Wissenswertes zum Versorgungsanspruch mit Hilfsmitteln

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1 Polio-Tag Baden-Württemberg 10. Oktober 2015, Bad Krozingen Wissenswertes zum Versorgungsanspruch mit Hilfsmitteln Janine Aleksov, Physiotherapeutin

2 Weshalb eigentlich Hilfsmittel? Beeinträchtigungen der Bewegungsfähigkeit z. T. Atem- und Schluckbeschwerden Linderung von Beschwerden Erhaltung der Selbstständigkeit und Mobilität Minderung/Hinauszögerung der Pflegebedürftigkeit Entlastung für die Betroffenen und ihre Familien

3 Versorgungsablauf 1. Beratung zur Feststellung des Bedarfs 2. Auswahlkriterien 3. Verordnung 4. Antragstellung 5. Zuständigkeit

4 Auswahlkriterien Hier sind Sie gefragt! Funktionen, Ausstattung - individueller Bedarf Bedienbarkeit Lebens- und Tätigkeitsumfeld Vorauswahl Antrag muss vor der Anschaffung gestellt werden!

5 Verordnung ärztliche Verordnung (Rezept) Modell (ggf. Zubehör) Hilfreiche Anlagen persönliche und fachliche Stellungnahme über die Notwendigkeit der Versorgung Informationsmaterial zu dem benötigten Hilfsmittel

6 Zuständige Kostenträger Gesetzliche Krankenversicherung: ( 33 SGB V) Hilfsmittel für den privaten Gebrauch gemäß Hilfsmittelkatalog und nach Einzelfallentscheidung: Selbständigkeit im Rahmen der Grundbedürfnisse Pflegeversicherung ( 40 SGB IX) für Leistungsempfänger der Pflegestufen 0-3 zur Erleichterung der Pflege gemäß Pflegehilfsmittelverzeichnis (Pflegeerleichternde Hilfen, Hilfsmittel zum Verbrauch, Umbaumaßnahmen)

7 Weitere Kostenträger Gesetzliche Rentenversicherung ( 16 SGB VI, 33 SGB IX, 11 Abs. 2a SGB VI) Arbeitnehmer nach 15 Jahren sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung; Rentner aufgrund von teilweise verminderter Erwerbsfähigkeit Bundesagentur für Arbeit Arbeitnehmer mit weniger als 15 Jahren sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung; erwerbsfähige Hilfsbedürftige, die Leistungen zur Grundsicherung nach SGB II erhalten

8 Weitere Kostenträger Integrationsamt ( 102 SGB IX) Schwerbehinderte Beamte; Selbständige Träger der Sozialhilfe ( 54 SGB XII, 33 SGB IX) Behinderte Menschen, die Sozialhilfe erhalten; Studenten Falls Kostenträger unklar: Antrag kann bei jedem Kostenträger gestellt werden

9 Was prüft der Kostenträger? Erforderlichkeit Wirtschaftlichkeit Vorgehen: MDK - Prüfung - nach Aktenlage oder vor Ort Vergleich Kostenvoranschläge Vertragshändler

10 14 SGB IX macht Tempo!!! Anspruch besteht: Entscheidung 3 Wochen nach Antragseingang. MDK-Gutachten erforderlich: Entscheidung innerhalb von 14 Tagen nach Vorliegen des MDK-Gutachtens, dass innerhalb 14 Tagen erstellt werden muss Anspruch besteht, 1. Kostenträger nicht zuständig: 1. Kostenträger muss Antrag innerhalb von 14 Tagen an einen in Frage kommenden Kostenträger weiterleiten Antrag weitergeleitet durch 1. Kostenträger: 2. Kostenträger muss Antrag prüfen und falls Anspruch besteht, diesen erfüllen, selbst wenn er eigentlich nicht zuständig ist Prüfungsfrist von 14 Tagen ab Antragseingang durch 1. Kostenträger versäumt: 1. Kostenträger muss Leistung erbringen, sofern Anspruch besteht

11 Versicherte der Privaten KV nach Vertragsrecht der jew. PKV gemäß dem Hilfsmittelkatalog der jew. Versicherung Entscheidung nach Einzelfall bzw. Kulanz Bei Streitigkeiten oder Meinungsverschiedenheiten mit der PKV: Möglichkeit der Beschwerde bei der Ombudsstelle der PKV

12 Wer fördert Bau- und Umbaumaßnahmen? Pflegeversicherung DRV / Agentur für Arbeit / Integrationsämter Sozial- und Grundsicherungsämter Kreditprogramme der KfW Förderprogramme der Bundesländer/Gemeinden Stiftungen Finanzamt - steuerliche Erleichterungen

13 Leistungen der Pflegeversicherung für Umbaumaßnahmen Leistungsempfänger Pflegestufe 0-3 Zuschuss bis zu EUR, einkommensunabhängig bis zu EUR - wenn mehrere pflegebedürftige Personen zusammenleben Verschlechterung der Erkrankung bzw. Erhöhung der Pflegestufe - der Zuschuss kann erneut beantragt werden

14 Wenn der Kostenträger nicht zahlt 1. Innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch einlegen. Bei fehlender Rechtsmittelbelehrung Anspruch auf Widerspruch = 1 Jahr 2. Frist unbedingt einhalten - zunächst formlos Widerspruch einreichen. Eine ausführliche Begründung kann später nachgereicht werden 3. Zur Begründung fachlichen Rat einholen

15 Mustertext Widerspruch: Sehr geehrte Damen und Herren, gegen Ihren Bescheid vom xx xx xxxx lege ich hiermit Widerspruch ein. Um meinen Widerspruch begründen zu können, beantrage ich Akteneinsicht gemäß 25 SGB X. Bitte senden Sie mir Kopien aller Unterlagen zu, auf deren Grundlage Ihre Entscheidung erfolgte...

16 Anhörung nach 24 Abs. 1 SGB X Wir beabsichtigen, Ihren Antrag vom wie folgt abzulehnen Bitte teilen Sie uns innerhalb von 14 Tagen mit, ob Sie Ihren Widerspruch aufrechterhalten möchten. Stellungnahme innerhalb Tage gefördert: Mitteilung an die Kasse, dass man Gebrauch von der Anhörungsfrist machen möchte bzw. Antrag auf Fristverlängerung

17 Wer hilft mir bei Fragen zum Thema Hilfsmittelversorgung? DGM Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke e. V. Im Moos 4 I Freiburg I Telefon: I info@dgm.org Bundesverband Poliomyelitis e. V. Interessengemeinschaft von Personen mit Kinderlähmung Freiberger Straße Thermalbad Wiesenbad I Telefon: info@polio-selbsthilfe.de

18 Links mit Informationen zur Hilfsmittelversorgung und Wohnungsanpassung: Bundesverband Poliomyelitis e. V. ( Was ist Kinderlähmung? Hilfsmittelversorgung Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke e. V. DGM, ( org) Persönliche Hilfsmittelberatung; Broschüre Hilfsmittel für Muskelkranke Barrierefrei Leben e. V. ( Verein für Hilfsmittelberatung, Wohnungsanpassung und Bauberatung Bundeskompetenzzentrum Barrierefreiheit ( Rehadat (ww.rehadat.de) Umfangreiche Datenbank mit ausführlichen und aktuellen Informationen zu Hilfsmitteln, Kostenträgern, Gesetzestexten, Urteilen, Literaturangaben MyHandicap ( Internetplattform für Menschen mit Behinderung und schwerer Krankheit

19 Wir sind füreinander da, denn nur GEMEINSAM SIND WIR STARK