Narkoseführung bei Risikopatienten (Fallbeispiele) PD Dr. med. M. Paul Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin der Universität zu Köln Stundenplan 4.4.06 Einführung, physiologische Grundlagen 11.4.06 Sicherung der Atemwege, Inhalationsanästhesie 18.4.06 Intubation, intravenöse Anästhesie, Sedierung 25.4.06 Voruntersuchungen, Aufklärung, Prämedikation 2.5.06 Beatmung, Blutgasanalyse 9.5.06 Analgesie, Relaxation 16.5.06 Volumenersatz, Therapie mit Blutkomponenten 23.5.06 Lokal- und Regionalanästhesie, Lokalanästhetika 30.5.06 Aufwachraum, postoperative Schmerztherapie 13.6.06 Intra- und postoperatives Monitoring, Simulation 20.6.06 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle 27.6.06 Narkoseführung bei Risikopatienten (Fallbeispiele) 4.7.06 Operative Intensivmedizin, Schmerztherapie (Einführungen) 11.7.06 Abschlussklausur Definition Risiko-Patient Besondere Umstände Notfall-Patienten Anatomische Besonderheiten Organsystemerkrankungen Hirntumor Epilepsie COPD Asthma bronchale Aortenaneurysma Carotisstenose KHK Klappendefekte Herzinsuffizienz Grunderkrankung, Co-Morbidität Systemisch Organspezifisch Ileus Akutes Abdomen Sepsis Niereninsuffizienz Dialyse Blutgerinnungsstörungen Notfall Röntgen-Thorax 64 jähr. Patient 20 Uhr Treppensturz Einweisungsdiagnose: offene Unterschenkel-Fraktur Anamnese: nicht nüchtern Hypertonus Kaum belastbar lautes Systolikum Normalbefund Aortenklappenstenose 1
Linksventrikuläre Hypertrophie Normale Aortenklappe Kommissur freier Rand Haftlinie Verkalkte Aortenklappe Risiko: Aortenklappenstenose Merke: Tachykardie vermeiden Herz-Kreislauf-Monitoring anpassen (Online-Blutdruckmessung, 5-Kanal-EKG) Regionalanästhesie erwägen Endokarditis mit Vegetationen Ulzerierende Endokarditis 2
Augenklinik Augenhintergrund Lasertherapie des Augenhintergrundes...eine kurze, schnelle Sache... Grad I Grad II Retrolentale Fibroplasie Laser-Therapie des Augenhintergrundes Patientendaten Pneumothorax Patient: Alter: Gewicht: Kind Maja 5 Wochen 1200 g Vorerkrankungen: Z.n. Frühgeburt 27. SSW Geburtsgewicht 800g Atemnotsyndrom 4 Wochen Beatmung Z.n. Pneumothorax bds. Z.n. Sepsis Thoraxdrainage Röntgen-Thorax Kardio-respiratorische Normwerte Atemfrequenz 50-60/min Herzfrequenz 130 ± 20/min Sauerstoffverbrauch 6 ml/kg/min Syst. Blutdruck 50 ± 15 mmhg Diast. Blutdruck 30 ± 15 mmhg Schlagvolumen 3,5 + 1,1 ml Hämoglobinkonzentration 16,5 ± 1,5 g/dl Blutvolumen 90 ± 5 ml/kg Perioperative Risiken Frühgeborener Hypothermie Hypoglykämie Hypoventilation Hirnblutung Intoxikationen 3
Transportinkubator OP-Tisch für Säuglinge Wärmelampe Wärmematte EKG, Blutdruckmanschette Pulsoximeter (rechte Hand) Präkordiales Stethoskop/ Ösophagusstethoskop Temperatursonde Beatmungsgerät für Säuglinge Venöser Zugang Diaphanoskopie Merke: Frühgeborene und Säuglinge werden druckkontrolliert beatmet! Punktionsstellen Fixierung Medikamentengabe Kreislauf pränatal Lunge Cave: Luftembolie Überdosierung Spritzenpumpe Leber Plazenta 4
Maskenbeatmung Funktionelle Residualkapazität Neugeborene 3 kg Erwachsene 70 kg V A V A 385 ml/min 5 = 75 ml 1 4140 ml/min 1,5 = 3030 ml 1 FRC FRC Narkoseeinleitung Per Inhalationem Cave: Magenblähung Präoxygenierungs- Reserve erniedrigt Intubation: Anatomische Besonderheiten I großer Hinterkopf ( -> ggf. Schulterrolle) große Zunge große, weiche Epiglottis Larynx liegt höher (C 2/3 statt C 4/5) -> Kehlkopfdruck mit kleinem Finger Intubation: Anatomische Besonderheiten II Larynx ist trichterartig geformt -> korrekte Tubusgröße beachten kurze Trachea -> nasale Intubation Erwachsener Säugling Merke: Frühgeborene und Säuglinge werden mit einem Tubus ohne Cuff intubiert! Intubationsprobleme Intraoperative Phase Beatmungdrücke beachten (->Pneugefahr) Kopfbewegungen vermeiden (->einseitige Intubation) Blutdruckspitzen vermeiden (->Hirnblutungsgefahr) ggf. mit Nasopharynx-Tubus beatmen Hypoxiephasen vermeiden (-> Ductus Eröffnung) 5
Postoperative Phase Rücktransport zur Intensivstation beatmet Sedierung für Transport Aussetzen der enteralen Ernährung Nachbeatmung (3 h) Nach Extubation über 2 h vereinzelte Apnoe-Phasen Eine kurze schnelle Sache...??? USA / San Francisco Plastische Chirurgie Problemzonen: University of California Nase Brust Bauch Hüfte Bauchdeckenplastik Patientendaten Name: Griffith, J. Alter: 34 Jahre Vorherige Operationen: keine Laborwerte: Hyperlipidämie Hb: 16,2 mg/dl Vorerkrankungen: Hypertonus Schlaf-Apnoe-Syndrom Minimale Belastbarkeit Gewicht: 288,5 kg (!) Adipositas permagna Neue Problemzonen : Lagerung Intubation Monitoring / Narkoseführung Medikamentendosierung Postoperative Versorgung 6
Beurteilung der Atemwege Eingeschränkte Kopfbeweglichkeit Eingeschränkte Mundöffnung Große Zunge Eingeengter Rachenraum Schildknorpel nicht tastbar Merke: Bei schwierigen Atemwegsverhältnissen Wachintubation anstreben! Narkosevorbereitung / Intubation Keine Prämedikation Lagerung in Spezialbett, halbsitzende Position Intravenöser Zugang (schwierig) Invasive Blutdruckmessung (Art. radialis) Lokalanästhesie von Nase, Rachen und Trachea Magensondierung vor Intubation Fiberoptische nasale Wachintubation Fiberoptische Intubation (Schema) Narkosemedikamente Narkose-Einleitung Propofol (300 mg) Fentanyl (0,5 mg) Narkose-Aufrechterhaltung Desfluran 4-6 Vol% ( Narkosegas ) Remifentanil 0,2-0,3 µg / kg / min (Opioid für 150 kg berechnet) kein Muskelrelaxans Intraoperatives Monitoring BIS-Monitor (Bispektral-Index) Zentrale Venendruckmessung ZVK + Shaldonkatheter Invasive Blutdruckmessung Blutgasanalysen Beatmungsparameter Spitzendrucke Temperaturmessung Blasenkatheter Narkosetiefe -Messung (BIS-Monitor) 7
Intraoperativer Verlauf OP-Dauer 4,5 Stunden Beatmungsspitzendrücke nie unter 50 cm H 2 O Blutgasanalysen unter 40% Sauerstoff zufriedenstellend Extubation normale Körpertemperatur Ausreichend Personal HNO-Arzt anwesend Reintubationsmedikamente bereit Kreislaufstabil Blutverlust ca. 2000 ml Transfusion von 3 EK bei Hb von 12 mg/dl Ergebnis: Resektion von 45 kg Gewebe Wacher Patient!! Tracheale Lokalanästhesie Bronchoskop endotracheal belassen mit O 2 -Insufflation über Arbeitskanal Nach Extubation : Nasen-CPAP Postoperative Phase Intensivstation (2 Tage) Nasen-CPAP Atemtherapie Analgesie (i.v., patientenkontrolliert) (Periduralkatheter nicht möglich) Thromboseprophylaxe mit Heparin i.v. 4 Wochen stationärer Aufenthalt Zweimalige Wundrevision in Lokalanästhesie Zusammenfassung Don`t be scared, but be prepared!! 8