Bund-Land-Konferenz Kardiologie 2013 Frankfurt, 21. November 2013 Indikationsstellung bei Schrittmacher- und DEFI-Implantation - von der Leitlinie zum Qualitätsindikator Prof. Dr. Uwe K. H. Wiegand Sana-Klinikum Remscheid Klinik für Kardiologie
Welche Leitlinien werden zur Qualitätssicherung herangezogen? Leitlinie Rechenregel Qualitätsindikator Update - Systematik Limitationen des Verfahrens Auswirkungen der Qualitätssicherung auf die Umsetzung von Leitlinien
Leitlinien als Grundlage der Qualitätssicherung 2005 2007 Leitlinien der DGK zu SM, ICD, CRT (HF) ESC Guidelines (sofern indikationserweiternd) seit 2007 ESC Guidelines (incl. Focused Updates) keine Berücksichtigung von AHA/ACC/HRS Guidelines
2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005
Von der Leitlinie zur Rechenregel 2.7 Sinusknotensyndrom Indikation (Klasse I) Sinusknotenfunktionsstörung (z.b. Herzfrequenz < 40 min-1, Pausen > 3 s), spontan oder infolge einer erforderlichen Medikation, mit eindeutigem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik, inklusive der symptomatischen chronotropen Inkompetenz [C] Indikation (Klasse IIa) Sinusknotenfunktionsstörung (z.b. Herzfrequenz < 40 min-1, Pausen > 3 s), spontan oder infolge einer erforderlichen Medikation mit vermutetem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik [C] Indikation (Klasse IIb) Chronische Herzfrequenzen < 40 min-1 oder längere asystolische Pausen (> 3 s) außerhalb von Schlafphasen bei herzkranken Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion [C]
Von der Leitlinie zur Rechenregel 2.7 Sinusknotensyndrom Indikation (Klasse I) Sinusknotenfunktionsstörung (z.b. Herzfrequenz < 40 min-1, Pausen > 3 s), spontan oder infolge einer erforderlichen Medikation, mit eindeutigem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik, inklusive der symptomatischen chronotropen Inkompetenz [C] Indikation (Klasse IIa) Sinusknotenfunktionsstörung (z.b. Herzfrequenz < 40 min-1, Pausen > 3 s), spontan oder infolge einer erforderlichen Medikation mit vermutetem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik [C] Indikation (Klasse IIb) Chronische Herzfrequenzen < 40 min-1 oder längere asystolische Pausen (> 3 s) außerhalb von Schlafphasen bei herzkranken Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion [C]
Von der Leitlinie zur Rechenregel 2.7 Sinusknotensyndrom Indikation (Klasse I) Sinusknotenfunktionsstörung (z.b. Herzfrequenz < 40 min-1, Pausen > 3 s), spontan oder infolge einer erforderlichen Medikation, mit eindeutigem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik, inklusive der symptomatischen chronotropen Inkompetenz [C] Indikation (Klasse IIa) Sinusknotenfunktionsstörung (z.b. Herzfrequenz < 40 min-1, Pausen > 3 s), spontan oder infolge einer erforderlichen Medikation mit vermutetem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik [C] Indikation (Klasse IIb) Chronische Herzfrequenzen < 40 min-1 oder längere asystolische Pausen (> 3 s) außerhalb von Schlafphasen bei herzkranken Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion [C]
Von der Leitlinie zur Rechenregel 2.7 Sinusknotensyndrom Indikation (Klasse I) Sinusknotenfunktionsstörung (z.b. Herzfrequenz < 40 min-1, Pausen > 3 s), spontan oder infolge einer erforderlichen Medikation, mit eindeutigem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik, inklusive der symptomatischen chronotropen Inkompetenz [C] Indikation (Klasse IIa) Sinusknotenfunktionsstörung (z.b. Herzfrequenz < 40 min-1, Pausen > 3 s), spontan oder infolge einer erforderlichen Medikation mit vermutetem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik [C] Indikation (Klasse IIb) Chronische Herzfrequenzen < 40 min-1 oder längere asystolische Pausen (> 3 s) außerhalb von Schlafphasen bei herzkranken Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion [C]
Von der Leitlinie zur Rechenregel 2.7 Sinusknotensyndrom Indikation (Klasse I) Sinusknotenfunktionsstörung (z.b. Herzfrequenz < 40 min-1, Pausen > 3 s), spontan oder infolge einer erforderlichen Medikation, mit eindeutigem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik, inklusive der symptomatischen chronotropen Inkompetenz [C] Indikation (Klasse IIa) Sinusknotenfunktionsstörung (z.b. Herzfrequenz < 40 min-1, Pausen > 3 s), spontan oder infolge einer erforderlichen Medikation mit vermutetem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik [C] Indikation (Klasse IIb) Chronische Herzfrequenzen < 40 min-1 oder längere asystolische Pausen (> 3 s) außerhalb von Schlafphasen bei herzkranken Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion [C]
Von der Leitlinie zur Rechenregel Zähler: Zähler: Vorhofrhythmus: Führendes Symptom Sinusbradykardie / SA-Blockierung Wechsel zw. Sinusbradykardie und Vorhofflimmern (BTS) Leitlinien-gerechte Schrittmacher-Indikation = Indikation bei Sinusknotensyndrom erfüllt +... Gesamtzahl 09/1 führende Indikation CRT
2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005
Von der Leitlinie zur Rechenregel Class I Class IIa
Von der Leitlinie zur Rechenregel
Von der Leitlinie zur Rechenregel Indikation 1 und und 35% und
Von der Leitlinie zur Rechenregel Indikation 2 und und 40% und 2 und und
Von der Leitlinie zur Rechenregel Indikation 3 und 35% und 2
Von der Leitlinie zur Rechenregel Indikation 4 35% und 2 und + CRT-Indikation
Von der Leitlinie zur Rechenregel
Update der Qualitätssicherung frühzeitige Anpassung der QS an Updates der Leitlinien ab 2007 primäre Orientierung an ESC Guidelines Anpassung von Rechenregeln Anpassung von Datenfeldern
Update der Qualitätssicherung 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005
Update der Qualitätssicherung 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005
Update der Qualitätssicherung 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005
Update der Qualitätssicherung frühzeitige Anpassung der QS an Updates der Leitlinien ab 2007 primäre Orientierung an ESC Guidelines Anpassung von Rechenregeln Anpassung von Datenfeldern Anpassung von Rechenregeln bei Fehlern oder Unklarheiten Prüfung bei unerklärter Unterschreitung von Referenzwerten Prüfung bei Rückmeldungen aus dem strukturierten Dialog der LQS
Prozedur-getriebenes Verfahren erfasst Überversorgung Limitationen des Verfahrens Unter- / Fehlversorgung wird momentan nur dann erfasst, wenn anstelle eines Klasse I indizierten CRT-Systems ein ICD implantiert wird
Prozedur-getriebenes Verfahren erfasst Überversorgung Limitationen des Verfahrens Unter- / Fehlversorgung wird momentan nur dann erfasst, wenn anstelle eines Klasse I indizierten CRT-Systems ein ICD implantiert wird Umsetzung von Leitlinien in Qualitätssicherung Leitlinien sind häufig nicht QS-freundlich gestaltet eine Interpretation ist nur in sehr begrenztem Rahmen möglich es erfolgt keine Anpassung der QS an neue wissenschaftliche Erkenntnisse, solange diese nicht in Leitlinien umgesetzt sind
Limitationen des Verfahrens CRT bei RSB mit QRS = 120 ms Klasse I A Indikation???
Prozedur-getriebenes Verfahren erfasst Überversorgung Limitationen des Verfahrens Unter- / Fehlversorgung wird momentan nur dann erfasst, wenn anstelle eines Klasse I indizierten CRT-Systems ein ICD implantiert wird Umsetzung von Leitlinien in Qualitätssicherung Leitlinien sind häufig nicht QS-freundlich gestaltet eine Interpretation ist nur in sehr begrenztem Rahmen möglich Es erfolgt keine Anpassung der QS an neue wissenschaftliche Erkenntnisse, solange diese nicht in Leitlinien umgesetzt sind Berücksichtigung neuer Leitlinien Rechenregeln können zeitnah angepasst werden Datenfelder benötigen > 1 Jahr Vorlauf, um angepasst zu werden
Limitationen des Verfahrens Das muss dann halt der strukturierte Dialog klären aber Die errechneten Qualitätsindikatoren werden unkorrigiert veröffentlicht und berichtet in: Qualitätsberichten der Krankenhäuser Onlineportalen zur Krankenhausbewertung.
Auswirkungen der Qualitätssicherung auf die Umsetzung von Leitlinien 09/1 Herzschrittmacher - Neuimplantation
Auswirkungen der Qualitätssicherung auf die Umsetzung von Leitlinien 09/4 Implantierbare Defibrillatoren Neuimplantation
Zusammenfassung Die Umsetzung von Leitlinien in Datenfelder / Rechenregeln zur Qualitätssicherung ist ein hochkomplexes Geschehen Die Anpassung der Qualitätssicherung an geänderte wissenschaftliche Erkenntnisse und neue Leitlinien unterliegt einem Zeitverzug Hieraus können Auffälligkeiten einzelner Institutionen entstehen, die leicht im strukturierten Dialog geklärt werden können. Prinzipiell unterstützt und beschleunigt die Qualitätssicherung die Umsetzung von Leitlinien.