Drogen Schwangerschaft und Kind Welche gesicherten Forschungsergebnisse gibt es über die Auswirkungen von Drogenabhängigkeiten und Substitution auf die kindliche Entwicklung?
...eine erste Erkenntnis... Die Gruppe der Kinder aus drogenkranken Familien ist keine Mikro-Sub-Kultur, sondern eine Gruppe mit einer hohen Versorgungsnotwendigkeit -auf die das bestehende Versorgungssystem nicht im Standard vorbereitet ist. Geschichte Zu dem aktuellen Forschungsstand 98 ist in Berlin der erste Kongress zu dem Thema Sucht und Schwangerschaft - und über die Entwicklung der Kinder aus diesen Familien - durchgeführt worden seitdem ist ein umfangreicher Wissensstand zu dem Thema dieser Tagung erarbeitet worden, der der Komplexität des Themas entspricht so erscheint es zumindest auf den ersten Blick. *in der Universitäts-Frauenklinik Berlin-Charlottenburg unter der Mitarbeit von Prof. Dr. M. Stauber 2
Der Wissensstand lässt sich in vier verschiedene Kategorien aufteilen: eine wissenschaftliche Studie mit einem von einer Ethikkommission genehmigten Forschungsdesign u.a. Fischer et.al. 2, Wien einige wenige Langzeituntersuchungen von Kindern, die in ihrer pränatalen Entwicklung an den Drogensubstanzen partizipiert haben, die ihre Mütter konsumiert haben und die ihre postnatale Lebensentwicklung im Kontext eines drogenkranken Elternhauses erlebt haben, hier besteht ein deutliches Forschungsdefizit. u.a. Gunkel 999 et. al.,ziegler, von Loewenich 2, Bschor, Stauber et. al. 98 retrospektive Analysen von Schwangerschaftsverläufen und frühkindlichen Entwicklungen und/oder suchtmedizinischen und gynäkologischen Therapien u. a. Kaestner et. al. 22, Siedentopf et.al. 22 Verlaufsbeobachtungen und Analysen von suchtmedizinischen und gynäkologischen Therapien mit bestimmten Substituten u. a. Fischer 2, Siedentopf-Nagel et.al. 25 u.a. Bewertung des Forschungsstandes Die Arbeiten zeigen die besonderen Merkmale dieser Schwangerschaften auf sie beschreiben die in der Regel hohe Qualität der gynäkologischen Versorgung sie beschreiben sehr genau die Situation der Kinder, unmittelbar nach der Geburt. den Grad des NAS in Korrelation zu psychosozialen Wirkfaktoren, den Konsummustern und im besonderen dem Beikonsum sie geben indirekt Hinweise auf die zu vermutende Pharmakodynamik und kynetik der einzelnen Substitute im Kontext eines polytoxikomanen Konsummusters 3
und sie zeigen die enormen nicht geklärten methodischen und wissenschaftlichen Fragestellungen. so weisen einige Studien auf die besondere Problematik des Beikonsums hin, der sich zunehmend als eine pharmakologische Black Box zeigt. Das Ausmaß des Drogenkonsums innerhalb einer Schwangerschaft wird oftmals unterschätzt, ebenso wie die Effekte des maternalen Substanzkonsums auf den Feten und das Neugeborene. (Fischer et.al.2) sowie die letztendlich nicht geklärten kurz-, mittelund langfristigen Rückkoppelungseffekte einer polytoxikoman belasteten Schwangerschaft für die Lebens-entwicklung des ungeborenen Kindes Es bleibt jedoch eine unbeantwortete Frage, wie beobachtbare Verhaltensauffälligkeiten der Kinder, die sich im Kindergartenalter als feinmotorisch gehemmt, hyperaktiv oder allgemein mit entwicklungsneurologischen Defiziten behaftet zeigen, zu erklären sind. Kästner et.al. 22) 4
Der polytoxikomane Konsum wird als wesentliches Problem des Themas Drogen, Schwangerschaft und Kind erkennbar. Die theoretisch begründete und daher hypothetisch anzunehmende toxische und teratogene pharmakologische Potenz eines polytoxikomanen Konsummusters verlangt dringend Lösungen zu entwickeln professionelles Handeln ohne erkennbare Lösung ist keine Zukunftsoption. Teile der Fragestellungen Drogen, Schwangerschaften und Kind sind wissenschaftlich abgesichert dies schließt ein, dass auch die Risiken wissenschaftlich klar zu definieren sind. 5
Zur Erklärung eines polytoxikomanen Konsummuster: haben sich renommierte Pharmakologen geäußert - Prof. Dr. Müller, UNI Frankfurt - Prof. Dr. Stahlmann, Universitätsmedizin Charité Berlin - Herrn Prof. Dr. Rommelspacher, Universitätsmedizin Charité Berlin - sowie die Embryonaltoxikologische Beratungsstelle Berlin Prof. Dr. Rommelspacher führt aus: 6
Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) führt aus: à... Substitution und Beikonsum in der Schwangerschaft Ein missbräuchlicher, nicht bestimmungsgemäßer Beikonsum von Drogen/Suchtstoffen/Arzneimitteln muss, insbesondere in der Schwangerschaft und in der Stillzeit, strikt vermieden werden. Es bleibt zu klären, was dies letztlich für die geborenen Kinder und die Entwicklung ihrer Lebenspläne bedeutet Nachdem für mich erkennbar wurde, wie unerklärbar das Phänomen politoxikomaner Drogenkonsum ist, habe ich... eine medizin-rechtliche Expertise zu der Frage des polytoxikomanen Konsummusters in der Schwangerschaft erarbeiten lassen... 7
Zitate aus der Expertise:... der Beikonsum ist Teil einer suchtmedizinischen Behandlung...... der eine individuelle Nutzen-Risiko- Abwägung nach medizinisch wissenschaftlichen Gesichtspunkten erfordert...... wobei das Kernproblem die Entscheidungsunsicherheit mangels gesicherter medizinisch-wissenschaftliche Erkenntnisse sein dürfte....... wird die auch im Rahmen der Beurteilung des Beikonsums bei der Substitutionsbehandlung von schwangeren Drogenabhängigen erforderliche Nutzen-Risiko-Abwägung wesentlich komplexer...... die Nutzen-Risiko-Abwägung hat nicht nur den Schutz der drogenabhängigen Schwangeren zu berücksichtigen, sondern gerade auch etwaige Risiken für das ungeborene Kind, worauf die dargestellt gesetzliche Indikation gerade abstellt... Wölk 27 8
ein vernachlässigtes grundlegendes Problem - im ICD ist: - unter P4.4.f... Schädigung des Feten und Neugeborenen durch Einnahme von abhängigkeitserzeugenden Arzneimitteln oder Drogen benannt - jedoch ist eine anerkannte Definition der Störungsbilder Drogen-Fetalembryopathie und Medikamenten-Fetalembryopathie bisher nicht erarbeitet ist (anders als bei der AE) - wir arbeiten daher mit nicht klassifizierten Störungsbildern Aufgrund des rudimentären Forschungsstandes zu den kurz-, mittel- und langfristigen Folgen von Schwangerschaftsverläufen von drogenkranken Müttern haben wir eine Vorstudie u. a. zur Hypothesenbildung einer wissenschaftlichen Studie erarbeitet die Ergebnisse stelle ich Ihnen vor: 9
. Untersuchungszeitraum:.996 bis 2.26 2. Interview mit halbstandardisiertem Fragebogen, in 5 bis -stündigen Interviews/ in drei bis 5 Sitzungen 3. Alle Interviews wurden von einer Kollegin geführt 4. Gesamtanzahl der untersuchten Schwangerschaftsverläufe: 5. Anzahl der Kinder und Jugendlichen mit suchtbelasteten Schwangerschaften: 94 6. Gesamtanzahl der untersuchten nachgeburtlichen Lebensentwicklungen: 87 Ärztliche Versorgung in der Schwangerschaft Substanzabhängigkeit u. Polytoxikomanie (68) Substanzabhäng keit u. Substitution ohne Beikonsum () Weitgehend abhängigkeitsfrei Polytoxikomanie u. Substitution mit Beikonsum (24) (6) Abhängigkeitsfrei (Fehldiagnose) () mit gynäkologischer Versorgung 63 (regelmäßig bis zweimalig) 22 6 (sehr unregelmäßig) ohne gynäkologische Versorgung Unbekannt * 2 mit gynäkologischer Untersuchung 93% 92% % *Daten von 5 Frauen nicht vorhanden
Ärztliche Versorgung der Neugeboreren Kleinkinder und Kinder Neugeboreren U: % U2 und folgende: Keine gesicherte Datenlage Weitgehend abhängigkeitsfreie Schwangerschaft Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft 6 Polytoxikomanie u. Substitution mit Beikonsum in der Schwangerschaft 24 Substanzabhängigkeit u. Substitution ohne Beikonsum in der Schwangerschaft 68 Substanzenabhängigkei t u. Polytoxikomanie in der Schwangerschaft
Angaben der Mütter zum Substanzkonsum in ärztlicher Versorgung im Schwangerschaftsverlauf falsch: 87% Substanzabhängigkeit u. Polytoxikomanie (68) F.24, F.24, F2.24, F4.24, F7.24, F9.24 Korrekte Angaben 9 Falsche Angaben (zum Teil gefälschte Drogenscreenings) 59 Substitution nach BUB- Richtlinien jedoch Alkoholabhängigkeit verschwiegen (stationär) falsch: 87% Substanzabhängkeit u. Substitution ohne Beikonsum () F.2, F.2, F7.24 Polytoxikomanie u. Substitution mit Beikonsum (24) 3 2 falsch: 5% F9.22, F7.24 Weitgehend abhängigkeitsfrei (6) 3 3 F7.24, F., F2. Abhängigkeitsfrei F7. () 2
Heroin Kodein Kokain Barbiturate Cannabis LSD Konsummuster in der Schwangerschaft Substanzabhängigkeit u. Polytoxikomanie (68P.) ICD. F.24, F.24, F2.24, F4.24, F7.24, F9.24 Methadon/Polamidon 3,2 % Benzodiazepine Trizyklische Antidepressiva Antidepressiva Nichtopioide Analgetika 38,2 %,2 % 32,3 % 7,6 % 2,9 % 72 %,47 % 5,9 % 5,9 %,2 % Substitution ohne Beikonsum (P.) CD : F.22, F.2, F7.24 % Substitution mit Beikonsum (24 P.) ICD : F9.22, F7.24 % 87,7 % 4,2 % 9,7 % 62,5 % 8,3 % 58,3 % 8,3 % 4,2 % 4,2 % weitgehend abhängigkeitsfrei (6 P.) ICD :F7.24, F., F2. 6,5 % Abhängigkeitsfrei ( P.) ICD : F7. Alkohol Nikotin 76,4 % 92,6 % % 37,5 % % 5 % % % Crystal Crack Subutex Halluzinogen Psylocybin Amphetamine Ecstasy Cortisol + Asylfidine; ärztlich notwendig Opioidantagonist Nemexin,5 %,5 % 2,9 % 2,9 % 6, % 5,9 %,5 %,5 %
Störungsbilder der Kinder u. Jugendlichen nachgeburtlich 3. Alkoholembryopathie Substanzabhängigkeit u. Polytoxikomanie (56.) ICD. F.24, F.24, F2.24, F4.24, F7.24, F9.24. Neonatales Abstinenzsyndrom 2. bis zu 3 Monate nach Entzug 3. Frühgeburt (v.d. 37. SSW) 4. Floppy-Syndrom (P94.2) 5. Störung d. geist.,soz. u. körperl. Entwicklung 6. Hypotonie 7. Verhaltens- u. emotionale Störung 8. Hypertonie 9. Hyperkinetische Störung. Sehfähigkeit beeinträchtigt. Herzfehler 2. Fütterstörung im Säugl.- und Kleinkindalter 4. Reaktive Bindungsstörung 5. Psychosoziale Deprivation 6. Störung des Sozialverhaltens 7. Enuresis N= / diurna/nocturna (älter als 4 Jahre) 8. Enkopresis (wenn schon eine Zeitlang trocken) 9. Entwicklungstörung schulischer Fähigkeiten 2. Körperliche Misshandlung d. Kindes 2. Sexueller Missbrauch d. Kindes 8* 3 6 4 44 7 49 5 5 7 4 29 4 53 24 3 8 32 7 32,% 23,2 %,7 % 7, % 78,6 % 2,5 % 87,5 % 8,9 % 8,9 % 2,5 % 7, % 5,8 % 9,6 % 73,2 % 94,6 % 42,9 % 7,9 % 5,4 % 32, % 57, % 2,5 % Substitution ohne Beikonsum (P.) ICD : F.22, F.2, F7.24 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Substitution mit Beikonsum (23) ICD : F9.22, F7.24 22 22 5 6 7 22 2 6 8 2 9 8 6 4 2 2 2 95,7 % 95,7 % 2,7 % 4,3 % 69,6 % 3,4 % 95,7 % 8,7 % 26, % 34,8 % 8,7 % 39, %, % 47,8 % 78,3 % 26, % 7,4 % 8,7 % 4,3 % 8,7 % 8,7 % weitgehend abhängigkeitsfrei (6.) ICD :F7.24, F., F2. 3 4 3 6 2 2 5 % % % % 5 % % 66,6 % % 6,7 % 6,7 % % % % 5 % % 33,3 % % 6,7 % 33,3 % 83,3 % 6,7 % Abhängigkeitsfrei ( P.) ICD : F7. % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % (*wahrscheinlich unerkannt 22/38 Prozent)
Lösungsstrategien Sofortige Einrichtung eines interdisziplinären und interfakultativen Expertengremiums pharmakologische Definition des polytokikomanen Konsummusters Entwicklung von Leitlinien für die Behandlung drogenkranker Schwangerer verbindliche Definition des medizin-rechtlich akzeptablen Beikonsums bei Schwangeren verbindliche Definition des medizin-rechtlich nicht akzeptablen Beikonsums bei Schwangeren Definition der Störungsbilder - Medikamenten-Fetalembryopathie und - Drogen-Fetalembryopathie Sofortiger Beginn von Langzeitforschung, Datensätze sind existent Veränderung der Inkompatibilitäten verschiedener Rechtsbereiche zugunsten der Institution Familie VIELEN DANK für Ihre Aufmerksamkeit. Jugendhilfe ggmbh Lüneburg Therapeutische Gemeinschaft Wilschenbruch Reiherstieg 5 2337 Lüneburg Tel.: 43-7493 E-mail: wilschenbruch@jugendhilfe-lueneburg.de
Buch (Hrsg.) Drogen, Schwangerschaft und Lebensentwicklung Ein Tanz auf dem Vulkan
% 75% 5% 25% %.N AS 2. bis z u 3 M o nate nac h Ent zug % 75% 5% 25% Somatische Störungsbilder Substanzabhängigkeit u. Polytoxikomanie (56) 4. Flopp y-syndro m (P94.2) 6. H y potonie 3. F rühgeburt (v. d. 37 SS W ) 8. H y pertonie 9. Hyperkinetische Störung. Sehfähigkeit beeinträchtigt. Herzfehle r 2. F ütte rs törung im Säugl. u. K... 3. A lk ohole mbryopat hie in der Schwangerschaft (23) Psycho-soziale Störungsbilder Substanzabhängigkeit u. Polytoxikomanie (56) % 75% 5% 25% % 5. S töru ng d. geist., soz. und... in der Schwangerschaft (23) % 75% 5% 25% 4. Rea ktive Bindun gsstörung 7. V erh altens u. em otiona le S... 9. Hyperkinetische Störung 5. Psychosoziale Deprivation 6. S törung des Sozialverhalten 7. Enuresis N= / 8. Enkopresis (wenn schon... diurn a/ nocturn a (ä lter als 4 J... 2. Körperliche Misshandlung.. 2. S exue lle r M issbrauc h d.... 9. E ntwicklungsstörung sch u... % % % Weitgehend abhängigkeitsfrei (6) % Weitgehend abhängigkeitsfrei (6) 75% 75% 5% 5% 25% 25% % %
Erklärung der Forschungsdefizite Das Thema Pharmakodynamik und kynetik eines polytoxikomanen Konsummusters in der Schwangerschaft und die komplexen Rückkoppelungseffekte in die nachgeburtliche Lebensentwicklung ist ein nicht geklärtes hochkomplexes Forschungsanliegen. Eine pränatale medizinische Forschung ist aus medizin-ethischen Gründen in der Schwangerschaft nur sehr eingeschränkt möglich. Eine pränatale medizinische Forschung mit Drogen-Substanzen, die nach dem AMG nicht zugelassen sind oder eines nicht legalen Konsummusters ist nicht denkbar. Ein polytoxikomanes Konsummuster ist nach dem derzeitigen Stand der Wissenschaft der Pharmakologie nicht definierbar. Wesentliche medizin-rechtliche Fragestellungen sind ungeklärt, so z. B. die Frage der medizin-rechtlichen Einordnung einer medizinischen und pharmakologischen Therapie bei polytoxikomanem Konsummuster. Ist dies medzinische Therapie im Sinne des State of the Art, Handeln im off label-use -Bereich, oder?
9. Neonatales Entzugssyndrom 32,% 95,7%,% in der Schwangerschaft () 8* (22) 22 32,% (38%) % 95,7% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () % % (*wahrscheinlich unerkannt 22)
9.2 bis zu 3 Monaten nach Entzug 23,2% 95,7%,% in der Schwangerschaft () 3 22 23,2% % 95,7% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () % %
9.3 Frühgeburt (vor der 37. SSW),7% 2,7%,% in der Schwangerschaft () 6 5,7% % 2,7% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () % %
9.4 Floppy-Syndrom (P94.2) 7,% 4,3%,% in der Schwangerschaft () 4 7,% % 4,3% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () % %
9.5 Störung der geist., soz. u. körperl. Entwicklung 78,6% 69,6% 5,% in der Schwangerschaft () 44 6 78,6% % 69,6% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () 3 5% %
9.6 Hypotonie 2,5% 3,4%,% in der Schwangerschaft () 7 7 2,5% % 3,4% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () % %
9.7 Verhaltens- und emotionale Störung 87,5% 95,7% 66,6% in der Schwangerschaft () 49 22 87,5% % 95,7% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () 4 66,6% %
9.8 Hypertonie 8,9% 8,7%,% in der Schwangerschaft () 5 2 8,9% % 8,7% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () % %
9.9 Hyperkinetische Störungen 8,9% 26,% 6,7% in der Schwangerschaft () 5 6 8,9% % 26,% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () 6,7% %
9. Sehfähigkeit beeinträchtigt 2,5% 34,8% 6,7% in der Schwangerschaft () 7 8 2,5% % 34,8% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () 6,7% %
9. Herzfehler 7,% 8,7%,% in der Schwangerschaft () 4 2 7,% % 8,7% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () % %
9.2 Fütterstörung im Säugling- u. Kleinkindalter 5,8% 39,%,% in der Schwangerschaft () 29 9 5,8% % 39,% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () % %
9.3 Alkoholembryopathie 9,6%,%,% in der Schwangerschaft () 9,6% % % Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () % %
9.4 Reaktive Bindungsstörung 73,2% 47,8% 5,% in der Schwangerschaft () 4 73,2% % 47,8% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () 3 5% %
9.5 Psychosoziale Deprivation 94,6% 78,3%,% in der Schwangerschaft () 53 8 94,6% % 78,3% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () 6 % %
9.6 Störung des Sozialverhaltens 42,9% 26,% 33,3% in der Schwangerschaft () 24 6 42,9% % 26,% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () 2 33,3% %
9.7 Enuresis N= /diurna/nocturna (älter als 4 J.) 7,9% 7,4%,% in der Schwangerschaft () 4 7,9% % 7,4% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () % %
9.8 Enkopresis (wenn schon eine Zeit trocken) 5,4% 8,7% 6,7% in der Schwangerschaft () 3 2 5,4% % 8,7% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () 6,7% %
9.9 Entwicklungsstörung schulischer Fähigkeiten 32,% 4,3% 33,3% in der Schwangerschaft () 8 32,% % 4,3% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () 2 33,3% %
9.2 Körperliche Misshandlung des Kindes 57,% 8,7% 83,3% in der Schwangerschaft () 32 2 57,% % 8,7% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () 5 83,3% %
9.2 Sexueller Missbrauch des Kindes 2,5% 8,7% 6,7% in der Schwangerschaft () 7 2 2,5% % 8,7% Abhängigkeitsfreie Schwangerschaft () 6,7% %