Radiologische Abteilung Prof. Dr. med. Beate M. Stöckelhuber Joggen gegen Brustkrebs? Risikofaktoren, Prävention, Diagnostik Beate M. Stöckelhuber Universität Lübeck Selbstuntersuchung oder Screening? Joggen gegen Brustkrebs In Deutschland erkranken jedes Jahr rund 51.000 Frauen neu an Brustkrebs. Mehr als 17.000 von ihnen sind zum Zeitpunkt der Diagnose jünger als 60 Jahre. Rund 16.000 Patientinnen sterben pro Jahr an den Folgen. Ca. 10 % der Frauen in Deutschland erkranken jährlich an Brustkrebs Tendenz steigend Diagnose? Selbstuntersuchung oder Screening? Joggen gegen Neuerkrankungen Brustkrebs 2010 76660 Prognose 2012 74500 In Deutschland erkranken Robert-Koch-Institut, jedes Stand 18.02.2012 Jahr rund 51.000 Frauen neu an Ca. 10 % der Frauen in Brustkrebs. Mehr als 17.000 von Deutschland erkranken ihnen sind zum Zeitpunkt der jährlich an Brustkrebs Diagnose jünger als 60 Jahre. Rund Tendenz steigend 16.000 Patientinnen sterben pro Jahr an den Folgen. Lernziele Brustdiagnostik Risikofaktoren für Brustkrebs Bildgebende Verfahren Befundungskriterien bei bildgebenden Verfahren BI-RADS Klassifikation Methoden der Diagnosesicherung Definition von Screening und QuaMaDi Risikofaktoren 1. Genetische Belastung (BRCA1 und BRCA2; 5 %) RR* 7 2. Frauen mit behandeltem Mammakarzinom RR* 5 3. Familiäre Belastung (Mutter, Schwester; 10 %) RR* 4 4. Atypische duktale/lobuläre Hyperplasie RR* 3 5. Malignom (Uterus, Ovar, Darm) RR* 3 6. Nullipara, späte Erstgebärende (> 30 Jahre; 30 %) RR* 2 7. Frühe Menarche (< 12 J.), späte Menopause (> 52 J.) RR* 2 8. Alter > 50 Jahre RR* 2 9. Hormonsubstitution > 5 Jahre RR* 1.3-2 *RR=Relatives Risiko (bei einem normalen Risiko von 1.0) 1
Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Risikofaktoren Study. Lancet 2003; 362:419-427 Keine HRT RR 1.0 1. Genetische Belastung Östrogen (BRCA1 und BRCA2; 5%) RR* RR 1.3 7 2. Frauen mit behandeltem Mammakarzinom RR* 5 Östrogen-Progestagen RR 2.0 3. Familiäre Belastung (Mutter, Schwester; 10 %) RR* 4 Tibolon RR 1.45 4. Atypische duktale/lobuläre Hyperplasie RR* 3 5. Malignom (Uterus, Andere Ovar, Darm) RR* 1.44 3 6. Nullipara, späte Erstgebärende (> 30 Jahre; 30 %) RR* 2 7. Frühe Menarche (< 12 J.), späte Menopause (> 52 J.) RR* 2 8. Alter > 50 Jahre RR* 2 9. Hormonsubstitution postmenopausal > 5 Jahre RR* 1.3-2 *RR=Relatives Risiko (bei einem normalen Risiko von 1.0) Cancer Research UK Epidemiology Unit. Alcohol, tobacco and breast cancer collaborative reanalysis of Risikofaktoren individual data from 53 epidemiological studies, including 58515 women with breast cancer and 95067 women without the disease. Br J Cancer 2002; 6:1234-1245 10. Lebensstil Übergewicht (BMI >/=30 kg/m 2 ) RR* 1.5-2 Alkohol 35-44 g/die RR* 1.3 =/>45 g/die RR* 1.5 Rauchen RR* 1 Koffein RR* 1 Michels KB, Holmberg L, Bergkvist L, Wolk A. Coffee, tea, and caffeine consumption and breast cancer incidence in a cohort of Swedisch women. Ann Epidemiol 2002; 12:21-26 *RR=Relatives Risiko (bei einem normalen Risiko von 1.0) Risikoreduktion Bildgebende Verfahren 1. Lebensstil Sport Östrogenproduktion RR* 1.5 Körpergewicht Immunität 2. Stillen pro JahrRR* 1.5 3. Geburt pro Geburt RR* 7 *RR=Relatives Risiko (bei einem normalen Risiko von 1.0) Selbstuntersuchung/ Klinische Untersuchung Mammografie Sonografie Magnetresonanztomografie Diagnosesicherung Bildgebende Verfahren Selbstuntersuchung/ Klinische Untersuchung Mammografie Sonografie Magnetresonanztomografie Selbstuntersuchung/ Klinische Untersuchung Inspektion Größe, Form, Symmetrie, Haut, Mamille Palpation der Brust im Sitzen/Stehen und Liegen Knoten (Lokalisation, Größe, Verschieblichkeit, Druckschmerz) der Lymphknotenstationen (Axilla, Supra-, und Infraklavikularregion) Sekretprovokation 2
Bildgebende Verfahren Selbstuntersuchung/ Klinische Untersuchung Mammografie Sonografie Magnetresonanztomografie Goldstandard in der bildgebenden Mammadiagnostik Was ist eine Mammografie? Eine Mammografie ist eine Röntgenaufnahme der Brust. Anforderungen an die Mammografie: Hohe Kontrastdifferenzierung zur Darstellung der unterschiedlichen Gewebestrukturen der Mamma (Haut, Fett, Drüsen- und Bindegewebe, Kalk) Hohe Ortsauflösung zur Darstellung kleinster Mikroverkalkungen Technische Aufnahmeparameter: Niedrige Röhrenspannung (25-28 kv Weichstrahltechnik) Spezielles Anodenmaterial (Molybdän, Kombination Molybdän und Rhodium) Feinzeichnende Film-Folien-Kombination oder hochauflösende Speicherfolientechnik und Detektoren Wie hoch ist die Strahlenbelastung? 2(-5) msv pro Untersuchung (2 Aufnahmen pro Brust / 4 Aufnahmen pro Untersuchung) Goldstandard in der bildgebenden Mammadiagnostik Mammografie - Durchführung Was ist eine Mammografie? Eine Mammografie ist eine Röntgenaufnahme der Brust. Anforderungen an die Mammografie: Hohe Kontrastdifferenzierung zur Darstellung der unterschiedlichen Gewebestrukturen der Mamma (Haut, Fett, Drüsen- und Bindegewebe, Kalk) Hohe Ortsauflösung zur Darstellung kleinster Mikroverkalkungen Technische Aufnahmeparameter: Niedrige Röhrenspannung (25-28 kv Weichstrahltechnik) Spezielles Anodenmaterial (Molybdän, Kombination Molybdän und Rhodium) Feinzeichnende Film-Folien-Kombination oder hochauflösende Speicherfolientechnik und Detektoren Wie hoch ist die Strahlenbelastung? 1,3 (bis max. 5) msv pro Untersuchung (2 Aufnahmen pro Brust / 4 Aufnahmen pro Untersuchung) Cranio-caudale Aufnahme (cc) Medio-laterale Schrägaufnahme (mlo) Verkalkungen: Makroverkalkungen, Mikroverkalkungen Verkalkungen: Makroverkalkungen, Mikroverkalkungen 3
Brustdichte Verkalkungen: Makroverkalkungen, Mikroverkalkungen ACR* 1 ACR* 2 ACR* 3 ACR*4 *American College of Radiology Verkalkungen: Makroverkalkungen, Mikroverkalkungen Beschreibung der Lokalisation Oberer äußerer Quadrant Unterer äußerer Quadrant Areola Oberer innerer Quadrant Unterer innerer Quadrant Rechte Brust Verkalkungen: Makroverkalkungen, Mikroverkalkungen Verkalkungen: Makroverkalkungen, Mikroverkalkungen (< 0,2 mm) 4
Verkalkungen: Makroverkalkungen, Mikroverkalkungen (< 1 mm) Verkalkungen: Makroverkalkungen, Mikroverkalkungen (< 0,2 mm) Analyse von Mikroverkalkungen Anordnung: einzeln, diffus, gruppiert Morphologie: monomorph, polymorph Mikroverkalkungen Mikroverkalkungen Galaktografie (Milchgangsdarstellung) Verteilung der Mammakarzinome Indikationen Blutige Sekretion Vorgehen Sondieren des sezernierenden Milchgangs Injektion von wasserlöslichem KM Mammografie Beurteilung Kaliberschwankungen der Gänge Gangabbrüche Füllungsdefekte Oberer äußerer Quadrant 45 % Unterer äußerer Quadrant 25 % Rechte Brust Oberer innerer Quadrant 15 % 10 % 5 % Unterer innerer Quadrant 5
Verteilung von Mammakarzinomen und deren Vorstufen Invasiv-duktales Karzinom 65 % Ductales Carcinoma in situ (DCIS) 10 % Mikroverkalkungen in bis zu 80 % Präparatradiographie! Invasiv-lobuläres Karzinom 10 % Medulläres Karzinom 6 % Mucinöses Karzinom 2 % Tubuläres Karzinom 2 % Papilläres Karzinom 2 % Sonstige 3 % Analyse eines Mammogramms - Malignitätskriterien Mikrokalk Größe: meist < 0.2 mm Morphologie Irregulär Polymorph in Größe, Form, Dichte: granulär / punktförmig, linear, verzweigend / X - und Y -förmig, fragmentiert Verteilung: gruppiert ( clustered ), segmental Hautverdickung Hauteinziehung Asymmetrische Gewebsverdichtung Herdbefund Unscharf oder streifig begrenzt Mammografie der männlichen Brust Gynäkomastie/Vergrößerung der Brustdrüse Ein- oder beidseitig Flammenförmig, solider Tumor Ursachen: Hormone Systemische Erkrankungen Alkoholtoxische Leberzirrhose Medikamente Cimetidin (H 2 -Blocker) Reserpin (Antihypertonikum) Spironolacton (Diureticum) Thiazide (Diuretica) Drogen Marijuana Mammografie der männlichen Brust Mammografie Tastbarer Knoten Gynäkomastie Abszess Hämatom Tumor (gut- oder bösartig) Inzidenz Mammakarzinom 0.2 % 1 % der Mammakarzinome bei Männern Suche nach Tumoren Verkalkungen Makro-/Mikroverkalkungen Möglichkeit der Punktion unklarer Befunde zur Gewebegewinnung präoperativen mammografischen Markierung 6
Mammografie - Technik Workflow Analoge Mammografie ANALOGE MAMMOGRAFIE Rö-Röhre Folie Licht Film Befundung Analoge Archivierung ANALOGES BILD Akquisition Prozess Befundung Patientengespräch Archivierung Mammografie - Technik Workflow Digitale Mammografie ANALOGE MAMMOGRAFIE Rö-Röhre DIGITALE MAMMOGRAFIE Rö-Röhre Folie Detektor Licht Film Befundung Analoge Archivierung ANALOGES BILD DIGITALES BILD Akquisition Befundung Laserdrucker (Option) Diagnostische Workstation Archivierung/ PACS RIS Interface Neue Technologien * CAD Aufzeichnung Prozessing Befundung Digitale Archivierung/ PACS Ultraschall MRT PET/CT CAD - Computer Aided Detection Endgültige Entscheidung (noch) durch den Radiologen! Könnte in Zukunft die Zweitbefundung ersetzen Auf Knopfdruck markiert die Software verdächtige Läsionen: Mikroverkalkungen Herdbefunde erhöht die Sensitivität Tomosynthese Grundlage mammografiebasiert Serien von Low-Dose-Einzelbildern aus verschiedenen Winkeln Mathematische Rekonstruktion der Einzelbilder Gewebedarstellung in 1 mm Schichtdicke Überlagerungsfreie Projektion der Schichten (3D) ~1.5-faches der normalen Mammografiedosis Ca. 5 sec Untersuchungszeit 7
Work in Progress - Kontrastverstärkte Mammografie Maske KM-Bilder Bildgebende Verfahren Nicht erkennbare bösartige Läsionen nehmen Kontrastmittel auf (Angiogenese), die auf Subtraktionsbildern sichtbar werden (1 (2 (3 (4 (5 Aufnahme und Washout von Kontrastmittel Zeit Selbstuntersuchung/ Klinische Untersuchung Mammografie Sonografie Magnetresonanztomografie Courtesy of Martin Yaffe, Sunnybrook&Women s College HSC, University of Toronto Maske (KM-Bild) (Maske) Sonografie Keine Strahlenbelastung Ergänzung zur Mammografie Kein Ersatz für Mammografie Suche nach Raumforderung (solide, zystisch) Nachweis von Mikrokalk nicht möglich! Möglichkeit der Punktion unklarer Befunde und präoperativen Markierung Sonografie Keine Strahlenbelastung Ergänzung zur Mammografie Kein Ersatz für Mammografie Suche nach Raumforderung (solide, zystisch) Nachweis von Mikrokalk nicht möglich! Möglichkeit der Punktion unklarer Befunde und präoperativen Markierung Bildgebende Verfahren Klinische Untersuchung Mammografie Sonografie Magnetresonanztomografie Magnetresonanztomografie Keine Strahlenbelastung Hohe Sensitivität (>90 %), mäßig hohe Spezifität (bis 80 %) Zusatzmethode, kein Ersatz für Mammografie Nur wenige Indikationen Differenzierung narbige - karzinomatöse Veränderungen nach brusterhaltender Therapie bei Mammakarzinom Ausschluss multizentrischer Tumorherde Tumorsuche bei axillären Lymphknotenmetastasen ohne Hinweis auf Primärtumor Klärung verdächtiger Befunde nach Prothesenimplantation und Klärung von Implantatdefekten Hochrisikosituation Möglichkeit der Punktion unklarer Befunde und der präoperativen Markierung 8
Magnetresonanztomografie Magnetresonanztomografie Klassifizierung Breast Imaging - Reporting and Data System (BI-RADS)* 0 Weitere Bildgebung erforderlich 1 Unauffällig 2 Sicher gutartig 3 Wahrscheinlich gutartig (Malignitätswahrscheinlichkeit <2%) 4 Verdächtig (Malignitätswahrscheinlichkeit 20-30%) 5 Hoch malignitätsverdächtig 6 Histologisch gesicherter Brustkrebs *American College of Radiology Diagnosesicherung verdächtiger Brustveränderungen minimal-invasiv Feinnadelaspiration (FNA) zur zytologischen Diagnostik automatische Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie zur histologischen Diagnostik Vakuumbiopsie invasiv offene Gewebewntnahme (Operation) nur 10-25% der entfernten Läsionen endgültig bösartig allgemeines Operationsrisiko Narkoserisiko stationärer Krankenhausaufenthalt Vakuumbiopsie-System Vakuumbiopsie-System seit 1994 (in den USA, seit 1995 in Europa/Deutschland) minimal-invasiv Vakuumbiopsie 9
Vakuumbiopsie- System 1. Schritt Unter stereotaktischer oder Ultraschallführung wird die Nadel in Position gebracht 2. Schritt Das Gewebe wird vorsichtig durch das Vakuum in die Öffnung gesaugt 3. Schritt Die rotierende Schneidevorrichtung wird vorwärts geschoben, schneidet die Gewebeprobe und nimmt sie auf 4. Schritt Hat die Schneidevorrichtung ihre vorderste Position erreicht, werden Rotation und Vakuum eingestellt 5. Schritt Die Schneidevorrichtung wird zurückgezogen und transportiert die Gewebeprobe in die Probeentnahmekammer, während die Außennadel noch in der Brust verbleibt 6. Schritt Ein Clip kann nach der Sammlung sämtlicher Gewebeproben für die Nachbeobachtung eingeführt werden Vakuumbiopsie-System Vorteile Einzelner Einstich, um das Gewebetrauma zu reduzieren Große zusammenhängende Gewebeproben Hohe Sensitivität (> 99%) Vermeidung von Operationen bei gutartigem histologischem Ergebnis Algorithmus unauffällig Mammografie auffällig (Verdichtung, Herdbef.,Verkalk., Dichte ACR 3/4) Brustdiagnostik Flächendeckende Mammadiagnostik BI-RADS 1 BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4 BI-RADS 5 Keine weitere Diagnostik Keine weitere Diagnostik Routinekontrolle Routinekontrolle Zusatzaufnahmen, Sonografie Kontrolle in 6 Monaten Weitere Diagnostik durch Punktion (FNA, Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie) Histologische Sicherung durch Punktion (Stanzbiopsie) Screening (Reihenuntersuchung) QuaMaDi (Qualitätsgesicherte Mammadiagnostik) Routinekontrolle Operation Mammografie-Screening (Reihenuntersuchung) Gesunde Frauen von 50 bis 69 Jahren erhalten alle 2 Jahre eine schriftliche Einladung zur Mammografie Mammografie beidseits in 2 Ebenen Keine klinische Untersuchung (Inspektion, Palpation) Screening Von 1000 Frauen im Alter zwischen 50 und 70 Jahren, die alle 2 Jahre zur Mammografie gehen, sterben in den nächsten 10 Jahren 3 an Brustkrebs. Bei 1000 Altersgenossinnen, die auf das Screening verzichten, sind es 4. Der absolute Unterschied beträgt 1 Frau pro 1000 in 10 Jahren. Daraus errechnet sich eine relative Reduktion des Sterberisikos um 25-30 %. 10
QuaMaDi Diagnose? Qualitätsgesicherte Mammadiagnostik ohne Altersbegrenzung Alle Frauen mit Symptomatik (Nachsorge nach Mammakarzinom, Klärung eines Befundes) Anamnese, klinische Untersuchung (Inspektion, Abtasten), Mammografie, ggf. Ultraschall a Zyste b Fibroadenom c Papillom d Karzinom e dichtes Drüdengewebe 11