Proktologie Die Proktologie ( proktos griech. = After, Steiß ) befasst sich mit Erkrankungen des Rektums (Mastdarmes) und des Anus (Afters). Das sehr komplizierte Kontinenzorgan (Beckenbodenmuskulatur, Schließmuskel, Schwellkörper, Mastdarmreservoir, verschiedene Nervensysteme) ermöglicht uns die kontrollierte Stuhlentleerung. Die verschiedenen Erkrankungen beruhen auf dem speziellen anatomischen Aufbau dieses Organs
Proktologie Proktologische Erkrankungen sind Volkskrankheiten. Ca. 70% der deutschen Bevölkerung werden im Laufe ihres Lebens mit einer Erkrankung im Analbereich konfrontiert. Man kann diese Erkrankungen in folgenden Formenkreise aufteilen: - Hämorrhoiden - Abszesse und Fisteln - Stuhlentleerungsstörungen (Inkontinenz u. Obstipation) - Schmerzsyndrome und Juckreiz - Tumoren und tumorartige Veränderungen
Proktologie Im Alltag führen i. d. Regel die Hauptsymptome Blutung, Schmerz und Funktionsstörung oft erst sehr verzögert zur Behandlung. Dabei finden sich nicht nur bei Tumoren Befunde, die bei einer frühzeitigen Entdeckung und Behandlung zu vermeiden wären - Schmerzen im Analbereich - Starker Juckreiz - Schleimhautvorfall und Schwellungen - Schleimabgang und - Stuhlschmieren - Blutabgang - Eiterabgang -Stuhlentleerungsstörungen - Unwillkürlicher Stuhlabgang - Tumoren
a) Schnitt durch das Anorektum b) Myofasziale Gliederung des Anorektums
a) Arterielle Versorgung des Plexus haemorrhoidalis b) Muskeln des Beckenbodens
Blutung Kontaktblutungen Dermatosen Analcarcinom Analfissur Thrombo se Peranale Blutungen, leicht Analfissur Hämorrhoide n Adenome Carcinome Proktitis Peranale Blutungen, schwer Hämorrhoiden Divertikel Colitis ulcerosa Angiodysplasien Adenome Carcinome Ischämische Colitis postoperativ
Schmerzursachen Paraanal Intraanal Pelvirektal Carcinom Carcinom Beckenbodeninsuffizienz Rhagaden Kryptitis Proktitis Fisteln Analstenose Abszess Coccygodynie Abszess Fissur Inkarzerierte Hämorrhoiden Gynäkologische und Urologische Affektionen Abszess Proktalgia fugax
Ursachen des Pruritus ani Proktologische Erkrankungen Hämorrhoiden, M. Crohn, Marisken, Inkontinenz, Karzinom Perianale Dermatosen Psoriasis, Ekzeme, Mykosen, >M. Bowen, M. Paget u. a. Konstitutionelle Faktoren Trichteranus, Behaarung, Adipositas, Schwitzen, Analhygiene Unverträglichkeiten Kaffee, Alkohol, Salben, Puder, Kosmetika, Vorlagen, Waschmittel Intestinale Erkrankungen Diarrhoe, Mykosen, Allergien, Parasitosen Allgemeinerkrankungen Diabetes mellitus, Kollagenosen, Medikamente Psychogen (Pruritus sine materia)
Inkontinenz Ursachen der Inkontinenz Sensorisch Anodermblockierung Anodermverlust Irritation Reservoirverlust Muskulär Sphinkterläsion Sphinkterlähmung Descending-perineum-Syndrom Agenesie Neurogen peripher, proximal, zentral Mechanisch Drainagerinnen Angulationsverlust Bypass Gemischt psychoorganisch Schweregrade der Inkontinenz Grad I Nässen, Schmieren, Verschmutzen Grad II Kontrollverlust für Winde und flüssigen Stuhl Grad III Totaler Kontrollverlust
Untersuchungsmethoden Inspektion (äußerliche Betrachtung) Digitale Untersuchung (Austastung mit dem Finger) Proktoskopie (Inspektion des Analkanals durch ein kurzes röhrenförmiges Proktoskop mit gesonderter Lichtquelle) Rektoskopie (Inspektion des Mastdarmes durch ein längeres röhrenförmiges Rektoskop mit gesonderter Lichtquelle und unter Entfaltung des Darmes durch Luftinsufflation) Manometrie (Druckmessung des Schließmuskels) Endosonographie (Bildliche Darstellung des Schließmuskels und von Tumoren) Defäkographie (Röntgendarstellung der Stuhlentleerung und ihrer Störungen) Kernspintomographie (Darstellung von Muskeln, Schleimhaut, Tumoren und Nachbarorganen) Spezielle neurophysiologische Untersuchungen der Nervenversorgung
Untersuchungen Inspektion Digital Spreizspekulum Proktoskopie (Anoskopie) Rektosigmoideoskopie Koloskopie Röntgen Kolonkontrasteinlauf CT, NMR Fistulographie Defäkographie (Pyelographie) Sonographie Transkutane Sonographie Endosonographie Manometrie Elektromyographie Labor Analkanallänge 3-5 cm L. dentata abgrenzbar Kollaps der Rektumwand Kein Prolaps Statisch oder Perfusionsmanometrie Analer Ruhedruck 40-75 mmhg Kneifdruck Rektale Kapazität
Lagerung zur proktologischen Untersuchung
Autonome Innervation des Beckenbodens Anorektale Funktionsdiagnostik
Hämorrhoiden I. Grades: Sie prolabieren nicht, sind also äußerlich nicht sichtbar. Hauptsymptom ist die hellrote Blutung, meist ausgelöst durch den Stuhlgang.Hämorrhoiden II. Grades: Beim Pressen (Stuhlgang) fallen sie vor, ziehen sich danach aber spontaner zurück. Auch sie können bluten. Der Vorfall führt zu Schleimabsonderungen und Stuhlschmieren mit Verschmutzung der Unterwäsche und Ekzemen mit Juckreiz, teilweise auch zu Schmerzen.Hämorrhoiden III. Grades: Der Vorfall bildet sich nicht spontane zurück, meist ist manuelle Reposition erforderlich. Die Symptome wie bei II. gradigen H. werden stärker.hämorrhoiden IV. Grades: Der fixierter Vorfall ist nicht mehr zu reponieren. Die Symptome werden stärker. Der Schließmuskel zeigt oft eine Schwächung.
Hämorrhoiden
a) Koagulationsnekrose nach Infrarotkoagulation b) Analdehner
Sklerosierungsbehandlung Technik nach Blond (a): mit je 0,2-0,3 ml Äthoxysklerol in jeden Hämorrhoidalknoten in bis zu Sitzungen Technik nach Bensaude (b): mit je 2-5 ml Phenolmandelöl ().
Ligaturbehandlung a) schematisch b) nekrotischer ligierter Hämorrhoidalknoten
Dopplersonographisch gesteuerte Hämorrhoidalarterienumstechung (HAL)
Laserhämorrhoidoplastie Hemorrhoid Laser Procedure (HeLP)
Laserhämorrhoidoplastie Hemorrhoid Laser Procedure (HeLP)
Hämorrhoidektomie analplastische Rekonstruktion nach Parks
Hämorrhoidektomie 1
Hämorrhoidektomie 2
Perianalthrombose Perianales Hämatom nach Trauma
Hämorrhoiden III
Hämorrhoidenoperation nach Longo (Staplerhämorrhoidopexie)
Hämorrhoidenoperation nach Longo (Staplerhämorrhoidopexie)
Periproktitischer Abszess
Analfisteln
Analfisteltherapie Fistulotomie: Schädigung des Schließmuskels, dafür geringste Rezidivgefahr Fistelexzision: Ausschneidung der Fistel mit Naht des Muskels u. evtl. der Schleimhaut schädigt den Schließmuskel weniger, hat aber eine hohe Rezidivrate. Lay-open-Technik: Die Beseitigung der Fistel nach Freilegung durch Spaltung des Muskels und anschließende Muskelnaht führt bei Heilungsstörung auch zur Schließmuskelschwächung. Analfistelplug: Der Verschluss der Fistel mit Plombe aus kollagenem Bindegewebe aus dem Schweinedünndarm schädigt den Schließmuskel nicht, ist aber sehr teuer und hat eine hohe Rezidivrate. Laserverödung: Neues Verfahren, befindet sich noch in der Erprobung. Anus praeter
Fistelexzision
Hohe transsphinktere Analfisteln
a) Komplette transsphinktere Analfistel b) ischiorektale Analfistel mit Abszesshöhle
Morbus Crohn
Morbus Crohn
a) pelvirektale Fistel bei Divertikulitis b) Fistelkarzinom
Rektovaginale Fistel
Pyodermia fistulans sinifica eine Analfistel vortäuschend
a) Pyodermia fistulans sinifica b) Pyodermie M. Verneuil c) Sinus pilonidalis
Inkontinenz durch Sphinkterschaden bei 11.00 SSL
Inkontinenztherapie Biofeedbacktrainig: Stärkung des Schließmuskels durch ein gezieltes Training. Muskelrekonstruktion: Bei einem begrenzten Defekt in Folge einer Verletzung möglich. Sacralnervenstimulation: Stimulation des geschwächten Schließmuskels durch in den Bereich der unteren Wirbelsäule implantierte Elektrode. Schließmuskelersatz: Ersatz oder Verstärkung des Sphinkters durch andere Muskeln oder künstlichen Schließapparat.
Sphinkterrekonstruktion
Postanalrepair nach Parks
Obstipation Slow-Transit-Constipation: Passagestörung, träger Dickdarmes -> Transitzeitbestimmung Outle-Obstruction-Syndrom: Behinderung der Entleerung des Mastdarmes durch mechanische, funktionelle und psychische Störungen im Bereich des Beckenbodens. Komplexes Geschehen -> Defäkographie
Intussusception Rektumprolaps Ulcus recti
Therapie bei Outlet-Obstruction-Syndrom Thiersch-Ring Operation nach Rehn-Delorme Operation nach Altemeier STARR (Stapled transanal rectum resection) Trans-STARR Rektopexie Laparoskopische Sigmaresektion
Operation nach Rehn-Delorme
Schmerzsyndrome Urologischen, neurologische und gynäkologische Erkrankungen Eitrige Infektionen Thrombose und Einklemmung eines Hämorrhoidalknotens Tumoren im Analbereich Proktalgie (Proctalgia fugax) Kokzygodynie Pruritus ani Analfissur
a) Analfissur b) laterale Sphinkterotomier
a) chronische Analfissur mit inkompletter Fistel b) Fissurektomie
a) perianale Mykose b) Erythrasma
a) Psoriasis b) Kraurosis
Tumoren und tumorartige Veränderungen im Analbereich Rektumadenome Analpolypen Fibrome Marisken Condylomata acuminata Rektumkarzinom Analkarzinom
a) Mariske b) hypertrophe Analpapille ( Katzenzahn ) c) Kontaktdermatitis
Condylomata acuminata
T. Park-Simon, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Hannover
M. Bowen
Bowenoide Papulose
Plattenepithelkarzinom perianale Entzündungsreaktion
Plattenepithelkarzinom bei Lichen sclerosus
M. Paget
Basaliom des Analrandes
Exzision eines Analrandkarzinoms
Exzision eines Basalzellkarzinoms
Analkanal
CT bei Analkarzinom
Analkarzinom
Therapie des Analkarzinoms Vor 1974: Exstirpation mit Anlage eines AP 1974: praeoperative RT (30 Gy) plus MitoC und 5-FU mit 83% CR im OP-Präparat (Nigro et al, DisColonRectum 1974, 17:354-356) Bis 1996: Vorteil der RT-CTX gegenüber der OP nur in nicht randomisierten Studien bestätigt. 1996 randomisierte Studien zeigen: - Vorteil der RT-CTX vs. RT (CR, lokale Kontrolle, ÜLR) - Vorteil von 5-FU+MitoC vs. 5-FU (RTOG:Lokalrezidivrate17%vs.36%) - Vorteil der simultanen vs. der sequentiellen RT-CTX (Bartelink et al, JCO 1996, 15:2040-2049, UKCCR, Lancet 1996, 348: 1049-1054, Flam et al, JCO 1996, 14:2527-2539)
Therapie des Analkarzinoms
3D-Bestrahlungsplanung und Zielvolumina beim Analkarzinom
Analkanalkarzinom