WIDERSPRUCH MUSS SEIN Wie man erfolgreich Pflegestufen, Schwerbehinderten-Merkzeichen oder Hilfs- und Heilmittel beantragt Dr. Susanne Wagner Deutsche PSP-Gesellschaft e.v.
Recht und Gerechtigkeit Entscheidungen von Ämtern/Krankenkassen/MDK basieren auf Gesetzen und Verordnungen. Gesetze und Verordnungen...... sind unterschiedlich interpretierbar / auslegbar... sind veränderlich.... sind manchmal (bewusst!) mehrdeutig.... geben oft die Entscheidung in die Hände der Sachbearbeiter/innen die wissen oft nicht gut über die PSP Bescheid und entscheiden dann nach Gefühl. Merke! Rechtsstaat bedeutet nicht automatisch gerechter Staat! Recht muss man sich oft erst erkämpfen! Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
Erfahrungen Aus dem PSP-Forum: Aber man muss halt hartnäckig dranbleiben und alle Register ziehen. Das finde ich ein unwürdiges Verhalten von den Ämtern. DIE haben eigentlich auch die Pflicht sich kundig zu machen, evtl. halt zu einem Vertrauensarzt bestellen wenn sie sich nicht auskennen, aber nein, sie lehnen einfach erst mal ab. Das empört mich. [..] Ich habe dem MDK klar gemacht, wenn es abgelehnt wird, gehe ich in den Widerspruch. Du darfst daran keinen Zweifel lassen und Du musst den Widerspruch innerhalb von 4 Wochen einreichen. Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
Erfahrungen Fehlentscheidungen auf Amts-Seite sind üblich! Gründe: Druck von oben, Anträge abzulehnen Fehlendes Wissen um die PSP und ihre Auswirkungen (verkehrte) Zurückhaltung der Antragsteller/innen z.t. auch die zu restriktive Gesetzeslage, z.b. beim Blindengeld, das nur bei Erkrankungen der Augen gewährt wird, aber nicht, wenn man aus neurologischen Gründen funktional blind ist Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
Susanne Wagner: Widerspruch muss sein STRATEGIEN FÜR ERFOLGREICHES BEANTRAGEN
1: Kontakt aufbauen, Informieren Legen Sie Ihrem Antrag Informationen über die PSP bei, z.b.: den Lebensumstände-Artikel (Hensler et al., 2011) das 8-seitige PSP-Heft der PSPG Wenn irgend möglich sollte man der Sachbearbeiterin die PSP-kranke Person persönlich vorstellen, der PSPler sollte dabei nicht versuchen, gut auszusehen! Persönliche Beziehung zur Sachbearbeiterin aufbauen: anrufen, nochmal freundlich nachfragen, über den Antrag sprechen, die Motive für den Antrag erläutern Ein Danke für einen positiven Bescheid kann für den nächsten Antrag Wunder wirken Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
2. Hartnäckig bleiben Viele Ämter brauchen lange, um eine Bescheid zu erstellen anrufen, nachfragen, Druck machen Druck machen vor allem bei nicht finanziellen Leistungen wie Schwerbehinderten-Merkzeichen oder Hilfsmitteln, die erst ab der Bewilligung wirksam werden. Finanzielle Leistungen müssen ab dem Termin der Antrags- Einreichung gezahlt werden! Lange Entscheidungszeiten führen dann zu z.t. großen Nachzahlungen, das Geld ist aber nicht verloren. Wenn eine Ablehnung kommt: ruhig bleiben, Widerspruch einlegen (dabei: Fristen beachten!). Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
3. Abgelehnt? Widerspruch einlegen! Vorgehen: Genaue Rechtslage ermitteln bei PSP-Gesellschaft oder im PSP-Internet-Forum, Anwalt Vergleichbare Fälle suchen, die bewilligt wurden bei PSP-Gesellschaft oder im PSP-Internet-Forum, Anwalt Widerspruch schreiben Fristen beachten (stehen in der Ablehnung)! ggf. Hilfe von Bekannten, einem Anwalt oder der PSP-Gesellschaft in Anspruch nehmen Widerspruch am Ablehnungsschreiben orientieren, die einzelnen Punkte im Detail widerlegen und begründen Oft reicht ein guter Widerspruch... Beispiel: Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
Beispiel: Antrag auf GdB von 100 und ag Antragstellerin mit PSP, hatte seit Anfang 2008 GdB < 100 und G, ist inzwischen auf den Rollstuhl angewiesen, kaum noch Kommunikation, starke Seh-Beeinträchtigungen Beantragt Mitte 2009 wegen starker Verschlechterung: Höherstufung auf Grad der Behinderung (GdB) von 100 Schwerbehinderten-Merkzeichen ag außergewöhnlich gehbehindert Behindertenparkplatz 10 Monate nach Beantragung: Pauschale Ablehnung: Die [...] durchgeführte Prüfung hat ergeben, dass [...] eine Verschlimmerung des [...] Leidenszustandes nicht festgestellt werden konnte. Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
Beispiel: Antrag auf GdB von 100 und ag Widerspruch: GdB: Detaillierter Widerspruch auf die pauschale Ablehnung anhand der Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit, der Grundlage der Schwerbehinderungs-Einschätzung für die Ämter (den Feind mit den eigenen Mitteln schlagen) ag: Begründung anhand von Gerichts-Entscheiden, nach denen ag auch für neurologische Erkrankungen zu gewähren ist Freundliche Bitte um schnelle Bearbeitung. (danach häufiges Anrufen) Kurze Zeit später wurde GdB 100 und ag bewilligt. Manchmal muss man noch hartnäckiger sein... Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
Beispiel: 1,5 Jahre bis zur Pflegestufe II GG hat seit Anfang 2008 Pflegestufe I Anfang 2009 wird aufgrund der Verschlechterung der Symptome Pflegestufe II beantragt MDK begutachtet Mitte Mai 2009 befindet gegen eine Erhöhung, wobei das Gutachten mehrere grobe Fehler enthält 1. Widerspruch im Juni 2009 Erneute Ablehnung, ohne konkrete Begründung 2. Widerspruch im August 2009 Eine unklar zusammengesetzte Schiedskommission bestätigt die Ablehnung, ohne medizinische Begründung Und nun??? Nächster Schritt ist eine Klage (Sozialgericht)... Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
Beispiel: 1,5 Jahre bis zur Pflegestufe II GG wird Mitglied im VdK (großer Sozialverband mit Rechtsanwälten, die auf solche Verfahren spezialisiert sind) VdK prüft Sachlage und rät wie die PSP-Gesellschaft zur Klage GG klagt Ende 2010 (!) wird die Verhandlung anberaumt Kurz vorher lenkt die Krankenkasse ein und überweist die Differenzsumme zwischen PS I und PS II (seit Anfang 2008, viele tausend Euro) stillschweigend an GG es ergeht nie ein schriftlicher Bescheid... Merke! Das ist keine seltene Ausnahme, sondern oft erlebte Realität! Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
Susanne Wagner: Widerspruch muss sein ZUSAMMENFASSUNG
Kühlschrank-Zettel Akzeptiere keine Ablehnung, wenn Du denkst, sie ist unrecht. Bis zum 2. Widerspruch macht das Verfahren zwar Arbeit, kostet aber kein Geld widersprechen!!! Informiere Dich! Such Dir Hilfe! Beratung und Hilfe: PSP-Gesellschaft Tel. 0700-44533777, email: info@psp-gesellschaft.de VdK Tel. Zentrale: 0228 82093-0, Email: kontakt@vdk.de Anwälte, die auf Sozialrecht spezialisiert sind Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
Hilfreiche Schriftstücke Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Richtlinien der Begutachtung) download im Internet: http://www.mds-ev.de/media/pdf/bri_pflege_090608.pdf genaue Angaben dazu, welche Handlungen und Anforderungen bei der Pflegestufe zählen Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV) download im Internet: http://bundesrecht.juris.de/bundesrecht/versmedv/gesamt.pdf detaillierte Angaben dazu, welche Einschränkungen zu welchem GdB führen sollen Susanne Wagner: Widerspruch muss sein
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. Susanne Wagner Könneritzstr. 29 / WH 04229 Leipzig Tel. 0700-44533777 Fax: 0700-44533777 Email: susanne.wagner@psp-gesellschaft.de Susanne Wagner: Widerspruch muss sein