Wie gefährlich ist die Virushepatitis wirklich? OA Dr. Franz Siebert, OA Dr. Wolfgang Plieschnegger, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, St. Veit/Glan Im Rahmen des 1. Kärntner Lebertags am 4. Oktober 2003, der vom Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in St. Veit/Glan initiiert wurde, einer Fortbildungsveranstaltung für Ärzte mit Patienteninformation, wurden u. a. die Diagnose und Behandlung der Virushepatitiden behandelt. Abb. 1, 2 Die Leber ist das wichtigste Organ unseres Stoffwechsels ( wie unter anderem Aufbau von wesentlichen Körperbausteinen aus der Nahrung, Galleproduktion, Entgiftung und Reinigung des Körpers). Hepatitis ist eine Entzündung der Leber, die durch vielfältige Ursachen (Infektionen wie Viren, schädliche Substanzen wie Alkohol, vererbte Stoffwechselerkrankungen u. a.) hervorgerufen werden kann. Nicht immer löst eine Hepatitis eine Gelbsucht (Ikterus) aus. Die Entzündung kann ausheilen oder, wenn der Auslöser nicht eliminiert wird, auch chronisch werden (wenn die Erkrankung länger als sechs Monate anhält). Je nach Art der Ursache und verschiedener z. T. unbekannter Einflüsse verläuft die Erkrankung unterschiedlich stark und rasch. Bei Virusentzündungen erfolgt die Einteilung mittels Alphabet. So waren bis vor wenige Jahrzehnten nur Hepatitis A und Hepatitis B bekannt, und alle anderen Virushepatitiden wurden als Non-A- und Non- B-Hepatitis bezeichnet. Derzeit kennt man sieben Viren, die nach dem Alphabet mit den Buchstaben A G gekennzeichnet wurden. Hepatitis A Die Hepatitis-A-Virusinfektion ist eine der am weitesten verbreitete Nahrungsmittelinfektionen. Das Virus wird mit dem Stuhl ausgeschieden und von der Hand über den Mund weitergegeben. Sie ist eine meldepflichtige Erkrankung. In Österreich wurden im Jahr 2002 166 Neuerkrankungen gemeldet. Ein erhöhtes Infektionsrisiko besteht vor allem bei Reisen in Länder mit geringem Hygienestandard (Subtropen, Tropen), bei sehr engem Kontakt mit erkrankten Personen sowie beim Verzehr von verunreinigten Lebensmitteln (Muscheln, mit infiziertem Wasser gewaschenes rohes Gemüse oder Obst). Es sind praktisch alle Einheimischen in den Tropen bereits im Schulalter mit dem Virus in Kontakt gekommen und seither lebenslang immun. Aufgrund der sehr guten hygienischen Situation in
Europa konnte in den letzten 50 Jahren die hohe Durchseuchungsrate im frühen Kindesalter besiegt werden, die Infektionswahrscheinlichkeit verschiebt sich daher in das höhere Lebensalter. Die Ausscheidung des Virus im Stuhl ist vor allem dann sehr hoch, wenn der Patient noch keine Symptome zeigt. Daher kommt es auch in Europa immer wieder zu Kleinraumepidemien (wie z. B. in Kindergärten oder Schulen) und dies besonders nach der Reisezeit. Die Symptome treten etwa 3 7 Wochen nach Infektion auf. Die Beschwerden sind sehr uncharakteristisch und durch Bauch- und Gliederschmerzen, Fieber, Müdigkeit und evtl. Durchfall gekennzeichnet. Außerdem kann es zu einer Gelbsucht kommen. Abb. 3 Bei Kindern verläuft die Erkrankung aber sehr oft ohne Gelbsucht und daher oft unbemerkt und auch harmlos. Bei Erwachsenen tritt die Gelbsucht etwas häufiger auf, und die Erkrankung dauert 4 5 Wochen. In Einzelfällen gibt es aber auch verlängerte Krankheitsverläufe bis zu 6 Monaten, und in ganz seltenen Fällen (0,01 %) kann es auch zu einem kompletten Versagen der Leber kommen. In der Regel heilt die Krankheit jedoch fast immer aus. Die Diagnose erfolgt ausschließlich durch Hepatitis-A-Antikörper im Blut (so genannte Körperabwehrstoffe, die aber nur etwas über einen Viruskontakt aussagen). Nur in der Frühphase ist der Virusnachweis auch im Stuhl möglich. Gegen Hepatitis A gibt es eine Impfung, welche in zwei intramuskulären Injektionen verabreicht werden. Damit hat man einen fast 100 %igen Schutz, der über 10 Jahre hält. Noch ist die Hepatitis-A-Impfung vornehmlich eine Reiseimpfung, sie wird aber bereits jetzt schon in Kombination mit der Hepatitis-B-Impfung verabreicht. Es sollten aber vor allem alle gefährdeten Personen (Reisende in Länder mit hoher Infektionsgefahr, Kontaktpersonen zu einem Erkrankten, medizinisches Personal, Klärwerks- und Kanalisationsarbeiter etc.) geimpft werden. Eine spezielle Behandlung gegen den Hepatitis-A-Virus in der akuten Phase der Erkrankung gibt es nicht und ist bei normalen Krankheirsverläufen bis auf allgemeine Schutzmaßnahmen (körperliche Schonung, Vitamine, ev. Infusionen und ähnl.) auch nicht nötig. (warum nicht nötig, wenn man daran sterben kann? Bei dramatischen Verläufen sind wie bei allen anderen Bereichen des
Leberversagens intensivmedizinische Maßnahmen bis hin zur ev.lebertransplantation nötig). Hepatitis B Abb. 4 Die Hepatitis-B-Virusinfektion ist mit der Hepatitis C (und HIV) eines der größten Gesundheitsprobleme der Welt. Man nimmt an, dass es weltweit über 350 Millionen Hepatitis-B-infizierte Patienten gibt. Besonders häufig kommt sie in Südostasien, China und Afrika vor. In Österreich leiden ca. 42.000 Menschen an chronischer Hepatitis B. Von diesen werden ca. 800 eine Leberzirrhose und 200 ein Leberzellkarzinom (2 5 % der Zirrhosepatienten) bekommen. In Österreich wurden im Jahr 2002 337 Neuinfektionen gemeldet. Das Reservoir des Hepatitis-B-Virus ist ausschließlich der Mensch. Hier lässt er sich im Blut, im Urin, im Speichel, in der Sperma- und Scheidenflüssigkeit nachweisen. Die Übertragung erfolgt durch Kontakt mit infiziertem Blut (z. B. Nadelstichverletzungen, Wunden) oder mit anderen Körperflüssigkeiten. Sehr selten kann eine Übertragung auch durch gemeinsam benützte Handtücher oder Zahnbürsten erfolgen. Als gefährdete Personen gelten vor allem Dialyse-Patienten, medizinisches Personal, Kinder von erkrankten Müttern sowie tätowierte und gepiercte Personen. Außerdem sind häufig Menschen mit wechselnden Geschlechtspartner und Homosexuelle betroffen. Die Symptome treten etwa nach 2 5 Wochen und bis zu 6 Monate nach der Infektion auf. Die Beschwerden sind ebenso wie bei der Hepatitis A uncharakteristisch. Bei Erwachsenen sind sie aber oft stärker ausgeprägt als bei Kindern, und bei 1 % kommt es zu einem sehr schweren Verlauf mit plötzlichem Leberversagen. Bei Kindern fehlen die Symptome häufig, es kommt dafür aber öfters zu einer dauerhaften Erkrankung. Die akute Hepatitis B heilt nur bei ca. 90 % der Patienten aus. Bei 10 % geht sie in eine chronische Verlaufsform über und ca. 1/3 dieser chronischen Leberentzündungen führt nach 20 25 Jahren zu einer Leberzirrhose. Auch die Hepatitis B kann durch Antikörper und Virusbestandteile im Blut nachgewiesen werden. Die Hepatitis-B-Impfung wird von der WHO und den nationalen Gesundheitsbehörden zur weltweiten Ausrottung der Krankheit empfohlen. Geimpft werden sollen alle Neugeborenen, deren Mütter zum Geburtstermin infiziert sind, sowie alle anderen Kinder ab
dem 3. Lebensmonat. Zusätzlich werden Schulkinder ab dem 12. Lebensjahr in die Impfaktion einbezogen. Hier kann man einen Impfschutz bis zu ca. 95 % erreichen, der aber alters- und geschlechtsabhängig ist (kann man da vielleicht nicht doch erklären, weil das die Leute interessiert oder nur mich? dies sind vor allem statistische Daten,die genaue Ursache ist uns nicht bekannt wir holen noch Informationen ein). Der Impfschutz hält etwa 10 Jahre an. Man kann den Impfschutz und die Dauer des noch vorhandenen Impfschutzes im Labor nachweisen. Die Therapie der akuten Hepatitis B besteht meist in Abwarten unter Allgemeinmaßnahmen und engfristiger Kontrolle, vorübergehend auch im Krankenhaus. Die Behandlung der chronischen Infektion ist einerseits mit sog. Interferonen in Spritzenform (meist drei Mal wöchentlich) oder in Tablettenform (sog. Nucleosidanaloga wie z. B. Lamivudin, Adefovir) als längerfristige Therapie möglich. Chronische Hepatitis C Die chronische Hepatitis C (gibt es eine nicht-chronische? Es gibt auch eine akute nämlich wenn Sie die Infektion erwerben! Siehe auch untenstehende Ausführungen) betrifft etwa 3 % der Gesamtbevölkerung der Welt, und es gibt laut Schätzungen ca. 200 Millionen Infizierte. In Österreich rechnet man mit einer Infektionsrate unter 1 %, d. h. ca. 80 000 Österreicher sind betroffen. Entsprechend etwas schwankender Angaben verlaufen ca. 70 % (50 85 %) der Gesamtinfektionen chronisch, bei jüngeren Patienten weniger häufig als bei älteren. Leider geht die Hepatitis C in der akuten Infektion sehr häufig ohne typische Krankheitserscheinungen einher (oft weniger ausgeprägt als bei der Hepatitis B) und wird daher vielfach erst spät erkannt. Der Nachweis erfolgt über Antikörper im Blut, die aber erst ca. 5 Wochen bis 3 Monate nach der Infektion nachweisbar sind. Der Nachweis von Virusbestandteilen als Beweis für eine aktive Infektion ist bereits nach 2 Wochen möglich, und zwar durch die HCV RNS (Hepatitis-C-Virus-Ribonucleinsäure), dies sind Eiweisssubstanzen ( Genbestandteile ), die mit der PCR-Reaktion (Polymerase- Kettenreaktion) auffindbar sind. Die Inkubationszeit (Zeit bis Ausbruch der Erkrankung) beträgt 2 6 Wochen.
Abb. 5 Die Übertragung erfolgt vorwiegend über Blutkontakte (Injektionsnadeln, Blutprodukte wie Blutkonserven etc.), wobei das Risiko der Übertragung durch Blutprodukte heute minimiert werden konnte. Die größte Infektionsgefahr liegt vorwiegend im Drogenmilieu (infizierte Nadeln und Spritzen) und Prostituiertenbereich. Das Bluttransfusionsrisiko für eine Hepatitis C war 1990 noch 1:20, heute beträgt es nur mehr 1:20.000. Eine Übertragung durch Sexualverkehr innerhalb einer stabilen Partnerschaft liegt unter 5 %, ebenso ist das Mutter-Kind- Übertragungsrisiko als eher gering zu bewerten. Auch normale Körperkontakte im täglichen Leben bedeuten keine Gefahr, diese Erkrankung zu erwerben! Es ist also nicht angebracht, Hepatitis-Cinfizierte Personen zu meiden und sie ungerechtfertigt in der Öffentlichkeit abzustempeln! Die Spätfolgen dieser Erkrankung mit Entwicklung einer Leberzirrhose bis hin zum Leberzellkrebs verhalten sich ähnlich wie bei der Hepatitis B. Eine Impfung gegen diese Erkrankung gibt es bisher noch nicht, dennoch kann diese Erkrankung mit relativ guten Erfolgen mit Injektionen (Interferon - heute meist nur mehr 1 Injektion pro Woche) und einer begleitenden Tablettentherapie (Ribavirin) behandelt werden. Der Therapieerfolg (Viruseliminierung zw. 40 und 80 %) ist u. a. vom Virustyp (es gibt verschiedene Hepatitis-C-Virus-Typen, sog. Genotypen 1 bis 6) und der Dauer der Therapie (je nach Typ 6 bis 12 Monate) abhängig. Derzeit sind einige neue Medikamente in Entwicklung. Mit entsprechenden Schutzmaßnahmen sind die beste Vorsorge gegen diese Erkrankung zu treffen. Weltweit ist die Zahl der Infektionen mit Hepatitis C bereits problematischer als die mit AIDS. Auf Grund des u. a. oft sehr schleichenden und asymptomatischen Krankheitsverlaufs wird die Hepatitis C meist erst sehr spät erkannt. Ungefähr 75 % der Erkrankungen dürften nicht diagnostiziert sein, und bei sehr vielen ist der Übertragungsweg nicht erhebbar. Hepatitis D Abb. 6 Das Hepatitis-D-Virus kann nur gemeinsam mit der Hepatitis B existieren. Es tritt weltweit auf, vor allem in Süditalien, Nordafrika, im
mittleren Osten und im Amazonas, und man rechnet mit ca. 15 Millionen Infizierten. Die Übertragung erfolgt wie beim Hepatitis-B-Virus vor allem durch Blut. Es sind hier vor allem Drogenabhängige betroffen. Eine Übertragung bei der Geburt und durch den Geschlechtsverkehr ist selten, aber möglich. Es kommt dabei zu einer schwereren Verlaufsform der Hepatitis B. Die Vorbeugung liegt in einer aktiven Hepatitis B Impfung. Die Therapie ist ähnlich der Hepatitis B. Hepatitis E Die Hepatitis-E-Virus-Infektion ähnelt der Infektion mit dem Hepatitis- A-Virus. Sie kommt vor allem in Mittel- und Lateinamerika vor, aber auch in Afrika und Südostasien. In Europa ist sie praktisch immer eingeschleppt, wobei aber auch schon Einzelfälle in Österreich beschrieben wurden, wo eine Einschleppung nicht nachgewiesen werden konnte. Sie wird vor allem durch verunreinigtes Wasser übertragen und führt in der Schwangerschaft zu einer schweren Verlaufsform. Es gibt keine Impfung, eine Vorbeugung kann nur durch strenge Nahrungshygiene erfolgen. Hepatitis F Das Hepatitis-F-Virus wurde in Indien entdeckt. Es spielt in Europa keine Rolle und ist für den Menschen (aber für Tier?) kein relevanter Erreger. Hepatitis G Das Hepatitis-G-Virus ist mit dem Hepatitis-C-Virus verwandt. Es wurde 1995 entdeckt. 1 3 % der Bevölkerung sind Träger. Bei AIDS- Patienten sind 20 40 % infiziert. Es zeigt sich aber bei AIDS-Patienten, dass eine Infektion mit dem Hepatitis-G-Virus die Sterblichkeit an AIDS senkt. Die Übertragung des Virus ist ähnlich dem bei Hepatitis C, es ist aber unklar, ob das Hepatitis-G-Virus eine Gelbsucht auslöst. TTV-Virus 1997 wurde ein neues Virus entdeckt, das eine Leberentzündung nach Bluttransfusionen ausgelöst hat. Es wird als TTV-Virus bezeichnet, so dass man davon ausgehen kann, dass das Alphabet der Viren, die eine Leberentzündung auslösen können, noch nicht abgeschlossen ist.
Abb. 1, 2 gemailt: Dr. Franz Siebert ist der interimistische Leiter der Abteilung für innere Medizin am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in St. Veit/Glan, Dr. Wolfgang Plieschnegger Oberarzt an dieser Abteilung. Abb. 3 gemailt: Gelbfärbung der Haut und Augen bei Hepatitis A Abb. 4 gemailt: Verbreitung der Hepatitis B Abb. 5 gemailt: Übertragung der Hepatitis C Abb. 6: Hepatitis B ist besonders häufig in Afrika anzutreffen.