Management der enteralen Ernährung beim sondierten Patienten. 5. Briloner Pflegefach-Symposium 22. Juni 2012

Management der enteralen Ernährung beim sondierten Patienten 5. Briloner Pflegefach-Symposium 22. Juni 2012 Dipl. oec. troph. Suzana Tomljanovic-Gr Grün

Inhalt 1. Planung der enteralen Ernährung 2. Komplikationsprophylaxe 3. Medikamentenapplikation

1. Planung der enteralen Ernährung 1 1 Wer braucht enterale Ernährung? 22 Wie soll die Zufuhr erfolgen? Oral oder per Sonde? 3 3 Mit welchem Substrat soll ernährt werden? 4 4 Welcher Energie-, Eiweiß- und Flüssigkeitsbedarf liegt vor? 5 5 Wie soll die Sondennahrung appliziert werden? Einschleichschema beachten. 3

Stufen der Ernährungstherapie Parenterale Ernährung parenterale Ernährung Sondennahrung Trinknahrung Enterale Ernährung Alle Stufen können nach Bedarf kombiniert werden! Normalkost (energie- und nährstoffangereichert) n pflegerische Maßnahmen soziale Lebensbedingungen 4

Trinknahrung führt zu klinischem und ökonomischem Benefit Der gezielte Einsatz von Trinknahrung bei krankheitsassoziierter Mangelernährung führt zu: Infektionen Dekubitus, schlechte Wundheilung Sterberate bei akut kranken geriatrischen Patienten KH-Verweildauer Wiedereinweisung in KH Stratton et al, 2003; NICE, 2006; Stratton and Elia, 2007 5

Indikation Sondenernährung Wer sollte enteral ernährt werden? Bei jedem Patienten, der seinen Nährstoffbedarf durch die orale Aufnahme von Nahrung nicht decken kann oder darf und bei dem keine Kontraindikation besteht, sollte eine Sondenernährung durchgeführt werden. Auch wenn eine bedarfsdeckende enterale Ernährung über Sonde nicht möglich ist, sollte neben der parenteralen Ernährung zumindest eine minimale enterale Ernährung hrung vorgenommen werden. 6

Minimale enterale Ernährung Ziel: Unterstützung tzung der gastrointestinalen Funktion und Erhaltung der Darmintegrität, wenn eine bedarfsdeckende enterale Ernährung nicht möglich ist. Enterale und parenterale Ernährung sind keine sich ausschließende, sondern sich ergänzende Ernährungsformen. Beispiel für Beginn einer minimalen enteralen Ernährung: 10-15 ml/h kontinuierlich gastral oder jejunal (= 240-360 ml/24h) 7

Krankheitsbilder mit häufiger Indikation zur enteralen Ernährung Beispiele: Neurologische Erkrankungen (z.b. Apoplex, ZNS-Erkrankungen) Schädel-Hirn-Trauma, Koma Stenosen im HNO-Bereich und oberen Gastrointestinaltrakt Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Mangelernährung aufgrund Organinsuffizienz (z.b. Lunge, Niere, Pankreas, Leber, Herz) Mangelernährung bei Tumorerkrankung 8

Absolute Kontraindikationen gegen enterale Ernährung Akutes Abdomen Akute gastrointestinale Blutung Mechanischer Ileus Intestinale Ischämie Intestinale Perforation 9

Relative Kontraindikationen gegen enterale Ernährung Minimale enterale Ernährung oft möglich! (evtl. jejunale Sondenanlage) Paralytischer Ileus Unbeherrschbares Erbrechen Schwere Diarrhoen * Enterokutane Fisteln mit hoher Sekretion * Definition Diarrhoe: Mehr als 3 dünnflüssige Stühle / Tag mit einem Gewicht von mehr als 200 g/tag. (Caspary W. Darmkrankheiten, 1999) 10

Krankheitsbilder mit häufiger Indikation zur PEG-Anlage Langfristige Ernährung > 2-3 Wochen Tumorerkrankungen - Stenosen in HNO-Region - Stenosen im oberen GI-Trakt Neurologische Erkrankungen - Schluckstörungen z.b. nach Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma - Hirntumor - Morbus Parkinson, Amyotrophe Lateralsklerose - Cerebralparalyse 11

Krankheitsbilder mit häufiger Indikation zur PEG-Anlage Langfristige Ernährung > 2-3 Wochen Andere Erkrankungen - Kurzdarmsyndrom - Morbus Crohn - Mukoviszidose - Polytrauma, anhaltendes Koma - rekonstruktive Gesichtschirurgie - chronische Niereninsuffizienz - Wasting-Syndrom bei AIDS - geistig und körperlich behinderte Kinder - untergewichtige Kleinkinder und Neugeborene (auch unter 3 kg) 12

Absolute Kontraindikationen gegen PEG-Anlage schwere Gerinnungsstörung ausgeprägte Peritonealkarzinose Peritonitis ausgeprägter Aszites Anorexia nervosa schwere Psychosen deutlich eingeschränkte Lebenserwartung generelle Kontraindikation gegen EE 13

Relative Kontraindikationen gegen PEG-Anlage Stehen im Zusammenhang mit dem klinischen Status und müssen individuell bewertet werden: leichter Aszites ventrikulo-peritonealer Shunt Peritonealdialyse? 14

Zugangsort oral Trinknahrung gastral duodenal jejunal Sondennahrung 16

Applikationswege der Sondennahrung nasale Sonden perkutane Sonden < 2-3 Wochen > 2-3 Wochen im Magen im Dünndarm im Magen im Dünndarm PEG PEG/J 17

Jejunalsonden Anwendungsbereiche: Nur wenn der Magen nicht genutzt werden kann Bei Patienten mit Gastroparese, Magenmotilitätsstörungen, Magenausgangsstenosen Evtl. bei Patienten mit hoher Aspirationsgefahr transnasal perkutan 18

Transnasale Sonden Pursoft Sonde aus Polyurethan kurz- bis mittelfristige Ernährung (ca. 6 Wochen) Nutrisoft Sonde aus Silikon mittelfristige Ernährung (ca. 8 Wochen) 19 - Magensonden - Dünndarmsonden - Kindersonden - mit und ohne Mandrin

Flocare Duo-Tube Transnasale doppellumige Sonde 2 Sonden in einer: - gastrale Sonde = CH 18 / 110 cm 8 seitliche Austrittslöcher - jejunale Sonde = CH 9 / 178 cm Bengmarkspirale 6 Austrittslöcher Besonderheit: Die Entfernung einer der beiden Sonden ist möglich, während die andere Sonde in Position verbleibt. 20

Flocare Duo-Tube Konnektoren Über Y Konnektor verbunden Schenkel beschriftet mit Gastral und Jejunal Bengmark mit Luer-Lock Konnektor & Verschlusskappe Internationale Farbcodierung der Konnektoren: rot = CH 18 türkis = CH 9 21

Besonderheit der Flocare Duo-Tube Die Entfernung einer der beiden Sonden ist möglich, während die andere Sonde in Position verbleibt. Jejunale Ernährung nicht mehr erforderlich Bengmark - Sonde ziehen Ist die Dekompression des Magens nicht mehr erforderlich gastrale Sonde ziehen Entfernung der gastralen Sonde mit Hilfsschlauch möglich. 22

Easy Swallow Sonde Nasogastrale Sonde mit Schluckreflex-Ausl Auslösungsung speziell für Schlaganfallpatienten erhältlich in CH 14 mit 110 cm Länge 23

Vorteile der Easy Swallow Sonde deutlich vereinfachtes Legen der Magensonde einfache Handhabung der Sonde durch das Pflegepersonal reduzierte Belastung für den Patienten besonders geeignet für Koma-, Schlaganfall- und bewusstseinsgetrübte Patienten Funktionsweise in klinischen Studien bestätigt 24

Kostaufbau nach PEG-Anlage Klinische Studien haben ergeben, dass 1 2 Stunden nach komplikationsloser Platzierung der PEG mit dem Kostaufbau begonnen werden kann.* *Quelle: ESPEN Guidelines PEG, Clinical Nutrition (2005) 24, 848-861 25

PEG - Pflegehinweise Verbandwechsel bei neu gelegter PEG: nach Bedarf, mindestens täglich. Nach einer Woche bei reizlosen Verhältnissen: alle 2-3 Tage. Nach dem Duschen oder Baden immer einen Verbandswechsel durchführen. Stomabereich täglich kontrollieren. Bei Rötungen oder Reizungen den Arzt kontaktieren. Drehen Sie täglich die Sonde 180 um ihre Achse und bewegen Sie die Sonde mind. 1,5 cm im Stoma auf und ab. 26

Komplikation: Burried-Bumper-Syndrom Definition Einwachsen der inneren Halteplatte in die Magenwand Ursache unzureichende Mobilisation der inneren Halteplatte, zu starker Zug Prophylaxe tägliche Mobilisation der Halteplatte (Drehen um 180 0, vor und zurück schieben), um Drucknekrosen und Ischämien der Magenwand mit daraus folgendem Überwuchern der Halteplatte durch Magenschleimhaut zu vermeiden Therapie endoskopische oder chirurgische Entfernung 27

Flocare PEG/J-Bengmark-Sonde Perkutane Jejunalsonde CH 9 für den Gebrauch mit einer Flocare-PEG CH 18 Pflegehinweise - Verbandswechsel wie bei PEG - Sonde im Stoma auf und ab bewegen. Sonde nicht drehen! - Auf festen Sitz des Y-Konnektors in der Sonde achten - Medikamentengabe nur über seitlichen Y-Konnektor - Regelmäßiges Spülen des Ernährungskonnektors - Kontinuierliche Nahrungsgabe über Pumpe obligat! 28

Button für die enterale Langzeiternährung Indikationen - mobile Patienten (besonders für Kinder) - verwirrte, unruhige Patienten - behinderte Patienten - Austauschsonde für - chirurgisch implantierte Katheter - liegende gastrale perkutane Ernährungssonden Voraussetzung - komplett ausgebildetes Magenstoma 29

Button Material: Silikon Interne Halteplatte: Ballon Blockung: steriles Wasser CH 12 mit 3 ml restliche Größen mit 5 ml Größen: CH 12; CH 14; CH 16; CH 18 diverse Längen verfügbar 30

Button Pflegehinweise Pflege - Stoma regelmäßig auf Rötungen, Schwellungen, Entzündungen kontrollieren. - Ballonvolumen 1 x wöchentlich kontrollieren. - Ballonblockung mit 5 ml Wasser. - Button an externer Halteplatte 1 x täglich im Stoma drehen (1/4 Drehung). - Vor und nach jeder Substratzufuhr bzw. Medikamentenapplikation mit 10-20 ml Wasser spülen. - Bei reizlosen Hautverhältnissen Verband nicht nötig. 31

Flocare Gastro-Tube Anwendungsbereiche Austauschsonde für primär platzierte PEG Ernährungs- und Ablaufsonde nach chirurgischer Implantation Vorbereitungssonde und Längenmesser für eine vorgesehene Button-Platzierung 32

Flocare Gastro-Tube Vorteile einfache Platzierung durch ein bestehendes Magenstoma Gastrotube-Wechsel ohne erneute Gastroskopie bei reizlosem Stoma kein Verbandswechsel nötig; ansonsten Vorgehensweise wie bei einer PEG Pflege 1 x täglich an der äußeren Halteplatte drehen Kontrolle des Ballonvolumens 1 x wöchentlich vor erneutem Blocken Ballon völlig entblocken gut spülen 33

Flocare Gastro-Tube Material: Interne Halteplatte: Blockung: Silikon Ballon steriles Wasser CH 10 CH 14 CH 16 20 3 ml 5 ml 20 ml Externe Halteplatte: tropfenförmig, Silikon Größen: CH 10; CH 14; CH 16; CH 18; CH 20 34

Auswahl der Nahrung normale Verdauungsund Resorptionsleistung eingeschränkte Verdauungsund Resorptionsleistung hochmolekular primär LCT * mit / ohne Ballaststoffe hochmolekular primär MCT * ohne Ballaststoffe niedermolekular primär MCT * ohne Ballaststoffe sog. Oligopeptiddiät Ballaststoffe standardmäßig einsetzen. Hochmolekulares Substrat auch jejunal / bei Zottenatrophie möglich; vorausgesetzt, der Kostaufbau beginnt mit niedrigen Mengen und steigert sich in Abhängigkeit von der Verträglichkeit stufenweise über mehrere Tage. * LCT = langkettige Triglyzeride, MCT = mittelkettige Triglyzeride 36

Einteilung bilanzierter Diäten DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung, 2003 1. hochmolekulare Trink- und Sondennahrungen a. Standard b. modifiziert 2. niedermolekulare Trink- und Sondennahrungen 3. stoffwechseladaptierte Trink- und Sondennahrungen bzw. spezielle Substrate 37

1a. Hochmolekulare Standard- Trink- und Sondennahrungen Merkmale: LCT-Fette, zum Teil auch MCT-Fette (ca.15%) intakte Proteine Anwendungsgebiete: für Patienten mit intakter Verdauungs- und Resorptionsleistung, z.b. bei: - Kau- und Schluckstörungen - neurologischen Erkrankungen - HNO-Tumoren - Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 38

1a. Hochmolekulare Standard-Sondennahrung: Nutrison MultiFibre normokalorisch mit prebiotischer Ballaststoffmischung MultiFibre mit Molkenprotein-dominierter Proteinmischung mit 15% MCT im Fettanteil mit DHA & EPA (omega-3 Fettsäuren) Für Patienten mit intakter Verdauungs- und Resorptionsleistung, z.b. bei: - Kau- und Schluckstörungen - neurologischen Erkrankungen - HNO-Tumoren - Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 39

1a. Hochmolekulare Standard-Sondennahrung: Nutrison Energy MultiFibre hochkalorisch (1,5 kcal/ml) mit prebiotischer Ballaststoffmischung MultiFibre mit Molkenprotein-dominierter Proteinmischung mit 15% MCT im Fettanteil mit DHA & EPA (omega-3 Fettsäuren) Anwendungsgebiete: für Patienten mit intakter Verdauungs- und Resorptionsleistung, z.b. bei: - Behinderung der Nahrungspassage - hohem Energiebedarf - Flüssigkeitsrestriktion 40

1a. Hochmolekulare Standard-Sondennahrung: Nutrison Complete MultiFibre hochkalorisch (1,2 kcal / ml) hoher Eiweißgehalt (5,5 g / 100 ml) mit prebiotischer Ballaststoffmischung MultiFibre Anwendungsgebiete: für Patienten mit intakter Verdauungs- und Resorptionsleistung, z.b. bei: - Behinderung der Nahrungspassage - normalem Energiebedarf 1800 kcal im 1,5-Liter - Pack 41

1a. Hochmolekulare Standard-Sondennahrung: Nutrison Protein Plus MultiFibre hochkalorisch (1,25 kcal/ml) eiweißreich (6,3 g / 100 ml) mit prebiotischer Ballaststoffmischung MultiFibre Anwendungsgebiete: für Patienten mit intakter Verdauungs- und Resorptionsleistung, z.b. bei: - Behinderung der Nahrungspassage - erhöhtem Eiweißbedarf (z.b. nach Operationen, Tumorerkrankung) - Proteinmangelzuständen 42

1a. Hochmolekulare Spezial-Sondennahrung: Nutrison advanced Protison hochkalorisch (1,28 kcal/ml) eiweißreich (7,5 g / 100 ml) mit prebiotischer Ballaststoffmischung MultiFibre Besonders geeignet für Patienten mit: - Metabolischem Stress wie z.b. bei kritisch Kranken oder postoperativen Intensivpatienten 500 ml-beutel 43

1b. Hochmolekulare modifizierte Sondennahrung: Nutrison MCT Merkmale: hoher Anteil an MCT-Fetten (60% im Fettanteil) intakte Proteine Anwendungsgebiete: für Patienten mit Fettverwertungsstörungen, z.b.: - Pankreatitis - Steatorrhoe - Malassimilationssyndrom (z.b. bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen) 44

2. Niedermolekulare Sondennahrung: Nutrison advanced Peptisorb Merkmale: leicht verwertbare, vorgespaltene Nährstoffe Anwendungsgebiete: für Patienten mit eingeschränkter Verdauungs- und Resorptionsleistung, z.b.: - Pankreatitis - Morbus Crohn - Colitis ulcerosa - Kurzdarmsyndrom - Strahlenenteritis - Milcheiweißallergie 45

3. Stoffwechseladaptierte Trink- und Sondennahrungen Medizinische Notwendigkeit: Spezifische Organerkrankungen sind mit Veränderungen im Stoffwechsel verbunden. Dies kann zu einem veränderten Nährstoffbedarf führen. Der Einsatz von Standardnahrungen wird dieser speziellen Situation nicht gerecht und kann den Heilungsprozess behindern. Dormann A. et al.: DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung: Grundlagen. Aktuel Ernaehr Med 2003; 28, Supplement 1: 26-35 46

3. Stoffwechseladaptierte Trink- und Sondennahrungen Spezialprodukte für Patienten mit Niereninsuffizienz Renilon 4.0 / 7.5 Renilon Pulver Nutrison Concentrated Trinknahrung Prädialyse Trinknahrung Dialyse Sondennahrung Prädialyse Sondennahrung Dialyse 47

Auswahl der Nahrung Grunderkrankung des Patienten beachten! Beispiele: Flüssigkeitsrestriktion: nicht dialysepflichtige Niereninsuffizienz: hochkalorisch ( 1,2 kcal / ml) eiweiß-/elektrolytreduziert dialysepflichtige eiweißreich / Niereninsuffizienz: elektrolytreduziert Milcheiweißintoleranz/ - allergie: mit Sojaeiweiß Stenosen, Divertikulitis: ballaststofffrei 48

Gesamt-Energiebedarf Aktivität Gesamt-Energiebedarf = Grundumsatz x Faktor Bei mehreren umsatzsteigernden Einflüssen wird der höhere Faktor verwendet. Stress Die Berechnung dient zur ersten Orientierung. Die Energiemenge muss in der Praxis individuell angepasst werden. 50

Grundumsatz Energieverbrauch bei völliger Ruhe im Liegen, 12 Stunden nach der letzten Mahlzeit. Aufrechterhaltung von Herz-Kreislaufsystem, Atmung, Muskeltonus, Stoffwechselprozessen etc. Richtwerte: 20-30 Jahre: 25 kcal / kg Körpergewicht / Tag 30-70 Jahre: 22,5 kcal / kg Körpergewicht / Tag > 70 Jahre: 20 kcal / kg Körpergewicht / Tag 51

Gesamt-Energiebedarf für Bewohner ohne Krankheitsstress Gesamt-Energiebedarf = Grundumsatz x Aktivitätsfaktor tsfaktor Aktivitätsfaktoren tsfaktoren (nach MDS) bettlägerig 1,2 leichte Aktivität 1,5 mittlere Aktivität 1,75 schwere Aktivität 2,0 52

Stressfaktoren leichter Stress: 1,1-1,3 mäßiger Stress: 1,4-1,6 schwerer Stress: 1,7-2,0 - chronische Krankheiten mit Komplikationen (Leberzirrhose, COPD, Tumor) - Rekonvaleszenz nach gr. operativen Eingriff (z.b. Schenkelhalsfraktur) - leichtes Fieber (bis 39 o C) - große, tiefe Wunden (Dekubitus) - schwere Infektion - schweres Fieber (40 o C) - Polytrauma mit septischen Komplikationen - Schädelhirntrauma - Knochenmarkstransplantation - schwere Verbrennungen - intensivpflichtige Patienten 53

Berechnungsbeispiel für aktiven Patienten mit Krankheitsstress Patientin mit Lungenkarzinom. Leicht mobil, 66 Jahre, 50 kg, 1,66 m. Gesamtenergiebedarf: 1100 kcal (Grundumsatz) x 1,5 (leichte Aktivität) * = 1650 kcal (ca. 33 kcal/kg/tag) * Stressfaktor für Tumorerkrankungen liegt bei 1,1-1,3. Bei der Berechnung wird der höhere Faktor verwendet. 54

Berechnung am Ist-Gewicht oder am Ziel-Gewicht? Normalgewichtige Patienten (mit normalem Hydratationsstatus) Adipöse Patienten (BMI > 30) Untergewichtige Patienten (BMI < 20) Extrem untergewichtige Patienten (BMI < 16) Ist-Gewicht Ziel-Gewicht (oberer wünschenswerter BMI) Beginn: Ist-Gewicht Verlauf: Ziel-Gewicht Beginn: max. 50% der nach Ist-Gewicht berechneten Menge Verlauf: Ziel-Gewicht 55

Wichtige Stoffwechselkomplikation bei extrem untergewichtigen Patienten Refeeding-Syndrom Ursache: Risikopatient: Komplikation: Zu schneller Kostaufbau bei extrem untergewichtigen Patienten und nach einer Nahrungskarenz > 2 Wochen. Chronische Mangelernährung, chronischer Alkoholismus, Adipositas mit massivem Gewichtsverlust, langes Fasten Elektrolytverschiebung, vor allem Hypophosphatämie Letale Folgen möglich! m 56

Berechnung des Energiebedarfs bei übergewichtigen Patienten Berechnung am Ziel-Gewicht. (Orientierung am oberen wünschenswerten BMI) BMI = Körpergewicht in kg (Körpergr rpergröße e in m) 2 Wünschenswerte BMI-Werte 25 34 Jahre 20 25 35 44 Jahre 21 26 45 54 Jahre 22 27 55 64 Jahre 23 28 > 65 Jahre 24 29 Beispiel: Patientin, 50 J., 165 cm, 110 kg = BMI 40 Berechnung des Energiebedarfs mit 74 kg Zielgewicht = BMI 27 57

Veränderter Eiweißbedarf bei Krankheiten (g/kg KG/Tag) erniedrigt normal chronische Niereneinsuffizienz, Prädialyse 0,6 0,8 stabile Stoffwechsellage 0,8 1,0 leicht erhöht ht oberflächliche Wunde (z.b. Dekubitus Grad II) 1,1 leichte Infektion, kleinere OP 1,1 1,2 Niereninsuffizienz & Hämodialyse 1,2 Niereninsuffizienz & Peritonealdialyse 1,2 1,2 1,4 1,2 1,5 mäßig erhöht ht stark erhöht ht tiefere Wunde (z.b. Dekubitus Grad III) größ ößere OP, Skelettmuskelverletzungen mittlerer bis schwerer Schlaganfall Kritisch Kranke ere OP, Skelettmuskelverletzungen ca. 1,5 Kritisch Kranke bis 1,5 Tumorerkrankungen bis zu 2,0 Tumorerkrankungen Rehabilitation nach Unterernährung 58

Energie- und Eiweißbedarf bei kritisch kranken Patienten mit BMI > 30 kg/m 2 Energie 11 14 kcal / kg aktuelles Körpergewicht / Tag oder 22 25 kcal / kg Idealgewicht / Tag Eiweiß BMI 30-40: BMI > 40: 2 g / kg Idealgewicht / Tag 2,5 g / kg Idealgewicht / Tag Idealgewicht (kg) Männer: 48 + (Größe 152) x 1,06 Frauen: 45,4 + (Größe 152) x 0,89 59

Flüssigkeitsbedarf Richtwerte für f r Gesunde: 19 50 Jahre 35 ml / kg KG / Tag > 50 Jahre 30 ml / kg KG / Tag erhöhter hter Bedarf: Fieber (über 37 je 1 C zusätzlich 10 ml/kg KG/Tag) Diarrhoe, Erbrechen, Fisteln, Schwitzen, Drainagen, erhöhte Atmungsintensität, hohe Protein- oder Kochsalzzufuhr Restriktion: Leberinsuffizienz mit Aszites Niereninsuffizienz Herzinsuffizienz 60

Kostaufbau mit Sondennahrung Magen: 3-4 Tage Dünndarm: 5-6 Tage Die individuelle Verträglichkeit der Substratmenge muss berücksichtigt werden! Bei Maldigestion / Malabsorption Bei Nahrungskarenz Bei parenteraler Ernährung Bei kritisch Kranken Beginn mit 10-25 ml / h stufenweise Steigerung um 25 ml langsamer Kostaufbau 62

Kostaufbau schnell. Je nach gastrointestinaler / metabolischer Toleranz unterschiedlich Je länger die Nahrungskarenz vor Sondenanlage, umso langsamer. Je schlechter AZ / EZ des Patienten, umso langsamer. Steigerung der Nahrungsmenge nur bei guter Verträglichkeit. zurück. Bei Unverträglichkeiten auf die zuletzt gut vertragene Dosierung Kontinuierliche Gabe zu Beginn empfohlen. Evtl. Bolusgabe erst nach erfolgtem Kostaufbau. 63 Möglichst Nahrungspausen von mehreren Stunden bzw. Nachtruhe.

Kostaufbauplan (gastral / jejunal) z.b. beim Intensivpatienten Stufe Akutphase 2 3 4 5 6 7 Substrat Nutrison Nutrison Nutrison Nutrison Nutrison Nutrison Nutrison L.EN.MF L.EN.MF L.EN.MF MF MF MF MF Dauer- 10 ml/h 25 ml/h 50 ml/h 50 ml/h 75 ml/h 100 ml/h 125 ml/h tropf Gesamt- 240 ml 600 ml 1200 ml 1200 ml 1800 ml 2000 ml 2000 ml menge / Tag Kalorien/ 180 450 900 1200 1800 2000 2000 Tag kcal kcal kcal kcal kcal kcal kcal Laufzeit 24 h 24 h 24 h 24 h 24 h 20 h 16 h Pumpe 64 Praxis EE, D. Borde, 04/08

Beispiel für einen Kostaufbauplan beim Intensivpatienten (gastral / jejunal) Stufe Akutphase 2 3 4 5 6 7 Substrat Nutrison Nutrison Nutrison Nutrison Nutrison Nutrison Nutrison adv. adv. adv. adv. adv. adv. adv. Protison Protison Protison Protison Protison Protison Protison Dauer- 10 ml/h 25 ml/h 50 ml/h 50 ml/h 75 ml/h 100 ml/h 125 ml/h tropf Gesamt- 150 ml 350 ml 700 ml 975 ml 1500 ml 1500 ml 1500 ml menge / Tag Kalorien/ 192 448 896 1248 1920 1920 1920 Tag kcal kcal kcal kcal kcal kcal kcal Laufzeit 15 h 14 h 14 h 13 h 20 h 15 h 12 h Pumpe 65 Praxis EE, D. Borde, 04/08

Beispiel für einen Kostaufbauplan Kontinuierliche Ernährung in den Magen Stufe Gesamtmenge in ml Dosierung in ml / h Applikationsdauer in h 1 500 50 10 2 1000 80 12,5 3 1000 100 10 4 1500 120 12,5 5 2000 180 11,1 66

Beispiel für einen Kostaufbauplan Bolusernährung in den Magen Stufe Gesamtmenge in ml Dosierung in ml Intervall in h 1 300 6 x 50 3 2 500 5 x 100 3 3 980 7 x 140 2 4 1020 6 x 170 2 5 1470 7 x 210 2 6 1920 8 x 240 2 67

Applikationsart Kontinuierlich (ml Substrat / Stunde) kann bei gastraler Applikation muss bei duodenaler / jejunaler Applikation In den Dünndarm nur mit Pumpe! 68

Applikationsart Bolus (bis ca. 250 ml) nur bei gastraler Applikation nur bei erhaltener Verdauungsleistung Pumpe Schwerkraft Spritze genaue Dosierung ungenaue Dosierung evtl. zu schnelle Applikation Hygiene fraglich 69

Klinische Überwachung Zufuhrgeschwindigkeit des Substrates Substratmenge / Kalorienzufuhr: Soll-/ Ist-Vergleich Zusätzliche orale oder parenterale Ernährung Zusätzliche Flüssigkeitsmenge / Flüssigkeitsbilanz Gewichtskontrolle Hautturgor / Ödeme Überwachung gastrointestinaler Verträglichkeit Refluxkontrolle Stuhlfrequenz / - konsistenz 70

Laborkontrollen Auswahl der Parameter und Frequenz der Laborkontrollen sind dem Schweregrad des Krankheitsbildes bzw. der metabolischen Stabilität des Patienten anzupassen. Blutzucker Triglyceride Gesamteiweiß / Albumin Serumelektrolyte Harnstoff / Kreatinin Hämatokrit Spurenelemente, Vitamine Hyperglykämie beim kritisch Kranken: Erhöhung von Infektionen Erhöhung von metabolischen Komplikationen Verschlechterung der Prognose 71

Blutzucker-Kontrolle bei kritisch kranken Patienten Im Vordergrund steht die strikte glykämische Kontrolle mittels Insulingaben! * Spezielle Substrate sind dabei nicht erforderlich, Standard-Substrate sind ausreichend. ESPEN-Leitlinien 2006 * - Insulinbedarf kann in den ersten Stunden bis 20 IE/h betragen. - In der Erhaltungsphase ca. 4 IE/h nicht überschreiten. - Reduktion der Energiezufuhr bei überhöhtem htem Insulinbedarf. Hyperglykämie (BZ > 10 mmol/l bzw. 180 mg/dl) trägt zur Steigerung der Mortalität von kritisch kranken Patienten bei und sollte ebenfalls vermieden werden, um infektionsbedingte Komplikationen zu verringern. ESPEN-Leitlinien 2009 72

Endspurt!! 73

Komplikationsprophylaxe 1. Gastrointestinale Komplikationen 2. Aspiration 3. Mechanische Komplikationen 75

Diarrhoe - applikationsbedingt Mögliche Ursache zu schneller Kostaufbau zu kalte Nahrung Bolusgabe oder zu schnelle Applikation bei Dünndarmsonde fehlende Ballaststoffe Maßnahme Laufrate bzw. Nahrungsmenge reduzieren, auf zuvor tolerierte Menge zurückgehen auf Zimmertemperatur erwärmen nur kontinuierliche und evtl. langsamere Flussrate (max. 120-150 ml/h) ballaststoffhaltige Nahrung kontaminierte Nahrung Natriummangel Hygienemaßnahmen einhalten Substitution von Natrium (Arzt) 76 Definition Diarrhoe: Mehr als 3 dünnflüssige Stühle pro Tag mit einem Gewicht von mehr als 200 g. (Caspary WF. Darmkrankheiten, 1999.)

Diarrhoe - erkrankungsbedingt Mögliche Ursache Infektion des GI-Traktes Maldigestion / Malabsorption Mukosaatrophie Diabetische Neuropathie Hypalbuminämie (<35 g / l) Laktoseintoleranz Dumping-Syndrom Maßnahme Kausale Therapie (Stuhlkultur) Niedermolekulare Nahrung mit Peptiden und MCT-Fetten einsetzen Langsamer Kostaufbau; Glutamingabe Kontinuierliche Gabe mit Pumpe Langsamer Kostaufbau (Oligopeptide) Laktosefreies / -armes Substrat Kontinuierliche langsame Applikation 77

Diarrhoe medikamentenbedingt Antibiotika Mögliche Ursache Maßnahme Medikation überprüfen; evtl. i.v.-gabe Aufbau der Darmflora; Ballaststoffgabe Sorbitol-haltige, Magnesium-haltige (Antazida), Lactulose-haltige Arzneimittel Indikation prüfen, wenn möglich Präparat wechseln hyperosmolare Arzneimittel Strahlen- / Chemotherapie Arznei verdünnen bzw. aufteilen (nach Absprache) Substrat mit Oligopeptiden Glutamingabe (Adamin G) 78

Obstipation Ursachen ungenügende Flüssigkeitsaufnahme Immobilität ballaststoffarme Kost Tumore Stenosen obstipierend wirkende Medikamente, z.b. Opiate 79

Weitere gastrointestinale Komplikationen Symptome Ursachen zu schneller Kostaufbau, Dumping-Syndrom Übelkeit, Erbrechen Infektion des GI-Traktes Motilitätsstörungen Regurgitation Flatulenz, Meteorismus Magenentleerungsstörung Ballaststoffgabe zu schnell / zu viel bei immobilen Bewohnern, längere Nahrungskarenz 80

Aspiration Definition: Eindringen flüssiger oder fester Stoffe (z.b. Mageninhalt, Blut, Fremdkörper) in die Atemwege infolge fehlender Schutzreflexe wie Husten. Erkennen: Rasselndes Atemgeräusch, Luftnot, Abhusten von Sondennahrung beim sondenernährten Patienten. Folgen: Pulmonale Komplikationen, z.b. Aspirationspneumonie. Hypoxie, Verlegung der Atemwege bei Aspiration von festen Stoffen. 82

Aspirationsgefährdete Patienten Eingeschränktes Bewusstsein Schluckstörung, z.b. nach Schlaganfall Gastroösophagealer Reflux Magenentleerungsstörung, z.b. Gastroparese, postoperativ Magenausgangsstenose Medikamente, die Würge- und Schluckreflexe unterdrücken oder die Magenmotilität senken 83

Aspirationsprophylaxe Oberkörper rper um 30-45 o hochlagern Kontinuierliche Gabe Kleine Nahrungsmengen Ernährungspumpe verwenden Gabe von Prokinetika (Metoclopramid oder Erythromycin) Evtl. jejunale Sonde 84

Anfärben der Sondennahrung Bei aspirationsgefährdeten Patienten Sondennahrung mit blauer Lebensmittelfarbe färben! Mögliche Aspiration kann dadurch leichter erkannt werden! 85

Gastrointestinales Monitoring: Reflux unter enteraler Ernährung 1. Über 800 ml/tag: Vollständige enterale Ernährung nicht sinnvoll; Prokinetika verabreichen, jejunale Sonde legen, bei Bedarf parenterale Ernährung beginnen 2. 400-800 ml/tag: Gastral ist eine minimale enterale Ernährung möglich 3. < 400 ml/tag: Übergang von minimaler enteraler Ernährung auf vollständige, kontinuierliche enterale Ernährung 86

Aspirationskontrolle 1. Durchführung 1 Stunde nach der letzten Nahrungsgabe. Das Substrat kann im Bolus oder per Dauertropf verabreicht worden sein. 2. Falls sich mit der Spritze mehr als die Hälfte der letzten Nahrungsportion abziehen lässt, keine neue Nahrung verabreichen. 3. Nach ca. 1 Stunde erneut kontrollieren. 4. Je nach Restmenge evtl. Laufrate / Bolusgröße reduzieren. 5. Bei Magenentleerungsstörungen weitere Maßnahmen in ärztlicher Absprache ( Laufrate / Bolusgröße weiter reduzieren, Medikamente zur Stimulierung der Magenmotilität, jejunale Sonde?). 87

Sondenokklusion Maßnahmen: regelmäßiges Spülen zur Prophylaxe lauwarmes Wasser keine Manipulationen mit einem Draht Sonde austauschen Hinweis: Keine Spritzen mit einem Volumen unter 20 ml verwenden. Aufgrund des zu hohen Drucks können Schäden an der Sonde entstehen. 89

Dislokation von transnasalen Sonden Kontrolle der korrekten Sondenlage ist vor jeder Nahrungsgabe erforderlich. Durch Husten, Würgereiz oder Erbrechen kann sich die Lage der Sonde verändern. Bei disloziierten jejunalen Sonden kann es zu Aspiration oder Diarrhoe kommen. Eine gute Fixation der Sonde verhindert die Lageveränderung. Markierung an der Sonde anbringen. Bei Veränderungen der Schleimhäute (Rötung, Blutung, Entzündung) Arzt informieren. 90

Lagekontrolle der transnasalen Sonde - Aspiration von Magensaft - Röntgenologisch - Luftinsufflation / Auskultation?? 91

Spülen der Ernährungssonde Um die Sondengängigkeit zu erhalten und Fäulnis-/ Gärungsprozessen in der Sonde vorzubeugen. nach der Nachtruhe, vor der ersten Nahrungsgabe nach jeder Nahrungsapplikation vor und nach Medikamentengabe bei längerer Unterbrechung der Sondenernährung - Spülflüssigkeit: abgekochtes Trinkwasser, stilles Mineralwasser - Spülmenge: ca. 40 ml körperwarme Spülflüssigkeit - Spülflüssigkeit in der Flüssigkeitsbilanz erfassen 92

Medikamentengabe bei Sondenernährung Ziel: Maximale Wirksamkeit des Arzneimittels erreichen ohne dabei die Ernährung zu beeinflussen und Komplikationen wie Sondenverstopfung oder gastrointestinale Beschwerden hervorzurufen. Dabei sollten alternative Applikationsformen bevorzugt werden. 94

Medikamentengabe bei Sondenernährung Welche Alternativen zur Gabe über die Sonde stehen zur Verfügung? Orale Gabe (nur bei ausreichender Schluckfähigkeit) z. B. * Sublingual- und Buccaltabletten * Brausetabletten * Granulate * Saft, Sirup * Suspension * Tropfen Suppositorien Dermale Gabe: Pflaster, Salben Parenteralia 95

Grundregeln zur Medikamentengabe über Ernährungssonden 1 2 3 4 Applikation der enteralen Ernährung stoppen. Sondenlage prüfen. Sekret aspirieren und ph-wert überprüfen Vor und nach Medikamentengabe Sonde mit 15 30 ml Wasser spülen. Auswahl der Applikationsform. Flüssige Arzneiformen bevorzugen. 96

Grundregeln zur Medikamentengabe über Ernährungssonden 5 5 Flüssige Medikamente ausreichend verdünnen (30-60 ml, abhängig vom Volumen) Lösungen mit saurem ph-wert können das Nahrungseiweiß ausfällen und Sonde verstopfen. Bsp.: Mucosolvan Tropfen Hohe Osmolarität kann gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen auslösen. Bsp.: Multibionta Tropfen Hoher Sorbitgehalt kann Diarrhoen auslösen. Bsp.: Paracetamol Saft 6 6 Feste Arzneistoffe fein mörsern, mit 10-15 ml Wasser aufschwemmen. Bei Retardtabletten und magensaftresistenten Überzügen Rücksprache mit Apotheker! 97

Grundregeln zur Medikamentengabe über Ernährungssonden 7 7 Jedes Arzneimittel einzeln mörsern und getrennt verabreichen. 8 8 9 9 10 10 Zwischen jeder Applikation eines Arzneimittels Sonde mit 5-10 ml Wasser spülen. Auf zeitlichen Abstand zwischen Medikamentenund Nahrungsgabe achten. Vor allem bei Dünndarmsonden mind. 30 Minuten warten. Gefahr von Diarrhoe! Arzneimittel grundsätzlich nie mit Sondennahrung mischen. 98

Informationsbroschüre 99

Leitlinien der ESPEN und DGEM: Enterale und Parenterale Ernährung ESPEN = Europäische Gesellschaft für Klinische Ernährung und Stoffwechsel DGEM = Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin 2006: ESPEN-Leitlinie Enterale Ernährung Von AWMF als S3 eingestufte Leitlinien 2007: DGEM-Leitlinie Enterale und Parenterale Ernährung 2009: ESPEN-Leitlinie Parenterale Ernährung www.dgem.de www.espen.org 100

Zusammenfassung 101 Screening Bedarfsgerechte Ernährungstherapie Verbesserung im Outcome: Verbesserung körperlicher und geistiger Funktionen bzw. Vermeidung von Verschlechterung Reduktion von Komplikationen Beschleunigte Genesung Einsparung von Kosten und Ressourcen

etp Ernährungsteam Nutricia Professioneller Homecare-Service: Examiniertes Pflegepersonal Enterale und parenterale Versorgung 24 Stunden / 7 Tage Rufbereitschaft Kooperation Klinikarzt / Hausarzt Abwicklung der Kostenübernahme mit den Krankenkassen Beratung von Patient, Angehörigen und Pflegediensten Erstellung von bedarfsgerechten Ernährungsplänen Überwachung und Dokumentation 103