Nord In 2014 : insgesamt 15 Anträge, davon 10x balancierte Translokation. In 2015 bisher 31 Anträge, davon 15x balancierte Translokation. Die Anträge kommen aktuell aus dem gesamten Bundesgebiet, circa 1/3 aller Anträge kommen aus den 6 Bundesländern, für die unsere Kommission grundsätzlich zuständig ist. 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 21
Wie verteilt sich genetische Information? 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 22
Was ist eine balancierte Translokation? Zitiert aus Wikipedia Bei einer balancierten Translokation (balanciert = im Gleichgewicht) ist ein Chromosom oder ein Chromosomenabschnitt auf ein anderes Chromosom transloziert, wobei sich die Gesamtmenge des Erbguts nicht ändert, sondern im Gleichgewicht bleibt. Aufgrund dessen hat eine balancierte Translokation phänotypisch keine Auswirkungen für die betreffende Person. Menschen mit einer balancierten Translokation haben jedoch eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, Nachkommen mit einer unbalancierten Translokation (s. u.) zu zeugen, denn sie bilden auch Keimzellen (Gameten) mit unbalancierter Translokation. 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 23
Beispiel Translokation 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 24
Beispiel Translokation 1984/1981 Indikation: 46,XY,t(11;20)(q13.3;p11.23) beim Mann mit Oligozoospermie unerfüllter Kinderwunsch seit 2012 eine Fehlgeburt in der 6. SWW nach natürlicher Konzeption der(11) der(20) 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 25
Zusammenfassung 1 Das Selbstbestimmungsrecht der Frau dominiert die Entscheidung pro bzw. contra Erhalt einer Schwangerschaft. Die PD, vor allem in Form der NIPD schafft eine Informationslage für die Frauen, die zu einem Anstieg von Frühabbrüchen (medikamentös) führen kann und wird. 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 26
Zusammenfassung 1 Die gesellschaftliche Diskussion zum Thema PD ist unzureichend geführt worden. Der medizinische Fortschritt in Reproduktionsmedizin und medizinischer Genetik ist so rasant, dass die Diskussion dieser Konsequenzen nicht stattfindet. Der Gesetzgeber hat in der Vergangenheit nur nachjustiert, was wissenschaftlich schon längst etablierte Praxis wurde. 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 27
Zusammenfassung 2 PID wird unter den heutigen gesetzlichen Rahmenbedingungen eine seltene Indikation bleiben Die gesetzlichen Regelungen schränken die Entscheidungsmöglichkeiten der PID Kommission deutlich ein. Es bleibt abzuwarten, ob in Zukunft vermehrt Anträge zu genetischen Erkrankungen gestellt werden, die nicht schwerwiegend sind. 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 28
Zusammenfassung 3 Aktuell ist schon ein deutlicher sozialer Gradient bei den Antragsstellerinnen zu beobachten. Die Beantragung der PID bei der Ethikkommission kosten 1500 bis 3000, die Durchführung bis zu 10.000. Diese Leistungen sind nicht Gegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung. Aus Gleichheitsgründen kann diese Regelung keinen Bestand haben. 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 29
Gedanken zu Social freezing 1 Thema Information: weiß jede Frau um diese Möglichkeit? Thema Gleichheit: kann sich dies jede Frau leisten? Thema Sozialrecht: wird dies eine Kassenleistung für alle Frauen? Thema Indikation: Alter der Frau bei Entnahme und späterer Implantation? Thema PID: ist dies eine Möglichkeit zur Optimierung? 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 30
Gedanken zu Social freezing 2 Thema Kindesperspektive: macht es Kindheit leichter, wenn ich bei meinen alten Eltern aufwachse? Welche Konsequenzen hat dies für die Bindungsentwicklung? Pubertät und alte Eltern? Schulabschluss und Eltern im Rentenalter Etc. 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 31
Danksagung an: Frau Dr. rer nat. Simone Heidemann, Institut für Tumorgenetik Nord, Kiel für die Folien 8-14. Herrn Prof. Dr. Andreas Gal, bis 2013 Direktor des Instituts für Humangenetik des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE); Ärztlicher Leiter des Fachbereichs Humangenetik im Medizinischen Versorgungszentrums UKE, für die Folien 15-18, 22, 24 und 25. 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 32
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Ich freue mich auf die Diskussion 23. September 2015 Medizinethische Fragen am Lebensanfang Seite 33