Aktenzeichen Antrag auf Sozialhilfe - Seite 1 - Datum Hinweis: Falls eine einzelne volljährige Person eine getrennte Erfassung ihrer Daten wünscht, können die Daten in einem weiteren Antrag auf Sozialhilfe eingetragen werden. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach 67 a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch -Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach 67 b Abs. 1 SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus 60 Abs. 1 (Obliegenheit) Sozialgesetzbuch - Erstes Buch (SGB I). Sofern Sie dieser Obliegenheit nicht nachkommen, kann die beantragte Sozialhilfe ganz oder teilweise versagt werden. Um sachgerecht über Ihren Antrag auf Sozialhilfe entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen über Sie benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Bitte beachten Sie die Erläuterungen auf Seite 5 8 dieses Vordruckes und vergessen Sie nicht, den Antrag auf Seite 7 zu unterschreiben. Nachweise und Belege sind in diesem Antrag auf Verlangen vorzulegen oder es ist ihrer Vorlage zuzustimmen. Originalunterlagen erhalten Sie zurück. Art der beantragten Hilfe 1 2 3 Personenziffer Persönliche Verhältnisse und Zugehörigkeit zu bestimmten Personengruppen Familienname, auch Geburtsname, Vorname Anschrift Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort Telefon (freiwillig) Geburtsdatum Geburtsort und -Kreis Antragsteller(in) männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich Vater bei unverheirateten Minderjährigen Mutter bei unverheirateten Minderjährigen Ehegatte oder eingetragener Lebenspartner(in) (nicht getrennt lebend) (Art der Beziehung zum HS) Lebenspartner(in) im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes Partner(in) in eheähnlicher Gemeinschaft Familienstand seit seit seit Stellung im Haushalt Haushalts- Haushaltsangehörige(r) vorstand angehörige(r) stand Haushalts- Haushalts- Haushalts- vor- vorstand Staatsangehörigkeit Haushaltsangehörige(r) Muster Landkreistag/Städtetag NRW Stand: 05/2007 Vertriebenenausweises oder Spätaussiedlerbescheinigung bei Ausländern aufenthaltsrechtlicher Status bei 15 64 Jährigen: Beschäftigung Einschränkung der Arbeitskraft Volle Erwerbsminderung Vormund / Betreuer (Kopie der Bestellungsurkunde beifügen) Anschrift Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort Telefon (freiwillig) Schwerbehinderten- Datum Grad der Behinderung Datum Grad der Behinderung Datum Grad der Behinderung ausweis % % (Ausweiskopie beifügen) Antrag gestellt? ja nein Antrag gestellt? ja nein Antrag gestellt? ja nein % Bei geschiedenen oder Urteil o.ä. vom Geschäftszeichen getrennt lebenden Ehegatten - Gericht in Weitere minderjährige Personen im Haushalt Persönliche Verhältnisse männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich 4 5 6 Personenziffer Familienname, auch Geburtsname Vorname Geburtsdatum Geburtsort und Kreis Familienstand Seit seit seit Persönliche Stellung zum Hilfesuchenden Staatsangehörigkeit Vertriebenenausweises oder Spätaussiedlerbescheinigung bei Ausländern aufenthaltsrechtlicher Status bei 15 64 Jährigen: Beschäftigung Einschränkung der Arbeitskraft Volle Erwerbsminderung
Az.: Antrag auf Sozialhilfe Seite 2 Antragsteller I. Volljährige Personen im Haushalt (soweit nicht auf Seite 1 aufgeführt) Familienname, Vorname Geburtsdatum Persönliche Stellung zum Hilfesuchenden Bestreitet den Lebensunterhalt selber ja nein ja ja nein nein II. unterhaltsberechtigte/unterhaltspflichtige Personen außerhalb des Haushaltes (wie: leibliche Kinder/Adoptivkinder, Eltern, geschiedene oder getrennt lebende Ehegatten/Lebenspartner) Familienname, Vorname Geburtsdatum Persönliche Stellung (z.b. zu 01: Sohn) Anschrift Besteht ein Unterhaltstitel Zu Zeile Aktenzeichen: Zu Zeile Aktenzeichen III. Bei Kindern nicht miteinander verheirateter Eltern Name und Anschrift des unterhaltspflichtigen Elternteiles Vaterschaft anerkannt vor/ Festgestellt durch/am Bei Unterhaltsbeistandsschaft: Name und Anschrift des Jugendamtes Höhe des festgesetzten mtl. Unterhaltsbeitrages Betrag ab IV. Aufenthaltsverhältnisse Zugezogen am alle Personen Zuzug einzelner Personen am am Wurde bereits Sozialhilfe geleistet? bis Nein Ja, vom Sozialamt in Aufenthalt in den letzten 2 Monaten vor der Beantragung der Hilfe (ggf. Aufenthalt in einer Einrichtung, z.b. Krankenhaus, Heim, Justizvollzugsanstalt) von bis In (Zeiten, Orte ggf. mit Kreiszugehörigkeit, lückenlos angeben) Stationäre Einrichtung Übergangseinrichtung Kostenträger des letzten Aufenthaltes in einer Einrichtung Falls bereits aus der Einrichtung entlassen, Tag der Entlassung --> V: Bei Übertritt eines außerhalb des Geltungsbereiches des SGB XII geborenen Hilfesuchenden aus dem Ausland und Hilfebedürftigkeit innerhalb eines Monats nach dem Übertritt Tag und Ort des Übertritts Tag und Ort des Übertritts VI. Sind Angehörige durch Kriegsereignisse gefallen, vermisst bzw. verstorben oder in Ausübung des Wehr-/ Zivildienstes, durch Gewalttaten, durch Impfschäden geschädigt bzw. verstorben? Sind Angehörige von rechtsstaatswidrigen Entscheidungen der ehemaligen DDR betroffen? Familienname, Vorname, Geburtsdatum, Verwandtschaftsverhältnis, letzter Familienstand
Az.: Antrag auf Sozialhilfe Seite 3 Antragsteller VII. Kranken-/Pflegeversicherung der Personen im Haushalt Leistungsträger usw. (genaue Anschrift) Versicherungsnummer Art der Versicherung pflichtversichert freiwillig versichert privat versichert Mitgliedschaft bestand / besteht von bis (falls Endedatum bekannt) VIII. Einkommen (Bitte Einkommensnachweise für 12 Monate vorlegen) Kein Einkommen Hier sind die Personenziffern () einzutragen, die kein Einkommen haben Nachfolgend bitte die einzelnen Einkommen eintragen, und zwar bezogen auf jede Person () Nichtselbstständige Tätigkeit (Nettoerwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung) Krankengeld (einschl. Arbeitgeberzuschuss) Land- und Forstwirtschaft Gewerbebetrieb Sonstige selbstständige Tätigkeit Kapitalvermögen Vermietung und Verpachtung (siehe Rentabilitätsberechnung) Renten / Pensionen (z.b. Rente wg. Erwerbsminderung, Altersruhegeld, Unfallrente, Landwirtschaftliches Altersgeld, Witwen- oder Waisenrente, Erziehungsrente, Kinderzuschuss/- zulage, Pflegegeld zur Rente, Werksrente, Kindererziehungsleistung, Sonstige Renten / Pensionen) Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (SGB XII) Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (z.b. Grundrente, Elternrente) Hilfesuchende(r) Weitere Personen Hilfesuchende(r) Weitere Personen Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz (z.b. Unterhaltshilfe, Pflegegeld, Entschädigungsrente) Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende (SGB II), Leistungen der Arbeitsförderung (SGB III) Leistungen nach dem Wohngeldgesetz (Miet-/Lastenzuschuss) Leistungen für Kinder (z.b. Kindergeld, Erziehungsgeld, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz) Ausbildungsförderung Unterhaltsbeiträge Leistungen nach dem Blindenund Gehörlosengesetz Leistungen der Pflegekasse Privatrechtliche geldwerte Ansprüche (z.b. Beköstigung, Wohnrecht, Taschengeld), Pflegegeld Leistungen Asylbewerberleistungsgesetz Steuererstattung Sonstige Einkünfte IX. Vom Einkommen evtl. absetzbare Beträge und besondere finanziellen Belastungen (Bitte Nachweise vorlegen) Absetzbare Beträge Hilfesuchende(r) Weitere Person Absetzbare Beträge Hilfesuchende(r) Weitere Person Krankenversicherung Rechtsschutzversicherung Pflegeversicherung PKW-Haftpflichtversicherung Rentenversicherung Aufwendungen für Arbeitsmittel Altersvorsorgebeiträge Beiträge für Berufsverbände Unfallversicherung Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung Sterbeversicherung Fahrtkosten zur Arbeitsstelle - mit öffentlichen Verkehrsmitteln Lebensversicherung - mit PKW Hausratversicherung - mit Motorrad Haftpflichtversicherung - mit Mofa Berufsunfähigkeitsversicherung Sonstige absetzbare Beträge Ggf. Begründung der Notwendigkeit, insbesondere bei Fahrtkosten (Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsstätte) und sonstigen absetzbaren Beträgen) Sofern Währungsangaben nicht in Euro sind, bitte Währung angeben!
Az.: Antrag auf Sozialhilfe Seite 4 Antragsteller X. Bargeld, Guthaben (z.b. Spar- und Girokonten) und sonstiges Vermögen (Bitte Nachweise vorlegen) Bargeld Bank-/Sparguthaben (einschl. Vermögenswirksame Leistungen) Wertpapiere Forderungen Lebensversicherungen (Rückkaufwert) Hilfesuchender Weitere Personen Hilfesuchender Weitere Personen Hauseigentum Sonstiger Grundbesitz Kraftfahrzeug(e) Sonstiges Vermögen Staatlich geförderte private Altersvorsorge Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Eintritt der Bedürftigkeit auf andere Personen übertragen (z.b. Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil)? nein ja (Verhandlung aufnehmen) Wenn nein, hat eine Übertragung vor mehr als 10 Jahren stattgefunden? nein ja (Verhandlung aufnehmen) XI. Kosten der Unterkunft (bei Haus-/Wohnungseigentum siehe Rentabilitätsberechnung) Bitte Nachweise vorlegen! Kaltmiete (Betrag) Nebenkosten (Betrag), soweit nicht in der Miete enthalten Kosten der Unterkunft (monatlicher Betrag) z.b. Flurbeleuchtung, Fahrstuhl, Wassergeld, Treppenhausreinigung Wohnungsgröße Wohngeld (Miet-/Lastenzuschuss) Gesamt qm Anzahl der Räume leer möbliert bewilligt bis Davon untervermietet --> Räume Räume Vermieter (Name und Anschrift, Geschäftszeichen) monatlicher Betrag Heizungsart Energieart Darin Kochfeuerung Einnahmen aus Untervermietung Zentral- Nacht- Haushalts- Fern- enthalten? (monatlicher Betrag) Einzel- Kohle Öl Gas strom strom wärme heizung öfen nein ja Heizungspauschale (soweit nicht in der Miete untrennbar bzw. in den Hauslasten enthalten) (monatlicher Betrag) ohne Warm Mit Warm- zu zahlen an (auch Kundennummer) wasserbe reitstellung wasserbereit stellung Mieter der Wohnung Zahl der Personen im Haushalt (falls abweichend von Personenzahl auf S. 1) XII. mögliche Ansprüche bzw. beantragte Leistungen Rentenversicherung Krankenversicherung Pflegeversicherung Unfallversicherung Lebens- und Sterbeversicherung Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende (SGB II), Leistungen der Arbeitsförderung (SGB III) lfd Nr. 1 2 3 4 Versicherungs-/Leistungsträger bzw. Schuldner usw. (genaue Anschrift) Renten- oder Aktenzeichen Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) (z.b. Leistungen der Kriegsopferfürsorge, Leistungen für Impfgeschädigte, für Opfer von Gewalttaten) Ansprüche auf Sachleistungen (z.b. Altenteil, Wohnung, Beköstigung, Pflege, Deputate) Bemerkungen z.b. Art des Anspruchs (s. oben), Versicherungssumme, Fälligkeitstag, Versichertenzeiten Sonstige Ansprüche (z.b. Kindergeld, Unterhaltsvorschuss, Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, Erbansprüche, Schadensersatzansprüche, Versorgungs-/Zugewinnausgleich, Beihilfeanspruch, Lohnforderung, Unterhaltssicherung, Lastenausgleichsleistungen, Entschädigungsrente, Häftlingshilfe) Leistung beantragt am Zu lfd. Nr. Abgelehnt am Falls Widerspruch/Klage Datum, Geschäftszeichen Zu lfd. Nr. Abgelehnt am Falls Widerspruch/Klage Datum, Geschäftszeichen Antragsbegründung und besondere finanzielle Belastungen (ggf. auf gesondertem Seite fortsetzen) Evtl. zu gewährende Geldleistungen bitte ich wie folgt zu zahlen: Konto, Bankleitzahl, Sparkasse / Bank/ Postgiroamt Sofern Währungsangaben nicht in Euro sind, bitte Währung angeben!
Az.: Antrag auf Sozialhilfe Seite 5 Antragsteller Informationsblatt Hilfe zur Pflege Dieses Informationsblatt ist gedacht für Pflegebedürftige, die im häuslichen Bereich gepflegt werden, also außerhalb einer stationären oder teilstationären Einrichtung. Ihre Rechte und Pflichten können hier nicht vollständig dargestellt werden. Ihr Sachbearbeiter gibt Ihnen bei Bedarf weitere Informationen. Rechte und Ansprüche können Sie aus diesem Informationsblatt unmittelbar nicht herleiten. Anspruch Anspruch auf Hilfe zur Pflege hat, wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens Hilfe benötigt. Die natürliche Hilflosigkeit z.b. von Kleinkindern löst einen Anspruch nicht aus, Altersgebrechlichkeit hingegen schon. Zu den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen gehören die Körperpflege, die Nahrungsaufnahme, die Mobilität (Gehen, An- und Auskleiden, Aufstehen, Zubettgehen) sowie die hauswirtschaftlichen Verrichtungen. Selbsthilfe und Nachrangigkeit Im Gegensatz zu den Leistungen der Pflegekasse wird der Anspruch nicht durch Mitgliedschaft und Beitragszahlung erworben. Die Leistungen werden aus dem Haushalt des Oberbergischen Kreises gezahlt, also aus allgemeinen Steuern. Leistungen werden nur erbracht, soweit der Leistungsempfänger Hilfe nicht von anderen Leistungsträgern erhalten kann (insbesondere der Pflegekasse) und ihm die Aufbringung der Mittel aus eigenem Einkommen und Vermögen nicht zuzumuten ist. Einkommen Bei der Prüfung der Zumutbarkeit wird das anzurechnende Einkommen des Pflegebedürftigen und eventuell seines Ehegatten einer Einkommensgrenze gegenüber gestellt, die nach 85 SGB XII zu berechnen ist. Die Einkommensgrenze setzt sich zusammen aus einem Grundbetrag sowie den angemessenen Unterkunftskosten ohne Heizung. Außerdem wird für jede ü- berwiegend unterhaltene Person ein Familienzuschlag angesetzt. Übersteigt das Einkommen die Einkommensgrenze, muss sich der Pflegebedürftige in angemessener Höhe an den Aufwendungen beteiligen. Für die Pflegestufe III gelten besonders großzügige Regelungen. Vermögen Grundsätzlich muss auch das vorhandene Vermögen zur Bedarfsdeckung eingesetzt werden. Zum einzusetzenden Vermögen gehören Bargeld, Sparguthaben, andere Anlagen, auch der Rückkaufwert einer Lebensversicherung. Außerdem Hausgrundstücke oder Eigentumswohnungen, wenn sie unangemessen sind. Das Vermögen ist teilweise vor der Verwertung geschützt, so z.b. kleinere Barbeträge. Diese Aufzählung ist nicht vollständig. Fragen Sie bei anderen Vermögenswerten in jedem Fall Ihren Sachbearbeiter. Pflegegeld Ein Pflegegeld erhalten Pflegebedürftige, die in einem bestimmten Mindestmaß pflegebedürftig sind. Die Pflegegelder sind in 3 Stufen unterteilt und entsprechen in ihren Voraussetzungen und ihrer Höhe den Geldleistungen der Pflegekasse. Besondere Pflegekraft Neben oder anstelle des Pflegegeldes können die angemessenen Kosten einer besonderen Pflegekraft übernommen werden, sofern der Einsatz einer solchen Kraft erforderlich ist. Dies kann auch zur zeitweiligen Entlastung der eigentlichen Pflegeperson geschehen, z.b. um einen Urlaub zu ermöglichen oder bei Krankenhausaufenthalt.
Az.: Antrag auf Sozialhilfe Seite 6 Antragsteller Bei der besonderen Pflegekraft darf es sich nicht um eine nahestehende Person handeln, insbesondere nicht um Verwandte oder um Nachbarschaftshilfe. Die Pflegekraft benötigt keine besondere Ausbildung. Entscheidend ist, dass sie aus Erwerbsgründen tätig ist (und aus Erwerbsgründen auch andere Personen pflegt oder gepflegt hat). Rentenversicherungsbeiträge für eine Pflegekraft Sofern die angemessene Alterssicherung einer Pflegekraft nicht bereits anderweitig sicher gestellt ist (z.b. durch bereits gezahlte Rentenversicherungsbeiträge oder den Rentenanspruch des Ehepartners), können unter bestimmten Umständen Beiträge im Rahmen der Hilfe zur Pflege übernommen werden. Ergänzung von Leistungen der Pflegeversicherung Die Leistungen der Sozialhilfe sind am Gegensatz zu denen der Pflegekasse in Ihrer Höhe nicht beschränkt. Das bedeutet, dass auch Versicherte zusätzlich Leistungen des Sozialamtes erhalten können (Aufstockungsleistungen). Zu nennen sind insbesondere die Fälle, in denen eine besondere Pflegekraft oder aber ein Pflegedienst im Einsatz sind. Hier kann es sein, dass die Leistungen der Pflegekasse nicht ausreichen. Wahre Angaben und Mitteilung über Veränderungen Die Entscheidung des Sozialamtes beruht auf den Angaben, die Sie im Rahmen der Antragstellung gemacht haben. Eventuell hat das Amt weiter gehende eigene Ermittlungen angestellt. Sie werden hiermit darauf hingewiesen, dass Sie verpflichtet sind, vollständige und wahre Angaben zu machen. Es liegt auf der Hand, dass falsche oder unvollständige Angaben zu falschen Entscheidungen und Überzahlungen bei der Hilfe führen können. Überzahlungen sind von Ihnen nicht nur zu erstatten; es droht Ihnen auch eine strafrechtliche Verfolgung. Überprüfen Sie daher bitte alle Ihnen bekannt werdende Entscheidungen des Amtes, ob die darin genannten Angaben richtig sind. Sie sind verpflichtet, dem Sozialamt jede Änderung in Ihren Verhältnissen unaufgefordert und unverzüglich mitzuteilen. Dies gilt insbesondere für Änderungen in den Einkommens-, Vermögens-, Familien- und Aufenthaltsverhältnissen (vorübergehende Abwesenheit, Krankenhausaufenthalt etc.). Zu melden sind auch Änderungen bei den pflegenden Personen. Rechtsgrundlage für Ihre Mitwirkungspflichten sind die 60 ff. SGB I Sollten Sie Zweifel haben, sprechen Sie vorsorglich mit Ihrem Sachbearbeiter. Ein kurzer Anruf oder eine persönliche Vorsprache können Ihnen unter Umständen einige Unannehmlichkeiten ersparen. Ohnehin kann ein enger und guter Kontakt zu Ihrem Sachbearbeiter sowohl für Sie als auch das Sozialamt nur von Vorteil sein. Dies gilt nicht zuletzt auch bezüglich Informationen über die Ihnen zustehenden Leistungen und Ihre weiteren Rechte. Ihr Sachbearbeiter ist: Ich bestätige hiermit, das Informationsblatt Hilfe zur Pflege erhalten zu haben. Datum Unterschrift.