Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffizienz Irmgard Landthaler Diätassistentin Praxis für Ernährungsberatung Neuhauser Strasse 15 80331 München Tel: +49 89 23259967 Fax: +49 89 23259968 Mobil: +49 170 3247008 Stadium 1 2 3 Kreatinin + P- Anstieg Beschreibung Nierenschädigung mit normaler bis erhöhter GFR Nierenschädigung mit gering gradigem Funktionsverlust Nierenschädigung mit mittelgradigem Funktionsverlust GFR ml/min/173m² GFR > 90 ml/min 60 89 30 59 e-mail: i.landthaler@t-online.de home: www.i-landthaler.de 4 Nierenschädigung schwerer Funktionsverlust 15-29 5 Nierenversagen < 15 oder Dialyse GFR = glomeruläre Filtrationsrate 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 1 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 2 Kreatinin ist ein Produkt des Muskelstoffwechsels Ernährungstherapie bei Nierenerkrankungen Die Kreatininkonzentration im Blut hängt somit sowohl von der Nierenfunktion als auch der Muskelmasse ab: Schlanke Menschen haben einen niedrigeren Kreatininwert, der eine bessere Nierenfunktion vortäuschen kann, während muskulöse Menschen eine höhere Kreatininkonzentration trotz guter Nierenfunktion aufweisen. Der individuelle Verlauf der Kreatininspiegel ist als Verlaufsparameter gut geeignet. Die Ernährungstherapie richtet sich nach dem Stadium der Nierenerkrankung und nach den aktuellen Laborwerten: Chronische Niereninsuffizienz (Prädialyse) Hämodialyse Peritonealdialyse Transplantation 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 3 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 4 1
Versteckte Gewichtsabnahme Mangelernährung Ursachen.das unterschätzte Risiko Ödeme (Wassereinlagerung) Bei ausgeprägter Proteinurie Herzschwäche Adipositas Aszitis Zystennieren Bis zu 60 % aller Dialyse- und 50 % aller Prädialysepatienten sind mangelernährt! Die Ursachen dafür liegen in: Zu strengen Diätvorschriften!! Einem gestörten Eiweißstoffwechsel Appetitlosigkeit Krankenhausaufenthalte Zusätzliche Erkrankungen wie Diabetes 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 5 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 6 Übergewicht bei Dialysepatienten Der Energiebedarf Übergewicht ist ein Risikofaktor in der Allgemeinbevölkerung! Kein Risikofaktor für Dialysepatienten! (je dicker je besser?) Risikofaktor für Transplantierte! Organverlust Kardiovaskuläre Erkrankungen Prädialyse, Hämodialyse und Peritonealdialyse Beispiel für eine 70 kg Person unter 60 Jahre 35 kcal/kg/kg über 60 Jahre 30-35 kcal inkl. Energie aus dem Dialysat 35 mal 70 = 2450 kcal pro Tag 30 mal 70 = 2100 kcal pro Tag 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 7 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 8 2
Energiegehalt von Dialyse-Lösungen Kontinuierliche ambulante Peritoneldialyse Beispiel eines CAPD-Regime 2000 ml Lösung mit 1,50 % Glucose = 120 kcal 2000 ml Lösung mit 2,30 % Glucose = 180 kcal 2000 ml Lösung mit 4,25 % Glucose = 340 kcal 6 Uhr 2000 ml 2,27 % enthalten 45 g Glucose = 180 kcal 12 Uhr 2000 ml 1,36 % enthalten 27 g Glucose = 110 kcal 18 Uhr 2000 ml 2,27 % enthalten 45 g Glucose = 180 kcal 23 Uhr 2000 ml 1,36 % enthalten 27 g Glucose = 110 kcal Insgesamt 580 kcal davon werden ca. 70 % = 400 kcal resorbiert 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 9 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 10 Individuelle Ernährungstherapie Diagnostik Stadium Eiweiß Phosphat Kalium Trinkmenge Vordialysestadium Normal bis reduziert Reduzieren Individuell Individuell Die diabetische Nierenerkrankung ist eine "hinterfotzige" Krankheit, weil die Betroffenen anfangs überhaupt nichts davon bemerken. Hämodialyse Erhöht Reduzieren Reduzieren Individuell nach Restfunktion (Zitat: Prof. Hörl Wien) Bauchfelldialyse Stark erhöht Reduzieren Selten reduziert Individuell nach Restfunktion Nach Transplantation Normal wie für Gesunde Selten ein Problem Selten ein Problem Reichlich 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 11 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 12 3
Wie erkennt man die Nierenbeteiligung? Gefährdet zuviel Eiweiß die Niere? Offene Fragen: Das früheste Warnzeichen, welches auf eine Nierenbeteiligung hinweist, ist das Auftreten von Albumin im Urin. 0,8 g kg/kg = Normal? Pro Kilogramm Gewicht? bis 2 g kg/kg = Kein Problem? 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 13 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 14 Resultat: Eiweißbedarf in Abhängigkeit der Erkrankung Gramm/pro Kilogramm Körpergewicht Reichlich Protein bei reduzierter Nierenfunktion ungünstig! DGE - Empfehlung für Gesunde 0,8 Nierenerkrankung ohne Dialyse 0,6-1,0 Peritonealdialyse 1,0-1,5 Hämodialyse 1,0-1,2 Nach Transplantation 0,8 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 15 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 16 4
Zu viel Eiweiß bedeutet? Zu wenig Eiweiß (und Energie) bedeutet? Eiweiß/Harnstoff Energie Fett Cholesterin Phosphat Kochsalz Purine Säuren Muskelabbau Harnstoff steigt Kalium steigt Phosphat steigt Immunsystem Infekte usw 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 17 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 18 Nierenerkrankungen vorbeugen - das können Sie tun: Eiweiß und eiweißbilanzierte Ernährung Optimale Blutdruckeinstellung Eiweiß Normalisierung Optimale Blutzuckereinstellung Fettstoffwechselstörung behandeln Nicht Rauchen! Schon 1918 wies Vollhardt in seinem Handbuch der inneren Medizin darauf hin, dass durch Eiweißreduktion bei ausreichender Energiezufuhr sowie salzarmer Diät Ziel: Folgeerkrankungen vermeiden! die Progression einer chronischen Niereninsuffizienz reduziert werden kann. 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 19 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 20 5
Wissenschaftlich gesichert: Eiweißgehalt in Lebensmitteln Weniger Eiweißverluste im Urin Patienten, mit hoher Ausscheidung von Eiweiß über den Urin verlieren wesentlich rascher ihre verbliebene Nierenleistung. Jedes Gramm Eiweiß, das weniger im Urin ausgeschieden wird, verlängert die Funktion der Nieren. 100 g Fleisch, Fisch, Schnittkäse 20 g Eiweiß 100 g Wurst, Ei, Frischkäse 13 g Eiweiß 100 g Brot, Kuchen, Nudeln 8 g Eiweiß 100 g Gemüse, Obst, Kartoffeln 1 g Eiweiß 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 21 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 22 Tierisches oder pflanzliches Eiweiß? Eiweißbilanzierte Kost im Prädialysestadium Umsetzung in die Praxis Einen Einfluss könnten auch spezielle Aminosäuren haben. Dafür spricht, dass die Progredienz der Niereninsuffizienz bei Verzehr von pflanzlichem Protein weniger ausgeprägt ist als bei Verzehr von tierischem Protein! Als Grundsatz einer vernünftigen Ernährung im Alltag für Nierenpatienten, die nicht intensiv diätetisch betreut werden können, sollte gelten: So vegetarisch wie möglich! 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 23 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 24 6
So geht s Vorwiegend vegetarisches Essen! Vorsicht! Nur 2 mal pro Woche eine kleine Portion Fleisch oder Fisch: Die Portionsgröße von 100 g Rohgewicht bzw. 80 g gegart (entspricht der Fläche einer Spielkarte). Nicht jeden Tag Wurst und Käse essen Wurst, Käse immer dünn aufschneiden und das Brot dicker Alternativen: vegetarische Aufstriche, Kräuterbutter, Gänseschmalz, Gemüsesülze, Tomaten- oder Schnittlauchbutterbrot Eiweiß-Restriktion bedeutet nicht Kalorien-Restriktion, was zu Mangelernährung führen könnte, sondern nur eine Änderung der Nährstoff-Verteilung: Mehr Kohlenhydrate und Fett, weniger EW Pasta, Gemüsetoast, Gemüsepizza. Reisgerichte, Eintopf, Auflauf, Nudel- oder Reispfannen, Kartoffelgerichte, Gulasch.. 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 25 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 26 Individuelle Ernährungstherapie bei Nierenerkrankungen Hyperkaliämie Therapie Stadium Eiweiß Phosphat Kalium Trinkmenge Vordialysestadium Normal bis reduziert Reduzieren Individuell Individuell 1. Diät Hämodialyse Erhöht Reduzieren Reduzieren Individuell nach Restfunktion 2. Kaliumbinder Bauchfelldialyse Stark erhöht Reduzieren Selten reduziert Individuell nach Restfunktion 3. Dialyse Nach Transplantation Normal wie für Gesunde Selten ein Problem Selten ein Problem Reichlich 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 27 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 28 7
Empfehlungen für die Ernährungsberatung bei erhöhten Kaliumwerten 2000 mg pro Tag Individuell je nach Restfunktion Ursache erforschen! Eine kaliumreduzierte Diät sollte 2000 2500 mg Kalium oder 1 mmol pro kg Körpergewicht und Tag nicht überschreiten. 1 mmol = 39 mg Kaliumreiche Nahrungsmittel vermeiden: Trockenobst wie Rosinen, Datteln und Feigen, getrocknete Pilze, Kartoffelchips, Nüsse, Diätsalz, Säfte. Bananen. 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 29 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 30 Kalium durch Zubereitung reduzieren Tipps um Kalium zu sparen Wässern Kalium kann bei Kartoffeln und Gemüse um ca. 50 % reduziert werden! Das geht so: Kartoffeln und Gemüse möglichst klein schneiden. In viel Wasser kochen. Das Kochwasser wegschütten! Kaliumreiche Nahrungsmittel vermeiden! Kartoffeln und Gemüse klein schneiden, in viel Wasser kochen und das Kochwasser wegschütten! Dosenflüssigkeit nicht verwenden! 1 Handvoll rohes Obst pro Tag (ca. 150 g) Am Wochenende kaliumarme Beilagen essen: Reis, Nudeln, Spätzle oder Semmelknödel 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 31 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 32 8
Ursachen erhöhter Kaliumwerte Metabolische Azidose Essen und Trinken Restfunktion der Niere Unzureichende Dialysebehandlung Dialysatkalium anpassen Muskelabbau Medikamente Obstipation Übersäuerung (Azidose) Blutungen Insulinmangel (Störungen im Kohlenhydrathaushalt) Stauung bei Blutabnahme usw... Ausgleich durch Natriumbicarbonat Tabletten Kochsalzbeladung (pro Tbl. 273mg Na) Bicarbonathaltige Mineralwasser Klärung, ob zu hohe Proteinzufuhr Ursache für metabolische Azidose ist 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 33 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 34 Achtung! Vitamine bei Nierenerkrankungen Grapefruits & Co. erhöhen bei Medikamente deutlich die "Bioverfügbarkeit" des Wirkstoffes. Dadurch verstärken sich die Nebenwirkungen. Im Verdacht, gleiches zu bewirken, stehen außerdem Südfrüchte wie Pomelo (Kreuzung aus Pampelmuse und Grapefruit) und Pomeranze (auch Saure, Bitter oder Sevilla Orange genannt). Die Pomeranze findet sich in Marmelade, Aromastoffen, Orangeat und in Alkoholika wie 'Grand Marnier', 'Cointreau' und 'Curacao'. Welche Inhaltsstoffe für diese Wechselwirkungen verantwortlich sind, ist noch ungeklärt. Johanniskraut, Kawa Kawa, Sternfrucht, Karambole Vitamin C, B 6 Folsäure Vitamin D Vitamin E, K Vitamin A individuelle Verordnung individuelle Verordnung individuelle Verordnung zusätzlich nicht notwendig contraindiziert 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 35 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 36 9
Kochsalz Das Problem an der Dialyse : Bluthochdruck und Blutdruckabfälle Ursache: Wasser und Salz Wie viel Kochsalz essen wir täglich? 10-15 Gramm 10 Gramm Salz bindet 1 Liter Wasser Lösung: Würzen statt Salzen 5-6 g am Tag wäre optimal! 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 37 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 38 Salzarme Kost 50 % der Hypertoniker sind kochsalzsensitiv Viele Hochdruckmedikamente (vor allem ACE-Hemmer und Diuretika) wirken viel besser, wenn sie mit einer kochsalzarmen Kost kombiniert werden. Prädisponierend sind vor allem: Chronische Nierenerkrankung Höheres Lebensalter Übergewicht Diabetes mellitus 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 39 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 40 10
Die richtige Trinkmenge bei Nierenerkrankungen Das Problem an der Dialyse: Durst! Studien deuten eher darauf hin, dass bei Nierenkranken (nicht bei Gesunden) eine Trinkmenge von über 2 l/tag die Nierenfunktion mittel- bis langfristig verschlechtert! Grundsätzlich soll der Patient nur so viel trinken, wie er auch wieder ausscheiden kann. Restausscheidung plus ¾ Liter = Trinkmenge oder pro Tag nur 1 Liter (kg) zunehmen 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 41 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 42 Allgemein Kardiovaskuläre Risikofaktoren bei Niereninsuffizienz Ursachen Alter Diabetes mellitus Hypertonie Hypercholesterinämie Positive Familienanamnese Chronische Entzündung Mikroinflamation Bei terminaler Niereninsuffizienz (zusätzlich, besonders) Phosphat Hypertonie Hypervolämie (Ultrafiltrationstoleranz) Anämie Natrium Mikroinflammation (Zytokine, CRP ect.) 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 43 Multivariable-Adjusted Relative Risk of Death for Serum Phosphorus Relative Risk of Death 2.2 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 Reference Group Block et al. JASN 15: 2208, 2004 0.8 0.0 < 3 34 45 56 67 78 89 > 9 Serum Phosphorus Concentration (mg/dl) N = 40,538 *Multivariable analysis adjusted for age, gender, race or ethnicity, diabetes, vintage, body weight, URR, serum albumin, creatinine, predialysis BUN, bicarbonate, cholesterol, hemoglobin, ferritin, and aluminum. 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 44 11
Schon bei leichter Einschränkung der Nierenfunktion kommt es zu 3 Störungen: Das Problem: Calcium- und Phosphatstoffwechsel 1. In den Nieren wird dann weniger Vitamin D gebildet 2. Folge davon ist eine ungenügende Calciumabsorption Hypocalcämie 3. Verminderte renale Phosphatausscheidung = Phosphatstau Ein hoher Phosphatgehalt im Blut und Vitamin D - Mangel bewirken eine vermehrte Ausschüttung des Parathormons (PTH) aus der Nebenschilddrüse. PTH sorgt für eine gesteigerte Freisetzung des Calciums (und Phosphat) aus dem Knochen. Dieser Regelmechanismus des Körpers normalisiert den Phosphat- und Calciumgehalt im Blut. 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 45 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 46 Das Problem: Calcium- und Phosphatstoffwechsel Wegweiser für die Behandlung der Hyperphosphatämie Da die Ausscheidung von Phosphat über die Niere nicht gesteigert werden kann, wird noch mehr PTH gebildet. Langfristig dünnen die Knochen aus und das freigesetzte Calcium lagert sich in den Gefäßen, den Gelenken und in der Haut ab. sind heute die Richtlinien der amerikanischen Nierenstiftung: K/DOQI-Guidelines genannt (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 47 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 48 12
Möglichkeiten zur Behandlung Die optimale Phosphataufnahme Vitamin D Diät Phosphatbinder Dialyse Calcimimetika Paratyreoithektomie So wenig wie möglich, aber so viel wie nötig um den Eiweißbedarf zu decken: Pro Tag ca. 1000 mg 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 49 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 50 Phosphatentfernung durch die Dialyse Phosphatbinder Phosphatbilanz: Phosphatbinder nicht mit den anderen Medikamenten zusammen einnehmen Diät: Aufnahme: 1000 mg pro Tag = 7000 mg pro Woche 60 % = 4200 mg pro Woche Phosphatbinder müssen zum phosphathaltigen Essen eingenommen werden! Dialyse: 2400 mg pro Woche (800 mg pro Dialyse) Bilanz: 1800 mg pro Woche (250 mg pro Tag) 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 51 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 52 13
Phosphatbinder Das schlechte Phosphat Beachten Sie die unterschiedlichen Einnahmezeiten: Calciumcarbonat, Antiphos, Aludrox vor dem Essen (Magensäure wichtig) Calciumacetat, Lanthan, Renagel und Phosphonorm zum phosphathaltigen Essen Achten Sie beim Einkauf auf folgende E- Nummern! 332 338 339 340 341 450 a 450 b 450 c 540 543 544 zum Beispiel in: Schmelzkäse, Soßenbinder, Colagetränke, Backmischungen.. 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 53 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 54 Milch Hyperphosphatämie: Das Problem: 250 ml = 1/4 l enthalten: Kalium Phosphat Eiweiß kcal mg mg g Milch 3,5% Fett 390 230 8 160 Milch 1,5% Fett 370 225 8 130 Sojamilch 135 120 3 100 Trotz Dialyse, Phosphatbinder und Diät haben 50-75 % der Dialysepatienten einen Phosphatspiegel über 5,5 mg/dl (1,78 mmol/l) Sahne-Wasser-Gemisch 90 50 2 250 1/3 + 2/3 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 55 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 56 14
Variabilität der diätetischen Phosphatzufuhr Medikamentenliste von Herrn K.J. Levemir 0-0-0-6 E Phosphatgehalt einzelner M ahlzeiten Novorapid 1-2-3- E/BE Phosphat, mg 1000 800 600 400 200 0 M edian: 1 9 1 3 0 2 2 5 6 1 3 7 m g Frühstück Mittag Abend Snack ASS 100 1x1 Amlodipin 10 mg 1-0-0-1 Diovan160mg 1-1-0-1 Delix 5 plus 1-0-0 Delix 5 mg 0-0-0-1/2 Torem 20 mg 1-0-1 Pantozol 20 mg 1-0-0 Simvastatin 20 mg 0-0-1 Xipamid 0-1-1 Rocatrol 0,25 0-0-1 Calciumacetat 500mg 1-1-1 Kuhlmann MK et al. 2003 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 57 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 58 Das neue Konzept: Von der BE zur PE PE = PHOSPHAT-EINHEIT PEP Je 100 mg Phosphatgehalt = 1PE Das Phosphat-Einheiten-Programm 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 59 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 60 15
PE - Werte auf einen Blick einschätzen Neues Verordnungs-Konzept für Phosphatbinder Kartoffelsalat, 200 g = 1 PE Wiener Würstchen 150 g = 3 PE Senf, 15 g = 0 PE PE Gesamt = 4 PE Insgesamt = 4 PE Nicht mehr fixe PB-Dosis, sondern: Anzahl Phosphatbinder/Phosphat-Einheit PB/PE Empfehlung zur Dosierung: 1 Tablette Phosphatbinder pro 3 PE oder 2 PE oder 1 PE 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 61 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 62 PE = PHOSPHAT-EINHEIT Das richtige Verhältnis von Phosphatbinder (PB)zu Phosphat-Einheit (PE) Frühstück: Kaffee, Sahne, Zucker 0 PE 0 PB 2 Semmeln 1 PE Butter, Marmelade 0 PE Ein Beispiel: 2 PE und 1 Phosphatbinder Zwischenmahlzeit: 1 Joghurt 2 PE 1 PB Mittagessen: Fleisch 150g 3 PE 2 PB Kartoffeln 200g 1 PE Gemüse 100g 0 PE 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 63 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 64 16
Das richtige Verhältnis von Phosphatbinder (PB)zu Phosphat-Einheit (PE) Nachmittags: Kaffee mit Sahne 0 PE 1 PB 1 Stück Käsekuchen 2 PE Abendessen: 300 ml Bier 1 PE 3 PB 1 Paar Würstchen 3 PE Senf 0 PE 2 Brezeln 2 PE 13.12.2010 Ernährungsprinzipien bei Nierenerkrankungen 65 17