Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Seite 1 von 8 Multiresistente gramnegative Bakterien (MRGN, früher ESBL-Bildner) Erreger: gramnegative Stäbchenbakterien, mit Resistenzen gegenüber Standard-Antibiotika: Enterobakterien (z.b. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia spp, Morganella spp, Proteus spp, Enterobacter spp) oder Nonfermenter (z.b. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia) Der Grund für das verschärfte Hygieneregime ist die Gefährdung von Patienten aufgrund der eingeschränkten therapeutischen Möglichkeiten bei Infektionen mit diesen Bakterien und der Tatsache, dass Resistenzgene auf bislang gegen Antibiotika empfindliche Bakterien übertragen werden können, so dass diese ebenfalls multiresistent werden. Festlegung: Es hat sich gezeigt, dass die bisher verwendete Definition über die Fähigkeit zur ESBL-Bildung nicht geeignet ist um alle klinisch bedeutsamen multiresistenten gramnegativen Bakterien zu erfassen. In Zukunft ist deshalb allein die Resistenz gegen geeignete und wirksame Antibiotika ausschlaggebend. Der Umfang der erforderlichen Hygienemaßnahmen richtet sich danach, welche der 4 in Frage kommenden Gruppen von Antibiotika (Ureidopenicilline, Cephalosporine, Chinolone, Carbapeneme) noch wirksam sind. Scheidet die Therapie mit einer Gruppe von Antibiotika wegen Unverträglichkeit oder Kontraindikation aus, ist dies bei der Einstufung zu berücksichtigen Einteilung der Multiresistenz bei Gram- negativen Bakterien in der Erwachsenenmedizin Antibiotikagruppen: (Leitsubstanz) Acyl-Ureidopenicilline (Piperacillin), 3./4.- Generation Cephalosporine (Cefotaxim, Ceftazidim), Fluorchinolone (Ciprofloxacin), Carbapeneme (Meropenem) 3 von 4 Antibiotikagruppen resistent 3 MRGN 4 Antibiotikagruppen resistent 4 MRGN Carbapenemresistente Enterobakterien 4 MRGN Einteilung der Multiresistenz bei Gram- negativen Bakterien in der Kindermedizin Antibiotikagruppen: (Leitsubstanz) Acyl-Ureidopenicilline (Piperacillin), 3./4.- Generation Cephalosporine (Cefotaxim, Ceftazidim), Fluorchinolone (Ciprofloxacin), Carbapeneme (Meropenem) 3 von 4 Antibiotikagruppen resistent 3 MRGN 4 Antibiotikagruppen resistent 4 MRGN Carbapenemresistente Enterobakterien 4 MRGN 2 von 4 Antibiotikagruppen bei Klebsiella spp. 4 MRGN (Einstufungsbeispiele siehe Anhang) Zur Eingruppierung von multiresistenten Stenotrophomonas maltophilia bitte immer Rücksprache mit der Krankenhaushygiene oder Mikrobiologie.
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Seite 2 von 8 Reservoir: Gramnegative Bakterien sind üblicherweise im Verdauungstrakt ansässig. Sie können aber, insbesondere bei geschwächten Patienten, Infektionen wie Sepsis, Wundinfektionen, Harnwegsinfektionen und Pneumonien verursachen. Übertragung: direkter und indirekter Kontakt mit Stuhl, infizierten Wunden, erregerhaltigen Sekreten (Hände, kontaminierte Gegenstände wie Steckbecken, Wäsche, Stethoskope, Pflegeutensilien). Infektionsquelle: infizierter Patient, asymptomatische Träger (meist im Stuhl bzw. anogenitalen Bereich, selten Atemwege), Sanitäranlagen Diagnose: direkter Erregernachweis aus relevanten Materialien 4MRGN: Screening der Kontaktpatienten und bei Wiederaufnahme von Fallpatienten 3MRGN: Screening nur in Risikobereichen und bei Ausbruchssituationen Meldepflicht: nichtnamentliche Meldung bei gehäuftem Auftreten von nosokomialen Infektionen ( 6 Abs. 3 IfSG), Aufzeichnungspflicht ( 23 IfSG) Maßnahmen bei 4MRGN Isolieren: Immer Einzelzimmer-Isolierung. Das Reinigungspersonal muss informiert werden (Anforderungsformular an UDO). Kohortisolierung möglich bei phänotypisch identischen Resistenzprofilen und klonalen Erregern möglich. Ende der Isolierung nur in Absprache mit dem Hygienefachpersonal! Versorgung im OP: Ein besonderes Vorgehen (analog LL septische OP) ist bei großen sezernierenden Wunden, broncho-pulmomonalen Infekten und 4MRGN Acinetobacter baumannii erforderlich, sonst genügt die konsequente Umsetzung der Basishygienemaßnahmen Händedesinfektion: nach direktem Patientenkontakt und Kontakt mit infektiösem Material (Ausscheidungen, Körperflüssigkeiten, Sekrete und damit kontaminierte Gegenstände), nach Ausziehen der Handschuhe, vor Verlassen des Patientenzimmers Einmalhandschuhe: bei direktem Patientenkontakt und Kontakt mit infektiösem Material (Analbereich, Ausscheidungen, Verbandwechsel, Körperpflege usw.) Schutzkittel oder Einmalschürze: bei Kontakt mit dem Patienten und seiner unmittelbaren Umgebung (z. B. körperliche Untersuchung, Verbandswechsel, Wechsel der Bettwäsche), nach Gebrauch im Patienten- /Untersuchungszimmer entsorgen. Gedruckte
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Seite 3 von 8 Maske: wenn der Erreger im Respirationstrakt nachgewiesen ist, insbesondere beim endotrachealen Absaugen. Abfälle: verletzungssichere Entsorgung von scharfen und spitzen Gegenständen, Abfälle im Zimmer sammeln und ohne Zwischenlagerung abtransportieren. Abfallschlüssel 180104 (B-Müll) Textilien: anfallende Schmutzwäsche im Zimmer sammeln, auf direktem Weg entsorgen Geschirr: benutztes Geschirr nicht außerhalb des Zimmers zwischenlagern, Reinigung in der Spülmaschine bei mindestens 65 C Steckbecken, Urinflaschen Steckbeckenspülautomat: thermische Desinfektion mit A 0 -Wert 60, entsprechend z. B. 85 C/20 Sekunden Laufende Desinfektion: (Kontakt-)Flächen, Mobiliar, Pflege-, Behandlungs- und Untersuchungsmaterialien (u. a. Stethoskop, Thermometer, Waschschüsseln) müssen mindestens einmal täglich desinfiziert und gereinigt werden (siehe Desinfektionsmittelliste im Hygieneplan). Schlussdesinfektion: Nach Ende der Isolierung oder Entlassung des Patienten gründliche desinfizierende Reinigung aller Flächen, diese satt benetzen und selbstständig abtrocknen lassen. (siehe Desinfektionsmittelliste im Hygieneplan) Das Zimmer, der Behandlungsraum oder der Untersuchungsraum kann nach selbstständigem Abtrocknen des Desinfektionsmittels neu belegt werden. In besonderen Situationen können in Absprache zwischen Krankenhaushygiene hygienebeauftragtem Arzt und Klinikleitung weitergehende Dekontaminationsschritte angeordnet werden. Verworfen werden alle offen gelagerten patientenbezogenen Medikamente und Wäscheteile (z. B. OP-Hemden, Molton). Dies betrifft den Bereich unmittelbar um das Patientenbett (ca. 1 m). Original verpackte und geschützt gelagerte Medizinprodukte können weiterverwandt werden. Bett nach Entlassung: Aufbereitung im Patientenzimmer (siehe Hygieneplan Aufbereitung von Medizinprodukten, Bettenaufbereitung). Einzelbetten bei Kohortenisolierung in der jeweiligen Bettenaufbereitung
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Seite 4 von 8 Untersuchung/Behandlung außerhalb des Patientenzimmers: Gehfähige Patienten: Frische Kleidung tragen, zur Händedesinfektion und zum Meiden des unmittelbaren Kontakts zu anderen Personen anleiten. Darf am Untersuchungsort nicht in den Wartebereich! Andere Patienten: Rollstuhl, Transportliege, frisches Bett oder notfalls eigenes Bett des Patienten, das vor dem Transport an den äußeren Flächen sorgfältig desinfiziert und mit einem frischen Laken/Bettbezug abgedeckt wurde Transportpersonal und Zielbereich informieren, Wartebereich nicht benutzen, umgehende Untersuchung/Behandlung des Patienten. Rollstühle, Liegen oder Transportbetten nach Rücktransport desinfizieren Besucher, Kontaktpersonen: Einweisung durch das Stationspersonal, Schutzkittel bei direktem Patientenkontakt, Anleiten zur hygienischen Händedesinfektion vor Verlassen des Zimmers Maßnahmen bei 3MRGN Bei 3MRGN-kolonisierten Patienten, die in der Lage sind, übliche persönliche Hygienemaßnahmen selbstständig zu erledigen, kann auf isolierende Maßnahmen verzichtet werden. Es genügen die ohnehin anzuwendenden Basishygienemaßnahmen. Unverzichtbar ist die Anleitung der Betroffenen zur Desinfektion aller Kontaktflächen nach der Toilettennutzung und der anschließenden hygienischen Händedesinfektion. Bei Risikopatienten und in Risikobereichen wird die Isolierung unter Beachtung der folgenden Definitionen wie bei 4MRGN empfohlen. Definition Risikopatienten: 3MRGN infizierte Patienten (z.b. Atemwegsinfektion, Harnwegsinfektion) 3MRGN-kolonisierte Patienten mit Diarrhoe, Stuhlinkontinenz, Enterostoma 3MRGN-kolonisierte Patienten mit nicht gegebener Fähigkeit zur persönlichen Hygiene Kinder, wenn diese nicht in der Lage sind Hygienemaßnahmen selbstständig durchzuführen Risikobereiche: Intensiv- und IMC- Stationen, Neonatologie, Dialyse, Stationen mit stark immunsupprimierten Patienten, Hämatologie- Onkologie Im Ausbruchsfall ist immer eine Kontaktisolierung (Einzelzimmer) notwendig unabhängig vom Resistenzprofil Entisolierung: Patienten mit 3 MRGN- Infektion oder Kolonisation, die als Risikopatienten oder in Risikobereichen isoliert werden, können nach 3 negativen Rektalabstrichen im Verlauf von mindestens einer Woche entisoliert werden.
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Seite 5 von 8 Anhang Tab. 3 Beispiele für die Eingruppierung gramnegativer Stäbchen als multiresistent Quelle: Bundesgesundheitsblatt 10 / 2012 Spezies Resistenzeigenschaft Bewertung Bemerkung K. pneumoniae ESBL, 3MRGN K. pneumoniae E. coli ESBL, K. pneumoniae Piperacillin R, E. coli Piperacillin R, Cefotaxim I, Ciprofloxacin I K. pneumoniae Piperacillin R, K. pneumoniae Piperacillin R, K. pneumoniae Piperacillin R, Imipenem S,, Nachweis einer OXA-48 Carbapenemase E. coli (hier liegt kein MRGN vor) 3MRGN K. pneumoniae 3MRGN E. coli 4MRGN K. pneumoniae 4MRGN K. pneumoniae bei dieser Konstellation liegt weder 3MRGN noch 4MRGN vor, da Ciprofloxacin sensibel ist damit die Kriterien für 3MRGN erfüllt sind, muss Cefotaxim ODER Ceftazidim I oder R sein (siehe Text Besonderheit C) damit die Kriterien für 3MRGN erfüllt sind, muss Cefotaxim ODER Ceftazidim I oder R sein; auch eine intermediäre Empfindlichkeit für Ciprofloxacin erfüllt in Kombination mit den anderen Bedingungen die Kriterien für 3MRGN (siehe Text Besonderheit C) seltene Konstellation, es empfiehlt sich, entsprechende Isolate trotz Ciprofloxacin-Empfindlichkeit als 4MRGN zu werten (siehe Text Besonderheit A) 4MRGN K. pneumoniae bei Vorliegen einer Carbapenemase wird das Isolat selbst dann als 4MRGN gewertet, wenn Imipenem und Meropenem in vitro sensibel sind (siehe Text Besonderheit B)
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Seite 6 von 8 Spezies Resistenzeigenschaft1 P. mirabilis Piperacillin R, Cefotaxim S, E. cloacae oder Piperacillin R, andere Spezies mit chromosomaler Ceftazidim R, AmpC (z. B. E. Imipenem S, aergogenes, C. freundii) E. cloacae oder andere Spezies mit chromosomaler AmpC (z. B. E. aergogenes, C. freundii) E. cloacae oder andere Spezies mit chromosomaler AmpC (z. B. E. aergogenes, C. freundii) Piperacillin R, Ceftazidim R, Imipenem S, Piperacillin R, Cefotaxim S, Imipenem S, P. aeruginosa Piperacillin S, Cefepim R, Bewertung P. mirabilis (hier liegt kein MRGN vor) Bemerkung bei Proteus spp, Morganella morganii und Providencia spp. kann eine verminderte Empfindlichkeit gegen Imipenem natürlicherweise vorkommen E. cloacae (hier liegt kein Cephalosporin-Resistenz in MRGN vor) diesem Fall kann durch eine dereprimierte chromosomale AmpC und/oder eine ESBL bedingt sein. Wegen Ciprofloxacin- Empfindlichkeit ist das Isolat nicht als MRGN zu werten. Ob es sich um ESBL handelt oder nicht, spielt für die Klassifikation hier keine Rolle. E. cloacae (3MRGN) Cephalosporin-Resistenz in diesem Fall kann durch eine dereprimierte chromosomale AmpC und/oder eine ESBL bedingt sein. Wegen Ciprofloxacin-Resistenz ist das Isolat als 3MRGN zu werten. Ob es sich um ESBL handelt oder nicht, spielt für die Klassifikation hier keine Rolle. E. cloacae (hier liegt kein MRGN vor) P. aeruginosa (hier liegt kein MRGN vor) Bei dieser Spezies liegt eine üblicherweise nicht exprimierte chromosomale AmpC vor, die aber durch eine Mutation exprimiert werden kann. Einige Labore setzen daher Cefotaxim und Ceftazidim auf I wegen der Möglichkeit von Therapieversagen durch mutationsbedingte Resistenzen. Für die MRGN-Klassifikation sollten diese interpretierten Ergebnisse in diesem Fall aber nicht gewertet werden. Das Isolat wäre somit nicht als MRGN zu werten. trotz Carbapenem-Resistenz gibt es noch aus zwei Antibiotikagruppen sensible Substanzen
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Seite 7 von 8 Resistenzeigenschaft1 Spezies P. aeruginosa Piperacillin R, P. aeruginosa Piperacillin R, Cefepim S, P. aeruginosa Piperacillin R, Ceftazidim I, Cefepim R, Meropenem I, P. aeruginosa Piperacillin R, Ceftazidim I, Cefepim R, Meropenem I,, Colistin S A. baumannii Piperacillin R, Imipenem S, A. baumannii Piperacillin R, A. baumannii Piperacillin R, Sulbactam S, A. baumannii Piperacillin R, Bewertung P. aeruginosa (hier liegt kein MRGN vor) 3MRGN P. aeruginosa 4MRGN P. aeruginosa 4MRGN P. aeruginosa 3MRGN A. baumannii 4MRGN A. baumannii Bemerkung trotz Carbapenem-Resistenz gibt es noch aus zwei Antibiotikagruppen sensible Substanzen. Cefotaxim darf bei P. aeruginosa nicht für die Multiresistenz- Definition herangezogen werden (siehe Text Besonderheit D). da Ceftazidim und Cefepim zur gleichen Antibiotikagruppe gehören, ist hier nur eine der 4 Antibiotikagruppen wirksam intermediäre Ergebnisse werden wie resistente Ergebnisse gewertet Colistin ist zwar sensibel, jedoch gibt es aus den vier Antibiotikagruppen, die zur Multiresistenzdefinition herangezogen werden, keinen sensiblen Vertreter mehr 4MRGN A. baumannii Sulbactam geht nicht in die Multiresistenz-Definition ein 4MRGN A. baumannii Sehr seltene Konstellation, es empfiehlt sich, entsprechende Isolate trotz Ciprofloxacin- Empfindlichkeit als 4MRGN zu werten (siehe Text Besonderheit A) 1 Die Angaben beziehen sich sofern nicht anders angegeben auf die Resistenzkategorisierung nach den in vitro gemessenen Werten, nicht auf interpretierte Werte. R = resistent I = intermediär S = sensibel
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Seite 8 von 8 Besonderheiten (siehe Tab. 3): A: Selten können Enterobakterien oder Acinetobacter spp. mit Carbapenem- Resistenz Ciprofloxacin-empfindlich sein. Aufgrund der hohen therapeutischen und epidemiologischen Relevanz der Carbapenem-Resistenz empfiehlt es sich, solche Isolate dennoch als 4MRGN zu werten. B: Bei Enterobakterien kann es vorkommen, dass trotz Vorliegen einer Carbapenemase die Empfindlichkeit für Imipenem oder Meropenem formal noch im sensiblen Bereich liegt. Es wird kontrovers diskutiert, ob bei dieser Konstellation dennoch die Carbapeneme auf dem Befund als unwirksam angegeben werden sollen oder nicht. Das European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) empfiehlt, in diesen Fällen keine Interpretation des Antibiogramms vorzunehmen, die Carbapeneme also ggf. als wirksam zu befunden. Unabhängig von der Resistenzkategorie auf dem Befund empfiehlt die KRINKO bei Nachweis von Carbapenemasen in Enterobakterien, sofern hierfür eine PCR durchgeführt wurde, entsprechende Isolate als 4MRGN zu klassifizieren. C: EUCAST empfiehlt bei Nachweis einer ESBL die Antibiogramme nicht mehr zu interpretieren, es sollen also nicht mehr alle Cephalosporine der 3. Generation als unwirksam interpretiert werden. Es kann also vorkommen, dass Enterobakterien nicht gegenüber beiden Leit-Antibiotika der Cephalosporine der 3. Generation (Ceftazidim und Cefotaxim) intermediär empfindlich oder resistent sind. Bei Enterobakterien wird dennoch empfohlen, Enterobakterien als 3MRGN zu klassifizieren, wenn eines der beiden Antibiotika, also Ceftazidim oder Cefotaxim, als nicht wirksam getestet wird. D: Für P. aeruginosa wird aufgrund der ohnehin geringeren Pseudomonas- Wirksamkeit von Cefotaxim Ceftazidim für die Bewertung herangezogen.