Prof.Dr.med.Werner Mendling Direktor der Vivantes-Kliniken für Frauenheilkunde und Geburtsmedizin im Klinikum Am Urban und Im Friedrichshain, Berlin Werner Mendling, 2005 1
Prof. Dr. med. Werner Mendling Klinika für Gynäkologie und Geburtsmedizin Im Friedrichshain und Am Urban, Berlin
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Hefepilze HSV 1 und -2 Gonokokken Chlamydien Vagina Neugeborenes aerob-anaerobe Mischflora der BV B-Streptokokken A-Streptokokken Mykoplasmen Werner Mendling, 2005 4
Genitalinfektionen während der In 30% der Fälle Hefepilzkolonisation oder -infektion Risiko : neonatale Hefepilzinfektion, selten konnatale Hefepilzinfektionen In 20% der Fälle bakterielle Vaginose Risiko : Spätabort, Frühgeburt Werner Mendling, 2005 5
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Taxonomische Änderungen ( WHO 1987 ) Bacteroides fragilis Gruppe Porphyromonas asaccharolytica Prevotella bivia, disiens, melaninogenica Peptostreptococcus anaerobius Werner Mendling, 2005 7
Zusammenhang zwischen Geburtstermin und Mikrobiologie des Vaginalsekretes Werner Mendling, 2005 8
Mit bakterieller Vaginose assoziierte geburtshilfliche Komplikationen Komplikation Relatives Risiko n p Autor Frühgeburt 1,4 2,6 3,8 2,3 13.521 202 54 96 < 0,01 0,03 0,02 < 0,05 Hillier, Nugent u.a. 1991 McGregor u.a. 1990 Gravett u.a. 1986 Martius u.a. 1988 vorz. Blasensprung 2,4 534 < 0,01 Gravett u.a. 1986 Amnionitis 2,7 534 < 0,05 Gravett u.a. 1986 Werner Mendling, 2005 9
Therapie der bakteriellen Vaginose Laktobazillus- oder Milchsäurezubereitung unspezifische Desinfektionsmittel Antibiotika lokal oder oral wie Metronidazol, Clindamycin Immunstimulation mit Laktobazillus- Vakzine (Gynatren) Werner Mendling, 2005 10
Therapie der Bakteriellen Vaginose in der Gravidität ( Dennemark et al. : Int.JSTD & AIDS 8, 1997, 38-40 ) Werner Mendling, 2005 11
Erfurter und Thüringer Frühgeburten-Vermeidungsprogramm (Hoyme, Möller u. Saling, 2002) Alle en in Thüringen ab 12. SSW: ph durch Frau 2 x/woche; falls > 4,4 Arzt BV nach Amsel-Kriterien Therapie mit Laktobazillen oder Clindamyzin vaginal Geburten vorzeitiger ph 4,4 < 37. + 0 SSW < 32. SSW Blasensprung n % % % Gruppe 1 Erfurt 1998 Studie = 2.722 Kontr. = 2.341 p Gruppe 2.1 Thüringen 2000 1. Hj. Kontr. 2. Hj.Intervention p 381-8.143 8.434 Gruppe 2.2 Erfurt 2000 807 793 7,9 0,3 9,0 3,0 0,05 0,01 8,5 1,58 8,19 0,99 0,001 7,68 3,22 6,81 2,39 22,8 30,8 0,001 34,4 20,2 0,05 1,73 0 signifikant! Werner Mendling, 2005 12
Frühgeburten-Vermeidungsprogramme (Kiss, Petricevic und Husslein, Österreich, 2004 25 Zentren, 16. 20. SSW, prosp. randomisiert, Nugent-Score, BV, Pilze, Trichom.: BV Clindamyzin-Creme 6 Tage, Rezidiv: oral 7 Tage; Kandidose: 6 Tage lokal Antimykotikum; Trichomoniasis: Metronidazol 7 Tage Interventionsgruppe n = 1.611 (%) Kontrollgruppe n = 1.656 (%) Normale Flora BV BV + Candida BV + Candida + Trichomonaden BV + Trichomonaden Candida Trichomonaden 78,3 7,3 1,2 0 0,1 13,1 0 79,0 7,0 1,5 0 0 12,4 0,1 Frühgeburten < 37. SSW 3,0 5,3 p = 0,001 Werner Mendling, 2005 13
McGregor et al. ( Denver ) Am J.Obstet.Gynecol. 1995 n= 1.260 Phase 1: 7 months observation until 32.week for BV Phase 2: 8 months treatment with 300 mg of clindamycin orally twice daily for 7 days BV 32,5% -- loss of preg. < 22w. Rel. Risk 3,1 Phase 1: preterm birth rel. risk. 1,9 21,9% attributable to BV PROM rel. risk. 3,5 Phase 2: preterm birth rel. risk. 0,5 with BV PROM rel. risk. 0,5 BV + trichomoniasis 28% risk of preterm birth treatment 17% Early oral treatment, control and re- treatment! Werner Mendling, 2005 14
Trichomoniasis Gynäkologische Infektionen in der Werner Mendling, 2005 15
Vaginalmykose und perinatale Pilzinfektion ( Schnell : 1982 ) Werner Mendling, 2005 16
Trichomoniasis bei Kinder Gynäkologische Infektionen in der ( Peter / Vesely Kindergynäkologie VEB G.Thieme Leipzig 1966 ) Werner Mendling, 2005 17
Chlamydieninfektionen Werner Mendling, 2005 18
Chlamydia trachomatis in der Geburtshilfe Prävalenz 2-11,2-25% (12 Zentren,n=2583, 1990, Schwangere, D ) Odds- ratio 1,6 ( USA 1992) für Frühgeburtsgefahr Einschlußkörperchen- Konjunktivitis 18-50% atypische Pneumonie 11-18% puerperale Endometritis vermehrt Werner Mendling, 2005 19
Chlamydia trachomatis in der Empfehlungen der Standardkommission ( Hoyme, 1/ 92 ) Routine- screening bei der 1.Vorsorgeuntersuchung und in der 30.- 34.SSW falls positiv, auch Gonorrhoe- Diagnostik Bestätigungstest mit anderer Methode Erythromycin- Äthinylsuccinat p.o. 4x500 mg mind. 10 Tage ab der 14. SSW inkl. Partnertherapie Therapiekontrolle > 48h nach Therapieende beim erkrankten Neugeborenen Dosierung 40-60 mg/kg für 14 Tage Crede`sche Prophylaxe sollte beibehalten bleiben Werner Mendling, 2005 20
Mütterliche vaginale Hefepilzkolonisation im 3. Trimenon Frauenklinik Wuppertal 1973 1983 1993 untersuchte Frauen 1487 1292 192 Pilznachweis % 26,8 21,9 20,8 Anteil C.alb. % 91,0 78,5 77,5 C.glabr. % 5,9 7,4 7,5 C.krusei % 0,9 2,7 0,25 Angaben der befragten Ärzte (n) 48 41 Pilzkultur wird veranlaßt : - routinemäßig % 58 54 - bei Verdacht % 31 41 Werner Mendling, 2005 21
Vergleich verschiedener Studien in Deutschland Schwangere asymptom. Gemischtes 3. Trimester Frauen Kollektiv Schnell Mendling Niemann Schnell Niemann Mendling Niemann 1972 1981/82 2003 1972 2003 1986 2003 n = 1487 n = 1292 n = 149 n = 2008 n = 191 n = 357 n = 519 (positive Kulturen) total 26,8 % 21,4 % 29,5 % 11,3 % 18,8 % - 27,4 % C. albicans 91,0 % 77 % 95,5 % 57,8 % 80,6 % 78,1 % 90,1 % non-albicans 9,0 % 32 % 4,5 % 42,2 % 19,4 % 21,9 % 9,9 % Werner Mendling, 2005 22
Häufigkeit der vaginalen Candidakolonisation präm. postm. Schwanger nicht sympt. asympt. HIV+ HIV- Schwanger n=437 n=82 n=227 n=292 n=136 n=383 n=81 n=519 total 29,1 % 18,3 % 31,3 % 24,3 % 39,7 % 23,0 % 38,3 % 27,4 % n=127 n=15 n=71 n=71 n=54 n=88 n=31 n=142 C.albicans 27,0 % 12,2 % 29,5 % 20,9 % 37,5 % 20,1 % 24,7 % 24,7 % n=118 n=10 n=67 n=61 n=51 n=77 n=20 n=128 nonalbicans 2,1 % 6,1 % 1,8 % 3,4 % 2,2 % 2,9 % 13,6 % 2,7 % n=9 n=5 n=4 n=10 n=3 n=11 n=11 n=14 Werner Mendling, 2005 23
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Incidence of neonatal yeast infections (%) Werner Mendling, 2005 27
Candida infection in all newborns Werner Mendling, 2005 28
Konsensus- Papier der AGII (Mendling und Spitzbart 2004 ) Pilzkultur ab der 34. SSW bei drohender Frühgeburt individuell früher Intravaginale Therapie mit Polyenen oder Azolen bei Nachweis von Hefepilzen, unabhängig von Beschwerden, bevorzugt als 1-Tag-Therapie, bessere Compliance, Partnertherapie nicht erforderlich Neonatologen sollten bei Frühgeburten unter 1500g oder intensiver Inkubatortherapie bei positiver Pilzkultur aus Mund oder Stuhl eine mehrwöchige Behandlung mit oral applizierten Polyenen zur Reduktion der intestinalen Kolonisation durchzuführen. Werner Mendling, 2005 29
Erfolg einer präpartalen vaginalen Antimykotika-Therpaie (Schnell 1982 ) Candidakolonisation Behandlung Mütter vor Kinder am th der Entbindung 5. Lebenstag n=100% % nein ja negativ 440 6.1 positiv 156 30.8 negativ 440 4.6 positiv 34 8.8 Werner Mendling, 2005 30
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Virusinfektionen Herpes simplex Typen 1+2 Vulva, Vagina und Portio betroffen - sexuelle Übertragung - Symptome : a. Primäreffekt : Schmerzen 3 Wochen,Leistenlymphknoten Bläschen, Ulzera, einige Tage Grippesymptome mit Gliederschmerzen, selten Menigismus b. Rezidiv : deutlich schw.symptome, Dauer ~1Wo - Therapie : Aciclovir, Famciclovir Werner Mendling, 2005 32
Virusinfektionen Humane Papillomaviren Viruselimination ist nicht möglich hohes Rezidivrisiko! Werner Mendling, 2005 33
Empfehlungen zur Prophylaxe der frühen Form der Neugeborenensepsis durch Streptokokken der GruppeB ( Martius, Hoyme, Roos; 2004 ) 1. Screening 35.- 37.SSW : Vagina und Anorektum, kein Schnelltest, Selektivmedium, Resistenztestung nur, falls Penicillinallergie 2. GBS- positiv : - intrapartale Prophylaxe mit Wehenbeginn oder Blasensprung ( 5 Mio I.E.Penicillin initial, 2,5 Mio I.E.alle 4h bis zur Entbindung ) - bei Penicillinallergie : Cefazolin 2g i.v.initial alle 8h 1g oder and. Cephalosporin d.2.generation Clindamycin 900mg i.v. alle 8h Erythromycin 500mg i.v. alle 6h - keine bei primärer Sectio nötig Werner Mendling, 2005 34
Empfehlungen zur Prophylaxe der frühen Form der Neugeborenensepsis durch Streptokokken der GruppeB ( Martius, Hoyme, Roos; 2004 ) 3. falls Screening-GBS-Kultur bei Geburtsbeginn nicht vorliegt risikoadaptiertes Vorgehen : (nach Abstrichentnahme! ) - Frühgeburt (vor Prophylaxe Kultur,falls negativ beenden ) -VBS > 18h - Fieber sub partu > 38,0 Werner Mendling, 2005 35
Empfehlungen zur Prophylaxe der frühen Form der Neugeborenensepsis durch Streptokokken der GruppeB ( Martius, Hoyme, Roos; 2004 ) 4. falls GBS- Kultur negativ innerhalb von 5 Wo vor Geburt - keine Prophylaxe - Antibiotikatherapie nach klinischer Notwendigkeit Werner Mendling, 2005 36
Empfehlungen zur Prophylaxe der frühen Form der Neugeborenensepsis durch Streptokokken der GruppeB ( Martius, Hoyme, Roos; 2004 ) 5. unabhängig von allen Antibiotika bei - GBS- Bakteriurie in der Gravidität sofort und nochmals intrapartal - bei neonataler GBS- Infektion in der Anamnese - auf Screening kann dann verzichtet werden Werner Mendling, 2005 37
Empfehlungen zur Prophylaxe der frühen Form der Neugeborenensepsis durch Streptokokken der GruppeB ( Martius, Hoyme, Roos; 2004 ) 6. Vorgehen beim Neugeborenen : a.) wenn die Mutter intrapartal mind. 2 Dosen Antibiotikaprophylaxe: - Kinder mit Zeichen der Infektion Verlegung in Kinderklinik Diagnostik und Therapie - Kinder ohne Zeichen d.infektion Diagnostik und Kontrolle risikoadapt. wie 3. Antibiotika nur bei Frühgeborenen<32.SSW Werner Mendling, 2005 38
Empfehlungen zur Prophylaxe der frühen Form der Neugeborenensepsis durch Streptokokken der GruppeB ( Martius, Hoyme, Roos; 2004 ) b.) wenn die Mutter GBS-positiv, aber ohne Risiken nach 3. ist : - Überwachung* für 72h von asympt. NG> 35.SSW - keine Untersuchung des gesund wirkenden Kindes von CRP, IL-6, Bakterologie nötig! * Überwachung des NG heißt: mind. alle 4h Zustandsbeschreibung durch erfahrene Pflegekraft! Werner Mendling, 2005 39
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