Moderne audiometrische Verfahren Dr. Michael Buschermöhle, HörTech ggmbh Oldenburg Dr. Helga Sukowski, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg Prof. Dr. Dr. Birger Kollmeier, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg Die wachsende Kommunikationsdichte im Arbeitsbereich, gepaart mit steigenden Anforde- rungen an die Kreativität der Mitarbeiter, und eine hohe Arbeitsintensität erfordern einen ständigen Wechsel zwischen kommunikativem Austausch und konzentriertem Arbeiten. Menschen mit einer Hörschädigung sind in solchen Arbeitssituationen stark eingeschränkt und bedürfen einer apparativen Versorgung mit Hörgeräten, um die Hördefizite zu kompen- sieren. Auch sollte die akustische Umwelt hörgeschädigter Mitarbeiter optimal gestaltet sein, um eine möglichst gute Kommunikationsfähigkeit zu gewährleisten. Dies kann durch bestimmte assistive Hörtechnologien in den Bereichen Telefonie oder Videokonferenzsy- steme, aber auch durch die Raumgestaltung (Absorber, Trennwände, Zonierung nach Tätig- keitsbereichen) gewährleistet werden. Um definierte Grundlagen für notwendige apparative oder raumakustische Maßnahmen für hörgeschädigte Mitarbeiter in einem Unternehmen zu schaffen, sind Screeningtests des Gehörs und auch eine audiometrische Diagnostik unab- dingbar, auch wenn in dem Unternehmen keine Lärmarbeitsplätze vorhanden sind. In dem vorliegenden Artikel werden dafür verwendbare einschlägige Verfahren vorgestellt, die in Oldenburg bzw. Göttingen entwickelt wurden. Screening-Verfahren Eine Möglichkeit zur ersten Erkennung einer sich einstellenden Schwerhörigkeit bieten Hörs- creeningtests für Erwachsene. Seit 2008 ist als ein solcher Test der Hörtest per Telefon deutschlandweit erreichbar i (inzwischen gibt es auch Versionen auch für das Internet ii und das iphone iii ). Der Screeningtest kann von jeder interessierten Person durchgeführt werden und erfolgt anonym. Er ist als adaptiver Sprachtest konzipiert, bei dem die Sprachverständ- lichkeitsschwelle im Störgeräusch bestimmt wird. Ein Vergleich mit Referenzdaten Normal- hörender ermöglicht dann als Testergebnis die Einstufung in eine von drei Kategorien (nor- mal, etwas schlechter als normal oder deutlich schlechter als normal). Als Sprachmaterial dienen die einsilbigen deutschen Ziffern. Die Ziffern werden quasi- zufällig immer in Dreier- kombinationen (Tripeln) dargeboten. Die Darbietung im Störgeräusch hat den Vorteil, dass die ermittelte Sprachverständlichkeitsschwelle nicht vom absoluten Darbietungspegel ab- hängt iv und daher keine Kalibrierung nötig ist. Dadurch ist der Test für eine einfache Durch- führung von zu Hause aus geeignet. Diagnostische Tests Wenn Patienten aufgrund eines auffälligen Screeningergebnisses oder aus anderen Gründen eine HNO- Praxis aufsuchen, dann sind die am häufigsten durchgeführten Hörtests das Ton- audiogramm und der Freiburger Sprachverständlichkeitstest (Zahlen- und Einsilbertest) v. Das Tonaudiogramm ist ein unverzichtbares Hilfsmittel zur Diagnose von Hörminderungen. Lei- der bildet es nicht eine für das Alltagsleben relevante Situation ab, da die Notwendigkeit, Töne in Ruhe zu hören, im Alltag so gut wie nie vorkommt. Vielmehr ist Sprache das wesent- liche Element der zwischenmenschlichen Kommunikation. Besonders häufig ist es notwen- dig, Sprache im Störgeräusch zu verstehen. Daher sollte bei Untersuchungen des Gehörs auch das Sprachverstehen im Störgeräusch erfasst werden. Bei geringgradig Schwerhören- den liegen oft zunächst nur in dieser anspruchsvollen Hörsituation Beeinträchtigungen vor.
Der Freiburger Sprachtest stellt eine standardisierte Möglichkeit dar, das Sprachhörvermö- gen eines Patienten zu untersuchen. Obwohl er ein normiertes Verfahren ist und in den ver- schiedensten Zusammenhängen (Diagnostik, Begutachtung, Anpassung von Hörgeräten) sehr häufig verwendet wird, besteht bereits seit vielen Jahren Kritik an diesem Verfahren. Die Kritik bezieht sich in erster Linie auf den Freiburger Einsilbertest, und zwar vor allem auf die schon mehrfach nachgewiesene ungleiche Schwierigkeit der Testlisten vi. Weitere Kritik- punkte sind unter anderem, dass die Testlisten phonematisch nicht ausgewogen sind und dass die Aussprache der Testwörter oft als nicht natürlich empfunden wird. Modernere gut evaluierte Sprachtestverfahren stehen als Alternativen grundsätzlich zur Verfügung und sol- len im Folgenden näher erläutert werden. Moderne Verfahren der Sprachaudiometrie Mit Sprachverständlichkeitstests kann das Hörvermögen in alltagsrelevanten Situationen untersucht werden (in Ruhe oder im Störgeräusch). Dabei gibt es einige grundsätzliche An- forderungen an solche Testverfahren: hochwertiges und unveränderliches Format des Sprachmaterials Lautverteilung wie in der deutschen Sprache angemessene Zahl von Testitems pro Testliste äquivalente Testlisten Alle diese Anforderungen werden von den Messverfahren Oldenburger Satztest (OLSA), Göt- tinger Satztest (GÖSA), Oldenburger Kinder- Satztest (OLKISA) und Einsilber- Reimtest nach von Wallenberg und Kollmeier (WAKO) erfüllt. Jedes der genannten Verfahren ist für be- stimmte Einsatzgebiete besonders gut geeignet und hat individuelle zusätzliche Vorteile. Allen Verfahren ist gemein, dass sie computergestützt über eine modular aufgebaute Soft- ware als Medizinprodukte verwendet werden können. Alternativ können die Verfahren auch mittels Audio- CD mit einem Sprachaudiometer verwendet werden. Der OLSA und der GÖSA sind Satztestverfahren für Erwachsene, die in der Regel adaptiv durchgeführt werden. Die Verwendung ganzer Sätze hat den Vorteil, dass mit wenigen Dar- bietungen viele Wörter getestet werden können. Für jedes der Testverfahren wird ein eige- nes, speziell abgestimmtes Störgeräusch verwendet. Dadurch wird eine besonders steile Sprachverständlichkeitsfunktion erreicht, was dazu beiträgt, dass die Sprachverständlich- keitsschwelle im Störgeräusch mit einer Genauigkeit von einem Dezibel ermittelt werden kann. Obwohl die Satztests für Messungen im Störgeräusch konzipiert sind, können sie auch in Ruhe durchgeführt werden vii. Durch den Vergleich der ermittelten Sprachverständlichkeitsschwellen mit Referenzdaten Normalhörender bzw. mit Messungen der gleichen Person bei anderen Bedingungen können die Testergebnisse interpretiert werden. Das Testmaterial des GÖSA besteht aus 10 äquivalenten Testlisten mit je 20 Alltagssätzen viii. Dieser Test ist für diagnostische Zwecke besonders gut geeignet, da man ohne vorheriges Üben sofort mit den Messungen beginnen kann. Allerdings kann eine einmal verwendete Testliste nicht erneut für eine Messung mit dem gleichen Patienten eingesetzt werden, da man sich die dargebotenen Sätze merken kann und somit verfälschte Ergebnisse möglich sind. Für wiederholte Untersuchungen ist der OLSA besser geeignet ix. Die hierbei verwende- ten Sätze können nicht auswendig gelernt werden, weil sie immer wieder quasi zufällig aus einer Basis- Matrix von 5x10 Wörtern erstellt werden (siehe Abbildung 1). Der Satzaufbau der OLSA- Sätze ist immer gleich (Name Verb Zahlwort Adjektiv Substantiv), aber die genaue
Kombination der Wörter lässt sich nicht aus einzelnen verstandenen Wörtern ableiten. Um den OLSA verwenden zu können, muss mit einem Patienten zunächst eine kurze Übungspha- se durchlaufen werden, in der er die möglichen vorkommenden Wörter kennenlernt. Danach können beliebig viele Messungen mit dem OLSA durchgeführt werden. Abbildung 1: Aufbau des OLSA. Ein Beispielsatz ist hervorgehoben. Da langwierige Untersuchungen für Testpersonen sehr anstrengend und ermüdend sein können, ist es für Personen mit einer geringen Hörmerkspanne wünschenswert, mit weniger umfangreichem Wortmaterial als dem des OLSA messen zu können. Daher wurde für die betroffenen Personengruppen (insbes. Kinder und ältere Personen) eine verkürzte Version des OLSA erstellt, die für Kinder evaluiert wurde (Oldenburger Kinder- Satztest OLKISA x ). Der OLKISA ist unter anderem durch eine Verkürzung der Sätze auf Satzfragmente entstanden (z.b. neun nasse Schuhe ). Die Verkürzung des Tests führt zu einer kürzeren Messzeit, aber wegen der geringeren Anzahl an Testwörtern auch zu einer geringeren Genauigkeit. Ein Testverfahren, das insbesondere für Messungen in Ruhe geeignet ist, ist der Einsilber- Reimtest nach von Wallenberg und Kollmeier (WAKO) xi. Bei diesem Verfahren werden pro Darbietung schriftlich fünf einsilbige Wörter als Antwortalternativen präsentiert, die sich in nur einem Phonem unterscheiden (z.b. Schaf schief schuf schaff Schiff). Eines dieser Wörter wird dem Probanden akustisch dargeboten, und er muss das verstandene Wort in der Liste der Antwortalternativen zeigen. Die Testlisten des WAKO mit je 25 Darbietungen stellen eine gute Alternative zum Freiburger Einsilbertest dar. Mit dem WAKO kann die Diskriminationsfunktion für das Sprachverstehen in Ruhe oder im Störgeräusch ermittelt werden. Im Vergleich zum Freiburger Einsilbertest hat der WAKO mehrere Vorteile. Die verfügbaren Testlisten sind gleich schwierig, und die Testwörter sind natürlich artikuliert. Zudem werden durch das Zeigen der Wörter Missverständnisse zwischen Patient und Untersucher vermieden. Ein Anwendungsbeispiel: Moderne Verfahren in der Begutachtung Aufgrund der bekannten Nachteile des Freiburger Sprachtests werden im Rahmen der Au- diologie- Initiative Niedersachsen xii (AIN) Vorschläge erarbeitet und evaluiert, wie der Begut- achtungsprozess bei einer angezeigten beruflichen Lärmschwerhörigkeit im Hinblick auf die Sprachverständlichkeitstests modernisiert werden kann. Die Empfehlungen für den Begutachtungsprozess bei einer beruflichen Lärmschwerhörigkeit sind bislang im Königsteiner Merkblatt xiii zusammengefasst. Nach diesen Empfehlungen wird das Sprachverstehen anhand einer Messung mit dem Freiburger Sprachtest in Ruhe ermit-
telt. Die Vorschläge der AIN in Bezug auf die Modernisierung der Testverfahren sind zum einen der Einsatz modernerer Sprachtestverfahren zur Ermittlung des Sprachverstehens in Ruhe und zum anderen die Hinzunahme einer Messung des Sprachverstehens im Störge- räusch. Als alternative Verfahren werden (jeweils in Ruhe) der GÖSA anstelle des Freiburger Zahlen- tests und der WAKO anstelle des Freiburger Einsilbertests vorgeschlagen. Bisherige Studien, in denen die neu vorgeschlagenen Verfahren mit dem Freiburger Sprachtest verglichen wur- den, haben gezeigt, dass ein solcher Austausch grundsätzlich möglich ist. Es müssen dabei lediglich die in den Studien herausgearbeiteten Anwendungsvorschriften, wie beispielsweise ein geringerer Präsentationspegel beim WAKO im Vergleich zum Freiburger Einsilbertest, beachtet werden xiv. Um mögliche Beeinträchtigungen beim Hören im Störgeräusch im Rahmen eines Begutach- tungsprozesses angemessen erfassen zu können, wird in der AIN vorgeschlagen, für jedes Ohr eine Messung mit dem GÖSA in einem stationären Störgeräusch durchzuführen. Um das Ergebnis dieser Messung, das als 50%- Sprachverständlichkeitsschwelle im Störgeräusch vor- liegt, in der Begutachtung verwenden zu können, wurde eine Tabelle entwickelt, die eine Umrechnung dieses Wertes in einen prozentualen Hörverlust für Sprache im Störgeräusch ermöglicht xv. Darüber hinaus wurde auch ein Vorschlag erarbeitet, wie der neu hinzuge- kommene Wert in die Gesamtberechnungsprozedur bei einer Begutachtung integriert wer- den könnte. Vorgeschlagen wird eine Mittelung der Werte des bislang ermittelten prozen- tualen Hörverlustes für Sprache in Ruhe und des prozentualen Hörverlustes für Sprache im Störgeräusch. Internationalisierung und Vereinheitlichungsbestrebungen Eine besonders interessante aktuelle Entwicklung ist, dass sowohl die Screeningtests als auch die Satztestverfahren international vereinheitlicht werden und vergleichbare Tests für verschiedene Sprachen bzw. Länder erstellt werden. Der OLSA beispielsweise wird aufgrund seines Aufbaus international als Matrixtest bezeichnet und ist inzwischen neben Deutsch auch für die Sprachen Englisch, Französisch, Spanisch, Polnisch und Russisch entwickelt wor- den xvi. Als weitere Sprachen sind unter anderem Türkisch und Italienisch in Vorbereitung. Dadurch, dass die Testsätze alle sehr ähnlich aufgebaut sind, sind die Testergebnisse in ver- schiedenen Sprachen sehr gut miteinander vergleichbar xvii. Mit Matrixtests sind sprachau- diometrische Untersuchungen in Deutschland selbst mit Personen möglich, deren Mutter- sprache nicht Deutsch ist. Dazu muss die audiometrierende Person die betreffende Sprache nicht sprechen können. Durch den Aufbau der Matrixtests kann die Darbietung in einer ge- schlossenen Form vorgenommen werden xviii, so dass die Patienten den Test selbst durchfüh- ren können xix. Die aktuellen Entwicklungen im Bereich der audiologischen Diagnostik weisen somit immer mehr auf eine internationale Vereinheitlichung hin. Das von der EU geförderte Projekt Hear- Com, an dem wissenschaftliche Institutionen und Kliniken aus mehr als zehn verschiedenen Ländern beteiligt waren, hat ein sogenanntes Auditorisches Profil erarbeitet xx. Dabei handelt es sich um eine Aufstellung von Testverfahren, die verschiedene Aspekte des Hörvermögens abdecken und die modular eingesetzt werden können. Bestimmte Testverfahren wie z.b. Tonaudiogramm und Satztests im Störgeräusch sollen mit jedem Patienten durchgeführt werden. Basierend auf den dabei ermittelten Ergebnissen werden weitere Tests empfohlen,
die bestimmte Bereiche genauer untersuchen können (z.b. Lautheitswahrnehmung, räumli- ches Hörvermögen oder auch kognitive Aspekte). i Buschermöhle, Berg, Pelz, Wagener und Kollmeier: Der Hörtest per Telefon in Deutschland Zwischenbilanz nach einem halben Jahr. 12. Jahrestagung der DGA, Innsbruck (2009) ii http://www.hearcom.eu/ iii Buschermöhle und Kollmeier: Using smartphone technology for hearing screening: Results of validation and usability studies for the digit triplets test, Adult Hearing Screening Conference, Cernobbio (2010) iv Wagener und Brand: Sentence intelligibility in noise for listeners with normal hearing and hearing impair- ment: Influence of measurement procedure and masking parameters. International Journal of Audiology (2005) v Hahlbrock: Über Sprachaudiometrie und neue Wörterteste. Archiv für Ohren-, Nasen- und Kehlkopfheilkunde (1953) vi vgl. Bangert: Probleme bei der Ermittlung des Diskriminationsverlustes nach dem Freiburger Sprachtest. Audiologische Akustik (1980) und v. Wedel: Untersuchungen zum Freiburger Sprachtest - Vergleichbarkeit der Gruppen im Hinblick auf Diagnose und Rehabilitation (Hörgeräteanpassung und Hörtraining). Audiologische Akustik (1986) vii z.b. Wagener und Kollmeier: Göttinger und Oldenburger Satztest. Zeitschrift für Audiologie (2004) viii Kollmeier und Wesselkamp: Development and evaluation of a German sentence test for objective and sub- jective speech intelligibility assessment. Journal of the Acoustical Society of America (1997) ix Wagener, Kühnel, Brand und Kollmeier: Entwicklung und Evaluation eines Satztests in deutscher Sprache I- III. Zeitschrift für Audiologie (1999) x Wagener und Kollmeier: Evaluation des Oldenburger Satztests mit Kindern und Oldenburger Kinder- Satztest. Zeitschrift für Audiologie (2005) xi von Wallenberg und Kollmeier: Sprachverständlichkeitsmessungen für die Audiologie mit einem Reimtest in deutscher Sprache: Erstellung und Evaluation von Testlisten. Audiologische Akustik (1989) xii http://www.audiologie- niedersachsen.de/ xiii Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (Hrsg): Königsteiner Merkblatt. Empfehlungen des Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften für die Begutachtung der beruflichen Lärmschwer- hörigkeit, 4. Aufl., St. Augustin (1996) xiv Sukowski, Brand, Wagener und Kollmeier: Vergleich des Göttinger Satztests und des Einsilber- Reimtests nach von Wallenberg und Kollmeier mit dem Freiburger Sprachtest. Untersuchung bei einem klinisch repräsentati- ven Probandenkollektiv. HNO (2010) xv Thiele, Sukowski, Wagener, Lenarz und Lesinski- Schiedat: Hörverlustbestimmung und GdS- Abschätzung unter Einbezug von Sprachverständlichkeitsmessungen im Störgeräusch. HNO (im Druck) xvi Die ursprüngliche Vorlage für den OLSA war der schwedische Hagerman- Test. Hagerman: Sentences for test- ing speech intelligibility in noise. Scandinavian Audiology (1982) xvii Wagener, Brand und Kollmeier: International cross- validation of sentence intelligibility tests. 8 th EFAS Con- gress, Heidelberg (2007) xviii Die geschlossene Form (z.b. bei Matrixtests) bedeutet, dass die untersuchte Person aus der vorgelegten Matrix, die alle Testwörter enthält, diejenigen Wörter auswählt, die sie verstanden hat. Da nur eine begrenzte Anzahl von Wörtern zur Verfügung steht, wird diese Testform als geschlossen bezeichnet. xix Brand, Wittkop, Wagener und Kollmeier: Vergleich von Oldenburger Satztest und Freiburger Wörtertest als geschlossene Versionen. 7. Jahrestagung der DGA (2004) xx Dreschler, van Esch, Larsby, Hällgren, Lutman, Lyzenga, Vorman und Kollmeier: Development and applica- tionn of an Auditory Profile for the classification of hearing impairments. 9 th EFAS Congress, Teneriffa (2009)