HIV Ätiologie HIV (human immunodeficiency virus). Zwei antigenetische differente Subtypen: HIV 1 und westafrikanische Variante HIV 2. Übertragung durch Geschlechtsverkehr(v.a. Analverkehr) und parenteralen Kontakt mit infiziertem Blut, infizierten Blutprodukten und kontaminierten Nadeln Stadien der HIV-Infektion akute HIV-Krankheit - Serokonversion - flüchtige Mononukleose-artige Bilder bei 50-70% der Infizierten - 3-6 Wochen nach der Infektion seropositive, symptomfreie Latenzzeit - Monate bis Jahre - symptomfreier Patient - aber ansteckend Lymphadenopathiesyndrom (LAS) - Lymphknotenvergrößerungen > 1cm - mindestens an 2 extrainguinalen Stellen - mindestens 3 Monate AIDS-related-Complex (ACR) - mindestens zwei der aufgeführten klinischen und zusätzlich mindestens zwei der aufgeführten Laborbefunde Symptome - LAS - Gewichtsverlust (>10%) - Fieber (>38 C) 1 / 12
- Diarrhoe (>1 Mon) - Nachtschweiß - Müdigkeit - Herpes zoster über mehrere Dermatome Laborwerte - Anämie - Leukopenie - Thrombopenie - T-Helferzellzahl unter 400/µl - T-Helfer/T-Suppressor < 1 - polyklonale Vermehrung der Serum-Gammaglobuline - verminderte Lymphozyten-Stimulierbarkeit mit Phytohämagglutinin - Anergie im Intrakutan-Test zur Bestimmung der zellvermittelten Immunität Vollbild AIDS - Erkrankung an einer AIDS-definierenden opportunistischen Infektion oder einem Malignom - Kaposi Sarkom - B-Zell-Lymphom - chron. HIV-Enzephalopathie CDC-Definition: HIV-Infektionen und AIDS CD4-Zellen ( A ) Asymptomatisch LAS ( B ) Symptomatisch ARC ( C ) AIDS 2 / 12
(1) > 500/µl A1 B1 C1 (2)200-499/µl A2 B2 C2 (3) < 200/µl A3 B3 C3 Neurologische Komplikationen 3 / 12
- 30-60% aller HIV-Infizierten entwickeln neurologische Auffälligkeiten - primäre Komplikation durch Befall des Nervensystems durch das Virus selbst - sekundäre Komplikationen durch opportunistische Infektionen und Neoplasmen auf dem Boden des Immundefektes - metabolische Störungen im Rahmen extrazerebraler Manifestationen - Neurologische Komplikationen treten in allen Stadien auf - in 10% der klinischen Erstmanifestation der HIV-Infektion Diagnostik Anamnese - Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe (homosexuelle oder bisexuelle Männer, Fixer, Hämophile, Transfusionsempfänger Serodiagnostik - Suchtest - ELISA, Sensitivität 97-99% - Bestätigungstest: Western-Blot, Spezifität fast 100% - gesicherter Nachweis: im Suchtest und Bestätigungstest wurden HIV-Antikörper nachgewiesen - zur Vermeidung falsch positiver Resultate empfiehlt sich allerdings die Wiederholung des Bestätigungstests mit eine zweiten Blutprobe - ein negativer HIV-Test schließt eine HIV-Infektion nur dann mit großer Wahrscheinlichkeit aus, wenn in einem Zeitraum von 3 (besser 6) Monaten vor dem Test keine Infektionsmöglichkeit bestand - HIV-2 Antikörper (bei Westafrikanern oder Patienten, die mit Westafrikanern sexuellen Kontakt hatten) werden mit den übliche Testverfahren meist nicht erfaßt. - bei fortgeschrittenem Immundefekt kann der HIV-Test negativ werden - Blutbild, Bestimmung der T-Helfer-Zellzahl - Intrakutantest - TPHA-Test - Toxoplasmose-Serologie (KBR, indir. Immunfluoreszenztest) - Cryptococcus-Antigentest Neurologische Diagnostik - obligat in jedem Fall von HIV-Positivität - klinisch neurologische Untersuchung - EEG: Herdbefund? Allgemeinveränderungen? - CCT: Atrophie? Herd? Leukenzephalopathie? 4 / 12
fakultativ in Abhängigkeit von der jeweiligen neurologischen Auffälligkeit - neuropsychologische Testung - Elektroneurographie und Myographie - evozierte Potentiale - Liquor - Zellen? - Schrankenstörung? - intrathekale IgG-Produktion - intrathekale HIV-Antikörper-Produktion - Cryptococcus-Antigen - Tusche-Präparat - Kultur - bakterielle Kultur, inkl. Tb-Kultur - MR (sensitiver als CCT, aber ebenso unspezifisch!) - Hirnbiopsie (nur bei unklarem intrazerebralem Herdbefund, der nicht innerhalb von 3-4 Wochen auf eine probatorische Toxoplasmosetherapie anspricht; differentialdiagnostisch kommt in erster Linie ein ZNS-Lymphom in Frage) - Konsequenzen - Umstellen der Toxoplasmose-Medikation (bei Toxoplasmose-Nachweis) - bei Lymphomnachweis: Dexamethason- und evtl. Bestrahlung Eine Heilung der HIV-Infektion ist derzeit nicht möglich. Einen Impfstoff gibt es noch nicht. Folgende Virustatika stehen für die der HIV-Infektion zur Verfügung - Azidothymidin (AZT, Zidovudin, Retrovir ) - Dideoxycytidin (ddc, Zalcitabin Hivid ) - Didanosin (ddi, Videx ) Therapeutika bei HIV Azidothymidin - AZT, Zidovudin, Retrovir 5 / 12
- Präparate - RETROVIR - Konzentrat 200 mg zur Infusionsbereitung - RETROVIR - Kapseln 100 mg - RETROVIR - Kapseln 250 mg - RETROVIR - Saft 50 mg/5 ml - RETROVIR - Filmtabletten 200 mg - RETROVIR - Filmtabletten 300 mg - Wirkungsmechanismus - Thymidinanalogon, hemmt die reverse Transkriptase des HIV - Antivirales Pyrimidinnukleosid-Analogon gegen Retroviren einschließlich HIV. Gut liquorgängig - Art der Anwendung - Zur Behandlung von Patienten mit HIV-Infektionen, die entweder asymptomatisch sind oder prognostische Merkmale einer Progression aufweisen - Zur Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenen HIV-Infektionen, wie dem erworbenen Immunmangelsyndrom (AIDS) oder AIDS- related complex (ARC) - Zur Behandlung von HIV-Infektionen bei Kindern, die Symptome einer HIV-Infektion aufweisen oder Marker, die auf eine signifikante Immunsuppression hinweisen - Die Nutzen-/Risiko Abwägung aufgrund der derzeit vorliegenden Daten empfiehlt eine frühzeitige Behandlung. Kombinationstherapie bei fortgeschrittenen HIV-Infektionen: - Bei Erwachsenen mit fortgeschrittenen HIV-Infektionen (T4-Helferzellen < 300/mm3), bei denen eine signifikante klinische und immunologische Verschlechterung des Zustandsbildes zu beobachten ist, kann die zusätzliche Gabe von Zalcitabin (HIVID) erwogen werden. - Indikation - ARC - AIDS (T4-Lymphozyten < 500/mm3)3 - Dosierung - TD 500-600 mg in 3-5 ED. Kinder über 3 Monate: Initial 4mal tgl. 180 mg/m2 KOF, weiter mit TD 480-780 mg/m2 KOF - Bei HIV-Enzephalopathie sind wahrscheinlich höhere Dosen notwendig (1000mg/d) - Gegenanzeige - Schwere Knochenmarksschäden - Vorsicht bei Nieren-, Leberschäden 6 / 12
- Schwangerschaft: strenge Indikationsstellung, nicht stillen. - Nebenwirkung - sind gravierend! Knochenmarkssuppression, Anämie (häufig transfusionsbedürftig), Neutropenie, Leukopenie (daher 2-wöchige BB-Ko., Übelkeit, Myalgie, Hepatitis, Transaminasen-Erhöhung, Schlaflosigkeit, Epileptische Anfälle, Erbrechen, Blutungen, Magen-Darm, Haut, Lunge, Harnblase. Kopfschmerzen, Myopathie, Panzytopenie, Nagelverfärbung. Stevens-Johnson-Syndrom. - Wechselwirkung - Paracetamol erhöht Neutropenie-Inzidenz - Probenecid verringert Abbau von Zidovudin - Substanzen, die durch Lebermikrosomen oder Glukuronidierung abgebaut werden, können Metabolismus beeinflussen - Potentiell nephro-toxische oder myelotoxische Substanzen erhöhen toxisches Risiko - Ribavirin (in-vitro-antagonismus) - Phenytoin (Blutspiegel überwachen). - Kontrollen - Hämatologische Kontrolle zunächst alle 2 Wochen, später monatlich. - Zidovudin- reduziert nicht das HIV-Infektionsrisiko. Dideoxycytidin - ddc, Zalcitabin, Hivid Didanosin - ddi, Videx Primäre Komplikationen bei HIV Akute HIV-Meningoenzephalitis (sub)akute aseptische Meningitis im Stadium der Serokonversion, Restitutio ad integrum innerhalb weniger Wochen 7 / 12
symptomatisch Akute, aseptische HIV Meningitis bevorzugte Manifestation in Frühstadien; uncharakteristische, aseptische Meningitis, Kopfschmerzen, Hirnnervenausfälle (bes. N.facialis) symptomatisch Chronische HIV-Enzephalitis Manifestation in allen Krankheitsstadien, unspezifische psychopathologische Auffälligkeiten, im Endstadium dementieller Mutismus symptomatisch, wenn T4-Helferzellen < 500/mm3: Zidovudin (Retrovir ) 1000mg/d p.o. Ö Retrovir 200mg ftbl 4x1. HIV-Myelopathie 8 / 12
spastische Lähmungen, Hinterstrangsymptome, Blasenstörungen symptomatisch, wenn T4-Helferzellen < 500/mm3: Zidovudin (Retrovir ) 1000mg/d p.o. Ö Retrovir 250mg kps 4x1 periphere Neuropathie chronische Polyneuropathie (distal betont, symmetrisch, überwiegend sensibel), Mononeuritis multiplex, selten: Guillain-Barré-Syndrom symptomatisch, keine sichere Wirksamkeit von Zidovudin, Plasmapherese bei rascher Progredienz der Paresen Myelopathie - Paresen proximaler Muskeln - chronisch progredient - selten Stillstand oder Remission 9 / 12
- versuch mit Prednisolon 25-75mg/d p.o. (Apredinsolon 25mg tbl) - Dosierung nach Ansprechen der Sekundäre Komplikationen bei HIV ZNS-Toxoplasmose - Herdenzephalitis - 1. Wahl - Pyrimethamid 50mg/d p.o. - + Sulfadiazin 3-4x2g/d p.o. - + Folinsäure 10-20mg/d p.o - Alternative - Pyrimethamin - + Clindamycin 4x600mg/d p.o. - Rezidivprophylaxe - Pyrimethamin 25mg/d p.o. - + Clindamycin 300-600mg/d p.o. - + Folinsäure 10mg/d p.o. Kryptokokkenmeningitis - uncharakteristische subakute oder chronische Meningitis 10 / 12
- Amphotericin B 0,3-0,6mg/kgKG/d i.v. - + Flucytosin 150mg/kgKG/d p.o. - Rezidivprophylaxe - Fluconazol 200mg/d p.o. Zytomegalie-Enzephalitis - chronische Enzephalitis - uncharakteristische psychopathologische Auffälligkeiten - CMV-Retinitis - DHPG (9-[1,3-dehydroxy-2-propoxymethyl]guanin) progressive multifokale Leukenzephalopathie multifokale, demyelinisierende Leukenzephalopathie mit psychopathologischen Auffälligkeiten und Herdsymptomen; Erreger Papovavirus - Cytosin-Arabinosid? (Alexan, Cytosar ) primäres ZNS-Lymphom 11 / 12
- Symptome der intrazerebralen Raumforderung - Überlebenszeit Wochen bis Monate - Dexamethason (Fortecortin 8mg tbl)3x8mg/d p.o. - evtl. Bestrahlung tuberkulöse Meningitis - subakute/chronische Meningitis - Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamid + Prednison 12 / 12