Vom Preis der Prävention Nutzen und Nachteile aus psychologischer Perspektive

Vom Preis der Prävention Nutzen und Nachteile aus psychologischer Perspektive Ulrich Hoffrage Faculty of Business and Economics University of Lausanne, Switzerland Ulrich.hoffrage@unil.ch Ulrich Hoffrage, University of Lausanne, IMD-Presentation, 1

Ohne Fleiss, keinen Preis Verhinderung eines Schadens /Mortalitätsreduktion Milderung unerwünschter Konsequenzen Kosten sparen Preis Prävention Vorbeugen Früherkennung Alles hat seinen Preis Nutzen und Nachteile Schädliche Nebenwirkungen Überdiagnosen und unnötige Behandlungen Verunsicherung durch falsch-positive Kosten und Aufwand aus psychologischer Perspektive Entscheidung, Risikowahrnehmung, Risikokommunikation

Risikokommunikation Drei Wege, Verwirrung zu stiften Einzelfall- Wahrscheinlichkeiten Bedingte Wahrscheinlichkeiten Relative Risiken

Nebenwirkungen: Prozac "Die Wahrscheinlichkeit, dass bei Ihnen sexuelle Probleme auftreten, ist 30 bis 50%." "In 30 bis 50% der sexuellen Aktivitäten gibt es ein Problem!" "Bei 3 bis 5 von 10 der Patienten treten sexuelle Probleme auf."

Die Wahrscheinlichkeit von Regen beträgt 30%" Gigerenzer, Hertwig, van den Broek, Fasolo, & Katsikopoulos (2005)

Keine Brustkrebs-Symptome aber Positives Mammogramm Habe ich Brustkrebs?

Mammographie Die Wahrscheinlichkeit, daß eine Frau im Alter zwischen 40 und 50 Jahren, ohne Symptome, Brustkrebs hat, beträgt 1% (Prävalenz) Wenn eine dieser Frauen Brustkrebs hat, dann beträgt die Wahrscheinlichkeit, daß Sie einen positiven Mammographie- Befund erhält, 80% (Sensitivität) Wenn eine dieser Frauen jedoch keinen Brustkrebs hat, dann beträgt die Wahrscheinlichkeit, daß sie dennoch einen positiven Mammographie-Befund erhält, 10% (Falsch-Alarm Rate) Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau mit einem positiven Mammographie-Befund tatsächlich Brustkrebs hat? %

Wahrscheinlichkeiten Natürliche Häufigkeiten Eine Frau 1000 0.01 0.99 K K Brustkrebs Kein Brustkrebs 10 990 0.8 0.2 0.1 0.9 M+ M+ M+ M- M+ M- 8 2 99 891 1% 80% 1% 80% + 99% 10% 8 von 107 7%

Mammographie (natürliche Häufigkeiten) Von 1000 symptomfreien Frauen im Alter zwischen 40 und 50 Jahren, haben 10 Brustkrebs. Von diesen 10 Frauen, die Brustkrebs haben, erhalten 8 einen positiven Mammographie-Befund. Von den restlichen 990 Frauen, die keinen Brustkrebs haben, erhalten dennoch 99 einen positiven Mammographie-Befund.

Kommentare der Ärzte zu Wahrscheinlichkeiten zu natürlichen Häufigkeiten Das kann ich nicht, das sollten Sie mit meiner Tochter machen, sie studiert Medizin. (Ein Chefarzt) Diesen Wert habe ich aus den 3 angegebenen Zahlen entnommen. Wie? So halt, aus der Statistik. (Darmkrebs, 50%, Sensitivität) Ach, das kann ich nicht mehr. Wir haben so eine Formel gelernt. Ich habe sie vergessen. Um Gotteswillen ich bin heute nachtdienstgeschädigt.... Ach wie süß, das ist ja eine Dreisatzrechnung. Das können ja schon Erstkläßler. Die beiden letzten Aufgaben (mit natürlichen Häufigkeiten) waren einfacher. Man kann es sich besser vorstellen! Wenn ich die (Aufgaben mit natürlichen Häufigkeiten) zuerst gehabt hätte, wäre ich vielleicht bei dem anderen Format besser gewesen.

Flächendeckendes Brustkrebs-Screening P(Krebs) = 0,4%; P(positiv) = 5%; P(Krebs positive) = 20% Quelle: Beilage zum Deutschen Ärzteblatt, Januar 23, 2004 Inkonsistente Information bleibt unbemerkt 1000 Frauen 4 Krebs 996 kein Krebs richtig positiv falsch negativ falsch positiv richtig negativ Transparenz macht Inkonsistenz sichtbar: 50 positive. Davon 20% Krebs, also 10 richtig positive -- unter 4 Frauen!

Wie sollte der Nutzen eines Mammographie- Screenings vermittelt werden? 1000 ohne Mammographie Würden an Brustkrebs sterben 4 996 mit Mammographie Würden trotzdem sterben 3 1 Könnte gerettet werden Relative Risiko-Reduktion: 25.0% (1 von 4) Absolute Risiko-Reduktion: 0.1% (1 von 1000) Number Needed to Treat: 1000

Bias in Broschüren Information Nutzen % der Broschüren Australien Deutschland 1997 2001 Relative Risiko-Reduktion 22 7 Absolute Risiko-Reduktion 0 7 NNT (Anzahl notwendiger Behandlungen) 0 4 Schaden Konsequenzen falsch-positiver Ergebnisse 14 11 Entdeckung/Behandlung nicht-progressiver Karzinome 0 11 Krebs durch Mammographie 0 44 Qualität der Mammographie Sensitivität (oder falsch-negativ Rate) 26 19 Spezifität (oder falsch-positiv Rate) 0 4 Positiv-prädiktiver Wert 0 15 Australien: 58 Broschüren. Quelle: Slaytor & Ward (1998), British Medical Journal Deutschland: 27 Broschüren über Mammographie-Screening (u.a. hrsg. vom Bundesamt für Strahlenschutz, Deutsche Krebsgesellschaft, Krebsinformationsdienst, Krankenkassen, Mammographie-Screening Planungsstelle). Quelle: Kurzenhäuser (2003), ZaefQ.

Abnahme an Darmkrebs: 50% Relatives Risiko Zunahme an Brustkrebs: 0.6% Absolutes Risiko

Hormonersatztherapie 1000 Frauen ohne Präparat: 60 Brustkrebs 10 Dickdarmkrebs 1000 Frauen mit Präparat: 66 Brustkrebs 5 Dickdarmkrebs +6 Die Hälfte von 80 befragten Frauen waren der Meinung, die Schlussfolgerungen der Autoren sei notwendigerweise richtig (Hoffrage, 2003, Zeitschrift für Gesundheitspsychologie). -5

Wie bekommt man Fördermittel? Öffentliche Institutionen, die bereit sind, das Programm zu fördern (in %) 80 70 76 60 50 40 30 20 10 0 RRR Rehabilitation Herzpatienten 62 56 NNT ARR 79 RRR 51 NNT Brustkrebs- Screening 38 ARR Fahey, Griffiths & Peters (1995), British Medical Journal

Wie erzeugt man Ängste Amtliche Verlautbarung: Relatives Risiko Die Antibaby-Pille führt zu einem etwa doppelt so hohen Risiko einer Thromboembolie. Klartext: Absolutes Risiko Das Risiko einer Thromboembolie steigt mit der Pille von 1 auf 2 von jeweils 14.000 Frauen. Jain, McQuay & Moore (1998)

Absolute Erhöhung Annahme: Basisrate 500 000 erwartet: 11,2/500 000 beobachtet: 113/500 000 Zunahme=101,8/500 000 =0.02036%

Broschüre Deutsche Krebshilfe Frauen, bei denen der Tumor in einem Frühstadium entdeckt worden war, haben eine über 98prozentige Überlebensrate von mehr als 5 Jahren nach der Operation. Diagnose Krebs ohne Früherkennung mit Früherkennung 0 20 40 60 80 Lebenserwartung

Überdiagnosen

Der Weg zum unmündigen Patienten Suggestive Darstellung in medizinischen Fachzeitschriften + Suggestive Darstellung in Gesundheitsbroschüren + Suggestive Darstellung in den Medien + Interessenkonflikte (Gesundheit und Geld) + Defensive Medizin + Schlechte statistische Ausbildung von Ärzten -------------------------------------------------------------------------- Schlecht informierte Patienten Gigerenzer & Gray (2011). Better doctors, better patients, better decisions: Envisioning health care 2020. MIT Press

Risikokommunikation Drei Wege, Klarheit zu schaffen Einzelfall- Wahrscheinlichkeiten Referenzklassen Bedingte Wahrscheinlichkeiten Natürliche Häufigkeiten Relative Risiken Absolute Risiken, NNT

Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Dank an: Gerd Gigerenzer Buchempfehlung: Gerd Gigerenzer: Das Einmaleins der Skepsis. Über den richtigen Umgang mit Zahlen und Risiken. Berlin Verlag, Berlin 2002, ISBN 3-8270-0079-3 Ulrich Hoffrage (Professor of Decision Theory and Risk) University of Lausanne Ecole des Hautes Etudes Commerciales (HEC) Batiment Internef CH-1015 Lausanne Tel: +41-21-692-3490 Fax: +41-21-692-3305 Ulrich.hoffrage@unil.ch