Anästhesie in der Geburtshilfe

Transkript

1 Anästhesie in der Geburtshilfe

2 Physiologische Schwangerschaftsveränderungen Kardiovaskuläres System Respiratorisches System Gastrointestinaltrakt

3 Physiologische Veränderungen im Herz- Kreislaufsystem Zunahme des Blutvolumens um ca. 35% (8. bis 12. SSW) Das Maximum der Zunahme 30. bis 34. SSW. Diese Zunahme ist Folge einer Adaptation an die erhöhte Kapazität des Gefäßsystems im Bereich von Uterus, Mammae, Nieren, Skelettmuskulatur und Haut. Deshalb kann während der Geburt ein Blutverlust ( ml Einzelschwangerschaft, ml Zwillinge und Sectio) relativ gut toleriert werden. Durch Kontraktion des Uterus nach Geburt ca. 500 ml Autotransfusion. Zunahme des Plasmavolumens um 45% Zunahme der Erytrozyten um 20%. Dadurch scheinbare Schwangerschaftsanämie. Erst ein Hämoglobin von unter 11 g/dl bedeutet eine Anämie.

4 Physiologische Veränderungen im Herz- Kreislaufsystem Das Herzminutenvolumen steigt um ca. 40%. Diese Steigerung ist bedingt durch ein um 30% erhöhtes Schlagvolumen. Die Herzfrequenz steigt um ca. 12%. Unter der Geburt durch Uteruskontraktion und Autotransfusion von ml Blut kann das HMV nochmals um 60 80% über dem Wert vor Wehenbeginn liegen. Der systolische Blutdruck bleibt normalerweise unverändert. Der diastolische Blutdruck ist um 15% erniedrigt Der periphere Gefäßwiderstand sinkt um ca. 30% (deshalb kein erhöhter RR bei gesteigertem HMV). CAVE: Vena cava Kompressionssyndrom.

5 Physiologische Veränderungen im Respirationssystem Die Schleimhäute von Nasopharynx, Kehlkopf, Trachea und Bronchien werden vermehrt durchblutet. Hierdurch kann es bei Manipulationen zu stärkeren Ödemen und Schwellungen der Schleimhäute sowie zu Blutungen kommen. (CAVE: Intubation) Ab der SSW steigt das AMV um 50% über den Ausgangswert an. Als Ursache wird der erhöhte Progesteronspiegel, der eine atemstimulierende Wirkung haben soll, angenommen. Die Erhöhung des AMV wird durch eine Zunahme des Atemzugvolumes um ca. 40% erreicht. Die Atemfrequenz ist dagegen nur um 15% gesteigert. Die alveoläre Ventilation nimmt damit um ca. 70% zu.

6 Physiologische Veränderungen im Respirationssystem Aufgrund des erhöhten AMV ist der pco2 von normal 40 mmhg auf ca. 32 mmhg erniedrigt. Trotz der Hyperventilation bleibt bei Schwangeren der arterielle ph-wert im Normbereich, da kompensatorisch Bikarbonat vermehrt renal eliminiert wird. Das Zwerchfell wird mit fortschreitender Schwangerschaft um ca. 4 cm nach kranial verdrängt. Die abdominelle Atmung wird zugunsten eines thorakalen Atemtyps vermindert. Dennoch bleiben Vitalkapazität und Totalkapazität der Lungen weitgehend unverändert.

7 Physiologische Veränderungen im Respirationssystem Am Geburtstermin ist die funktionelle Residualkapazität (FRC) um ca % vermindert. Der Sauerstoffverbrauch der Schwangeren ist ab dem zweiten Trimenon um 20 30% erhöht. Ursachen: gesteigerter Metabolismus, erhöhter Sauerstoffbedarf der fetoplazentaren Einheit, Anstieg von Atem- und Herzarbeit. Aufgrund des erhöhten AMV und der gleichzeitig erniedrigten FRC ist die An- und Abflutung von Inhalationsanästhetika beschleunigt. CAVE: Vor Intubation für mehrere Minuten präoxygenieren.

8 Physiologische Veränderungen im Gastrointestinaltrakt Die gastrointestinale Motilität ist vermindert aufgrund erhöhter Progesteronkonzentrationen. Die Magenentleerung ist verzögert (Verlagerung des Pylorus, Angst, Stress, Opioidgaben zur Schmerztherapie, erniedrigter vagaler Tonus). Der gastroösophageale Reflux ist erhöht.

9 Anästhesie in der Geburtshilfe Schmerztherapie Sectio caesarea Geplant Dringlich Notfall Postpartal (z.b. Nachblutungen) Intensivmedizin (z.b. nach Sectio wegen HELLP) ( Überwachung vor Geburt wegen Gestose)

10 Anästhesieverfahren Allgemeinanästhesie ITN Regionalanästhesie PDA SPA

11 Schmerztherapie in der Geburtshilfe Mütterliche Indikationen (Schmerzen, pulmonale, kardiovaskuläre, endokrinologische Vorerkrankungen, Schwangerschaftserkrankungen) Fetale Indikationen (geringeres Verletzungsrisiko bei Frühgeburten durch Beckenbodenentspannung, Beckenendlage, Mehrlingsschwangerschaft) Geburtshilfliche Indikationen (protrahierter Verlauf, Schmerzlinderung bei Oxytocin-Einsatz) Anästhesiologische Indikationen (Hinweis auf schwierige Intubation)

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13 Kontraindikationen für Regionalanästhesie Ablehnung durch Patientin Nucleotomie im Punktionsbereich Lokale Infektionen im Punktionsbereich Hypovolämischer Kreislaufschock Herzerkrankung NYHA 3-4 Gerinnungsstörungen (Thrombos< , Quick<60%, PTT>42 sec, ASS-Einnahme) Hirndruck Epilepsie?!

14 Risiken ITN (20-32 Todesfälle pro 1 Mio. Anästhesien) Aspiration Intubationsprobleme (Larynxödem) Mangelnde Ventilation Regionalanästhesie Herzstillstand (PDA 1 - SPA 7) Tod (PDA 0 - SPA 1,5) Neurologische Schäden (PDA 2 - SPA 7) pro Anwendungen durch Toxixität der Lokalanästhetika

15 Aspirationsprophylaxe Ab der 20. SSW unabhängig vom Zeitpunkt der letzten Nahrungsaufnahme bis 2 Tage postpartum muß selbst bei kleinen Eingriffen immer intubiert werden. 30 Minuten pränarkotisch 30 ml Natriumcitrat 0,3 mol/l H2- Rezeptorenblocker 300 mg abends und 150 mg 30 Minuten vor Narkose Metoclopramid Einleitung mit Sellickschen Handgriff CAVE: Keine routinemäßige Magensonde

16 Schwangerschaftserkrankungen Gestose Schwangerschaftstoxikose EPH-Gestose Pfrophgestose Präeklampsie, Eklampsie Schwangerschaftshochdruck HELLP-Syndrom 0,16-0,9 % aller Geburten 8-14 % aller Gestosen

17 Schwangerschaftserkrankungen nach ISSHP (International Society for Study of Hypertension in Pregnancy) Monosymptomatische Form Schwangerschaftsbedingte Hypertonie Schwangerschaftsbedingte Proteinurie Kombiationen Schwangerschaftsbedingte proteinurische Hypertonie oder auch Präeklampsie Eklampsie nur wenn generalisierter Krampfanfall

18 Symptome Gestose Hypertonie Proteinurie Ödeme HELLP Oberbauchschmerzen (besonders im rechten Oberbauch) Hämolyse Erhöhte Leberwerte Niedrige Thrombozytenzahl AT III vermindert, D-Dimere erhöht

19 HELLP (möglicher Pathomechanismus) Vasospasmus in der Leber Einrisse im Gefäßendothel Gerinnungsaktivierung, Ablagerung von Fibrin Adhäsion von Thrombozyten an den Endothelläsionen und damit Verbrauch Schädigung der vorbeiströmenden Erythrozyten und damit Hämolyse Leberschwellung, Leberhämatome (intrahepatisch und subkapsulär) dadurch spontane Leberruptur möglich

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